第三節　支氣管哮喘

支氣管哮喘（bronchial asthma）簡稱哮喘，是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病。其特征為氣道對多種刺激的高反應性，廣泛多變的可逆性氣流受限以及疾病后期氣道結構的改變。臨床特征為反復發作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，多數患者可自行緩解或經治療后緩解。

全球約有3億哮喘患者。我國10個省市的資料顯示20歲以上人群的哮喘患病率為4.2%。兒童患病率高于成人。成人男女患病率大致相同，城市高于農村。

【病因及發病機制】

1.病因　哮喘是一種復雜的、具有多基因遺傳傾向的疾病，其發病與遺傳因素和環境因素有關。①遺傳因素。哮喘患者的親屬患病率高于群體患病率，親緣關系越近患病率越高。目前已經鑒定了多個哮喘易感基因位點。②環境因素。吸入性變應原，如粉塵、花粉、蟲螨等；感染，如細菌、病毒、原蟲、寄生蟲等；食物，如魚、蝦、牛奶、蛋類等；藥物，如阿司匹林、吲哚美辛、普萘洛爾等；其他，如運動、妊娠、精神因素、氣候改變等。

2.發病機制　哮喘的發病機制不完全清楚，可概括為免疫-炎癥反應、神經機制和氣道高反應性及相互作用。其中氣道炎癥是哮喘發病的本質，而氣道反應性增高是哮喘的重要特征。根據變應原吸入后哮喘發生的時間，可分為速發性哮喘反應（IAR）、遲發性哮喘反應（LAR）和雙相性哮喘反應（DAR）。速發性哮喘反應在吸入變應原后立即發生反應，15～30分鐘達高峰，2小時逐漸恢復正常。遲發性哮喘反應在6小時左右發作，癥狀重，持續時間長，常呈持續性哮喘表現，為氣道慢性炎癥反應的結果。哮喘發病機制總結見圖2-2。

疾病早期，無肉眼所見明顯器質性病理改變。隨著疾病發展，肉眼可見肺膨脹、肺氣腫，支氣管、細支氣管內含有黏稠痰液及黏液栓。支氣管壁增厚、黏膜腫脹充血形成皺襞，黏液栓塞局部出現肺不張。顯微鏡下可見氣道上皮有肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞等細胞浸潤。氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內分泌物潴留，支氣管平滑肌痙攣，纖毛上皮細胞脫落，基底膜露出。

【臨床表現】

1.癥狀　①典型癥狀為發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。哮喘癥狀可在數分鐘內發作，經數小時至數天，用支氣管舒張藥或自行緩解。在夜間及凌晨發作或加重是哮喘的重要臨床特征。嚴重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現發紺等。②有些青少年，其哮喘癥狀表現為運動時出現胸悶、咳嗽和呼吸困難，稱為運動性哮喘。對以咳嗽為唯一癥狀的稱為咳嗽變異性哮喘。對以胸悶為唯一癥狀的稱為胸悶變異性哮喘。長期存在氣道反應性增高，但無反復發作性喘息、氣促、胸悶或咳嗽者稱為隱匿性哮喘。

2.體征　發作時典型的體征是雙肺出現廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但非常嚴重的哮喘發作，哮鳴音可不出現，這是病情危重的表現。非發作期體檢可無異常發現。

【并發癥】

發作時可并發氣胸、縱隔氣腫、肺不張，長期反復發作或感染可并發慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、間質性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。

【醫學檢查】

1.痰液檢查　痰涂片可見較多嗜酸性粒細胞。

2.呼吸功能檢查

1）通氣功能檢測　在哮喘發作時呈阻塞性通氣功能改變，呼氣流速指標均顯著下降，FEV1（1秒鐘用力呼氣容積）、FEV1/FVC%（第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值）、MMEF（最大呼氣中段流量）、PEF（最高呼氣流量）均減少。慢性持續期上述通氣功能指標可逐漸恢復。

2）支氣管激發試驗　用以測定氣道反應性。吸入激發劑后其通氣功能下降、氣道阻力增加。一般適用于FEV1在正常預計值的70%以上的患者。如FEV1下降≥20%，可診斷為激發試驗陽性。

3）支氣管舒張試驗　以測定氣道氣流可逆性。常用氨溴索等吸入型的支氣管舒張劑。如FEV1較用藥前增加≥12%、絕對值增加≥200mL，或PEF較治療前增加60L/min或≥20%為舒張試驗陽性。

4）PEF及其變異率測定　PEF平均每日晝夜變異率＞10%（連續7天，每日PEF晝夜變異率之和/7），則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點。

3.動脈血氣分析　嚴重發作時PaCO2降低，可出現呼吸性堿中毒。氣道阻塞嚴重時，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現為呼吸性酸中毒。若缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。

4.胸部X線檢查　哮喘發作時兩肺透亮度增加，呈過度通氣狀態。合并感染時，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。

5.特異性變應原的檢測　測定變應性指標結合病史有助于對患者的病因診斷和脫離致敏因素，變應性哮喘患者血清特異性IgE可較正常人明顯增高。

【診斷要點】

1.診斷　①反復發作性喘息、氣急、伴或不伴胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、感染等因素有關；②發作時雙肺聞及以呼吸相為主的哮鳴，呼氣相延長；③癥狀可自行緩解或經治療緩解；④排除其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽；⑤癥狀不典型時應有下列三項中至少一項陽性：支氣管舒張試驗陽性、支氣管激發試驗或運動試驗陽性、平均每日PEF晝夜變異率＞10%或PEF周變異率＞20%。

符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。

2.嚴重程度與臨床分期

（1）急性發作期　氣促，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致。胸悶、咳嗽等癥狀突然發生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，哮喘發作時嚴重程度可分為輕度、中度、重度和危重度4級（表2-6）。

（2）非急性發作期（也稱慢性持續期）　許多哮喘患者即使沒有急性發作，但在相當長的時間內仍不同頻率或不同程度地出現癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等）。目前應用較廣泛的慢性持續期哮喘嚴重性評估方法為哮喘控制水平，分為控制、部分控制和未控制3個等級（表2-7）。

（3）臨床控制期　患者無喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀4周以上，1年內無急性發作，肺功能正常。

【治療】

目前尚無特效的治療方法，但長期規范化治療可使哮喘癥狀得到控制，減少復發乃至不發作，長期使用最少量或不用藥物能使患者與正常人一樣生活、工作和學習。

1.藥物治療　此類藥物主要是舒張支氣管，即支氣管舒張藥。

（1）緩解哮喘發作

1）β2腎上腺素受體激動劑（簡稱β2受體激動劑）　控制哮喘急性發作的首選藥物。①首選吸入法，包括定量氣霧劑（MDI）吸入、持續霧化吸入和干粉吸入等。定量吸入適于輕、中度急性發作期患者，短效β2受體激動劑尤適于夜間哮喘發作者，常用劑量為氨溴索或特布他林MDI，每噴100μg，每天3～4次，每次1～2噴。通常5～10分鐘即可見效，可維持4～6小時。長效β2受體激動劑如福莫特羅4.5μg，每天2次，每次1噴，可維持10～12小時。持續霧化吸入多用于重癥和兒童患者，如氨溴索5mg稀釋在5～20mL溶液中霧化吸入。②口服法，氨溴索2～4mg，特布他林1.25～2.5mg口服，每日3次。③注射用藥，用于嚴重哮喘，如氨溴索0.5mg，靜脈注射或滴注。

2）抗膽堿藥　如異丙托溴銨為膽堿能受體（M受體）拮抗劑，可舒張支氣管及減少痰液，與β2受體激動劑聯合吸入有協同作用，尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。異丙托溴銨每次25～75μg，MDI，每日3次，或用100～150μg/mL的溶液持續霧化吸入。

3）茶堿類　目前治療哮喘的有效藥物。茶堿與糖皮質激素合用具有協同作用。口服給藥包括氨茶堿和控（緩）釋茶堿，一般劑量每日6～10mg/kg，用于輕到中度哮喘。控（緩）釋茶堿晝夜血藥濃度平穩，不良反應較少，且可維持較好的治療濃度，平喘作用可維持12～24小時，可用于控制夜間哮喘。靜脈給藥主要應用于重、危癥哮喘，靜脈注射氨茶堿首次劑量為4～6mg/kg，靜脈滴注維持量為0.6～0.8mg/（kg·h）。日注射量一般不超過1.0g。

（2）控制或預防哮喘發作

1）糖皮質激素　當前控制哮喘發作最有效的藥物。①吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法，常用吸入藥物有倍氯米松（BDP）、布地奈德、氟替卡松、莫米松等，后二者生物活性更強，作用更持久。通常需規律吸入1周以上方能生效。②口服劑有潑尼松（強的松）、潑尼松龍（強的松龍），用于吸入糖皮質激素無效或需要短期加強的患者。③靜脈用藥。重度或嚴重哮喘發作時應及早應用琥珀酸氫化可的松，常用量100～400mg/d，注射后4～6小時起作用。或甲潑尼龍（甲基強的松龍，80～160mg/d）起效時間更短（2～4小時）。慎用地塞米松。

2）白三烯（LT）調節劑　可以作為輕度哮喘的一種控制藥物的選擇。常用半胱氨酰LT受體拮抗劑，如孟魯司特、扎魯司特。

3）抗IL-5治療　抗IL-5單抗可減少患者體內嗜酸性粒細胞浸潤，減少哮喘急性發作和改善患者生命質量。

4）其他　色苷酸鈉是非糖皮質激素類抗炎藥物，對預防運動或變應原誘發的哮喘最為有效。酮替酚和新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑、氯雷他定、曲尼斯特對輕癥哮喘和季節性哮喘有一定效果，也可與β2受體激動劑聯合用藥。

2.急性發作期的治療　須盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發作，防止并發癥。

（1）輕度　每日定時吸入糖皮質激素（200～500μg BDP）；出現癥狀時吸入短效β2受體激動劑，效果不佳時可加用口服β2受體激動劑控釋片或小量茶堿控釋片（200mg/d），或加用吸入抗膽堿藥如異丙托溴銨氣霧劑。

（2）中度　吸入劑量一般為每日500～1000μg BDP；規則吸入β2受體激動劑或聯合吸入抗膽堿藥；或加用口服LT拮抗劑，如不能緩解，可持續霧化吸入β2受體激動劑（或聯合吸入抗膽堿藥），或口服糖皮質激素（＜60mg/d）。必要時靜脈注射氨茶堿。

（3）重度至危重度　持續霧化吸入β2受體激動劑或聯合吸入抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿。加用口服LT拮抗劑。靜脈滴注地塞米松或甲潑尼龍等糖皮質激素；每日補充足夠液體量；糾正酸堿失衡；氧療；并發感染時積極抗感染；必要時進行無創通氣或插管機械通氣。

3.慢性持續期的治療　哮喘的慢性炎癥病理生理改變在急性期癥狀控制后仍然存在，因此必須制定長期治療方案以預防哮喘再次發作。根據哮喘嚴重程度和控制水平選擇合適的治療方案（表2-8）。①基本原則：從第1步到第5步的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇；在每一步中緩解藥物都應該按需使用，以迅速緩解哮喘癥狀。②同時兼顧以下原則：必須個體化，聯合用藥，以最小量、最簡單的聯合，副作用最小，達到最佳控制癥狀。

4.免疫療法　①分為特異性和非特異性兩種，前者又稱脫敏療法（或稱減敏療法）。通常采用花粉、螨、貓毛等特異性變應原做定期反復皮下注射，劑量由低至高，以產生免疫耐受性，使患者脫（減）敏。非特異性療法采用注射卡介苗、疫苗、轉移因子等生物制品抑制變應原反應的過程，有一定輔助的療效。②目前采用基因工程制備的人工重組抗IgE單克隆抗體治療中、重度變應性哮喘，已取得較好效果。

【護理診斷/問題】

1.氣體交換障礙　與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關。

2.清理呼吸道無效　與支氣管痙攣、支氣管黏膜水腫、痰液黏稠、無效咳嗽有關。

3.知識缺乏　與缺乏疾病防治知識有關。

【護理措施】

1.安全與舒適管理　①脫離變應原。立即使患者脫離變應原是防治哮喘最有效的方法。外源性哮喘患者應避免接觸過敏原，如改變其居住環境，室內不擺放花草，不使用羽毛制品；避免接觸有污染的空氣（如在房內吸煙、冷空氣刺激等）、地毯、家具、皮毛等。②保持病室濕度在50%～70%，定期空氣加濕；室溫維持在18～22℃。③臥床休息，協助抬高床頭使患者半坐或坐臥位，以利呼吸；保持床單位干燥、清潔；保持口腔清潔，咳痰后協助做好口腔護理或用漱口液漱口。

2.疾病監測　①常規監測。意識，呼吸頻率、節律、深度及輔助肌是否參與呼吸運動，呼吸音與哮鳴音，動脈血氣分析，肺功能。②夜間與凌晨易發哮喘，鼻咽癢、噴嚏、流涕、眼癢等過敏癥狀為哮喘發作前驅癥狀。③患者出現脫水、低血鉀并發癥時，應記錄24小時出入水量并采取相應護理措施。④如哮喘嚴重發作且經治療癥狀無緩解者，有神志改變者，PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg者等嚴重患者，應做好機械通氣準備。

3.對癥護理　①病情不允許活動的臥床患者，鼓勵患者在床上深慢呼吸，指導掌握有效的咳嗽排痰技巧；②哮喘或哮喘持續狀態患者，大多數有缺氧現象，因此吸氧流量為每分鐘1～3L，吸入氧濃度一般不超過40%，使PaO2提高到70～90mmHg，為避免氣道干燥和寒冷氣流的刺激而導致氣道痙攣，吸入的氧氣應盡量溫暖濕潤。在氧療法中，需根據動脈血氣分析的結果評價療效。呼吸速率過快可使CO2過多排出，用漏斗狀紙袋回收呼出的CO2的方法，可使呼吸速率減慢。

4.用藥護理　應觀察藥物療效和不良反應。①β2受體激動劑。指導患者按需用藥，不宜長期、規律、單一、大量使用，以免出現耐受性。應教會患者正確掌握MDI吸入方法。兒童或重癥患者可在MDI上加貯霧瓶，霧化釋出的藥物在瓶中停留數秒，患者可從容吸入，并可減少霧滴在口咽部沉積引起刺激。靜滴氨溴索時應注意控制滴速（2～4μg/min），用藥過程中觀察有無心悸、骨骼肌震顫、低血鉀等不良反應。②茶堿類。靜注時濃度不宜過高，不宜過量，速度不可過快，速度不可超過0.25mg/（kg·min），以防中毒癥狀發生。其不良反應有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，心律失常、血壓下降和興奮呼吸中樞作用，嚴重者可致抽搐甚至死亡。用藥時監測血藥濃度可減少不良反應的發生，其安全濃度為6～15μg/mL。發熱、妊娠者及小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者不良反應增加。合用西咪替丁（甲氰米胍）、喹諾酮類、大環內酯類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應加強觀察。茶堿緩（控）釋片有控釋材料，不能嚼服，必須整片吞服。③糖皮質激素。吸入藥物治療，全身性不良反應少，少數患者可出現口腔念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適，指導患者噴藥后必須立即用清水充分漱口以減輕局部反應和胃腸吸收。口服用藥宜在飯后服用，以減少對胃腸道黏膜的刺激。氣霧吸入糖皮質激素可減少其口服量，當用吸入劑替代口服劑時，通常同時使用2周后再逐步減少口服量，指導患者不得自行減量或停藥。④其他。色苷酸鈉及尼多酸鈉，少數患者吸入后可有咽喉不適、胸悶，偶見皮疹，孕婦慎用。抗膽堿藥吸入后，少數患者可有口苦或口干感。酮替芬有鎮靜、頭暈、口干、嗜睡等不良反應，對高空作業人員、駕駛員、操縱精密儀器者應予以強調。白三烯調節劑的主要不良反應是較輕微的胃腸道癥狀，少數有皮疹、血管性水腫、轉氨酶升高，停藥后可恢復。

5.飲食護理　大約20%成年患者及50%患兒可因不適當飲食而誘發或加重哮喘。飲食宜清淡、易消化、含足夠能量，避免進食硬、冷、油煎食物，魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶以及某些食物添加劑如酒石黃、亞硝酸鹽等易誘發哮喘發作食物。哮喘急性發作時，鼓勵患者多飲水，每天飲水量2500～3000mL，以補充丟失的水分，稀釋痰液。注意戒酒、戒煙。

6.心理護理　哮喘發作時的呼吸困難、瀕死感常導致患者精神緊張、焦慮不安、失眠，其反復發作可引起患者心情抑郁。關心患者，及時了解其心理活動，發現情緒激動和緊張時，做好勸導工作，以解除因條件反射或心理失衡等因素導致發病。

【健康教育】

1.預防疾病　加強體育鍛煉，增強體質，預防感冒。避免情緒激動和過度疲勞，保持心理平衡，可以減少發作次數。

2.管理疾病

（1）整個治療期間，堅持向哮喘患者進行哮喘知識教育和注意控制環境、避免誘發因素。在醫生指導下堅持脫敏治療。教育患者對哮喘有一定程度的了解，強調環境控制對治療支氣管哮喘的重要性。指導患者對哮喘的發病機制和發病本質知識的了解，告知患者通過長期規范的治療可以有效控制哮喘，增強治療的信心和依從性。

（2）自我監測病情。①峰流速測定是發現早期哮喘發作最簡便易行的方法，在沒有出現癥狀之前最大呼氣流速（PEER）下降，提示早期哮喘的發生。峰流速測定可判斷哮喘控制的程度和選擇治療措施。如果PEER經常地、有規律地保持在80%～100%，為安全區，說明哮喘控制理想；如果PEER在50%～80%，為警告區，說明哮喘加重，需及時調整治療方案；如果PEER＜50%，為危險區，說明哮喘嚴重，需要立即到醫院就診。②指導患者監測病情的變化，有條件的患者可以記錄哮喘日記。

（3）患者可攜帶含有支氣管擴張劑的小型噴霧器（如必可酮、喘樂寧等）并教會患者正確的使用方法，強調如果出現哮喘發作先兆應立即使用，同時讓患者保持平靜，以迅速控制癥狀。氣霧劑的使用方法如下：①打開噴口的蓋，手拿著氣霧劑（噴口朝下）并用力搖勻藥液；②深呼氣至不能再呼出氣體時，將噴口放在口內；雙唇包住噴口緩慢深吸氣的同時按下藥罐將藥物噴出；③屏息10秒，或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些，然后再緩慢呼氣。若需要多吸1次，應等待至少3分鐘。