壹　肺系病證

一　概述

鄒云翔教授手錄之625例張簡齋醫案中，肺系病證醫案有109例，其中咳嗽病證80例、喘證15例、哮證5例、肺癆7例、肺癰及肺痿各1例。通過系統學習與分析其肺系病證的醫案記錄，初步歸納金陵醫派大家張簡齋治療肺系病證的臨床經驗如下。

1.平肝抑木以制木侮金

肝屬木，肺屬金，肺主肅降而肝主升發，肝之經脈上入膈膜，分布脅肋，并注之于肺。若情志抑郁，肝氣郁結，木失條達；或肝氣升發太過，木火太盛，升騰無制，則木反侮金而出現木火刑金之證，致肺降失職，清肅之氣不行，氣機上逆亦可致咳嗽、哮喘等急性發作，此類患者常易伴有胸痛或咯血之癥。簡齋先生常用平肝抑木之法則，醫案中運用清肅平逆、柔養疏化之治法，方藥選擇黛蛤散、金沸草散及沙參麥冬湯加減化裁。其中以金沸草、蛤殼、牡蠣等平降肝氣，以貝母、冬瓜子、半夏、陳皮等清肺化痰，以麥冬、沙參、當歸、白芍等養陰柔肝。三者配伍，則肝氣條達而肺氣清肅有司，咳喘自平。

2.宣肅肺氣以舒暢氣機

《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”明確指出了咳嗽病不限于肺，但也不離肺。肺開竅于鼻，外合皮毛，故感受外邪，常首先犯肺。肺之氣機宜宣宜降，肺的病理表現主要是氣機出入升降的失常，如《醫學三字經·咳嗽》云：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣。”此類患者，常常兼有外感之風邪而見咳嗽、哮喘之病證。簡齋先生治療以宣肅肺氣、舒暢氣機為法則，醫案中常運用疏化外邪及宣降肺氣之治法，選擇三拗湯或六安煎加減化裁。其中以羌活、防風、荊芥穗等疏化風邪，以麻黃、射干、杏仁、桔梗、桑絡等宣暢肺氣，以旋覆花、紫菀、枇杷葉、款冬花等肅降肺氣，三者配伍，則外邪解而肺氣順降，咳喘自緩。

3.健脾化痰以培土生金

脾屬土，肺屬金，故脾為肺之母臟，脾肺具有相生關系。肺主氣而脾益氣，肺所主之氣來源于脾，如清代何夢瑤所言：“飲食入胃，脾為運行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣愈旺化水下降，澤及百脈。”故脾虛則易肺氣不足，衛外不固，肺之宣肅失司而發咳嗽、哮喘之虛證。另一方面如脾不能運化水谷而聚濕成痰，則上貯于肺而易成停痰積飲之咳喘實證，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說。但在簡齋先生醫案中，常見有兩者相合之虛實夾雜咳喘病證。在具體的治療上，常采用培土生金法，一則主以甘溫煦養、益氣建中，一則溫補脾陽而化痰飲，前者用小建中湯加減化裁，后者用苓桂術甘湯合二陳湯加減化裁，常用藥物有黃芪、桂枝、白術、茯苓、半夏、陳皮、干姜、白芍、甘草、紅棗等。

4.益腎納氣以固本平喘

腎屬水，居下焦，雖金水相生肺為腎母，但腎為先天之本，氣之根在腎，呼吸之本在丹田，如腎虛不能納氣歸根，則臨床亦可見咳喘反復發生，如《類證治裁》云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。”故對于反復發作之咳喘病證，簡齋先生常以益腎納氣為治則，從腎論治。然腎為水火之臟，腎虛有陰虛與陽虛之別，在簡齋先生醫案中，對于腎陰不足，虛火上炎灼肺而見肺系病證者，即所謂水涸金枯而咳者，常在滋養肺陰的基礎上，加用七味都氣丸以滋納腎氣；對于腎陽不足，水不歸壑而為痰飲，沖肺咳喘者，常在溫陽化痰的基礎上加參蛤散或黑錫丹以溫納腎氣。另外，少陰腎與太陽膀胱相為表里，膀胱外應皮膚毛竅，太陽主皮膚統衛氣，而太陽所統之衛氣實根源于腎中之真陽，故在簡齋先生醫案中有多處治療“下虛受風”或者咳喘病久患者的方藥配伍桑寄生、胡桃肉、清水桂等溫腎而充補衛氣，以期收托化之功而標本兼顧。

5.疏方簡練而配伍精當

簡齋先生在肺系病證的選方用藥上，對于時方與經方可以說隨手拈來，切中病情。在醫案中可以發現，其所用方藥鮮有貴重奇異之品，往往在平凡中見奇效，在化裁中見功力；處方中常常熔時方與經方于一爐，既有剛柔相濟，也有動靜結合，有時補瀉兼施，有時升降并投，寒溫相伍，靈活變化，如珠走盤。如其用二陳湯治療痰飲咳喘，兼有外感風邪者，常加用三拗湯或金沸草散以辛宣疏化；兼有氣滯者，常加用枳桔湯以疏和開肺；兼有脾陽不足者，則加用苓桂術甘湯以辛甘化陽；兼有陰虛者，則加用沙參麥冬湯以養陰清宣；體質素虛或者久病者，則加用歸芪建中湯以和養托化。特別是對于既有痰飲內阻，又有肺脾腎不足的虛實夾雜患者，在用建中法治療時，為避免小建中湯中之飴糖甘味太過，易令人氣阻氣滯而不利痰濕之證，常師其法而變通之。以黍米、谷芽、紅棗等煎湯代水而替換飴糖，一則可助脾健運而利溫化痰飲，二則也不離味甘建中之方義，反映了其嫻熟應用藥性之功力。

由于肺金喜潤惡燥的生理特性，對于肺系疾病的治療用藥，簡齋先生十分重視藥物性味的配伍，用藥輕靈，剛柔相濟，常用藥對配伍處方以適應病情，提高療效。

旋覆花配桔梗：旋覆花咸苦微辛，上入于肺，苦能泄熱氣，咸能化痰結，辛能行痰濕，凡痰飲之逆于肺者，此能降而泄之，可降氣化痰，也可降肝胃上逆之氣，以平肝消痞除噯氣；桔梗宣通肺氣，祛痰利咽，丁甘仁《藥性輯要》中曰：“桔梗為舟楫之劑，引諸藥上至高之分以成功，肺經要藥也，風證郁證，肺證皆不可缺。”二藥配合，一升一降，調暢氣機，從而肝氣條達而肺氣宣降適宜，痰消熱清而咳平。

半夏配麥冬：半夏辛溫燥烈，燥濕健脾，化痰降逆；麥冬甘苦微寒，養陰益胃，潤肺清心，滋而不膩。二藥配伍，以甘緩辛，以燥制膩，寒溫相衡，調肺胃而降逆氣，清虛熱而化痰濁，使燥不傷陰，潤而不膩。

細辛配五味子：細辛辛散溫通，溫肺化飲，發散風寒；五味子酸澀收斂，斂肺滋腎，生津斂汗，澀精止瀉。二藥相配，辛散與酸斂相制，一散一斂，一開一闔，相互輔佐，開無耗散肺氣之弊，關無斂遏邪氣之虞，為止咳平喘之妙配。

旋覆花配蛤殼：旋覆花苦辛咸溫，其性下降，功擅下氣消痰，降逆止噫；蛤殼咸寒沉降，化痰止咳，入肺胃經。二藥相配，降逆沉降化痰之力相得益彰，常可用于肝木橫逆，或木火刑金之證。

桃仁配杏仁：桃仁甘苦性平，滑腸潤燥，破血行瘀，且宣肺平喘止咳，入于血分，偏于活血；杏仁味苦性溫，行氣散結，止咳平喘，潤腸通便，入于氣分，偏于降氣。二藥伍用，一氣一血，其功益彰，行氣活血，止咳平喘，潤腸通便，適用于陰虛血燥之便秘及哮喘咳嗽。

類似的藥對配伍，在醫案的處方中不勝枚舉，如能認真學習體會，有助于提高臨床用藥技巧。此外，對于癥情復雜的患者，醫案中也常使用配伍相應的丸散中成藥的方法以提高療效，并使處方藥物雜而不亂。如腎陽虛而喘者，則加黑錫丹；腎陰虛而喘者，則加都氣丸；脾虛而咳痰者，則加參貝陳皮丸；腎氣不足者，則加金匱腎氣丸；有明顯水腫者，則加五苓散等。

綜上所述，簡齋先生醫案中對于肺系疾病的治療，常以臟腑辨證為主，重視肝脾腎與肺的關系。其處方用藥配伍嚴謹，善于化裁古方，常熔經方與時方于一爐，對后學者有較多啟發。