前言

據(jù)說(shuō)，醫(yī)學(xué)中最危險(xiǎn)的三件事是：①拿著利器的醫(yī)學(xué)生；②最近在《新英格蘭雜志》發(fā)表科研論文的住院醫(yī)師；③有軼事的主治醫(yī)生。其中第2點(diǎn)必定備受大家質(zhì)疑，但這樣的場(chǎng)景出現(xiàn)在20世紀(jì)40年代的馬里蘭州巴爾的摩市的馬里蘭大學(xué)醫(yī)院，醫(yī)學(xué)博士西奧多·伍德沃德巡視病房時(shí)說(shuō)：“如果你在格林大街上聽(tīng)到馬蹄聲，不要尋找斑馬”。人們都在猜測(cè)，這條對(duì)胸懷抱負(fù)醫(yī)生的告誡是如何演變成：“當(dāng)你聽(tīng)到馬蹄聲時(shí)，應(yīng)該尋找的是馬，而不是斑馬”。（我的兒子是巴爾的摩的一名眼科住院醫(yī)師，他也認(rèn)為這條明智的建議可能伴隨著一段冗長(zhǎng)又令人困惑的軼事-參照第3點(diǎn)。）

從表面上看，我們大多數(shù)人都同意伍德沃德博士的邏輯。即“最實(shí)用的東西就是最簡(jiǎn)單的東西”。奧卡姆對(duì)此表示贊同，他在14世紀(jì)提出了簡(jiǎn)約的哲學(xué)觀點(diǎn)，即在同等條件下，幾乎所有事情都是“簡(jiǎn)單的解釋比復(fù)雜的解釋更好”。她用剃刀“剃除”不必要的或無(wú)關(guān)的數(shù)據(jù)，得到最簡(jiǎn)單的解決方案。在14世紀(jì)，剃刀作為一種醫(yī)療器械風(fēng)靡一時(shí)，所以?shī)W卡姆選擇剃刀作為他的首選醫(yī)療器械也就不足為奇了?！皧W卡姆剃刀”當(dāng)然比“奧卡姆磁共振”更好，如果他生活在21世紀(jì)，“奧卡姆磁共振”無(wú)疑會(huì)成為他這句格言的名字，因?yàn)槟壳按殴舱翊_實(shí)是最受歡迎用來(lái)“剃除”無(wú)關(guān)數(shù)據(jù)的醫(yī)療設(shè)備。

這讓我們想到了“KISS”——不是吉恩·西蒙斯的搖滾樂(lè)隊(duì)“KISS”，而是“保持簡(jiǎn)單”的訓(xùn)誡（Keep it simple, stupid）。KISS是由洛克希德航空工程師凱利·約翰遜提出的，當(dāng)時(shí)他給他的設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)一些簡(jiǎn)單的工具，并要求他們?cè)O(shè)計(jì)出可以在戰(zhàn)斗情況下用簡(jiǎn)單工具就能輕松修復(fù)的戰(zhàn)斗機(jī)。雖然我仍然不清楚誰(shuí)是“愚蠢”的，但我當(dāng)然不希望修理我所乘坐飛機(jī)的正是那些家伙們。KISS在設(shè)計(jì)噴氣發(fā)動(dòng)機(jī)時(shí)是有意義的，但這與患者個(gè)體又有什么關(guān)聯(lián)呢？與那個(gè)生病的患者有關(guān)？那個(gè)恐懼的患者有關(guān)？還是與你半夜里擔(dān)心的那個(gè)人有關(guān)？不幸的是，幾乎都無(wú)關(guān)。因?yàn)閷?duì)于個(gè)別診斷困難的患者來(lái)說(shuō)，?？房赡鼙葕W卡姆更加正確。

哈里·希卡姆，醫(yī)學(xué)博士，在杜克大學(xué)的教學(xué)巡講中告誡他的學(xué)生和住院醫(yī)師：“患者可能患有盡可能多的疾病”（同樣參照第3點(diǎn)）。他正確地認(rèn)為，當(dāng)診斷個(gè)體患者時(shí)，“奧卡姆剃刀”原則通?？梢缘玫秸_的診斷。然而當(dāng)患者有著復(fù)雜的癥狀和體征時(shí)，我們往往不愿意承認(rèn)“奧卡姆剃刀”原則可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的診斷。事實(shí)上，過(guò)度依賴(lài)“奧卡姆剃刀”原則對(duì)患者和醫(yī)生都是非常危險(xiǎn)的。在醫(yī)學(xué)診斷中，通常最簡(jiǎn)單的、最常見(jiàn)的疾病往往恰好是引起患者癥狀的診斷。但有時(shí)在我們近乎偏執(zhí)的想要做出診斷的時(shí)候，簡(jiǎn)單原則就成了我們的敵人。我們急于使患者符合診斷結(jié)果時(shí)，診斷卻搞錯(cuò)了。少見(jiàn)疾病之所以被稱(chēng)為“少見(jiàn)疾病”就是因?yàn)樗鼈兪遣怀Ｒ?jiàn)的，而不是“未知的疾病”。從一開(kāi)始，醫(yī)生就意識(shí)到正確的診斷是患者康復(fù)的關(guān)鍵所在。同時(shí)作為推論，他們也認(rèn)識(shí)到錯(cuò)誤的診斷并不能成為一名“踐行者”。這讓我們想到鄉(xiāng)村音樂(lè)傳奇人物米奇·吉利。

1976年，米奇·吉利錄制了一首經(jīng)典的鄉(xiāng)村民謠“不要讓女孩們都在打烊時(shí)變得更漂亮”，這是一首關(guān)于孤獨(dú)和深夜絕望的哀歌，以及一個(gè)人對(duì)事物的看法是如何隨著環(huán)境的變化而改變的。將一種未知的疾病轉(zhuǎn)變成一種少見(jiàn)疾病的正是知識(shí)。當(dāng)我們面對(duì)令人困惑的診斷時(shí)，知識(shí)改變了我們對(duì)于一系列癥狀和體格檢查背后含義的理解。隨著我們臨床經(jīng)驗(yàn)的增加，曾經(jīng)不為人知的事情變得為人所知，甚至司空見(jiàn)慣。我們?cè)绞悄サZ我們的臨床敏銳度就越容易把碎片信息拼湊起來(lái)。我們感知到患者呈現(xiàn)給我們?cè)\斷信息的變化，從一大堆互不相干的體征和癥狀到少見(jiàn)疾病的特定診斷——一種我們永遠(yuǎn)不再錯(cuò)過(guò)的疾??！第3版《少見(jiàn)疼痛綜合征》力爭(zhēng)做到三件事：第一個(gè)目標(biāo)是讓臨床醫(yī)生熟悉一組少見(jiàn)的疼痛綜合征，這些綜合征發(fā)生頻率足夠高，值得認(rèn)真研究——它們并不是罕見(jiàn)病，而是經(jīng)常容易被誤診的少見(jiàn)病。第二個(gè)目標(biāo)是幫助臨床醫(yī)生加強(qiáng)他們對(duì)常見(jiàn)疼痛綜合征的認(rèn)識(shí)，同時(shí)有助于那些疾病診斷的碎片信息不太適合“奧卡姆剃刀”原則時(shí)的疾病診斷。第三個(gè)目標(biāo)更多的是關(guān)于臨床醫(yī)生，而不是患者，這是吸引我們?cè)S多人開(kāi)始學(xué)醫(yī)的原因所在。當(dāng)面對(duì)一個(gè)困難的臨床問(wèn)題并把它做好，這具有一種不可抗拒的魅力，是一種多么美妙的感覺(jué)??！我希望你們喜歡讀第3版的《少見(jiàn)疼痛綜合征》，就像我喜歡寫(xiě)這本書(shū)一樣。

史蒂文·沃爾德曼（Steven D.Waldman）

醫(yī)學(xué)博士，法學(xué)博士