第一章　臨床康復特征

第一節 兒童脊髓損傷的基本概念

一、定義

兒童脊髓損傷（pediatric spinal cord injury，PedSCI）是指兒童由于各種原因引起的脊髓結構、功能損害，造成損傷水平以下脊髓神經功能（運動、感覺、括約肌及自主神經功能）的障礙。PedSCI可分為兒童創傷性脊髓損傷和兒童非創傷性脊髓功能損傷。

PedSCI往往造成不同程度的四肢癱或截癱，是一種嚴重致殘性損傷。目前PedSCI尚不能治愈，正規的康復治療是針對PedSCI的有效治療方法。通過康復治療，可使兒童充分發揮脊髓的殘留功能，最大限度發揮其潛在功能，預防脊柱側彎和髖關節發育異常等各種并發癥的發生，顯著降低致殘率，提高兒童的生活質量。

二、造成脊髓損傷的原因

造成脊髓損傷的原因主要包括創傷性和非創傷性因素。

（一）創傷性因素

造成脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）的創傷性因素很多，包括交通事故、工業事故、運動損傷、高處墜落、暴力砸傷以及刀傷、槍傷等。最常見的造成SCI的因素是嚴重車禍。槍傷或刀傷導致脊髓出血爆裂傷、血管損傷，也可由于子彈穿過或骨折片刺破脊髓導致SCI。

與成人相比，兒童及青少年發生SCI的概率較低，占全部SCI的1%～10%。在兒童期，引起SCI的最常見的原因是墜落傷（56%），其次是車禍傷（23%），再次為運動損傷，如跳舞等。因下腰動作導致兒童SCI的比例有明顯升高趨勢，且女性兒童多見。成人SCI常見的損傷部位是胸腰段，其次是頸段；而兒童SCI最常見的損傷部位是頸段（57%），其次是腰段（16.5%），胸段脊髓被肋骨和骨性胸廓保護和支撐，受傷的概率較低。

與成人脊柱脊髓不同，小兒脊柱具有可塑性；脊柱的韌帶松弛、彈性大，外力作用使得脊柱椎體能夠在一定程度上發生扭轉和滑動，但脊髓變形能力較差，因此在移位后會發生擠壓而導致神經損傷。由于兒童脊柱的發育及解剖特點，決定了PedSCI后常常表現為無骨折脫位型脊髓損傷（spinal cord injury without radiographic abnormalities，SCIWORA）。SCIWORA是一種特殊類型的SCI，最早由Pang于1982年提出，是指脊髓受到外力損傷，而放射學檢查卻沒有可見的脊柱骨折、脫位等異常表現。因此，臨床上也將其稱為無放射影像骨折脫位型SCI。兒童SCIWORA多發生于8歲以下的兒童，這個年齡段的發病率明顯高于其他年齡段。臨床上，由于對兒童SCIWORA的認識不足，極易將其誤診為急性脊髓炎，從而導致治療效果不理想。

國外統計SCIWORA的原因以交通事故最多見，頸段損傷為主；但國內致傷原因以體育運動最多見，胸段損傷為主，考慮與大多數病例為下腰動作引起損傷有關。在做下腰動作時，脊柱的大部分應力集中在中下段胸椎。由于前縱韌帶被動拉伸，皺縮的黃韌帶突向椎管，使得椎管內的儲備空間進一步縮小。同時，脊髓又被神經根、馬尾等固定，因此，一旦應力峰值超過脊柱所能承受的生理極限，椎間小關節就會立即發生水平滑動，甚至發生椎體脫位等情況。巨大的應力瞬間作用于脊髓，將會導致橫貫性、完全性的SCI。

年齡較小的兒童，常常無法準確表達癥狀。當X線、CT等檢查未發現脊柱骨折脫位時，一定要進行詳細的專科檢查以及針對性的磁共振成像（MRI）檢查，以免漏診和誤診。MRI不僅可以顯示出X線、CT無法顯示的非骨性組織的損傷，還可以發現脊髓內的異常信號，對于確定SCI、判斷SCI程度及預后具有重要的鑒別意義。值得注意的是，由于SCIWORA與脊髓炎的MRI異常信號表現無鑒別意義，應特別注意外傷史的詢問。盡快明確病變性質并采取正確的措施如脊柱制動等非常重要。首次致傷雖未造成脊柱骨折脫位，但由于韌帶、椎間盤受損導致脊柱不穩定，如未及時采取制動等有效措施，則可導致二次損傷的發生。

（二）非創傷性因素

根據美國國家脊髓損傷統計數據庫提供的資料，非創傷性SCI的發病率大約占14歲及以下PedSCI的7.7%。病因包括頭顱和頸椎連接部位發育異常、椎管狹窄、脊髓血管缺血、腫瘤壓迫、感染和炎癥等。脊髓組織可因血液循環障礙發生缺血、缺氧而壞死、液化，最后瘢痕形成或出現萎縮，使脊髓功能永遠不能恢復。若受傷后脊髓硬膜內外血管出血，出血量較大，則可使椎管內壓力升高壓迫脊髓而出現截癱癥狀。如果血腫被吸收，則感覺、運動功能可有一定程度的恢復；如果出血量大，血腫有可能沿椎管向上蔓延，脊髓受壓范圍擴大，使截癱平面逐漸升高。

三、流行病學

（一）國外PedSCI流行病學概況

為收集全球PedSCI的發病率、患病率、病因和生存狀況，國際脊髓損傷學會預防委員會對Medline數據庫（1946—2017年）和Embase數據庫（1974—2017年）進行了文獻檢索，結果如下。

1.發病率

（1）兒童創傷性SCI：東南亞為5.4/（100萬·年），大洋洲為9.9/（100萬·年），西歐為3.3/（100萬·年），北美為13.2/（100萬·年）。

（2）兒童非創傷性脊髓功能損傷：大洋洲為6.5/（100萬·年），西歐為6.2/（100萬·年），北美為2.1/（100萬·年）。

2.患病率

（1）兒童創傷性SCI：澳大利亞2011年估計為51.5/（100萬·年），加拿大2010年為10.1/（100萬·年），愛爾蘭2015年為12.1/（100萬·年）。

（2）兒童非創傷性脊髓功能損傷：澳大利亞2010年估計為6.0/（100萬·年），加拿大2010年為2.5/（100萬·年），愛爾蘭2015年為19.6/（100萬·年）。

兒童創傷性SCI的病因前三位是：交通意外（46%～74%），高處墜落（12%～35%），運動/娛樂（10%～25%）；兒童非創傷性脊髓功能損傷的病因前兩位是：腫瘤（30%～63%），炎癥/自我免疫（28%～35%）。

報告涉及神經損傷平面的研究資料較少，多數病例會導致截癱。具體內容見表1-1-1和表1-1-2。

（二）國內PedSCI流行病學概況

目前國內尚缺少PedSCI的發病率等流行病學資料。下面收集的是國內部分醫院的PedSCI病例資料，有助于了解國內PedSCI的發病情況（表1-1-3）。

從表1-1-3可以看出，國內PedSCI的發病特點是運動損傷所占的比例越來越高，女童所占的比例越來越高。

北京博愛醫院收治的1例運動損傷最早發生在1995年，從2001年開始在全國范圍內每年都有發生。體育運動損傷以脊柱過伸損傷為主（90.0%，63/70例），夏秋季多見，主要為SCIWORA（98.4%，62/63例），胸髓完全性損傷最多（75.8%，47/62例），是近年來住院SCI兒童的主要致傷原因。

目前，運動損傷的發病仍有增多趨勢，以4～7歲女童最多；其原因與舞蹈訓練過程中脊柱過伸動作有關，且大多為胸髓完全性損傷，損傷程度較重，應引起家長、學校和社會的高度重視。重點防護人群為練習舞蹈下腰動作的兒童。

（劉根林）