第二節　太陽病辨證綱要

一、太陽病提綱

【原文】

太陽之爲病，脈浮，頭項強痛［1］而惡寒［2］。（1）

【詞解】

［1］頭項強（jiāng僵）痛：強，不柔和，有拘緊感。即頭痛項強之意。

［2］惡（wù悟）寒：即怕冷、畏寒。

【提要】

太陽病的脈癥提綱。

【解析】

太陽為六經藩籬，統攝營衛，主一身之表，故外邪侵襲人體，太陽首當其沖。邪襲太陽，正氣奮起抗邪，正邪交爭于表，即為太陽病。脈浮，為外邪侵襲，衛氣浮盛于表，向外抗邪在脈象上的反映。由于太陽經脈上額交顛，還出別下項，太陽受邪，經氣運行受阻，故見頭項強痛。外邪束表，衛氣被遏，不能正常發揮“溫分肉”功能，故見惡寒。惡寒為貫穿太陽病始終的一個主癥，前人有“有一分惡寒，即有一分表證”之說，雖非絕對，但道出了惡寒在太陽病中的重要地位。

脈浮，頭項強痛而惡寒，反映了邪襲太陽，經氣不利，營衛失和，正氣奮起抗邪，正邪交爭于表的太陽病本質，為太陽病的主要脈癥，也是表證共有的癥狀，故為太陽病的提綱。

外感病初起，發熱常與惡寒并見，但在某些情況下，發病之初，衛陽被遏，尚未伸展，可見暫時不發熱而只有惡寒，故《傷寒論》未將發熱列為太陽病提綱，這種現象多見于太陽傷寒證。然而，當衛氣奮起抗邪，正邪相爭則可見發熱。發熱與惡寒并見，是太陽病的證候特征之一，也是與其他經病的主要鑒別點。

【明經指要】

本條開宗明義地描述了太陽病的基本脈癥特征，后世稱之為“太陽提綱證”，后文中凡言“太陽病”者，一般均具有提綱證所列的脈癥。六經各篇均有相應的提綱證條文，據柯韻伯云：“仲景六經各有提綱一條，猶大將立旗鼓，使人知有所向，必擇本經至當之脈癥而標之，讀書者須謹記提綱以審病之所在。”六經病提綱證，均以概括本經發病的核心主癥或關鍵病機為主旨，其目的是讓讀者掌握分經審證的方法，以利臨證時提綱挈領，分經論治。

二、太陽病分類

【原文】

太陽病，發熱，汗出，惡風［1］，脈緩［2］者，名爲中風［3］。（2）

【詞解】

［1］惡風：畏懼風襲，為惡寒之輕者。

［2］脈緩：指脈象柔緩而不緊急，非怠慢遲緩之意。

［3］中（zhòng仲）風：中醫證名，指外感風邪所引起的一種表證，與內傷雜病的中風病不同。

【提要】

太陽中風證的主要脈癥。

【解析】

中風為太陽病的主要類型之一。本條首冠以“太陽病”，當結合第1條脈癥綜合理解，即太陽中風證的主要表現為發熱、汗出、惡風、頭痛、脈浮緩。本證由風寒之邪襲表，營衛失調所致。由于風寒之邪襲表而風邪偏盛，衛陽浮盛與邪相爭故發熱；風性疏泄，且傷衛陽，使衛外不固，營不內守，營陰外泄，故見汗出；衛外不固，且汗出肌腠疏松，不勝風襲，故見惡風；又因汗出，營陰外泄，故脈搏松弛寬緩而呈緩象；太陽病脈浮，中風證脈緩，故其脈當見浮緩。凡見此脈癥者，即為太陽中風證，故此條為太陽中風證的提綱。在太陽中風證的主要脈癥中，當以汗出、脈緩為特征，因為它既能揭示太陽中風證營衛不和，衛強營弱的病機，同時又能區別于無汗、脈緊的太陽傷寒證。

由于太陽中風證以汗出、脈緩為特征，故后世又稱其為中風表虛證。但必須注意，證名“表虛”，卻非虛證，因為這只是與無汗而脈浮緊的傷寒表實證對舉而言。此外，太陽中風證在本條只提惡風，實則仍為惡風寒，因為惡風與惡寒只是程度的輕重不同，前人雖有中風惡風，傷寒惡寒之說，但臨證時不可把惡風與惡寒作為區分中風與傷寒的依據。

【原文】

太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊［1］者，名爲傷寒［2］。（3）

【詞解】

［1］陰陽俱緊：陰陽指部位，即寸、尺部脈。指寸關尺三部脈均見緊象。

［2］傷寒：證名，屬狹義傷寒范疇。

【提要】

太陽傷寒證的主要脈癥。

【解析】

太陽傷寒證是太陽病的又一重要類型。本條首冠名以“太陽病”，也應結合第1條理解，即脈緊當是浮緊，體痛之外當有頭痛。風寒之邪襲表，衛陽被遏，衛氣失于“溫分肉”之功，故惡寒。“必惡寒”不僅強調在太陽傷寒中惡寒必定出現，而且指出與發熱相比，其出現較早。若風寒甚，衛陽郁閉較重，未能及時達表抗邪，則暫不發熱；當郁閉到一定程度，衛氣必定伸而抗邪，正邪交爭，即見發熱。但是，由于發熱有早晚，故云：“或已發熱，或未發熱。”但是，發熱也當屬太陽傷寒證的主癥之一，觀后文35條、46條可知。本條用“或已”“或未”不定之詞，說明太陽傷寒證發熱有早、遲之不同，其原因與感邪輕重、體質強弱、衛陽郁閉情況有關。寒性凝滯，風寒束表，不僅衛陽被遏，而且營陰郁滯，太陽經氣運行不暢，故太陽傷寒除頭痛外，尚多身痛。風寒束表，表氣郁閉，里氣不和，胃失和降而嘔逆。“脈陰陽俱緊”，即寸、關、尺三部脈均見浮緊之象，浮乃正邪相搏于表，緊乃衛陽閉遏，營陰郁滯之象。

本條雖未明確提及汗出與否，但據太陽傷寒證衛陽遏閉，營陰郁滯的病理特點及35條“無汗”之論述，太陽傷寒證當為無汗。正因為其無汗脈緊，與寒性凝滯的特性相類，故名為太陽傷寒證，又被稱為太陽表實證。

【明經指要】

太陽中風與太陽傷寒因、機、證、治不同，故須要鑒別清楚。從邪氣性質來看，風邪屬陽，寒邪屬陰。中風為風陽傷，衛外失司、營陰外泄，故以發熱、汗出、惡風、脈浮緩為主癥，緣于有汗出一癥，故稱之為中風表虛證；傷寒為寒邪直透營衛，衛閉營郁而見惡寒、發熱、無汗、體痛、嘔逆或喘、脈浮緊等癥，緣于其無汗一癥，故稱之為傷寒表實證。從患者的體質內因來看，弱者易患中風表虛證，強者易患傷寒表實證。從臨床上看，兩者雖存在各種不同，但最關鍵的癥狀還是有汗與無汗之別。

【原文】

太陽病，發熱而渴，不惡寒者爲溫病［1］。若發汗已，身灼熱［2］者，名風溫［3］。風溫爲病，脈陰陽俱浮［4］，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲［5］。若被火［6］者，微發黃色，劇則如驚癎［7］，時痸瘲［8］，若火熏之［9］。一逆［10］尚引日，再逆促命期。（6）

【詞解】

［1］溫病：外感病的一種，由溫熱病邪所致，屬廣義傷寒的范疇。

［2］身灼熱：捫之灼手，形容發熱很高。

［3］風溫：指溫病誤用辛溫發汗后的一種變證，與后世溫病學中的“風溫”不同。

［4］脈陰陽俱浮：寸關尺三部俱浮盛有力，提示熱邪內盛。

［5］失溲：指二便失禁。

［6］被火：火，指灸、熏、熨、溫針等治法。被火，指誤用火法治療。

［7］驚癇：指無意識地抽搐抖動。

［8］時瘛疭（chìzòng赤縱）：瘛，指收縮；疭，松弛之意。時瘛疭，指陣發性手足抽搐。

［9］若火熏之：像煙火熏過一樣，用來描述患者膚色晦暗。

［10］逆：誤治。

【提要】

太陽溫病的主要脈癥及誤治后的變證。

【解析】

溫病為廣義傷寒之一種，是由感受溫熱病邪所引起的一種外感病，屬太陽病的范疇。本病與中風、傷寒相比，其突出的特點是發熱而渴，不惡寒或惡寒輕微，這反映了溫邪犯表，化熱傷津，營衛失和的病理特點，故作為溫病的提綱。

溫為陽邪，侵及人體，擾亂營衛，易耗傷陰津，故發病之初，在發熱的同時便有口渴。至于惡寒之有無，原文中明確提出“不惡寒”，此當全面理解。根據太陽病提綱證，惡寒為必具證，不惡寒，不得稱為太陽病。從后世溫病學的衛分證來看，惡寒也是必見癥狀，乃風熱傷衛，衛失固外所致，只不過其惡寒程度遠較傷寒為輕、時間短暫而已。故此處“不惡寒”是與傷寒、中風相對而言。溫病初起，治用辛涼解表，切忌使用辛溫藥物發汗，否則就會變證蜂起。本條雖未直接點明，但以舉例方式歷述誤治之變，其意甚為明了。

溫病若用辛溫藥物發汗，必致熱盛津傷，形成變證，此謂之“風溫”。此時邪熱鴟張，發熱不但不降，反而升高為“身灼熱”。熱邪充斥內外，鼓動氣血，則三部脈均浮盛有力，亦即洪大之脈。陽熱迫津外泄則汗出，熱傷津氣加之熱壅而經氣不利故身重，熱盛擾及神明，則病人呈困頓嗜睡狀態。邪熱壅肺，呼吸不利而出現鼾聲，語言不利則多由熱盛神昏所為。

以上證候，雖有熱盛津傷，但里無有形之實，只宜辛寒清解，下法亦不可用。若誤用之，則反奪其津液，水源枯竭，則小便不利；陰竭無以制其亢熱，熱盛動風，則兩目直視；熱極神昏，二關失控，則大小便自遺。此系誤下而津愈傷，熱愈盛。溫為陽熱，火法當屬禁忌，若誤用之，輕則兩陽相熏，皮膚發黃，甚則熱極動風，發如驚癇，從而出現陣發性四肢抽搐，同時火灼肝膽更為嚴重，使發黃之色如火熏之黃而晦暗。本條以舉例方式，申誤治之變，并引為戒律，一誤尚可遷延時日，再誤則危及生命，故曰：“一逆尚引日，再逆促命期。”

從本條所述可以看出，仲景對狹義傷寒與溫病在病因、證候特點、病理機制、治療方法等多方面的重要區別已有充分認識，本條所論對后世溫病學說的形成有著重要的啟迪與影響。

張仲景在太陽病提綱下，分別列出中風、傷寒、溫病三證。三者雖均屬廣義傷寒的范疇，但在病因上溫病為感受溫熱病邪而起，中風和傷寒多因風寒而來。在脈癥表現上，溫病以發熱、口渴、不惡寒（輕微短暫）、脈浮數為主；中風以發熱、汗出、惡風、脈浮緩為主；傷寒以惡寒、無汗、身痛、脈浮緊為主。三者以此為辨。

【明經指要】

本條意義有三。其一，明溫病之大體屬性；其二，知溫病與狹義傷寒涇渭分明，不可混同；其三，了解仲景雖未詳論溫病之治法方藥，但對其病因病機、證候特點及治療大法已寓本條之中，從而為后世溫病學的發展奠定了基礎。

三、辨病發于陽與病發于陰

【原文】

病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。發於陽，七日愈。發於陰，六日愈。以陽數七、陰數六故也。（7）

【提要】

外感病初期辨陰陽的要點。

【解析】

六經病可分為三陽病和三陰病兩大類型，發熱惡寒發于陽，無熱惡寒發于陰，意在根據發病之初有無發熱以分辨病屬陽經還是陰經。《素問·陰陽應象大論》說：“夫善診者，察色按脈，先別陰陽”。六經辨證，有表里、寒熱、虛實等頗為繁雜，然先辨陰陽，便起到了提綱挈領、執簡馭繁的作用。“發熱惡寒”與“無熱惡寒”對舉，其關鍵是發熱的有無。發熱表示正氣不衰，能起而與邪氣抗爭，故多為陽經病表現，如太陽病發熱惡寒，少陽病往來寒熱，陽明病但熱不寒。無熱惡寒表示正氣不足，抗邪無力，故多屬陰經病表現，如太陰病脾虛寒濕，無熱惡寒，脈弱；少陰病心腎陽虛，無熱惡寒，脈微細；厥陰病正虛邪實，正邪作最后的較量，厥熱勝復是為特征，當陽氣虛衰時，也是無熱惡寒而厥。故曰“無熱惡寒者，發于陰也”。

值得提出的是，以疾病初起發熱之有無來辨外感病的陰陽類型，適用于一般情況，此僅言其常，還須知其變，如太陽傷寒證早期有“或未發熱”的階段，少陰病陰盛格陽，也有外見假熱者，臨證時還須具體分析，方能真正理解本條的真諦。

發于陽七日愈，發于陰六日愈，是對疾病愈期的一種預測。陽數七、陰數六之說是依據伏羲氏河圖生成數推演而來。病為陽證，當在陽數之期愈；病為陰證，當在陰數之期愈。這種預測方法的實際意義尚待進一步研究。

【明經指要】

六經辨證以辨陰陽屬性為最要，而寒、熱則是辨識陰陽的首要依據。《金匱玉函經》將該條置于全書之首，將其作為《傷寒論》六經辨證的總綱，可見本條在全書的重要地位。

四、辨太陽病傳變與否

【原文】

傷寒一日［1］，太陽受之，脈若靜［2］者，爲不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急［3］者，爲傳也。（4）

傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，爲不傳也。（5）

【詞解】

［1］傷寒一日：一日，約略之辭，指患病初期。

［2］脈若靜：靜，靜止，未變之意。脈若靜，指脈象與證候尚未發生變化。

［3］脈數急：相對脈靜而言，指脈象已經發生改變，脈來急促。

【提要】

論判斷太陽病傳變與否當以脈癥為憑。

【解析】

第4條所論乃據脈癥辨太陽病是否傳變之法。“傷寒一日，太陽受之”，指外邪初犯人體，太陽首當其沖，即外感病早期階段。太陽病雖輕淺，但變化多端，應密切注意是否發生傳變。仲景提出其判斷之法當據患者的脈癥表現，不可拘于時日。若患者脈象與太陽病的其他見證相符，均未發生變化，說明病證仍在太陽，尚未發生傳變；若患者出現惡心欲吐，或煩躁不寧，又見脈象數急等，則脈癥均已不屬太陽病范疇，盡管發病時間短暫，但已反映病邪入里，則知病證已發生傳變。

第5條“傷寒二三日”是承上條“傷寒一日”而言，根據《素問·熱論》計日傳經之說，外感病二日當傳陽明，三日當傳少陽，若得病時日已到傳經之期，但患者仍未見陽明、少陽病的見證，且太陽見證仍在，可由此判斷病仍在太陽，未發生傳變。

由第4、5條可以看出，太陽病是否發生傳變，主要依據當時臨床證候是否發生了變化，不得拘于發病時日，這對臨證具有重要意義。

【明經指要】

第4、第5兩條針對《素問·熱論》的計日傳經之說，反復強調辨六經病傳變與否，必須以脈癥為依據，而不可拘于患病時日的推演。這一方面昭示了《傷寒論》與《內經》的源流關系，另一方面也反映出張仲景對《內經》學術的發展與創新。

【原文】

太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡［1］故也。若欲作再經［2］者，針足陽明，使經不傳則愈。（8）

風家［3］，表解而不了了［4］者，十二日愈。（10）

【詞解】

［1］行其經盡：指邪在太陽經之勢已衰，未傳他經。

［2］欲作再經：指欲發生傳經之變。

［3］風家：感受風邪的患者，此處指患太陽病的人。

［4］不了了：指病未徹底痊愈，身體尚有輕微不適。

【提要】

太陽病經盡自愈的機轉及預防傳經的方法。

【解析】

第8條所論，是說太陽病病尚輕淺，在內臟腑未受損傷，若病邪不發生傳變，可通過機體的自身調節，正氣來復，抗邪外出，一般一周左右即可自愈，此即“行其經盡”之意。若太陽病七日以上，病證不愈，邪氣有向陽明傳經的趨勢，則應針刺陽明穴位，疏通經絡，振奮正氣，增強抗病能力，防止傳變的發生，以期正勝邪祛而痊愈，此即“針足陽明，使經不傳則愈。為防傳變，“先安未受邪之地”，屬于已病防變的思想，與《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的精神是一致的。

第10條所論，風家，即經常患太陽中風者，此處代指太陽病患者，若表邪已解，發熱、惡寒、頭痛等癥已解除，但身體仍覺不適，尚未完全復原，這可能是正氣未復，或是余邪不清，此時不必再服藥，只需休息靜養，待正氣恢復，邪氣漸去，自可康復。據古人經驗，這一過程，約為十二日。

【明經指要】

風家表解不了了，不出治法，而言“十二日愈”，強調了人體具有“陰陽自和”之能力，與《內經》“化不可代”的辨證思維一脈相承。