第二節　急性上呼吸道感染及急性氣管-支氣管炎

Ⅰ　急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）簡稱上感，是指鼻腔和咽喉部呼吸道黏膜的急性炎癥的總稱。70%～80%由病毒引起，少數為細菌所致。急性上呼吸道感染的臨床表現不一，從單純的鼻黏膜炎到廣泛的上呼吸道炎癥輕重不等。本病全年皆可發生，以冬春季節多發，一般病勢較輕，病程較短，預后較好，多為散發，且可在氣候突變時小規模流行。

本病可歸屬于中醫“感冒”“傷風”等病證范疇。其中流行性感冒可參考“時行感冒”等進行辨證論治。

【病因病理】

一、西醫病因病理

1.病因及發病機制　急性上呼吸道感染的主要病原體為鼻病毒、流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒、腺病毒、埃可病毒及柯薩奇病毒等。細菌感染可單純發生或繼發于病毒感染之后，以口腔定植菌溶血性鏈球菌為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等，偶見革蘭陰性桿菌。人體在受涼、淋雨或過度疲勞等因素影響下，呼吸道局部防御功能處于低下狀態，導致原有的病毒或細菌迅速繁殖。病毒和細菌等也可通過飛沫傳播，或由接觸鼻、咽、眼結膜表面的分泌物而經手傳播。發病與年齡、體質及環境密切相關，尤其是老幼體弱或有慢性呼吸道疾病者，如鼻竇炎、扁桃體炎者更易罹患。

2.病理　組織學上可無明顯病理改變，亦可表現為鼻腔及咽喉黏膜的充血、水腫、上皮細胞破壞及漿液性和黏液性的炎性滲出，伴有細菌感染時可有中性粒細胞浸潤，并有膿性分泌物。不同病毒可以引起不同程度的細胞增殖及變性，鼻病毒及腸道病毒較黏液病毒引起的改變嚴重。嚴重感染時，連接呼吸道的鼻旁竇和中耳道可形成阻塞，發生繼發性感染。

二、中醫病因病機

急性上呼吸道感染是人體感受六淫之邪、時行毒邪所致，以致衛表不和、肺失宣肅而為病，主要是風邪致病。感邪之后是否發病與正氣盛衰有關。

1.衛外功能減弱，外邪乘機襲入　包括生活起居不當，寒溫失調，如貪涼露宿、冒雨涉水等以致外邪侵襲而發病；過度勞累，耗傷體力，肌腠不密，易感外邪而發病；氣候突變，六淫之邪肆虐，冷熱失常，衛外之氣未能及時應變而發病；素體虛弱，衛外不固，稍有不慎即可感邪而發病。

2.病邪犯肺，衛表不和　肺主皮毛，職司衛外，而衛氣通于肺，衛氣的強弱與肺的功能關系密切。肺為臟腑之華蓋，其位最高，外邪從口鼻、皮毛而入，肺衛首當其沖，感邪之后，很快出現衛表及上焦肺系癥狀。衛表被郁，邪正相爭，而見惡寒、發熱、頭痛、身痛等；肺氣失宣而見鼻塞、流涕、咳嗽等。《素問·太陰陽明論》曰：“傷于風者，上先受之。”《素問·咳論》曰：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。”

3.病邪少有傳變，病情輕重有別　病邪一般只犯肺衛，很少有傳變，病程短而易愈。但亦有少數感邪深重，或老幼體弱，或原有某些慢性疾病者，病邪從表入里，迅速傳變，可引起某些合并癥或繼發病。

綜上所述，本病病位在肺衛，其病因病機主要是外邪乘虛而入，以致衛表被郁，肺失宣肅，一般病情輕淺。因四時六氣各異，或體質強弱、陰陽偏盛之不同，臨床表現虛實寒熱各異。

【臨床表現】

一、普通感冒

為病毒感染引起，潛伏期短，起病較急。俗稱“傷風”。

1.主要癥狀　臨床表現差異很大，以鼻部癥狀為主，如噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，也可表現為咳嗽、咽干、咽癢或燒灼感甚至鼻后滴漏感。后三種表現與病毒誘發的炎癥介質導致的上呼吸道傳入神經高敏狀態有關。2～3天后鼻涕變稠，可伴咽痛、頭痛、流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶等，有時可由于咽鼓管炎致聽力減退。嚴重者有發熱、輕度畏寒和頭痛等。

2.體征　鼻腔黏膜充血、水腫，有分泌物，咽部可有輕度充血，偶有眼結膜充血，可有體溫升高。一般5～7天痊愈，伴發并發癥者可致病程遷延。

二、急性病毒性咽炎和喉炎

病原體多為鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等。

1.主要癥狀　急性病毒性咽炎咽部發癢和灼熱感，咽痛不明顯，咳嗽少見。急性喉炎多表現為聲音嘶啞，說話困難，常有發熱、咽痛或咳嗽。咳嗽又使咽痛加重。

2.體征　咽喉部水腫、充血，局部淋巴結輕度腫大，有觸痛，有時可聞及喉部喘息聲。

三、急性咽-扁桃體炎

病原體多為溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等。

1.主要癥狀　起病急，咽痛明顯，發熱，畏寒，體溫可達39℃以上。

2.體征　咽部充血明顯，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結腫大、壓痛。

四、急性皰疹性咽峽炎

多由柯薩奇病毒A引起，多見于兒童，成人偶見，夏季較易流行，起病急，病程約1周。

1.主要癥狀　明顯咽痛、發熱。

2.體征　咽部充血，軟腭、懸雍垂和扁桃體上有灰白色小丘疹，以后形成皰疹和淺表潰瘍，周圍黏膜有紅暈。

五、急性咽結膜炎

主要由腺病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒等引起，起病急，病程一般4～6日。夏季多發，兒童多見，由游泳傳播。

1.主要癥狀　發熱、咽痛、流淚、畏光。

2.體征　咽部及結膜充血。

急性上呼吸道感染少數可并發急性鼻竇炎、中耳炎、急性氣管-支氣管炎、肺炎，也可引起病毒性心肌炎、風濕熱、急性腎小球腎炎。

【實驗室及其他檢查】

1.血常規檢查　因多為病毒性感染所致，白細胞計數一般正常或偏低，分類淋巴細胞比例增高。伴有細菌感染時，白細胞計數及中性粒細胞增高，有核左移現象。

2.病毒分離　收集病人的咽漱液、鼻洗液、咽拭子等標本接種于雞胚羊膜腔內，可分離出病毒，有助于確診。

3.免疫熒光技術檢測　取病人鼻洗液中的鼻黏膜上皮細胞涂片，或用咽漱液接種于細胞培養管內，用免疫熒光技術檢測，陽性者有助于早期診斷。

4.血清學檢查　取病人急性期與恢復期血清進行補體結合試驗、中和試驗和血凝抑制試驗。雙份血清抗體效價遞增4倍或4倍以上者有助于早期診斷。

【診斷與鑒別診斷】

一、診斷

主要根據病史、臨床癥狀及體征，結合周圍血象和陰性的胸部X線檢查，并排除其他疾病如過敏性鼻炎，急性傳染性疾病如麻疹、腦炎、流行性腦脊髓膜炎、脊髓灰質炎、傷寒等，可作出臨床診斷。病毒分離、免疫熒光技術及細菌培養對明確病因診斷有幫助。

二、鑒別診斷

1.過敏性鼻炎　主要表現為噴嚏頻作，鼻涕多，呈清水樣，鼻腔水腫、蒼白，鼻分泌物涂片中有較多嗜酸性粒細胞。發作常與外界刺激有關，常伴有其他過敏性疾病，如蕁麻疹等。

2.急性傳染病前驅期　很多病毒感染性疾病，如麻疹、脊髓灰質炎、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎，及細菌感染性疾病，如傷寒、斑疹傷寒、白喉等，在患病初期可伴有上呼吸道癥狀，但有明確的流行病學史，并有其特定的癥狀特點可資鑒別。

3.流行性感冒　流感的潛伏期很短，一般1～3天，常有明顯的流行性。起病急驟，以全身中毒癥狀為主，出現畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力等。呼吸道癥狀輕微或不明顯，可有咽痛、流涕、流淚、咳嗽等。少數患者有食欲減退，伴有腹痛、腹脹及腹瀉等消化道癥狀。病毒分離和血清學診斷可供鑒別。

【治療】

一、治療思路

中醫倡導防重于治，首先注意預防，應加強體育鍛煉，提高機體的抗病能力。中醫藥治療的原則為解表達邪，風寒為主者，疏風散寒，辛溫解表；風熱為主者，疏風散熱，辛涼解表。對癥狀較重者可給予西藥對癥處理。

二、西醫治療

1.抗病毒治療　目前尚無有效的特異性抗病毒藥物，可試用下列藥物：①金剛烷胺：口服0.1g，每日2次，對甲型流感病毒有效。②嗎啉胍（ABOB）：口服0.1～0.2g，每日3次，可能對甲、乙型流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒及腺病毒有效。③利巴韋林：有比較廣譜的抗病毒作用，每日400～1000mg，分3次口服，或加入液體中靜脈滴注。④干擾素：能抑制多種DNA病毒和RNA病毒，肌肉注射或滴鼻均可。

2.對癥治療　發熱、頭痛、肢體酸痛者，可給予解熱鎮痛藥，如復方阿司匹林片0.5～1g，口服，每日3次；鼻塞流涕者，可用抗過敏藥，如撲爾敏4mg，口服，每日3次，或用1%的麻黃堿滴鼻；咳嗽者，可給予鎮咳藥，如克咳敏5～10mg，口服，每日3次，或氯化銨棕色合劑10mL，口服，每日3次；聲嘶、咽痛者，可作霧化吸入治療，或口含華素片。小兒感冒忌用阿司匹林以防出現Reye綜合征。

3.抗感染治療　普通感冒無須使用抗菌藥物，有白細胞升高、咽部膿苔、咳黃痰和流鼻涕等細菌感染證據，可選擇抗菌藥物治療。經驗用藥常選：①頭孢氨芐0.25～0.5g，口服，每日4次。②羅紅霉素150mg，口服，每日2次。③阿莫西林0.5g，口服，每日3～4次。

三、中醫治療

（一）辨證論治

1.風寒束表證

臨床表現：惡寒重，發熱輕，無汗，頭痛，肢體酸痛，甚則疼痛，鼻塞聲重，噴嚏，時流清涕，喉癢，咳嗽，痰白稀薄，口不渴或喜熱飲，舌苔薄白而潤，脈浮或浮緊。

治法：辛溫解表，宣肺散寒。

代表方劑：荊防敗毒散加減。若風寒重者，加麻黃、桂枝以增強辛溫散寒之力；若風寒夾濕，兼見身熱不揚，頭重脹如裹，肢節酸重疼痛，舌苔白膩，脈濡者，加羌活、獨活祛風除濕，或用羌活勝濕湯加減治療。

2.風熱犯表證

臨床表現：身熱較著，微惡風，汗出不暢，頭脹痛，目脹，鼻塞，流黃稠涕，口干而渴，咳

嗽，痰黃黏稠，咽燥，或咽喉腫痛，舌苔薄白微黃，邊尖紅，脈浮數。治法：辛涼解表，疏風清熱。

代表方劑：銀翹散或蔥豉桔梗湯加減。若發熱甚，加黃芩、石膏、大青葉。若痰濕壅盛，咳嗽痰多者，加杏仁、浙貝母、瓜蔞皮。

3.暑濕傷表證

臨床表現：身熱不揚，汗出不暢，微惡風，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，鼻塞流濁涕，心煩口渴，胸脘痞悶，泛惡，納呆，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黃而膩或黃膩，脈濡數或滑。

治法：清暑祛濕解表。

代表方劑：新加香薷飲加減。暑熱偏盛者，可加黃連、山梔子或黃芩、青蒿清暑泄熱；若濕困衛表，可加藿香、佩蘭等芳香化濕，清宣衛表；若里濕偏重，加蒼術、白蔻仁、法半夏、陳皮等化濕和中；若里熱盛而小便短赤者，加六一散、赤茯苓清熱利濕。

（二）常用中藥制劑

1.感冒軟膠囊　功效：散寒解表，宣肺止咳。適用于感冒風寒證，癥見惡寒重，發熱輕，無汗，頭痛，肢體酸楚，鼻塞聲重，時流清涕，喉癢咳嗽。用法：口服，每次2～4粒，每日2次。

2.柴胡口服液　功效：解表退熱。適用于風熱感冒發熱。用法：口服，每次10～20mL，每日3次。

3.感冒止咳顆粒　功效：清熱解表，化痰止咳。適用于感冒發熱，頭痛，鼻塞，傷風咳嗽，咽喉腫痛，四肢倦怠，流行性感冒。用法：開水沖服，每次1袋，每日3次。

【預后】

一般病勢較輕，病程較短，預后較好。部分患者可引起急性心肌炎、腎小球腎炎，或伴發細菌性肺炎。

【預防與調護】

1.平時加強體育鍛煉，適當進行室外活動，以增強體質，提高抗病能力。同時應注意防寒保暖，在氣候冷熱變化時，及時增減衣服，避免雨淋受涼及過度疲勞。在感冒流行季節，少去公共場所活動，防止交叉感染。

2.在治療期間，應注意休息，密切觀察。注意煎藥及服藥要求，治療本病的中藥宜輕煎，不可過煮，趁溫熱服，服后避風取汗，適當休息。

3.在飲食方面，宜清淡，若飲食過飽，或多食肥甘厚膩，使中焦氣機受阻，有礙肺氣宣通，影響感冒的預后。