第一節　炎癥的概述

一、炎癥的概念

炎癥（inflammation）是具有血管系統的活體組織對各種致炎因子引起的損傷所發生的以防御為主的反應，在局部表現為變質、滲出和增生的基本病理變化。在炎癥過程中，各種內、外源性損傷因子作用機體，造成組織和細胞的各種損傷；同時，機體的局部和全身也會發生一系列復雜的反應，以消滅和局限損傷因子，清除和吸收壞死組織和細胞，并修復損傷?？梢哉f，炎癥是損傷、抗損傷和修復的綜合過程。炎癥是以血管反應為中心的病理過程，因此不具備血管系統的生物不會出現炎癥反應。

二、炎癥的原因

凡是能引起組織和細胞損傷的因素都可成為炎癥的原因，即致炎因子。根據致炎因子的性質不同，可歸納為以下幾類。

（一）生物性因素

生物性因素為炎癥最常見的原因，包括細菌、病毒、真菌、立克次體、螺旋體和寄生蟲等。生物性因素引起的炎癥通常稱為感染（infection）。生物性因素可通過多種方式引起組織損傷誘發炎癥，如釋放內毒素或外毒素，細胞內復制繁殖及誘發變態反應等。

（二）物理性因素

物理性因素包括高溫、低溫、機械性創傷、紫外線和各種電離輻射等。

（三）化學性因素

外源性化學物質有強酸、強堿、各種毒氣及強氧化劑等，內源性化學物質主要是在病理狀態下堆積于體內的代謝產物如尿素、尿酸等，均能引起組織損傷導致炎癥。

（四）壞死組織

壞死組織是潛在的致炎因子，能引發鄰近活組織的炎癥反應。如在新鮮梗死灶的邊緣所出現的充血出血帶和炎細胞浸潤便是炎癥的表現。

（五）異常的免疫反應

異常免疫反應包括超敏反應、自身免疫性反應和免疫復合物異常沉積等，均可造成細胞和組織損傷引起炎癥。如花粉過敏引起的過敏性鼻炎、蕁麻疹；自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡、潰瘍性結腸炎；免疫復合物異常沉積導致腎小球腎炎。

（六）異物

二氧化硅晶體、手術縫線或物質碎片殘留體內可導致炎癥。

上述致炎因子大多屬于外源性致病因子，是引起炎癥的重要條件，但是否引起炎癥以及炎癥的過程如何還取決于機體的內因。機體的抵抗力、免疫狀態、組織結構的完整與否等，都對炎癥的發生與發展起關鍵的作用。

三、炎癥的基本病理變化

各種炎癥性疾病，因其病因、個體不同，在臨床和病理學上有各種各樣的表現，但炎癥局部組織均包括變質、滲出和增生三種基本病理變化。在炎癥過程中它們按一定的先后順序發生，變質和滲出一般在炎癥的早期出現，后期則以增生為主，但變質、滲出和增生是相互聯系的。一般來說，變質屬于損傷性過程，而滲出和增生體現機體的抗損傷和修復過程。

（一）變質

變質（alteration）是炎癥局部組織細胞發生的各種變性和壞死。此時局部代謝和功能也發生不同程度的障礙。

1.形態變化　變質可以發生在實質細胞，也可發生于間質。實質細胞出現的變質性變化常表現為細胞水腫、脂肪變性、凝固性壞死、液化性壞死等。間質成分如纖維結締組織可發生黏液樣變性和纖維素樣壞死等。

2.代謝變化　由于炎癥局部組織糖、蛋白質等分解代謝加強，耗氧量增加，加之酶系統功能受損和局部血液循環障礙，導致氧化不全，酸性代謝產物堆積，引起局部組織酸中毒。另外，由于分解代謝加強，血管壁通透性增加，血漿蛋白滲出以及酸中毒等因素，使局部膠體和晶體滲透壓升高，尤以炎癥灶中心區最明顯，為局部血管反應和炎性滲出提供了重要條件。

變質主要由致炎因子直接損傷引起，炎癥過程中發生的局部血液循環障礙、炎癥介質的釋放等也可以引起變質。因此，炎癥反應的輕重不但取決于致炎因子的性質和強度，還取決于機體的反應狀態。

（二）滲出

滲出（exudation）是炎癥局部組織血管內的血漿成分和細胞成分通過血管壁進入組織間隙、體腔、體表和黏膜表面的過程。滲出是炎癥最具特征性的病理變化，在局部發揮著重要的防御作用。滲出的液體和細胞成分總稱為滲出物或滲出液（exudate）。滲出液的產生是由于血管壁通透性增加及白細胞游出血管所致，含有較多的蛋白及細胞成分，與單純由于血管內流體靜壓升高時漏出血管的液體即漏出液（transudate）不同。但兩者都可以在組織間隙內積聚形成水腫，或在體腔（胸腔、腹腔、心包腔和關節腔）內積存形成積液。臨床上遇到體腔積液的患者，應通過穿刺抽取積液進行檢測，鑒別是滲出液還是漏出液，可有助于疾病的診斷，進行正確的治療（表3-1）。

炎性滲出是機體對致炎因子損傷的防御反應：①稀釋、中和毒素，減輕毒素對局部的損傷，并為局部組織帶來營養物質；②滲出液中所含的抗體、補體和溶菌酶等有利于殺滅病原微生物；③滲出液中的纖維素交織成網，可以限制病原微生物的移動，便于白細胞的吞噬以消滅病原微生物，在炎癥的后期成為修復的支架，并有利于成纖維細胞產生膠原纖維；④滲出液中的白細胞吞噬和殺滅病原微生物；⑤滲出液中的病原微生物和毒素可隨淋巴液回流到局部淋巴結，刺激機體產生細胞免疫和體液免疫。

但滲出液過多可影響器官功能和壓迫局部組織，給機體帶來危害。如嚴重的喉頭水腫可引起窒息，心包積液或胸腔積液可壓迫心臟或肺臟。纖維素滲出過多，如果不能被吸收可發生機化和粘連。同樣，炎細胞過度浸潤也會造成局部炎癥反應過度，引起擴大的組織損傷。

（三）增生

增生（proliferation）是在致炎因子或組織崩解產物的刺激下，炎癥局部實質細胞、間質細胞和炎細胞（主要是巨噬細胞、淋巴細胞和漿細胞）反應性增生。實質細胞的增生如慢性鼻炎時鼻黏膜上皮細胞和腺體的增生，慢性肝炎時肝細胞的增生；間質細胞的增生包括內皮細胞和成纖維細胞。成纖維細胞的增生可產生大量膠原纖維，使炎癥組織纖維化，在慢性炎癥中表現比較突出。增生一般在炎癥后期或慢性炎癥時較明顯，但少數炎癥在早期就有明顯的增生現象，如急性腎小球腎炎時腎小球的血管內皮細胞和系膜細胞的增生。

增生從一定意義上具有防御作用，如增生的巨噬細胞可吞噬殺傷病原微生物和清除組織細胞碎片，并參與免疫反應；增生的實質細胞和間質細胞具有修復損傷組織的功能。但增生過度可改變原有組織結構，甚至影響器官功能。如心肌炎后的心肌硬化、肝炎后的肝硬化，都會造成器官功能障礙。

四、炎癥的局部表現和全身反應

（一）炎癥的局部表現

炎癥的局部表現包括紅、腫、熱、痛和功能障礙，以體表的急性炎癥最為明顯。局部發紅、發熱是由于局部血管擴張、血流加快，局部代謝增強，產熱增多所致。局部腫脹與局部炎性充血及滲出物的積聚有關，尤其是水腫，慢性炎癥時主要與局部組織增生有關。疼痛是由于局部腫脹壓迫以及炎癥介質如前列腺素、緩激肽等刺激神經末梢引起。炎性滲出物造成的局部壓迫、阻塞及炎癥灶內的實質細胞變性、壞死，則可引起局部組織的功能障礙，如關節炎可引起關節活動障礙，肝炎時肝細胞變性壞死可引起肝功能障礙。

（二）炎癥的全身反應

當炎癥局部病變比較嚴重，特別是病原微生物在體內蔓延擴散時，常出現明顯的全身反應，主要包括：

1.發熱　多見于病原微生物引起的急性炎癥。細菌及其產物等可刺激白細胞釋放白細胞介素1（IL-1）和腫瘤壞死因子（TNF），作用于下丘腦的體溫調節中樞，產生前列腺素E，引起發熱。一定程度的體溫升高，可促進淋巴細胞增殖和抗體形成，增強吞噬細胞的吞噬功能和肝臟的解毒功能，從而提高機體的防御作用。但高熱或長期發熱，可影響機體的代謝過程，引起各系統特別是中樞神經系統的功能紊亂。

2.末梢血白細胞增加　是炎癥反應的常見表現，主要發生在細菌感染時。白細胞計數可達（15～20）×109/L。在嚴重感染時，白細胞從骨髓中過度釋放，使末梢血白細胞數明顯增加，達到（40～100）×109/L，并出現幼稚的中性粒細胞比例增加（核左移），這種現象稱為類白血病反應。末梢血白細胞增加主要是由于IL-1和TNF等刺激骨髓中的白細胞釋放，持續感染則刺激集落刺激因子的產生，引起骨髓造血前體細胞增殖。不同病原微生物感染可導致不同種類白細胞增多，如多數細菌特別是化膿菌感染引起中性粒細胞增加，寄生蟲感染和超敏反應引起嗜酸性粒細胞增加，一些病毒感染如單核細胞增多癥、腮腺炎和風疹等可選擇性引起淋巴細胞增加。但在某些感染，如多數病毒、立克次體、原蟲和傷寒桿菌感染以及機體抵抗力降低時，末梢血白細胞減少。

3.單核吞噬細胞系統增生　單核吞噬細胞系統是機體的重要防御系統，包括肝、脾、骨髓和淋巴結中的巨噬細胞，在炎癥過程中常有不同程度的增生，功能加強，有利于吞噬、消滅病原體和壞死組織碎片。臨床上表現為肝、脾、淋巴結腫大。

4.實質器官的病變　炎癥較嚴重時，由于病原微生物及其毒素作用，以及局部血液循環障礙、發熱等因素的影響，心、肝、腎、腦等器官的實質細胞可發生不同程度的變性、壞死和器官功能障礙。

嚴重的全身感染，特別是敗血癥，可引起全身血管擴張，通透性增加、血漿外滲，有效循環血量減少和心臟功能下降而出現休克。如有凝血系統的過度激活可引起DIC。

五、炎癥的分類

炎癥的分類方法多種多樣，可以根據炎癥的原因、累及部位、炎癥的程度、炎癥局部的基本病變和炎癥的病程等進行分類。

1.根據原因進行分類　如感染性肺炎、理化性肺炎、超敏性肺炎等。

2.根據累及部位進行分類　如肝炎、腎盂腎炎、腎小球腎炎、心肌炎等。

3.根據炎癥的程度進行分類　分為輕度、中度和重度炎癥。

4.根據基本病變進行分類　分為變質性炎、滲出性炎和增生性炎。任何炎癥在一定程度上都包含變質、滲出和增生三種基本病變，但往往以一種病變為主，以變質為主時稱為變質性炎，以滲出為主時稱為滲出性炎，以增生為主時稱為增生性炎。

5.根據病程進行分類　分為超急性炎癥、急性炎癥、亞急性炎癥和慢性炎癥，其中以急性炎癥和慢性炎癥最常見。急性炎癥，反應迅速，病程較短，往往持續數天，一般不超過一個月。臨床癥狀明顯，病變通常以變性、壞死和滲出為主，炎癥灶內浸潤的炎細胞主要是中性粒細胞。慢性炎癥，病程可長達數月至數年，臨床癥狀較輕，局部以增生性病變為主，浸潤的細胞主要是淋巴細胞和巨噬細胞。

在實際運用中，一般綜合考慮上述因素進行診斷，如急性重型肝炎。