02．定位需要技巧

多年之后，當我通過歲數的增長和頭發的稀疏逐漸進步為一名相對成熟的醫生后，我才大概理解了問診的“明白、到位”指的是什么。這就像閱讀，你最初不能判斷作者寫得好不好，只有當你讀得多了，甚至自己也寫了一些，你才會驚呼，曹雪芹真是神人，魯迅不愧是文豪，因為你看懂了文字背后的思想深度。什么叫做“問診問得明白”，是你能明顯感覺自己就像一只落在醫生蜘蛛網上的小蟲子，醫生用醫學知識構建起一張信息量巨大的網，你在哪個節點，醫生心里明鏡一般。

適當打斷

在問診的時候，病人經常會不自覺地跑偏。但這并不是因為病人啰嗦，或者不會講話，正相反，很多病人的條理比醫生還要清楚。這主要是因為，病人很多時候分不清他講的東西和疾病有沒有聯系（例如他之前“被蟲子咬過”和現在“渾身發疹子”），正是由于擔心自己沒有提供足夠的信息供醫生分析，才會盡可能地多說。很多病人（例如我）在生活中甚至是討好型人格，會敏感地發現自己惹別人煩了，就不會再多說。但，病人被打斷，這絕不是說多說是一件錯誤的事情。

作為醫生，打斷病人陳述的原因不是也不應當是不禮貌或者傲慢，而是要通過他的知識幫助病人進行梳理。醫生比病人強的不是思維能力，而是由醫學知識構建的醫學思維能力。

例如胸外科最常見的肺結節，通常不會有任何癥狀，和大多數誘因關系也不大，說白了這個由于CT的普及才被廣泛發現的疾病，“病根兒”在CT。假如一個來看肺結節的病人詳細敘述之前是怎么被媳婦氣到、怎么胸痛、血壓又是怎么不好的時候，我知道這些和肺結節無關，就會通過適當的打斷，讓病人盡量把一條主線敘述清楚。例如肺結節什么時候發現的，這些年用過什么治療，從片子上對比和之前有沒有增大的趨勢，這才是肺結節是否要手術處理所需要的關鍵要素。當問完這些之后，我會再問，好，您之前提到過的血壓的問題再和我說說吧。

病人分不清的既往病史和現病史，作為醫生要幫他區分清楚。

先發散后收攏

“除了胸悶之外，還有沒有別的不舒服？”

醫生會先讓你自己來說有什么不舒服。當讓你發散性地說完之后，醫生會根據自己猜疑的一些疾病，有針對性地詢問幾個點。比如：除了胸悶之外，有沒有后背疼痛（主動脈夾層）？有沒有嚴重的呼吸困難（氣胸、肺氣腫）？有沒有肚子疼（膽囊炎）？當你堅定地認為你就是來看胸悶、來看心臟病的時候，醫生的腦子可不是這么想。他的思維網絡告訴他，你大概率是心臟病，但是其他的可能性也一樣存在。發散就是通過廣撒網，確定一些假想敵，收攏就是再用證據推翻自己。如果沒有發散而是先入為主地詢問，就有可能忽略掉一些關鍵點。例如病人會突然想到自己有反酸、燒心的癥狀，那也許提示胸悶是反流性食管炎導致的，光靠醫生針對性地發問通常是沒法面面俱到的。

醫學思維的體現

剛剛我講的這些發散的問診，其實都屬于伴隨癥狀。伴隨癥狀是什么？是說你除了這個不舒服以外，還有沒有別的不舒服。

你如果仔細看醫生寫的病例，除了細致描述癥狀之外，有的還會寫上很多的“否認”，比如否認咳嗽、咳痰，否認背部疼痛，否認發熱等不適，這些你沒有表現出來的癥狀，就是所謂的“陰性癥狀”。否認是病史的一種標準書寫方法，它嚴謹的地方在于，它表示我問了，病人說沒有，而不是我沒有問到。

這一串否認代表什么？代表醫生的思考，他每一個否認都代表著他曾經考慮過你有沒有可能是其他疾病，但是由于缺乏相關的證據，因此他最終才得出“穩定性心絞痛”這個診斷。很多上了歲數的老大夫看病歷的時候，看得最仔細的也是這些所謂的陰性癥狀，陰性癥狀最能反映出這個醫生是不是考慮得全面，是不是具有科班訓練出來的醫學思維方式，還是一聽到病人自己說“心絞痛”三個字就立馬準備開檢查開藥。

我在前文中提到的自告奮勇問病史的時候，犯的錯誤其實是走向了另一個極端——面面俱到，把幾十種癥狀一一問到，病人只是胸悶，我卻盯著他問是不是排尿困難。我的道理是什么？我考慮過這可能是什么疾??？都沒有。所以這不是醫學思維，而只是背書。北京協和醫學院、北京大學醫學部里都有一些病歷展，你會看到一些寫到的病歷本，它的陰性癥狀描述，多一個冗余，少一個不足，把一個人的就診狀況寫得滴水不漏，處處沒寫“我覺得”，又處處是“我思考”。

醫學思維不是一句空話，雖然病人經常無法感覺到。如今，科室的精細劃分雖然提升了醫生的專業性，但也導致醫生的思維越來越局限。如果缺乏更廣闊的醫學視野和知識儲備，醫生就會因自己的知識豐富而傲慢，也必將為傲慢付出代價?？瓷先ズ芷匠５囊粋€疾病，如果你總是相信自己的第一直覺而不假思索，就遲早會犯錯。

門診問診像下快棋，直覺很重要

剛剛我所描述的是住院部的大病歷問診過程，是詳細的、科班的，現在我們回到門診這個真實的小世界，就是被大家詬病最多的、排隊1小時看病5分鐘的場景。

門診醫生講究的是效率優先，這在各個國家都是相似的，只是中國的醫療資源相對更為稀缺。2018年，權威醫學期刊《柳葉刀》曾發表過一篇報告，對全球195個國家和地區的醫療水平進行打分。在全球195個國家和地區中，中國的排名是48，每千人有1.79個醫生。護士就更少了，根據WHO《2020年世界衛生統計》，歐盟制定的基本標準為每千人有8個以上的護士，美國和日本每千人口護士數分別為9.8人和11.49人，相比之下，我國每千人口護士數僅為2.36人。關懷，是需要人來做的，有四五個人同時為你服務，和一個醫生既要維持秩序又要問診還要開檢查，體驗自然是不同的。

在這里暫且不去評價五分鐘看診是否合理，我們先探討一下，5到10分鐘，一個大家公認的良醫有沒有可能看好病，是如何看的。

門診的首要作用是對病人進行篩選：哪些是沒什么大礙，根本不需要來看病的，可以讓其回家休息；哪些是需要入院進行詳細檢查和手術的；哪些不是這個科的疾病，需要進行轉診。醫生需要迅速了解病人的病情，并作出相應的判斷和動作。假如把問診比作下圍棋，病房的問診是有相應的“定式的”，雙方相互了解后才敢落子，而門診的問診就是下快棋，它考驗的是醫生的直覺，不單是發現疾病的直覺，還有判斷是否有其他因素的直覺。

這樣你就理解了，明明門診的醫生問的問題最少最簡單，卻需要至少主治級別以上的醫生，因為剛剛畢業的實習醫生和低年資的住院醫師相對缺乏經驗，對于復雜情況無法識別，他們的“直覺”過于簡單。

即使是主治醫師，門診也多數是以復查開單、開藥、開請假條、開大病醫保報銷證明這些事務性的操作為主；副主任、主任職稱以上的醫生，接診的多是首診的病人，如果病情復雜，病人是否要住院，是否要手術，就需要主診醫生在短時間內根據病人的實際情況作出決策。

門診問診的時間不長，醫生沒有辦法細致地了解全部的病史，但是優秀的醫生擁有獵狗一樣的嗅覺，能夠從病人的蛛絲馬跡當中尋找到真相，也就是說，看似問得不多，問得輕描淡寫，但是問的每一句都準確踩在醫學思維所編織的、巨大的知識網上一個關鍵的點上。

我們來模擬一下。假設一個年輕人來和你說剛剛測了血壓，偏高，你開始問診。

問“以前有沒有過血壓高”，判斷的是病程，病程長的要考慮檢查眼底問題；

問“以前最高到了多少”，判斷的是嚴重程度，嚴重的要住院檢查治療避免并發癥；

問“以前有沒有吃過藥”，判斷的是治療過程，決定現在開什么藥；

問“以前有沒有心慌、頭痛”，判斷的是有沒有繼發性高血壓，也就是腎上腺長了腺瘤等疾病導致的血壓增高，可能要轉到泌尿外科去治療……

你看，每一個問題都可能決定檢查和治療的方向，這體現的就是水平。如果你把大部分時間用來和病人聊生育史、過敏史，雖然也可以，但是不夠高效。

假如你是病人，如果你的醫生按照上面這個思路問你，你也許不明白他為什么要這樣問，但是你會有一種踏實感，覺得你的病情在醫生的掌握之中。其實這不是醫生的腦子有多好使，而是這個事情他做得足夠熟練，才既不會漏病，也不會有冗余的問題。一個醫生的專業性，就體現在思路的嚴謹上。

所以，問得少并不一定表示水平低，門診看診的時長也不是判斷醫生負責與否的標準，還是要看一個醫生的醫學思維是否成熟。好大夫在線CEO王航說過一句話——醫生會不會看病，一眼就能看出來：他問完你的病情之后，你發現自己也對疾病的理解清晰了很多，這就是會看。