上篇　總論

第一章　緒論

西醫外科學通常與內科相對應，是研究外科疾病的發生、發展規律及其臨床表現、診斷、預防和治療的學科，是以手術為主要治病手段的專業學科。作為醫學生，大家都對外科手術和麻醉充滿好奇。培養形成嚴格的無菌觀念，掌握基本的手術操作技能，熟悉外科常見疾病的病因病理、臨床表現、診斷和鑒別診斷、預防和治療、手術適應證和常用手術原理，是臨床專業學生必須具備的基本專業素養。中醫外科學是中醫學的重要組成部分，有著悠久的歷史、豐富的內容，其所研究的病種及基本理論、基本技能與西醫外科學有著較大差異。自1958年提出中西醫結合概念以來，我國的醫藥衛生事業發生了歷史性的變革，取得了一些舉世矚目的成就。中西醫結合外科領域充分吸收中醫和西醫之長，積極開展臨床實踐和理論探索，培養了一批中西醫結合外科高級人才，形成了越來越成熟的中西醫結合外科臨床模式，大大提高了很多外科疾病的臨床療效，中西醫結合外科事業呈現出良好的發展勢頭。

一、中西醫結合外科工作的發展簡史及成就

黨和國家歷來重視中醫工作，1958年10月1日毛澤東指示“中國醫藥學是一個偉大的寶庫，應當努力發掘加以提高。西醫學習中醫是一件大事，不可等閑視之”。回顧中西醫結合的發展史，可以說20世紀50年代以來是中西醫結合醫學研究、學習和發展最興旺的年代，是中西醫融會貫通、理論上的創新和突破的年代。

60年前，隨著第一批西醫離職學習中醫班結業，我國誕生了第一批中西醫結合高級醫師，在他們倡導和帶動下，我國掀起了轟轟烈烈的中西醫結合研究工作。在臨床方面，中醫應用四診進行辨證，西醫利用現代化監測手段進行辨病，治療上根據病情中、西醫方法兼用，短短幾年就取得了可喜的成績。在外科領域，如中西醫結合治療急腹癥，骨傷科中動靜結合治療骨折，針刺止痛發展到針刺麻醉。上述醫學中的光輝業績對其他學科起到了推動和輻射作用，中西醫結合成為一場醫學變革的潮流。

1980年原衛生部召開了中醫和中西醫結合工作會議，提出“中醫、西醫和中西醫結合這三支力量都要大力發展，長期并存，推進醫學科學現代化，發展具有我國特點的新醫藥學，為保障人民健康，建設現代化的強國而奮斗”的指導方針。同時提出一些實現這個指導方針的具體措施，如建設中西醫結合研究基地，組織西醫學習中醫脫產學習班，做好中西醫結合科研成果鑒定工作，召開中西醫結合學術會議等。1981年召開了全國中西醫結合工作代表大會，成立了中西醫結合研究會，選出了理事機構，建立了20多個專業委員會，創辦了全國性中西醫結合雜志，定期舉辦學術交流活動。

新世紀以來，中西醫結合在學科建設、教材建設、基礎理論研究、臨床實踐諸方面均取得了較大成就。在外科領域中主要代表成就如下：

（一）中西醫結合治療急腹癥的成就

以吳咸中院士為首的天津市急腹癥研究所和遵義醫學院率先對中西醫結合治療急腹癥進行了大膽的臨床療效觀察及基礎理論研究，通過臨床實踐探索中西醫結合治療急腹癥的方式、方法及其規律。這一探索獲得了極大的成功，大多數急腹癥病種可以引入中醫藥治療，擴大了非手術的范圍，豐富了非手術的內容，減少了術后并發癥，鞏固了術后療效，為進一步開展中西醫結合研究工作打下了基礎。20世紀70年代的主要進展是：辨病與辨證的研究不斷深入，對手術與非手術的選擇漸趨合理，實驗研究初步開展，劑型改革取得了一定成績，與國外的學術交流開始起步，國內學術交流活躍。

20世紀80年代以來，中西醫結合治療急腹癥進入了向較高層次發展的新階段，新技術的引用（如內窺鏡、B超、CT等），提高了診斷水平，增添了治療手段，如內窺鏡下奧狄括約肌切開取石術、B超引導下腹腔膿腫穿刺引流術。在實驗研究方面，由于研究管理體制的改革，研究方法的改進，中西醫結合學科的發展，研究工作的深度和廣度進入到一個新階段。

（二）針刺麻醉的成就

針刺麻醉（以下簡稱針麻）也是外科領域中西醫結合的成就。針麻源于1958年，上海市第一人民醫院最先用針麻成功地施行了扁桃體摘除術，同時運城地區人民醫院、長沙市人民醫院等單位也在針麻下進行了疝修補術、闌尾切除等手術，取得了可喜的成果。1960年柳州結核病醫院介紹了12例針麻下肺切除手術的體會，引起了極大轟動。北京市結核病醫院在此基礎上進行了穴位優選，僅用幾根針或一針一穴即完成了肺葉切除術。為了推廣針麻這一成果，北京舉辦了20余次針麻學習班，在針麻普及上起到了巨大推動作用。1966年初全國針麻工作會議召開，從此將針麻鎮痛課題列為國家重大科研項目，為深入開展針麻研究打下了基礎。

1973年西安召開了全國針麻研究會議，總結了以往的經驗，制定了研究方針，組織了協作課題，成立了顱腦、顏面口腔、甲狀腺、肺切除、胃切除、輸卵管結扎、剖宮產、子宮切除、闌尾切除、疝修補等針麻協作組。會議還制定了針麻療效的評定標準，為全國范圍內針麻工作的開展鋪平了道路。

20世紀80年代以來，針麻進入了基礎理論高層次研究階段，針刺鎮痛原理的研究深入到分子水平，這對經絡的實質研究起到了極大的推動作用。

（三）中西醫結合治療周圍血管病的成就

中醫治療脫疽（血栓閉塞性脈管炎，TAO）療效卓著，但只限于臨床療效觀察。中西醫結合工作開展以來，對TAO的病因進行了探討。長期以來，人們認為TAO的發病與吸煙、受濕、營養不良、性激素異常有關，后來經過免疫功能的檢測認為，免疫復合物增加而沉積在動脈壁上造成損傷與本病的病因有密切關系。廣大中西醫結合醫務工作者通過對TAO診治經驗的總結，由一個病逐漸擴展到幾個病，經過療效觀察，機理探討，新藥研制，經驗總結，周圍血管病的診療取得大的進展。

1.異病同治的基礎上進行療法更新　周圍血管病包括血栓閉塞性脈管炎（TAO）、動脈硬化性閉塞癥（ASO）、糖尿病性壞疽（DG）、多發性大動脈炎（PA）、雷諾病（RD）、原發性紅斑性肢痛癥（ATE）、外傷性動脈閉塞癥（TAO）、動脈血栓栓塞癥（ATE）、結締組織性動脈閉塞癥（CTAO）、深靜脈血栓形成（DVT）、淺表血栓性靜脈炎（STP）等，這些血管性疾病多分散在各科的血管病中，所以診治零亂，療效不一。這些疾病的共性是多有血管弛張功能失調，血流性狀改變，以及血栓形成，即中醫的脈絡痹阻、氣血瘀滯證，所以共同的治則是活血化瘀、溫通經脈，這是異病同治的典范。廣大醫務工作者經過努力，進行了療法更新，在辨證分型的基礎上，篩選方藥，改進劑型，研制出通塞脈片、當歸注射液、血栓通注射液等，尤其在針劑靜脈用藥方面提高了臨床療效。

2.診斷方法更為先進　近10余年來，周圍血管病的診斷逐漸現代化，多采用無損傷性檢查，如阻抗血流儀、光電容積描記、超聲多普勒、經皮氧分壓、紅外熱像儀、微機X線斷層掃描（CT）、磁共振顯像（MRI）等，提高了診斷的準確性，并可進行反復無損傷性監測。

（四）中西醫結合治療燒傷的成就

20世紀50年代上海瑞金醫院應用中西醫結合的理論和方法對邱財康大面積燒傷救治成功，其后全國各地大面積燒傷的治療大都獲得成功，甚至Ⅲ度燒傷面積達95%的患者也被治愈。

20世紀70年代后期人們對燒傷創面的處理方法產生了爭議，主張創面干燥療法者強調收斂止痛，采用棗樹皮粉、榆樹皮酊中鞣質成分收斂干燥創面，結果引起痂下感染，影響了后期治療。主張創面濕潤療法者強調清熱解毒，主張采用濕潤藥物覆蓋燒傷創面，使創面保持少菌狀態，提高局部免疫能力。該學術觀點符合中醫學“煨膿長肉”理論，使我國對燒傷的治療發生了很大的變革，大大提高了臨床療效。

（五）惡性腫瘤的中西醫結合治療成就

經過近60年的臨床與實驗研究，中西醫結合治療惡性腫瘤取得了很大進展。從單純方藥篩選深入到治療法則探討，從臨床療效觀察發展到基礎實驗研究，從單一療法發展到中西醫結合綜合療法，在研究的深度和廣度上均取得了很大進步，研究隊伍逐步壯大。中西醫結合防治腫瘤的成就可歸納為以下幾方面。

1.改善臨床癥狀，延長生存期　在有效方藥的篩選上多年來做了大量工作，優選出一些療效較好的方藥，如健脾益腎沖劑、康萊特注射液、艾迪注射液、貞芪注射液、參芪扶正注射液等新藥。上述藥物有助于改善臨床癥狀，延長生存期。

2.患者的證型研究　目前已對氣虛證、脾虛證、陰虛證和血瘀證等證型進行了系統研究，對臨床常見的胃癌、食管癌、大腸癌、肝癌、肺癌、鼻咽癌、宮頸癌、白血病等都制定了證型、治法和方藥，這些規范化研究為以后的科研和臨床工作創造了有利條件。

3.腫瘤中醫治法法則的研究　腫瘤的中醫治法法則有多種，如扶正固本、活血化瘀、軟堅散結、化痰祛濕、清熱解毒、疏肝理氣、通經活絡、以毒攻毒等。其中對扶正固本法、活血化瘀法有較深入的研究，取得了較好的研究成果。

4.中藥對化療、放療的增效減毒作用　大量的科研資料證實，中藥具有增加化療藥物或放射線縮瘤、抑瘤效果，能明顯減少化療、放療的毒副反應，保護機體造血系統及免疫系統，如參芪扶正注射液、扶正沖劑等。

5.實驗研究進入了一個高層次的階段　大量的實驗證明，中藥抗癌的作用機制主要是通過增強機體的免疫能力，調整機體各系統的功能而取得療效的。研究的重點是病因發病學、治法、方藥的作用機制，以及藥理藥效學和毒理學幾個方面，從分子、細胞水平和系統、整體水平對其進行了深入探討。

（六）中西醫結合救治危重病的成就

隨著中西醫結合工作的深入發展，中西醫結合危重病急救醫學研究取得了突破性進展。

1.基礎理論上的突破　動物實驗和臨床基礎研究，初步揭示了病變的病理生理和中醫藥治療機理。如對于內毒素血癥的治療，提出了菌毒并治的新觀點。眾所周知，西藥中的抗生素除多黏菌素B外，只有殺菌和抑菌作用，沒有拮抗內毒素的作用，而為數眾多的中藥則具有拮抗內毒素的作用。以抗生素殺菌抑菌，又用清熱解毒中藥抗毒解毒，這就形成了“菌毒并治”的新理論，這一理論的指導意義已被大量臨床實踐所證實。

2.治療學上提出“三證三法”的治療原則　根據危重病的證型分析及辨證施治的原則，在治療學上歸納為“三證三法”的治療原則，即毒熱證和清熱解毒法、血瘀證和活血化瘀法、虛損證和扶正固本法。上述治療原則雖然不能概括治療學的全部，但各種危重疾病在治療中都與此有關。

3.急救中藥的劑型改革　根據危重病的用藥特點，研制出了一些速效、高效、應用方便的劑型，如生脈散改制成參麥注射液、口服大黃研制成大黃注射液、參芪片研制成新藥參芪扶正注射液等。根據臨床用藥的需要，促進古方、驗方、復方的劑型改革，從一批中藥中提取出了有效成分或單體，甚至進行中藥的人工合成。

此外，中西醫結合圍術期處理的研究、中西醫結合防治腸屏障功能障礙的研究也取得了突破性進展，充分顯示了中西醫結合強大的生命力。

二、中西醫結合外科學的內容與范圍

中醫外科學與西醫外科學有著不同的研究內容與范圍，除基本概念、基本理論、基本技能方面有較大差異外，所研究的病種也存在很大的區別。從總體上來說，中醫外科學研究的病種強調“病位在外”，相對于內科的“病位在內”。在外是指那些病發于人的體表，能夠用肉眼診察到的，有局部癥狀可憑的疾病，如瘡瘍、乳房病、癭、瘤、巖、皮膚病、肛腸病、外傷疾病等。西醫外科學研究的病種則強調以外科手術為主要治療手段，相對于內科以應用藥物為主要的治療方法。中醫外科學與西醫外科學在理論體系和臨床診療方面各有優勢與特長，中西醫結合外科學是在兩者的基礎上各取所長，相互彌補，形成自己的理論體系與臨床診療方法的一門新興醫學臨床學科。本教材為了保持學科的系統性和完整性，同時又突出學科的特長和優勢，所以選入的內容有的偏“中”，有的偏“西”，但更注重二者優勢互補內容的選用。總論部分包括緒論、中醫外科證治概要、無菌術、麻醉、體液與營養平衡、輸血、休克、圍術期處理、重癥救治、疼痛與治療及內鏡、腔鏡技術，各論部分涉及的病種范圍包括外科感染、損傷、常見體表腫物、甲狀腺疾病、胸部疾病、乳房疾病、胃及十二指腸疾病、原發性肝癌、門靜脈高壓、急腹癥、腹外疝、小腸大腸與肛門疾病、泌尿和男性生殖系疾病、周圍血管疾病等。每個病種研究的內容包括中醫和西醫的病名概念、西醫病因病理、中醫病因病機、中醫和西醫的雙重診斷與治療，以及預防與調護等知識，力求發揮中、西醫外科的優勢，尋求理論體系和臨床診療的結合與創新。

三、中西醫結合外科學的研究方向

（一）創新概念及理論研究

中西醫結合是復雜的系統工程，必須在高層次上發展基礎理論和更新概念。總結60多年來中西醫結合研究工作可以明顯地看出，凡是取得重大成果者均具有概念、理論上的突破。例如，中西醫結合治療急腹癥的成果，即根據“六腑以通為用”的理論，提出了“通里攻下”的療法；小夾板固定治療骨折的成果提出了“動靜結合，筋骨并治”的新觀點；根據對細菌感染機理的研究，提出了對重危感染“菌毒并治”的新療法和新理論。就壞死性胰腺炎的治療方法來講，西醫的傳統方法是解痙制動，中西醫結合的治療原則則是“動靜結合”，促進胃腸道的蠕動和分泌，通里攻下是主要的治療法則，大大提高了壞死性胰腺炎的治愈率。

新理論在形成過程中產生了一些新概念，如“微觀辨證”“菌毒并治”“毒熱期闌尾炎”“總攻療法”“急瘀證”“動靜結合”“增效減毒”等，這些新概念和新理論已經成為醫學界的共識。新理論體系的建立需要有創新精神、創新思維，正如科學巨人愛因斯坦所說：“為了科學的進步，我們必須反反復復批判傳統的基本概念，以免我們會不自覺地受它們支配。”希望中西醫結合的隊伍不斷涌現具有創新意識的高級人才，在更高和更深的層次上發展中西醫結合的理論和方法。

（二）加強中西醫“結合點”的選擇

中西醫結合點是中西醫結合工作中一個根本性的問題，若沒有結合點，也就談不上中西醫結合。結合點一般有兩種：①共同結合點：療效是中西醫結合的共同點。同一種疾病的治療中，中、西醫都希望顯示出各自好的療效，有的西醫優于中醫，如出血性休克，手術止血就可解決問題；但瘀血導致的血管阻塞病，中醫的療效就更好。有的疾病中西醫結合可獲得相加的療效，如化學藥物治療小細胞肺癌，如果配合扶正固本中藥，就可以對化學藥物發揮增效減毒作用。又如壞死性胰腺炎，手術、抗生素加通里攻下、清熱解毒中藥，也可獲得理想的相加療效。尋求相加療效結合點是開展中西醫結合工作的目的之一。②互補結合點：采用中醫宏觀與西醫微觀相結合的研究方法，闡明生命活動的機理，這就是中、西醫學在理論上的互補結合點。在治療方法學上，中、西醫互補結合點更多，如癰、癤局部感染時全身用抗生素加局部中藥外敷；斷肢再植加中藥活血化瘀，出血時全身應用止血藥物加復方白及散局部涂敷等，這些互補結合點都顯示出中西醫結合的獨特優勢。

（三）加強外科領域中西醫結合成果的整理和開發

新中國成立以來，在外科領域中西醫結合取得了大量的成果，有些已經推廣普及，有些進行了論著整理，但也有相當數量的成果缺乏深入研究，其實用價值被忽視，甚至一些國家攻關課題成果也未被充分利用。我們必須重視這些成就，有創新性理論的可上升到教材推廣；有廣泛應用價值的則要普及到基層醫院，造福于患者。

四、如何學好中西醫結合外科學

在中西醫結合外科學的學習過程中，必須強調下述五個方面。

（一）堅持正確的學習方向

目前，外科學是西醫院校的主干學科之一，在中醫藥院校中，西醫外科學也有著重要的地位。中醫藥院校學生學習西醫外科學的目的是為了吸收現代外科學的知識，用先進的科學方法繼承、發掘和提高祖國的醫藥學遺產，豐富中醫學寶庫；是為了提高醫院的診療服務能力，適應醫療實踐的需要；也是為了更好地開展中西醫結合工作。在臨床實踐中，要學會用中醫、西醫兩種方法診斷和治療外科常見病，善于觀察分析它們各自的優勢和不足，取長補短，創造出更有效的外科治療方法，為人民的健康服務。

（二）必須重視基本功

基本功包括基礎理論、基礎知識和基本技能。基本理論包括中、西醫病因學、發病學，尤其是外科疾病的發生原因、病理變化及病程演變規律；基本知識包括中西醫結合基礎醫學知識、其他臨床各學科知識，以及外科病的癥狀和體征、診斷和鑒別診斷、藥物或手術治療方法等；基本技能則包括醫療文件的書寫能力、體格檢查和診斷性技術操作、手術基本操作技術、術前術后處理能力，以及重癥搶救的技能。堅實的基本功是醫生救死扶傷的基本技能，是衡量臨床醫生優劣的首要條件。

（三）理論與實踐相結合

臨床醫學是一種在臨床實踐中形成的應用科學，外科學更需要在理論與實踐結合中發展和提高。除學好理論知識外還要親自參加實踐，注意觀察患者病情變化，注意患者對藥物和手術治療的反應，善于總結經驗，提高分析問題和處理問題的能力，真正把中西醫結合外科學好、學活。

（四）重視基本技術操作的訓練

外科基本操作較多，如無菌操作技術，手術過程中的切開、止血、分離、縫合、打結，各種穿刺方法及導管的使用，內窺鏡的選擇與應用，心、肺、腦復蘇過程的正確操作等，都需要認真學習，熟練掌握。

（五）加強對危重病的診斷和處理能力

中醫學對慢性疾病具有豐富的臨床治療經驗。由于歷史條件的局限，對某些外科危、重、急病的診治相對薄弱，自從中西醫結合治療急腹癥和危重病（如多臟器功能衰竭）以來，在該領域中取得了很大的進步。在中西醫結合外科學的學習過程中，要積極參加危重患者搶救工作，提高對危重病及急癥的處理能力。