第二章　手術(shù)前后，醫(yī)生沒告訴你的那些事

第一節(jié)　手術(shù)前吃這些，給你的免疫力加滿油

在門診，來了一位老年病人，他的臉上棱角分明，喉結(jié)十分突出，若不是皮膚的顏色與骨頭不同，我甚至?xí)J(rèn)為他的手只剩下骨頭。他被確診為食管癌，分期看起來也非常早，治愈的概率非常高，但是老人的情況明顯和疾病的分期不匹配，因?yàn)檫@樣早的分期通常不會(huì)導(dǎo)致惡液質(zhì)，也就是體重急劇下降、低蛋白情況等。我詢問了老人的情況才發(fā)現(xiàn)，原本就不胖，發(fā)現(xiàn)這個(gè)毛病之后又嚇到了，茶飯不思，幾個(gè)禮拜就又瘦了30斤。我建議老人做手術(shù)，家屬聽了我的分析之后非常高興，立馬問我今天能不能住院。我說不行，至少要2周。

家屬聽了之后，立馬臉就耷拉下來，有些不高興的樣子。“這么久，病情該發(fā)展了吧，我們怕它（腫瘤）跑了……我們同鄉(xiāng)的那個(gè)同時(shí)發(fā)現(xiàn)的，已經(jīng)在別的醫(yī)院住上院，明天就準(zhǔn)備開刀了……”言語中甚至還流露出一種抗?fàn)帲褪侨绻悴皇瘴覀儯覀兙腿テ渌t(yī)生那里治。

我當(dāng)然能夠理解他們的疑慮，但為什么要等2周呢？短時(shí)間內(nèi)瘦了30斤，現(xiàn)在做手術(shù)才要命呢！

很多醫(yī)生看到一個(gè)能做手術(shù)的病人，特別是早期的病人，恨不得趕緊把病人按到病房去，抓緊在病人還沒有了解到這個(gè)領(lǐng)域誰是最牛的專家之前，趕緊把手術(shù)給做了。手術(shù)多，自己的成長就會(huì)多，各方面的回報(bào)也會(huì)多。沒有外科大夫會(huì)嫌要手術(shù)的病人多的，即便再知名的外科專家，聽說哪個(gè)病人跑到其他醫(yī)生那里去手術(shù)了，心里都會(huì)有些別扭。

對于手術(shù)指征，我有分寸，不亂來。這個(gè)病人瘦了30斤，這意味著什么呢？首先這個(gè)病人目前的免疫狀態(tài)是不健全的，在人體分解代謝旺盛的時(shí)候，蛋白質(zhì)會(huì)優(yōu)先合成組成人體基本骨肉的原材料，那么人體的一些高級需求，例如，抵抗炎癥反應(yīng)的免疫球蛋白，讓人體體態(tài)健美的肌肉里面的蛋白質(zhì)，甚至是傳宗接代需要的“彈藥”都會(huì)出現(xiàn)“庫存”緊張的狀況。

科學(xué)家們做了一項(xiàng)研究，把身體處于重度營養(yǎng)不良狀態(tài)下的病人（3個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上）分為兩組，一組直接做手術(shù)，另一組先輸注營養(yǎng)一段時(shí)間后再進(jìn)行手術(shù)，結(jié)果顯示，進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充的病人，手術(shù)前后的并發(fā)癥降低了33%，感染的發(fā)生率降低了22%。

食管癌的手術(shù)，需要把病變的食管大部分切除，并且把胃提到胸腔來進(jìn)行吻合（切斷一段管狀臟器，再把兩端接上的手術(shù)叫做吻合），大概有10%的概率會(huì)出現(xiàn)接上之后沒有完全接上，消化液從洞口流出來的并發(fā)癥，臨床上叫作“瘺”，也就是消化液漏了！消化液會(huì)從這個(gè)瘺的孔洞里面，流到胸腔里面去。

什么樣的病人更容易出現(xiàn)瘺呢？正是這些營養(yǎng)不良的病人。因?yàn)槲覀冇冕樉€把食管和胃縫在一起只是一個(gè)開始，并不代表成功。我們用線作為一個(gè)橋梁，目的是讓兩端的食管和胃黏膜向中間生長、爬行、對接，直到兩端完完全全地長在一起，才算徹底的成功（見圖2-1）。

剛剛我們說過，嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人，一方面是局部的炎癥反應(yīng)沒有充分的免疫球蛋白來清除，會(huì)導(dǎo)致感染的發(fā)生，讓對接口無法生長；另一方面，人體在這個(gè)時(shí)候沒法生產(chǎn)這些對維持基本生命“不重要”的白蛋白，導(dǎo)致這些“橋梁”因?yàn)闆]有“水泥”的支撐，很難愈合。

手術(shù)是破壞性的，因此在手術(shù)結(jié)束之后，幾乎所有病人的白蛋白都會(huì)出現(xiàn)不同程度的降低。但只要在正常值以上，基本就能夠保證病人的生理需求，可如果手術(shù)前的儲(chǔ)備就很少，那手術(shù)后剩余的白蛋白就更少了。因此對于體重快速下降的病人來說，通過一段時(shí)間的高蛋白、高熱量飲食為手術(shù)準(zhǔn)備加油，才能讓手術(shù)的過程更平穩(wěn)、更安全。我們做手術(shù)的目的，不是為了手術(shù)而手術(shù)，而是為了能夠康復(fù)，更能夠長期地活著。

后來的故事，完美之中還有一絲悲傷。完美的是，這個(gè)病人在2周的時(shí)間內(nèi)胖了四五斤，這說明人體總體的狀態(tài)在往積極的方向發(fā)展。之后我們給病人做了手術(shù)，手術(shù)出乎意料地成功，病人很快就拔管吃東西，出院了。悲傷的是，家屬臨走的時(shí)候告訴我，那個(gè)同鄉(xiāng)的病人，現(xiàn)在還在住院，發(fā)燒，引流管里流著膿。

并不是只要做營養(yǎng)支持就一定不會(huì)出現(xiàn)瘺，這是我們?yōu)榱藴p少瘺的概率而進(jìn)行的努力。所以也不用想當(dāng)然地認(rèn)為，人家做手術(shù)不順利，就一定是因?yàn)闋I養(yǎng)不夠的緣故，畢竟手術(shù)的環(huán)節(jié)錯(cuò)綜復(fù)雜，任何不完美都是正常的。所以，我不催病人手術(shù)，也不會(huì)因?yàn)椴∪舜呶揖桶凑詹∪说墓?jié)奏走，我會(huì)按部就班來。在手術(shù)之前，病人一定要想盡一切辦法，把身體調(diào)整到最佳狀態(tài)，給免疫力加滿油，用最充分的準(zhǔn)備去迎接手術(shù)，爭取最好的結(jié)果。

這也是目前的ERAS理念。加速康復(fù)指的是我們用一些方法來減少病人的住院時(shí)間、減少病人不必要的治療，從而減少病人的醫(yī)療費(fèi)用。例如，以前認(rèn)為引流管要一周才能拔，現(xiàn)在我們通過豐富的經(jīng)驗(yàn)和充分的證據(jù)發(fā)現(xiàn)，有些引流管我們兩三天就可以拔掉，沒有必要讓病人遭罪那么久。

加速康復(fù)并不是早點(diǎn)“轟”病人出院，而是要在各個(gè)環(huán)節(jié)上讓病人的創(chuàng)傷更快修復(fù)，營養(yǎng)，就是當(dāng)中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。當(dāng)然，這一切也都遵循“哪里不足補(bǔ)哪里”的原則，如果病人壓根就沒有營養(yǎng)不良，為了補(bǔ)營養(yǎng)而胡吃海塞也是不對的。

補(bǔ)充營養(yǎng)很簡單，就是好好吃飯。如果病人正常飲食的情況下，體重仍然不斷往下掉，這個(gè)時(shí)候就需要一些“藥”的介入了。所謂藥，正是醫(yī)用的營養(yǎng)補(bǔ)劑。科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)補(bǔ)劑除了在能量上有保證之外（后文會(huì)對吃不下飯補(bǔ)充營養(yǎng)的情況做更詳細(xì)的敘述），如果在手術(shù)前后的營養(yǎng)液里面添加一些成分，例如ω-3多不飽和脂肪酸、精氨酸和谷氨酰胺，改造成“免疫增強(qiáng)型”腸內(nèi)營養(yǎng)液的話，對于減少術(shù)后的感染和并發(fā)癥有很大的幫助。

谷氨酰胺：能夠防止長期不進(jìn)食情況下的腸黏膜萎縮，保持腸黏膜的屏障完整，讓腸道內(nèi)的細(xì)菌不能在有炎癥的時(shí)候進(jìn)入血管。

ω-3多不飽和脂肪酸：它是我們所謂的深海魚油最喜歡標(biāo)榜的成分。它的作用非常強(qiáng)大，簡單來說，它像一劑潤滑油，涂抹在我們的血管和組織液當(dāng)中。當(dāng)手術(shù)開始后，人體的炎癥反應(yīng)會(huì)非常重，所有的細(xì)胞似乎都在報(bào)警說，大事不好啦！快戒備！這種戒備雖然是好的，也能夠讓人體緊張起來不要懶惰，但是過度的炎癥反應(yīng)對于人體自身也是一種損害。這個(gè)時(shí)候，ω-3多不飽和脂肪酸可以讓我們的炎癥反應(yīng)更溫和一些。它既能發(fā)揮作用，又不會(huì)產(chǎn)生過多的不良影響。

但是這并不是說，我們手術(shù)前使勁喝深海魚油、吃深海魚就能抵抗炎癥了。這些東西雖然都能發(fā)揮作用，但是本質(zhì)上，營養(yǎng)本身發(fā)揮的作用才是基石，這些只是錦上添花而已。手術(shù)之前，最好由醫(yī)生對你進(jìn)行營養(yǎng)評估，看看你是否屬于營養(yǎng)不良。如果營養(yǎng)良好，那么手術(shù)前保持積極樂觀的心態(tài)，好好吃飯就可以了。別因?yàn)閾?dān)心害怕癌癥，從而茶飯不思，體重驟減。如果手術(shù)前重度營養(yǎng)不良需要營養(yǎng)支持，能經(jīng)口進(jìn)食的話，多吃一點(diǎn)飯是再好不過的了。

在營養(yǎng)液方面，如果沒有明確的肝腎衰竭，可以用一些免疫加強(qiáng)型的營養(yǎng)液（如“瑞能”等）來口服。如果是食道癌或者存在消化道梗阻，根本無法進(jìn)食的病人，可以用靜脈的輸液來增強(qiáng)營養(yǎng)。當(dāng)然，我們后面還會(huì)詳細(xì)論述，只要能吃得下去，就不要輸液。

也建議病人在手術(shù)前多吃蔬菜和水果。水果中富含大量維生素C，可以在一定程度上降低毛細(xì)血管的通透性，減少手術(shù)的出血，促進(jìn)組織再生及傷口愈合，減少感染的發(fā)生。當(dāng)年哥倫布的水手之所以在海上得壞血病，并不是他們認(rèn)為的“侵犯了海神”，而是因?yàn)槿狈S生素C，而吃水果就可以很輕松地減少這種疾病的發(fā)生。

另外，綠葉蔬菜當(dāng)中含有大量的維生素K，它也參與了人體的凝血過程，適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充也能夠幫助人體促進(jìn)凝血。此外，B族維生素缺乏時(shí)，會(huì)引起代謝障礙，傷口愈合和耐力均會(huì)受到影響。維生素A可促進(jìn)組織再生，加速傷口愈合。

但是這些都只是科學(xué)的建議，實(shí)際上，我們不可能在手術(shù)前像點(diǎn)菜一樣，說醫(yī)生給我來一盤維生素A，再來三兩維生素K。即使你吃一噸蔬菜，假設(shè)你忘記停服阿司匹林，又或者是血管沒有結(jié)扎牢靠，出血也一樣會(huì)發(fā)生。蔬菜水果是為了讓你保持維生素均衡，正常排便，合理作息，同時(shí)也能平衡高蛋白飲食帶來的身體負(fù)擔(dān)——用咱們中國人老話說，就是“去火”。相信通過一段時(shí)間的營養(yǎng)補(bǔ)充，病人的體重降低的趨勢終于被遏制了，也許還稍微胖了2斤，這就是最適合手術(shù)的狀態(tài)。我們從來不需要病人恢復(fù)到多少體重才能手術(shù)，而是用體重大致衡量、判斷病人的免疫力狀態(tài)。

免疫力不是一朝一夕通過吃就可以吃好的，需要調(diào)整心態(tài)、健康飲食、積極運(yùn)動(dòng)，才能真正地給它加滿油，讓病人能夠用最好的狀態(tài)來面對人生中這一道嚴(yán)峻的關(guān)卡。