2.2　人口健康研究的主要問題

人口健康的定義與概念內涵提示了人口健康研究的主要問題所在。大體上說，人口健康相關的研究可以分為理論與方法研究以及實證與應用研究兩大類。

人口健康研究具有多學科起源，人口學、醫學、統計學等交叉學科理論與方法都為人口健康研究奠定了堅實的基礎。而未來需要突破的，則是多學科理論方法的融合與創新，這也正是人口健康相關的理論與方法研究的主要內容。

從問題內容角度來看，人口健康相關的實證與應用研究涉及的范圍非常廣泛，但歸納起來仍然是圍繞人口健康概念與內涵展開的以下幾個相互交織的問題，包括健康結局、健康相關行為在內的健康決定因素，以及健康政策、項目與服務。而從分析角度而言，關注的重點又包括現狀研究、關聯因素分析和處理效應研究，從而形成與前述各問題內容相互搭配而開展的研究，如某種健康結局的現狀和關聯因素分析，某種健康行為、健康因素的現狀及其與健康結局的關系，某種健康行為、健康服務或健康政策的效應或影響等。本部分主要對問題內容上的幾個方面進行詳細介紹，而分析方法將在后續章節中順次具體介紹。

2.2.1　健康結局

關于健康結局，根據上文的定義和澳大利亞人口健康概念框架等可以總結出，客觀視角的健康結局至少應包括以下幾個既有所并列也有所遞進的維度。

2.2.1.1　疾病與傷害

疾病與傷害是從病生理和結構的角度考察健康狀況的維度。疾?。╠isease）是指機體在一定的致病因素作用下所發生的一種異常生命活動過程，可表現為形態、結構、功能和代謝上的一系列變化，呈現出臨床癥狀和體征，或為無明顯癥狀與體征的亞臨床表現（中國營養學會，2013）。傷害（injury）則偏重于解剖解構的完整性，是指在某種因素作用下人體解剖完整性的破壞或器官及組織生理機能受到的阻礙（宋國華，1989）。為區別于疾病，傷害的起因多指各種外因，如中毒、冷熱傷害、機械性傷害等。

為了進一步對人類廣泛的健康問題進行描述、交流和分析，使得在國際背景下可以描述和比較各國、各地區人口健康的情況，世界衛生組織開發了一系列標準化的分類工具，形成了世界衛生組織國際分類家族（WHO Family of International Classifications，WHO-FIC）。其中，最初成形并得到廣泛應用的是《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD）。ICD最初起源于18世紀統計學家們對疾病系統性分類進行的嘗試，至19世紀，于1853年在比利時布魯塞爾舉行的第一屆國際統計大會上，編制一個統一的死因分類被正式提出并被有組織地著手進行。至1948年，在世界衛生組織接手后，幾經修訂的ICD雛形《疾病、傷害與死亡原因國際統計分類手冊》（Manual of the International Statistical Classification of Diseases，Injuries，and Causes of Death）問世，這標志著國際生命和健康統計新時代的開始。如今，ICD的最新修訂版ICD-11已于2019年在第72屆世界衛生大會上通過，并于2022年1月1日生效。ICD-11集成了ICD-10的不同修改和改編，包含了“游戲障礙”“傳統醫學”“COVID-19”等與時俱進的內容，在確保了數據長期可比性的同時保留了對其動態更新的空間，以反映當前的全球臨床需求，并為我們所處的數字時代提供了標準化解決方案。

2.2.1.2　殘疾

目前較為通用和權威的殘疾的定義是由世界衛生組織給出的。在其于2001年編寫制定的另一個著名的分類標準《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functioning，Disability，and Health，ICF）（World Health Organization, 2001）中，殘疾（disability）被定義為一種由人體某種健康狀態與背景因素在消極方向的動態交互結果。

其中的健康狀態（health conditions）是指疾病（diseases）、傷害（injuries）以及障礙（disorders）等，背景因素（contextual factors）包括個人因素和環境因素。個人因素（如積極性和自尊心）可能會影響個人如何進行社會參與。環境因素是不同功能水平的人所必須生活和行動的外部環境，這些因素（如物質和科技、自然和人造環境、支持和關系、態度和服務、制度和政策）對于健康狀況可能是促進也可能是阻礙。

而作為結果的復雜的、動態的、多維的人體狀態包含以下3個相關方面：損傷、活動限制和參與障礙。

（1）損傷（impairments）：是指機體功能的問題或結構的改變，如癱瘓或眼盲。

（2）活動限制（activity limitations）：是指實施活動的困難，如行走或飲食。

（3）參與障礙（participation restrictions）：是指任何生活參與方面的問題，如工作或行動中遇到的歧視。

作為一個涵蓋性的術語，殘疾可以表示任意或全部上述3個功能領域的困難。上述各部分以及彼此之間的交互作用形成了ICF對于殘疾的概念框架（見圖2-2）。

由此可見，殘疾不僅是醫學模式下身體的異常，還包含社會模式中社會參與和活動的障礙，殘疾本身是一個需要在“生物—心理—社會”模式下尋求醫學和社會兩方面平衡的概念（郭超，2016）。

事實上，如今這個相對完善的殘疾定義，也是經過一系列的修正和完善而形成的。在殘疾定義發展之路上，還值得一提的是世界衛生組織在其于1980年編寫制定的《國際損傷、殘疾和殘障》（International Classification of Impairments，Disabilities，and Handicaps，ICIDH）中提出的另一個與殘疾相關的概念性框架。該框架從損傷、殘疾及殘障3個維度討論了殘疾問題，并就其定義分別做出如下解釋：

（1）損傷（impairment）：是指任何心理、生理或者解剖結構或功能的損失或異常，通常被認為是發生在器官或系統功能的水平。

（2）殘疾（disability）：是指（由于損傷所致的）在正常范圍和方式進行的活動中任何能力的限制和缺乏，關心的是功能性的行為或活動以及其中的限制對整個人產生的影響。

（3）殘障（handicap）：是指損傷或殘疾對特定個體造成的不利，導致其履行某種正常角色時受到限制或阻礙，關注的是人作為社會個體所反映出的與其周圍環境的互動和適應。

可見，如今ICF中殘疾的定義更像是ICIDH中3個概念的綜合，正如ICF中所言，殘疾是一個涵蓋性（universal）的術語。

2.2.1.3　壽命與死亡

死亡是與出生緊密聯系的術語。聯合國經濟和社會事務部（Department of Economic and Social Affairs of United Nations）（2014）將死亡（death）定義為在活產發生后的任何時間內所有生命跡象的永久消失，即出生后生命功能的停止并再無復蘇能力。其中，活產（live birth）的含義是指不論妊娠期長短，從母體中完全排出或提取妊娠產物后，其呼吸或顯示出任何其他的生命跡象（如心臟跳動、臍帶搏動或自愿性肌肉的明確運動，無論臍帶是否剪斷或胎盤是否附著）。由此，死亡事件及其統計分析只能在活產之后產生，以區別于胎兒死亡。相對地，胎兒死亡（foetal death）是指不論妊娠期長短，從母體中完全排出或提取妊娠產物之前的死亡。胎兒死亡常見的形式有死產、自然流產和人工流產等。

而人從出生到死亡所度過的時間，便是壽命（life span）。壽命常常以年為單位，表現為生存年限，個人的壽命即相當于死亡時的確切年齡。在人口健康研究中，了解人口的平均壽命是非常重要的，其中可以顯示新出生人口平均預期可存活年數的是0歲人口平均預期壽命，這一最常用的指標是分析、評價一個國家或地區的人口健康狀況與社會經濟發展水平的敏感指標。更為一般地，預期壽命（life expectancy）是指在一定年齡組的死亡率水平下，該年齡組的一批人從出生到死亡平均可能生存的年（歲）數（鄭曉瑛等，2019）。它并非人口真實死亡年齡的平均值，而是基于當前死亡水平對人口未來可能達到的平均壽命水平的預判。

2.2.1.4　主觀健康

主觀健康（subjective health），也稱感知健康（perceived health）、自評健康（self-rated health），是指個人如何評價自己的健康狀況。主觀健康不好的人即那些認為自己生病的人。在世界衛生組織的健康調查中，主觀健康是用如下問題進行調查的：

“一般來說，如何評價你今天的健康狀況？”

“In general，how would you rate your health today？”

（1）“非常好”，（2）“好”，（3）“中等”，（4）“差”或（5）“非常差”。

（1）“very good”，（2）“good”，（3）“moderate”，（4）“bad”or（5）“very bad”.

上述幾類主要的健康結局描繪了人口生命歷程中健康維度的主要狀態，各狀態之間存在密切的聯系，無論是主觀的健康狀態還是客觀的健康狀態，都可能在內外因素作用下出現疾?。▊Γ膊〉霓D歸可能是康復，或者進一步出現功能或參與能力上的障礙而形成殘疾，而且在疾?。▊Γ┡c殘疾內部也存在復雜的共病和共殘現象，而從出生到死亡的時間歷程即壽命（見圖2-3）。在對多維度健康結局各自現狀、趨勢進行探索的同時，對多維度健康狀況彼此之間的轉化關系進行分析，也是人口健康研究的重要內容之一。

2.2.2　健康決定因素

是什么影響了人口健康？研究者從多個方面給出了線索，表明人口健康不僅受遺傳物質、行為選擇和保健服務的影響，還受到教育水平、自然與社會環境、與朋友家人之間的關系、居住環境與收入等生活條件的影響。而對健康的社會決定因素的探索，正是人口健康研究重點關注的一類問題。

健康的社會決定因素（Social Determinants of Health，SDH）是人們出生、成長、生活、工作和年齡的條件，以及用以解決健康問題的制度體系。這些情況是由全球、國家和地方各級的資金、權力和資源的分配產生的，受到經濟、社會政策、政治等更為宏觀、廣泛的力量的影響。

SDH對個人、社區和人口的健康條件進行了設定，如分配不公可能導致健康不平等，因而SDH引起了人口健康研究者的廣泛關注。

2.2.3　健康政策、項目與服務

健康政策是指各級政府、政黨或其他社會組織為了實現人口健康目標而規定的行動準則和規范，其表現形式包括各種法律、法規、規劃、計劃、制度、方案等。健康政策的實施應有助于引導人口健康事業的發展方向、調節衛生資源配置、協調各相關利益方面的關系和矛盾等，以最終改善人口健康狀況并促進人口健康長期可持續發展。

一項健康政策一般需要由若干個規劃、計劃、項目的實施來實現，其中項目是指為達到一種具體目的而設計的一系列系統化行動步驟（陸雄文，2013），而健康服務往往也是健康政策和項目一個長期而廣泛的組成部分。健康項目從內容上包括預防項目、醫療項目、保健項目、康復項目、健康促進與教育項目、計劃生育項目等；在實施的地點上可以是醫療機構、社區，甚至家庭；面向的對象不僅包括人口，還可以包括有助于協同促進人口健康的其他生物和自然環境。

在政策學中，政策分析與政策評估是政策研究的兩大要素，前者是指在政策實施前對備選政策進行調研、制定、分析、篩選和預期效果的評判，后者是指在政策實施后對實施過程各個階段、各個環節的產出與影響進行監測和評估。而在人口健康研究中，研究者對健康政策、項目、服務的效果評價更為在意，這常常需要使用處理效應的分析手段和方法。