第一章 皮膚病的基本治療方法

第一節(jié) 皮膚病的內(nèi)用藥物療法

一、抗組胺藥物

（一）概述

1.抗組胺藥分類

大部分第一代藥物鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，可能同時(shí)阻斷了自主受體。而第二代H1受體拮抗藥進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)較少，鎮(zhèn)靜作用較弱。此外，尚有第三代H1受體拮抗藥。

2.抗組胺藥作用機(jī)制

（1）抑制血管滲出和減少組織水腫：用于血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、濕疹等效果較好。

（2）抑制平滑肌收縮：用于支氣管哮喘、過敏性胃腸痙攣等效果較差。但與腎上腺素有一定的協(xié)同作用。哌啶及羥嗪類藥物兼有抗5-羥色胺的作用，有一定解痙作用。

（3）鎮(zhèn)痛麻醉作用：與某些麻醉藥結(jié)構(gòu)相似，有些能夠止痛、鎮(zhèn)癢。2%的苯海拉明配成油膏或霜?jiǎng)┲委煱W癥也有效。

（4）抗膽堿作用：與東莨菪堿及阿托品相似，有制止分泌、擴(kuò)張支氣管、弛緩胃腸平滑肌的作用，有時(shí)也可加速心率，部分患者用后有口干等不良反應(yīng)。

3.抗組胺藥臨床應(yīng)用

（1）變態(tài)反應(yīng)：Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，如變態(tài)反應(yīng)性機(jī)制引發(fā)的蕁麻疹、血管性水腫、特應(yīng)性皮炎、過敏性休克、藥疹等。Ⅱ型、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)療效及確切機(jī)制不明。

（2）非變態(tài)反應(yīng)：①由組胺釋放劑引起的蕁麻疹、血管性水腫、藥疹等。②物理性蕁麻疹及其他非變態(tài)反應(yīng)原因引起的蕁麻疹。③非變態(tài)反應(yīng)性蟲咬反應(yīng)。

（3）止癢：減輕急性接觸性皮炎和蟲咬皮炎的瘙癢、水腫和灼熱感及瘙癢性皮膚病和伴有瘙癢的各種皮膚病的瘙癢癥狀。止癢確切機(jī)制及療效不明，或?yàn)殒?zhèn)靜或嗜睡作用，或?yàn)榭?-羥色胺等炎癥介質(zhì)作用。全身用藥以緩解瘙癢時(shí)，其作用有限。

（4）用于除皮膚病外的其他疾病：賽庚啶（12mg/d）可治療膽汁淤積型肝炎的嚴(yán)重瘙癢，改善類癌綜合征患者的皮膚潮紅和腹瀉等癥狀；曲尼斯特可預(yù)防和治療瘢痕疙瘩和肥大性瘢痕（成年人60mg/d，兒童酌減），還可治療肉芽腫性唇炎和皮膚結(jié)節(jié)病（300mg/d，連服3個(gè)月）。東莨菪堿和某些第一代H1受體拮抗藥是最有效的預(yù)防暈動(dòng)癥的藥物，如果與麻黃堿或安非他明合用，可增強(qiáng)此作用。最有效的抗組胺藥是苯海拉明和異丙嗪。六氫吡啶類（賽克力嗪和美可洛嗪）對暈動(dòng)癥的預(yù)防也有重要作用，有人認(rèn)為可有效預(yù)防暈動(dòng)癥的抗組胺制劑，對梅尼埃病也有效。

4.不良反應(yīng)

約25%的H1受體拮抗藥都有不良反應(yīng)，但不同個(gè)體反應(yīng)不同。

（1）鎮(zhèn)靜作用：最常見，嗜睡突出，乙醇胺類和吩噻嗪類鎮(zhèn)靜作用更明顯，其他類型的嗜睡作用較輕，大多數(shù)個(gè)體在連續(xù)投用H1受體拮抗藥數(shù)天后鎮(zhèn)靜作用有所改善；其他有頭暈、耳鳴、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視物模糊、復(fù)視。有時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用可以是刺激性，主要為神經(jīng)質(zhì)、易怒、失眠和發(fā)抖。

（2）胃腸道癥狀：是第二個(gè)最常見的不良反應(yīng)，尤其是乙二胺類抗組胺藥。患者主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉、便秘，進(jìn)食時(shí)服用可減輕這些癥狀。

（3）抗膽堿能作用：有黏膜干燥、排尿困難、尿潴留、尿痛、尿頻、陽痿的不良反應(yīng)，主要見于乙醇胺類、吩噻嗪類和哌嗪類抗組胺藥。

（4）其他不良反應(yīng)：不常見的不良反應(yīng)有頭痛、喉頭發(fā)緊、針刺感和麻木感。靜脈用藥可出現(xiàn)暫時(shí)性低血壓。皮膚反應(yīng)很少見，有濕疹樣皮炎、蕁麻疹、瘀斑、固定性藥疹和光敏性。也可發(fā)生急性中毒，尤其是兒童，主要表現(xiàn)有幻覺、共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、手足徐動(dòng)癥和驚厥，抗膽堿能作用為皮膚發(fā)紅、皮膚溫度升高、脈搏變細(xì)。

5.注意事項(xiàng)

（1）致敏：如被H1受體拮抗藥致敏，再次用藥或相關(guān)的化合物可產(chǎn)生濕疹樣皮炎，有些H1受體拮抗藥外用可引起接觸性皮炎。

（2）其他：肝、腎功能障礙者慎用，高空作業(yè)者、駕駛員、飛行員禁用。老年人服用后發(fā)生癡呆或頭暈的概率較成年人高。

6.藥物相互作用

當(dāng)H1受體拮抗藥與具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用的乙醇或其他藥物聯(lián)用時(shí)，可加重其抑制作用。患者飲酒或與中樞抑制藥合用時(shí)，可增強(qiáng)抗組胺藥物的作用，故應(yīng)調(diào)整劑量。吩噻嗪類抗組胺藥可阻止腎上腺素的血管加壓作用。服用單胺氧化酶抑制藥的患者，禁用H1受體拮抗藥。本類藥物與糖皮質(zhì)激素同時(shí)使用，可降低后者的療效。

（二）第一代H1受體拮抗藥

1.作用和用法

所有的H1受體拮抗藥都是穩(wěn)定的胺類。

第一代H1受體拮抗藥（表1-1）除了抗組胺作用外，還有鎮(zhèn)靜、抗膽堿能活性、局部麻醉、止吐和抗運(yùn)動(dòng)病的作用。有些H1受體拮抗藥（如阿扎他定）可抑制肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)。

表1-1　常用第一代H1受體拮抗藥

2.藥動(dòng)學(xué)

H1受體拮抗藥口服后通過胃腸吸收，服藥后30分鐘可起效，1～2小時(shí)達(dá)最大效果，可持續(xù)4～6小時(shí)，有的能持續(xù)較長時(shí)間。如成年人口服溴苯吡胺、氯苯那敏和羥嗪，作用可超過20小時(shí)。在兒童中，氯苯那敏的血清半衰期較短，但在老年人中，其半衰期較長。在原發(fā)性膽汁性肝硬化患者中，羥嗪的半衰期延長，而在肝病患者中，藥動(dòng)學(xué)可能有改變。H1受體拮抗藥是通過肝細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝的。服藥后24小時(shí)內(nèi)由尿完全排泄。

（三）第二代H1受體拮抗藥

1.優(yōu)點(diǎn)

與第一代H1受體拮抗藥相比，其優(yōu)點(diǎn)是：①不易通過血-腦屏障，因其為厭脂活性，可防止其通過血-腦屏障，它們對H1受體的作用僅限于外周神經(jīng)。而且對非H1受體的親和力非常低。不產(chǎn)生或僅產(chǎn)生輕微嗜睡作用，對神經(jīng)系統(tǒng)的影響較小。②口服后很快吸收，非索非那定、氯雷他定和西替利嗪在胃腸道吸收很好，口服藥物后1～2小時(shí)血藥濃度即可達(dá)峰值。多在肝內(nèi)代謝，由腎或消化道排泄。③僅有很小或無抗膽堿能作用。④作用時(shí)間較長。阿司咪唑半衰期長達(dá)18～20天。與之相比，特非那定的半衰期較短（4.5小時(shí)）。⑤服用方便，每日1次。由于它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)互不相同，其藥動(dòng)學(xué)和臨床效果也不完全相同。

2.劑量、不良反應(yīng)

見表1-2。

表1-2　第二代H受體拮抗藥

3.常用第二代H1受體拮抗藥

（1）特非那定。

1）作用：口服后2小時(shí)達(dá)血藥濃度高峰，不易透過血-腦屏障，無抗膽堿活性。可用于急慢性蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎、蟲咬皮炎、濕疹等。也可用于皮膚瘙癢癥和肝病性瘙癢（可與考來烯胺合用）。

2）用法：成年人及12歲以上兒童用量為60mg，2次/天；6～12歲每次30mg，2次/天。該藥偶有頭痛、頭暈、倦怠、口干、多汗或胃腸不適，高劑量或同肝細(xì)胞色素P450酶抑制藥合用，可引起Q-T間期延長，導(dǎo)致心律失常，甚至心搏驟停及猝死。有致胎兒致畸或死亡的不良反應(yīng)，妊娠期和哺乳期婦女禁用，1997年4月FDA停止其在美國市場出售。

（2）阿司咪唑。

1）作用：口服一段時(shí)間后停藥，其抗組胺作用可持續(xù)2～3周。用于急慢性蕁麻疹、皮膚劃痕癥、特應(yīng)性皮炎。

2）用法：成年人與12歲以上兒童每日每次用10mg；6～12歲兒童5mg，1次/天，6歲以下兒童按0.2mg/（kg·d）給藥。宜餐前1小時(shí)或空腹服用。不良反應(yīng)有長期服用食欲和體重增加。超量服用或與抑制CYP3A4同工酶的藥物并用偶可引起嚴(yán)重心臟反應(yīng)，孕婦應(yīng)避免使用。美國FDA已向世界警告，其在美國不再批準(zhǔn)使用。

（3）西替利嗪。

1）作用：有直接抑制嗜酸性粒細(xì)胞聚集的功能，并可抑制緩激肽及血小板活性因子的作用，但不引起嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒。適用于蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎、蟲咬皮炎、嗜酸性膿皰性毛囊炎、銀屑病。

2）用法：推薦用量為10mg，1次/天，不良反應(yīng)有輕中度嗜睡、疲乏、注意力不集中，無心臟毒性。

（4）左西替利嗪：為西替利嗪的左旋體，對H1受體的親和力為西替利嗪的2倍。藥理作用、適應(yīng)證及注意事項(xiàng)同西替利嗪。成年人及6歲以上兒童用法為5mg，1次/天。

（5）氯雷他定。

1）作用：屬高強(qiáng)效和安全的外周H1受體拮抗藥，可減少肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，還可抑制白細(xì)胞介素和白三烯的形成。無中樞鎮(zhèn)靜作用和抗膽堿能等不良反應(yīng)。對心臟鉀通道抑制作用極低，不易導(dǎo)致心臟Q-T間期延長，安全性好。適應(yīng)證為急性或慢性蕁麻疹、皮膚劃痕癥、瘙癢性皮膚病及其他過敏性皮膚病。

2）用法：用量為成年人每日服10mg，6～12歲兒童每日5mg，6歲以下兒童每10 kg體重每日2mg，一次服用。不良反應(yīng)有乏力、鎮(zhèn)靜、頭痛和口干，孕婦慎用。

（6）地氯雷他定：是氯雷他定的活性產(chǎn)物，藥效是氯雷他定的10倍，無潛伏心臟毒性。成年人及12歲以上兒童用量為5mg，1次/天。

（7）咪唑斯汀。

1）作用：具有拮抗H1受體和5-酯氧合酶的雙重活性，從而抑制組胺、緩激肽、白三烯等炎癥介質(zhì)。沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心臟毒性作用。適用于慢性蕁麻疹、過敏性鼻炎。

2）用法：成年人和12歲以上兒童每日10mg。不良反應(yīng)輕微，個(gè)別患者有頭痛、口干、困意、乏力和胃腸功能紊亂。嚴(yán)重肝病和心臟病、心律失常、心電圖異常、低血鉀患者禁用。不宜和唑類抗真菌藥或大環(huán)內(nèi)酯類藥物同時(shí)使用。

（8）非索非那定。

1）作用：是特非那定在體內(nèi)有活性的代謝產(chǎn)物。無特非那定的心臟毒性作用。可抑制肥大細(xì)胞釋放組胺。降低上皮細(xì)胞間黏附分子表達(dá)濃度的依賴性和減少白介素6的釋放；可顯著減少白介素8、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子和可溶性黏附分子的釋放。無鎮(zhèn)靜作用和抗膽堿作用。用于急性或慢性蕁麻疹、過敏性鼻炎。

2）用法：口服60mg，2～3次/天（120～180mg/d）。安全性良好，無延長Q-T間期和心律失常的潛在危險(xiǎn)。不會(huì)與肝藥酶抑制藥，如唑類抗真菌藥和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素發(fā)生相互作用。

（9）氮斯汀：除抗組胺作用外，尚有抑制白三烯合成和釋放，抗乙酰膽堿、組胺、5-羥色胺作用。劑型為片劑，成年人及12歲以上兒童用量為2mg，2次/天。

（10）依巴斯汀。

1）作用：依巴斯汀屬于氯哌斯汀類的H1受體拮抗藥，可顯著抑制紅斑和風(fēng)團(tuán)，藥物進(jìn)入體內(nèi)后轉(zhuǎn)化為有藥理活性的代謝產(chǎn)物——羥酸代謝物（卡巴斯汀），不能穿過血-腦屏障，無中樞鎮(zhèn)靜作用。用于慢性特發(fā)性蕁麻疹、過敏性鼻炎。

2）用法：口服，成人用量10mg，1次/天；6～12歲兒童5mg，1次/天；大劑量20mg，1次/天適用于較嚴(yán)重過敏性疾病的成年患者。不良反應(yīng)有頭痛、口干和嗜睡，少見的有腹痛、惡心、消化不良、乏力、咽炎、鼻出血、鼻炎和失眠等。對已知有心臟病風(fēng)險(xiǎn)（如Q-T間期延長）、低鉀血癥者慎用。

（11）依匹斯汀：為H1受體拮抗藥，對組胺、白三烯C4、PAF、5-羥色胺有抑制作用。本藥難以通過血-腦屏障，故嗜睡癥狀輕，對CNS作用小，也無心臟毒性，其抑制風(fēng)團(tuán)和紅腫的速度快于西替利嗪，而效果與西替利嗪無顯著差異。每片10mg，成年人用量為20mg，1次/天。

（四）作用于H2受體的抗組胺藥

1.作用機(jī)制

H2受體阻斷藥與組胺可逆性競爭H2受體位點(diǎn)。此類藥物與H2受體有較強(qiáng)的親和力，使組胺不能與該受體相結(jié)合，從而有抗組胺的作用。

2.皮膚科應(yīng)用

H2受體拮抗藥與H1受體拮抗藥聯(lián)用治療人工性蕁麻疹、慢性蕁麻疹和血管性水腫效果較好，該類藥物對全身性疾病、惡性淋巴瘤引起的皮膚瘙癢也有明顯的止癢效果。此外，西咪替丁還有增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能及抗雄激素樣作用，能減少皮脂分泌，可用于治療帶狀皰疹、婦女多毛癥和痤瘡。孕婦及哺乳期婦女慎用。

3.毒性

H2受體阻斷藥耐受性很好，僅1%～2%的病例報(bào)道發(fā)生不良反應(yīng)。

（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常：老年患者最常見語言不清、譫妄和精神錯(cuò)亂。

（2）影響內(nèi)分泌：西咪替丁與雄激素受體結(jié)合后，引起抗雄激素作用，有報(bào)道見男性患者乳房女性化，女性患者發(fā)生溢乳等。某些男性患者發(fā)生精子數(shù)量減少及可復(fù)性陽痿，而療程在8周以下者很少發(fā)生這些反應(yīng)。雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁似乎不影響內(nèi)分泌。

（3）肝毒性：西咪替丁會(huì)引起膽汁淤積，雷尼替丁引起伴有或不伴黃疸的肝炎，法莫替丁和尼扎替丁引起肝酶試驗(yàn)異常。

（4）影響孕婦和乳母：因?yàn)镠2受體拮抗藥能通過胎盤，只有當(dāng)絕對需要時(shí)才可以給孕婦用此類藥物。

4.常用H2受體拮抗藥

常用H2受體拮抗藥用量、用法見表1-3。

表1-3　常用H2受體拮抗藥

（1）西咪替丁（甲氰咪呱）。

1）作用：藥物能抑制組胺H2受體，抑制胃酸分泌，尚有抑制肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺、免疫調(diào)節(jié)、降低抑制T細(xì)胞活性，抗病毒、抗腫瘤、抗雄性激素的作用。可用于血管性水腫，免疫疾病中的皮膚瘙癢、急慢性蕁麻疹、色素性蕁麻疹，系統(tǒng)疾病中的皮膚瘙癢、肥大細(xì)胞增多癥。也可用于女性雄激素脫發(fā)、女性多毛、痤瘡、脂溢性皮炎、免疫受損者帶狀皰疹，嗜酸性筋膜炎，早期皮膚T細(xì)胞淋巴瘤。

2）用法：每次200mg，4次/天。不良反應(yīng)有頭痛、眩暈、嘔吐、腹瀉、便秘、血清轉(zhuǎn)氨酶升高及藥疹等。孕婦及哺乳期婦女慎用。男性長期應(yīng)用可致陽痿及精子減少。

（2）雷尼替丁：用于治療慢性蕁麻疹（300mg，2次/天，與H1受體合用），異位性皮炎，尋常痤瘡，銀屑病（連服4～6個(gè)月）。一般用量為150mg，每日2次。不良反應(yīng)小，有頭痛、腹瀉、便秘等癥狀，在大劑量使用時(shí)，也無抗雄激素作用。

（五）肥大細(xì)胞膜保護(hù)藥

1.色甘酸鈉

（1）作用：可阻止致敏的肥大細(xì)胞釋放組胺、白三烯等。從而穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止肥大細(xì)胞脫顆粒。但對皮膚肥大細(xì)胞的作用可能很小。可用于控制異位性皮炎伴有的呼吸道和胃腸道癥狀，對控制肥大細(xì)胞所引起的胃腸道癥狀也是幫助。

（2）用法：為粉末噴霧吸入，每次20mg，4次/天。

2.酮替芬

抗變態(tài)反應(yīng)藥物，可抑制肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺和慢反應(yīng)物質(zhì)，有很強(qiáng)的抗過敏作用。具備穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜及組胺H1受體拮抗的雙重作用。

酮替芬可用于治療哮喘、季節(jié)性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎、食物過敏，也可用于治療慢性、膽堿能性、寒冷性的蕁麻疹。

其可穩(wěn)定或改善系統(tǒng)性硬皮病病情，治療肥大細(xì)胞介導(dǎo)的其他皮膚病。神經(jīng)纖維瘤中包含了大量的肥大細(xì)胞，酮替芬可減慢神經(jīng)纖維瘤生長速度，減輕瘤體疼痛或瘙癢。

對治療成年人色素性蕁麻疹或肥大細(xì)胞增生癥（每日0.05mg/kg）有效。酮替芬對早期進(jìn)行性彌漫性硬皮病和局限性硬皮病治療有效，使用劑量均為每日6mg，連續(xù)用藥14～24個(gè)月。

3.曲尼司特

（1）作用：又名肉桂氨茴酸。本品為新型抗變態(tài)反應(yīng)藥，通過抑制肥大細(xì)胞脫顆粒、阻止組胺和其他化學(xué)介質(zhì)釋放，起到抗過敏作用。對Arthus反應(yīng)也有效。臨床應(yīng)用于治療支氣管哮喘、過敏性鼻炎、蕁麻疹、濕疹，也可用于瘢痕疙瘩、局限性硬皮病、肥大細(xì)胞增生癥、肉芽腫性唇炎。

（2）用法：口服，每次0.1g，3次/天；小兒每日5mg/kg，分3次服用。不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)，偶見皮疹、瘙癢，肝功能損害，膀胱炎，可出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿。

（六）三環(huán)類抗抑郁藥

多塞平有較強(qiáng)的拮抗H1受體和一定的拮抗H2受體作用，治療慢性蕁麻疹、物理性蕁麻疹有較好效果。成年人口服25mg，3次/天，兒童用量酌減。2%多塞平外用有良好的止癢作用。

（七）5-羥色胺拮抗藥

多種作用于其他受體（α腎上腺素能受體、組胺H1受體等）的藥物，對5-羥色胺受體也有部分激動(dòng)作用。在臨床藥物中，H1受體拮抗藥中皆有一定的抗5-羥色胺作用。如抗組胺藥物苯噻啶、賽庚啶、桂利嗪、去氯羥嗪、利血平、多塞平，并無專屬5-羥色胺拮抗藥。其中，H1受體拮抗藥中以苯噻啶抗5-羥色胺作用較強(qiáng)。

1.賽庚啶和苯噻啶（新度美安）

（1）藥理作用：賽庚啶的化學(xué)結(jié)構(gòu)與吩噻嗪類抗組胺藥相似，有強(qiáng)大的H1受體拮抗作用。賽庚啶可阻止組胺、5-羥色胺的平滑肌效應(yīng)，而對組胺刺激引起的胃酸分泌無影響；有重要的抗M膽堿作用，引起鎮(zhèn)靜。

（2）適應(yīng)證：賽庚啶主要用來治療類癌的平滑肌表面和胃部分切除術(shù)后傾倒綜合征，成年人常用量為12～16mg/d，分3～4次給藥。對冷性蕁麻疹，賽庚啶也是一種很好的藥物。

賽庚啶、苯噻啶均有抗5-羥色胺作用，可選擇性阻斷5-HT2受體，并可阻斷H1受體和具有較弱的抗膽堿作用，均可用于蕁麻疹、濕疹、接觸性皮炎、皮膚瘙癢和過敏性鼻炎。也可用于預(yù)防偏頭痛發(fā)作，機(jī)制尚不清楚。兩藥不良反應(yīng)相似。

（3）用法：口服，每次2～4mg，3次/天。兒童每日0.25mg/kg，分次服用。作為食欲增進(jìn)藥應(yīng)用時(shí)，用藥時(shí)間不超過6個(gè)月。

（4）注意事項(xiàng)：可致口干、惡心、乏力、嗜睡。由于興奮下丘腦攝食中樞，使患者食欲和體重增加。青光眼、前列腺肥大及尿閉患者忌用。駕駛員及高空作業(yè)者慎用。

（5）制劑：片劑，每片2mg。

2.酮色林（凱坦色林）

（1）藥理作用：選擇性阻斷5-HT2受體，對5-HT2A受體作用強(qiáng)；此外，還有較弱的阻斷α腎上腺素能受體和H1受體的作用。酮色林可對抗5-羥色胺引起的血管收縮、支氣管收縮和血小板聚集。酮色林?jǐn)U張阻力血管和毛細(xì)血管，降低血壓，主要是因?yàn)樽钄唳聊I上腺素能受體。

（2）適應(yīng)證：酮色林口服主要用于治療高血壓；靜脈或肌內(nèi)注射治療高血壓危象。皮膚科作用與賽庚啶、苯噻啶相同。也可用于雷諾病及間歇性跛行。

（3）用法：口服，開始劑量每次20mg，2次/天。1個(gè)月后如療效不滿意，可將劑量增至每次40mg，2次/天，劑量超過40mg時(shí)，降壓作用不再增強(qiáng)。肝功能不全時(shí)，一次劑量勿超過20mg。靜脈注射的開始劑量為10mg，最大劑量為30mg，以3mg/min的速度注射。也可靜脈滴注，滴速為2～6mg/h。

（4）注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)是鎮(zhèn)靜、頭暈、眩暈、口干、胃腸功能紊亂和體重增加。

（5）制劑：片劑，有每片20mg、40mg兩種規(guī)格。注射液規(guī)格有：5mg（1 mL）、10mg（2 mL）、25mg（5 mL）。

3.昂丹司瓊

（1）藥理作用：選擇性阻斷5-HT3受體，具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)吐作用。

（2）適應(yīng)證：主要用于癌癥患者手術(shù)和化療伴發(fā)的嚴(yán)重惡心、嘔吐、膽汁淤積性瘙癢。靜脈給藥有效劑量為0.1～0.2mg/kg，格雷司瓊具有同樣特征。

（3）用法：治療由化療和放療引起的惡心嘔吐。劑量一般為8～32mg，對可引起中度嘔吐的化療和放療，應(yīng)在患者接受治療前，緩慢靜脈注射8mg；或在治療前1～2小時(shí)口服8mg，之后間隔12小時(shí)口服8mg。對可引起嚴(yán)重嘔吐的化療和放療，可于治療前緩慢靜脈注射本品8mg，之后間隔2～4小時(shí)再緩慢靜脈注射8mg，共2次。對于上述療法，為避免治療后24小時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐，均應(yīng)持續(xù)讓患者服藥，每次8mg，每日2次，連服5天。

（4）注意事項(xiàng)：本品對動(dòng)物無致畸作用，但對人類無此經(jīng)驗(yàn)，故應(yīng)十分謹(jǐn)慎。婦女妊娠期間尤其妊娠前3個(gè)月除非用藥的益處大大超過可能引起的危險(xiǎn)，否則不宜使用本品。由于本品可經(jīng)乳汁分泌，故哺乳期婦女服用本品時(shí)應(yīng)停止哺乳。有過敏史或?qū)Ρ酒愤^敏者不得使用。

（5）制劑：注射液規(guī)格有每支4mg（1 mL），8mg（2 mL）；片劑每片4mg，8mg。

二、抗白三烯藥

1.概述

抗白三烯藥分兩種：白三烯受體拮抗藥和合成抑制藥，作為一種抗炎制劑，對哮喘、過敏性鼻炎、炎癥性腸病等疾病有確切的療效，在皮膚科也早有應(yīng)用（表1-4）。

表1-4　抗白三烯藥

2.扎魯司特

（1）藥理作用：選擇性與半胱氨酰LTC4、LTD4和LTE4受體結(jié)合而發(fā)揮拮抗作用。

（2）適應(yīng)證：同孟魯司特鈉，但作用較強(qiáng)。

（3）用法：成年人口服每次20mg，2次/天。

（4）注意事項(xiàng)：茶堿或紅霉素與扎魯司特合用，可使扎魯司特的血藥濃度降低30%～40%；而阿司匹林可增加扎魯司特的血藥濃度約45%，用藥時(shí)應(yīng)加以注意。扎魯司特較安全，并易耐受。不良反應(yīng)為暫時(shí)性，為輕度消化道反應(yīng)、頭痛、咽炎等。本品上市后，發(fā)現(xiàn)有極少數(shù)人出現(xiàn)Churg-Strauss綜合征。這是一種罕見的系統(tǒng)性血管炎，其特征為結(jié)節(jié)性脈管炎伴有血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增多和哮喘等。一旦綜合征發(fā)生，應(yīng)停藥，必要時(shí)可應(yīng)用免疫抑制藥（如環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤等）。

（5）制劑：片劑，20mg。

3.孟魯司特鈉

（1）藥理作用：是半胱氨酰白三烯D4受體（Cys LTD4R）拮抗藥，可使炎癥介質(zhì)白三烯D4（LTD4）失去生物活性，內(nèi)科用于預(yù)防和治療哮喘。

（2）適應(yīng)證：用于特應(yīng)性皮炎、慢性蕁麻疹、銀屑病等。

（3）用法：成年人口服每次10mg，2次/天。

（4）注意事項(xiàng)：孟魯司特鈉較完全，易耐受。此藥可有輕度胃腸道反應(yīng)、腹瀉、腹部不適、面部潮紅、右季肋部觸痛、頭痛等，程度較輕，一般能自愈。可發(fā)生Churg-Strauss綜合征。不能與影響肝細(xì)胞色素P450同工酶的藥物（如紅霉素、伊曲康唑等）合用。

（5）制劑：片劑，10mg。

4.齊留通（苯噻羥基脲，AA861，ZYFLO）

齊留通是唯一上市的5-脂加氧酶抑制藥。本品是抑制5-脂氧合酶，能阻斷白三烯的合成。

（1）藥理作用：為選擇性5-LOX抑制藥，通過抑制該酶活性阻斷花生四烯酸代謝為LTB4，從而發(fā)揮其抗過敏和抗炎作用。

（2）適應(yīng)證：用于治療特應(yīng)性皮炎、慢性蕁麻疹等。

（3）用法：成年人每次400～600mg，4次/天，小兒酌減，療程4～6周。

（4）注意事項(xiàng)：齊留通的主要問題是安全性差。有4%～5%患者發(fā)生肝毒性反應(yīng)。血清轉(zhuǎn)氨酶升高，一般可3倍于正常值，嚴(yán)重者可8倍于正常值。主觀癥狀有怠倦、消化不良、皮膚瘙癢等。此外，要注意齊留通與其他藥物的相互作用。如齊留通可減少茶堿清除的50%，使茶堿的血藥濃度升高73%。也能使華法林的血藥濃度升高，導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長，引起出血。還能增高普萘洛爾的血濃度，引起血壓下降、傳導(dǎo)抑制、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)。齊留通與以上藥物合用時(shí)，必須調(diào)整這些藥物劑量。齊留通與潑尼松、口服避孕藥、地高辛及萘普生合用，沒有發(fā)現(xiàn)相互作用。

（5）制劑：片劑，200mg、400mg。

三、其他抗變態(tài)反應(yīng)藥

1.鈣劑

（1）藥理作用：能致密毛細(xì)血管及毛細(xì)淋巴管壁，以降低其滲透性，作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)可保持血管神經(jīng)的緊張性而引起血管收縮；皮膚科常用作抗炎、抗過敏及鎮(zhèn)靜、止癢藥。可供選用的鈣劑有葡萄糖酸鈣、氯化鈣或戊酮酸鈣靜注，其中葡萄糖酸鈣對組織的刺激性較小，因而應(yīng)用較多。

（2）適應(yīng)證：用于濕潤性、瘙癢性、過敏性及血液凝聚力減低的皮膚病，對急性濕疹、蕁麻疹、血管性水腫、血清病、紫癜、接觸性皮炎、多形紅斑、老年性皮膚瘙癢癥等均有良好效果。

（3）用法。

1）氯化鈣：靜脈注射，5%注射液每次用20 mL，以等量的25%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注入，每分鐘不得超過1～2 mL。

2）葡萄糖酸鈣：片劑（0.5g），口服，每次0.5～2.0g，3次/天；注射劑（1g/10 mL），每次10 mL，加等量葡萄糖注射液，緩慢靜脈注射，每分鐘不超過2 mL；或加于5%葡萄糖注射液50～100 mL中靜脈滴注。對組織的刺激性較小，注射比氯化鈣安全，但含鈣量較氯化鈣低。

3）氯化鈣溴化鈉注射液（癢苦樂民）：本品每支5 mL含氯化鈣0.1g，溴化鈉0.25g。本品止癢作用比葡萄糖酸鈣注射液強(qiáng)。主要用于皮膚瘙癢癥。每次5 mL，1～2次/天，靜脈注射。

（4）注意事項(xiàng)：①靜脈注射時(shí)勿漏出血管外，以免引起組織壞死。②靜脈注射速度宜慢。③應(yīng)用強(qiáng)心藥期間禁止注射鈣劑。④氯化鈣注射過快會(huì)使血鈣濃度突然增高，興奮心臟，導(dǎo)致心律失常，甚至心搏驟停。⑤靜脈注射鈣劑時(shí)大都有發(fā)熱感。

2.硫代硫酸鈉

有抗過敏和解毒作用，用于各種過敏性疾病和某些重金屬中毒。10%硫代硫酸鈉10 mL，每日靜脈注射1次，緩慢推注。

四、糖皮質(zhì)激素

皮膚科常用腎上腺類固醇皮質(zhì)激素，即腎上腺皮質(zhì)釋放的類固醇激素。類固醇激素分為三種：①糖類激素，主要以氫化可的松（皮質(zhì)醇）和可的松（皮質(zhì)素）為代表，主要作用是調(diào)節(jié)糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝。②鹽類激素，以醛固酮為代表，主要調(diào)節(jié)水鹽代謝。③性激素，主要分泌去氫異雄酮（DHEA），其次為少量雄烯二酮和睪酮，通常所指腎上腺皮質(zhì)激素不包括后者。臨床常用的皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素。

（一）藥理作用

（1）抑制免疫作用：使機(jī)體的免疫反應(yīng)受到抑制。小劑量主要抑制細(xì)胞免疫，大劑量時(shí)則能抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，使抗體生成減少。

（2）抗過敏作用：能抑制PAF、白三烯、前列腺素、組胺、緩激肽炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，減輕過敏癥狀。

（3）抗炎作用：①抑制中性粒細(xì)胞向炎癥區(qū)域的趨化及其吞噬。②抑制前列腺素、血小板激活因子、腫瘤壞死因子和白介素1等促炎因子的釋放。③抑制成纖維細(xì)胞DNA的合成，減少膠原纖維和間質(zhì)增生，延緩肉芽組織生成。

（4）抗休克作用：①大劑量糖皮質(zhì)激素可穩(wěn)定溶酶體膜，阻止蛋白酶釋放及心肌抑制因子的形成，阻斷休克的惡性循環(huán)。②降低血管對收縮血管物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)。③防止血小板聚集和微血栓形成，減少DIC的發(fā)生。④降低心肌耗氧量，改善心功能。

（5）對血液與造血系統(tǒng)的影響：糖皮質(zhì)激素能刺激骨髓造血功能，使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加，大劑量時(shí)可使血小板增多并提高纖維蛋白原的濃度，縮短凝血時(shí)間；可促使中性粒細(xì)胞數(shù)增多。

（6）對消化系統(tǒng)的影響：能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促進(jìn)消化，大劑量應(yīng)用可誘發(fā)或加重潰瘍病。

（7）對骨骼的影響：長期大量應(yīng)用本類藥物時(shí)可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

（8）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：氫化可的松可減少腦中γ-氨基丁酸的濃度，提高中樞興奮性，可引起欣快、激動(dòng)、失眠，偶可誘發(fā)精神失常，促使癲癇發(fā)作。

（9）對垂體-腎上腺軸功能（HPA軸）的影響：糖皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律變化，每日上午8～10時(shí)為分泌高峰，以后逐漸下降，到午夜12時(shí)最低，這是由ACTH晝夜節(jié)律所引起。臨床用藥可隨這種節(jié)律進(jìn)行，即長期療法中對某些慢性病采用隔日一次給藥法，將一日或兩日的總藥量在隔日早晨一次給予，此時(shí)正值激素正常分泌高峰，對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制性影響較小。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，使HPA軸受到抑制，甚至引起腎上腺皮質(zhì)萎縮，此時(shí)如突然停藥，可引起腎上腺皮質(zhì)功能不全的癥狀。

（二）常用制劑

根據(jù)糖皮質(zhì)激素對下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的作用及抗炎效價(jià)，可將全身應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素分為低效、中效和高效。常用的糖皮質(zhì)激素制劑見表1-5。

表1-5　常用糖皮質(zhì)激素劑量的換算、作用、半衰期及效能

（三）用法

糖皮質(zhì)激素的療程和劑量應(yīng)根據(jù)疾病種類、病情輕重、治療效果和個(gè)體差異而有所不同，一般將療程分為幾個(gè)階段性。

1.短、中、長程療法

（1）短程用藥（不超過1個(gè)月）：用較大劑量在較短的時(shí)間內(nèi)治療較嚴(yán)重、急性、一過性的皮膚病，如急性蕁麻疹、血管性水腫伴喉頭水腫、心臟癥狀或胃腸道癥狀等，可選用氫化可的松、地塞米松等。

（2）中程用藥（2～3個(gè)月）：可分為治療和減量階段，適用于病程較長、伴多器官受累，皮損廣泛且嚴(yán)重的皮膚病，如某些剝脫性皮炎、皮膚變應(yīng)性血管炎、急性風(fēng)濕熱等。常選用潑尼松等。

（3）長程用藥（6個(gè)月以上）：適用于反復(fù)發(fā)作，累及多器官，需長期治療的皮膚病，如天皰瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腎病綜合征、血小板減少性紫癜等。一般選用潑尼松，見表1-6。

糖皮質(zhì)激素給藥方法見表1-7。

表1-6　糖皮質(zhì)激素長程用藥方法

表1-7　糖皮質(zhì)激素給藥方法

2.糖皮質(zhì)激素沖擊療法

（1）作用：糖皮質(zhì)激素大劑量沖擊療法，能抑制粒細(xì)胞聚集和T細(xì)胞白介素2受體的表達(dá)，并能長期抑制NK細(xì)胞活性。

（2）適應(yīng)證：主要用于搶救危重癥，如過敏性休克、感染性休克、SLE伴腦損害或嚴(yán)重腎臟損害，以求迅速控制病情。對常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳的皮膚病，如SLE、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、尋常型天皰瘡、大皰性類天皰瘡、頑固性壞疽性膿皮病、角層下膿皰病、重癥多形紅斑、中毒性表皮松解癥等，也可采用。

（3）方法：甲潑尼龍琥珀酸鈉0.5～1g加入5%葡萄糖注射液150 mL靜脈滴注，滴注時(shí)間應(yīng)在1小時(shí)以上，勿與利尿藥合用，1次/天，連續(xù)3～5天。也可用地塞米松（150～300mg/d）靜脈滴注。沖擊療法結(jié)束后，可直接停藥或口服小于原劑量的潑尼松。

（4）監(jiān)測：一般沖擊療法不良反應(yīng)較少，但有引起過敏反應(yīng)、癲癇、急性精神病和心搏驟停的報(bào)道，因此應(yīng)密切進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)和監(jiān)測電解質(zhì)。腎功能不全及電解質(zhì)紊亂者禁用。

（四）適應(yīng)證

全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的皮膚科適應(yīng)證見表1-8。

表1-8　全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的皮膚科適應(yīng)證

（五）不良反應(yīng)及其防治

（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)：一般應(yīng)用潑尼松20mg/d，持續(xù)時(shí)間在1個(gè)月以上即可出現(xiàn)庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)。

（2）誘發(fā)和加重感染：長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)和加重感染。

（3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥：可并發(fā)或加重胃、十二指腸潰瘍甚至導(dǎo)致穿孔和出血。危險(xiǎn)度系數(shù)≥2的患者，可考慮給予H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制藥治療。

（4）糖皮質(zhì)激素性肌病：特別是氟化糖皮質(zhì)激素，如地塞米松，可誘發(fā)肌病，主要累及肢體近端肌肉及肩部和骨盆肌肉。

（5）代謝異常：監(jiān)測電解質(zhì)、脂質(zhì)、血糖（基線；治療后早點(diǎn)復(fù)查，每年1次；如果有糖尿病、高脂血癥等高危因素則應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控。

（6）骨質(zhì)疏松：長期服用可引起骨質(zhì)疏松甚至骨折，骨缺血性壞死。骨密度測量（基線，如果早期已做過骨預(yù)防可每年1次），指導(dǎo)飲食、鍛煉，補(bǔ)充鈣和維生素D。

（7）精神異常：失眠、神經(jīng)質(zhì)、情緒異常甚至抑郁、狂躁或精神分裂癥或有自殺傾向。

（8）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：鈉、水潴留和血脂升高可引起高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化。

（9）皮膚改變：可出現(xiàn)痤瘡、傷口延遲愈合、膨脹紋、多毛癥，局部注射可引起皮下脂肪萎縮。

（10）HPA抑制：可以早上一次服用，最好隔日一次。潑尼松低于3mg/d減量時(shí)測8時(shí)血清氫化可的松含量，如果＜10μg/dL，每1～2個(gè)月重復(fù)測量，并保持低劑量潑尼松治療，直到基線氫化可的松量恢復(fù)正常。

各種糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)比較見表1-9。

表1-9　各種糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)比較

（六）停藥反應(yīng)

腎上腺每日的生理分泌量約20mg（約相當(dāng)每日5mg潑尼松）。短期大劑量應(yīng)用潑尼松（小于或等于2周）不要求逐漸減量，下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能可迅速恢復(fù)。長期治療的患者，一旦劑量達(dá)到每日7.5mg，減量要緩慢，以使下丘腦-垂體-腎上腺軸恢復(fù)，如每月遞減1.0～2.5mg。

（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者，減量過快或突然停藥時(shí)，可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能不全。這是由于反饋性抑制垂體—腎上腺皮質(zhì)軸所致。

（2）反跳現(xiàn)象：其發(fā)生原因可能是患者對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復(fù)發(fā)或惡化。

五、抗生素

可供皮膚科系統(tǒng)性應(yīng)用的抗生素很多，常用于：①皮膚或軟組織球菌感染性疾病，如膿皰瘡、毛囊炎、癤、丹毒、蜂窩織炎。②桿菌感染性疾病，如結(jié)核、麻風(fēng)和非結(jié)核性分枝桿菌感染。③性傳播疾病，如淋病、梅毒、軟下疳和非淋菌性尿道炎。④正常菌群過度生長引起的疾病，如尋常性痤瘡。皮膚科常用抗生素的抗菌譜、作用機(jī)制、主要適應(yīng)證和不良反應(yīng)見表1-10。

表1-10　抗生素在皮膚科的應(yīng)用簡表

六、抗病毒藥

（一）病毒生物學(xué)特征

病毒專性寄生于細(xì)胞內(nèi)，其復(fù)制主要依賴于宿主細(xì)胞的合成過程。病毒的復(fù)制主要包括：①吸附和穿入敏感的宿主細(xì)胞。②病毒核酸脫衣殼。③早期合成，調(diào)控蛋白的合成，如核酸聚合酶。④RNA或DNA的合成。⑤晚期合成，結(jié)構(gòu)蛋白的合成。⑥病毒顆粒的組裝及從細(xì)胞中釋放。抗病毒藥可以作用于這些步驟中的某一步（圖1-1）。

（二）抗病毒藥作用機(jī)制

（1）阻止病毒吸附于細(xì)胞表面的受體，使病毒不能侵入細(xì)胞內(nèi)。

（2）阻止病毒進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。

（3）抑制病毒生物合成，如阿昔洛韋，可競爭DNA多聚酶，抑制病毒DNA的合成。

（4）抑制病毒的釋放或增強(qiáng)機(jī)體的抗病毒作用，如干擾素等。

（三）常用抗病毒藥物

1.阿昔洛韋（ACV）

又稱無環(huán)鳥苷，是無環(huán)鳥嘌呤的衍生物。

（1）作用機(jī)制：在細(xì)胞內(nèi)鳥苷酸激酶和鳥苷二磷酸激酶作用下，ACV形成三磷酸ACV。后者能抑制病毒DNA多聚酶的活性，是迄今最強(qiáng)的干擾病毒DNA合成的藥物。

（2）適應(yīng)證：主要用于治療原發(fā)性或復(fù)發(fā)性單純皰疹病毒感染（Ⅰ型和Ⅱ型）、水痘—帶狀皰疹病毒感染、巨細(xì)胞病毒感染、EB病毒感染、皰疹樣濕疹和單純皰疹所致的多形紅斑，重癥多形紅斑。

（3）用法。

1）口服：治療單純皰疹，每次200mg，5次/天，連服5～10天。治療帶狀皰疹，因?yàn)锳CV口服后吸收較慢且不完全，口服后生理利用度只有10%～20%，因此必須加大劑量至每次800mg，5次/天，才能維持抗帶狀皰疹病毒所需的血漿濃度。

2）靜脈注射：主要用于嚴(yán)重的原發(fā)性生殖器皰疹、新生兒單純皰疹、免疫功能受損者的單純皰疹和帶狀皰疹。用量為2.5～7.5mg/kg，每8小時(shí)1次，靜脈滴注時(shí)間為1～2小時(shí)，并充分飲水。

（4）不良反應(yīng)：暫時(shí)性血清肌酐水平升高，腎功能不全者慎用或減量，嬰幼兒減量。因可集聚于乳汁中，哺乳期婦女用藥時(shí)應(yīng)停止哺乳。因致畸、致突變作用尚未研究清楚，兒童及孕婦應(yīng)慎用。其水溶性差，高濃度快速滴注或口服大劑量可析出結(jié)晶阻塞腎小管、腎小球致腎功能衰竭，因此應(yīng)緩慢滴注。

2.伐昔洛韋（VCV）

是阿昔洛韋的L-纈氨酸酯，為阿昔洛韋的前體藥。水溶性好，口服吸收良好，并在體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋，血中濃度比口服阿昔洛韋高3～5倍，從而可提高療效。適應(yīng)證同ACV，常用劑量為首次發(fā)作生殖器皰疹國內(nèi)成年人用0.3g，2次/天，飯前服用，療程為10天，復(fù)發(fā)生殖器皰疹療程5天。帶狀皰疹美國FDA推薦用量為1g，3次/天，共用7天。伐昔洛韋治療帶狀皰疹效果比ACV更理想。其治療帶狀皰疹在鎮(zhèn)痛、止皰、痊愈時(shí)間方面比ACV好。不良反應(yīng)有輕度頭痛、胃部不適、腹痛和腹瀉。

3.泛昔洛韋（FCV）

是噴昔洛韋的前體藥，口服吸收良好，半衰期長，具有抗VZV、HSV-Ⅰ和HSV-Ⅱ和EB病毒作用。用法為500mg，3次/天，口服，常用不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉和頭痛。

4.噴昔洛韋（PCV）

口服吸收困難，局部應(yīng)用療效好，F(xiàn)DA批準(zhǔn)外用于生殖器皰疹。

5.更昔洛韋（GVV）

抗菌活性比ACV強(qiáng)100倍，毒性大，有骨髓抑制、精子減少、神經(jīng)毒性作用，僅用于免疫缺陷的CMV治療。

6.膦甲酸鈉（FOS）

用于HIV患者的CMV視網(wǎng)膜炎、AZV性腦炎，腎毒性大，經(jīng)FDA批準(zhǔn)治療對ACV耐藥的抗HSV藥物。

7.干擾素（IFN）和干擾素誘導(dǎo)藥

具有抗病毒作用，對DNA病毒和RNA病毒均有抑制作用。此外，還有抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)作用。用于臨床的干擾素有3種：①白細(xì)胞干擾素（α干擾素）。②成纖維細(xì)胞干擾素（β干擾素）。③免疫干擾素（γ干擾素），用量一般為（1～6）×109U，肌內(nèi)注射，每日1次或隔日1次，療程按不同病種而定。也可做局部病灶注射或外搽。隨著干擾素基因工程的研究成功，除天然產(chǎn)品外，用重組DNA、DNA克隆技術(shù)生產(chǎn)的高純度干擾素已供臨床應(yīng)用，例如，重組干擾素α-2b（干擾素）病灶內(nèi)注射治療尖銳濕疣、DLE和基底細(xì)胞癌。不良反應(yīng)可有發(fā)熱、流感樣癥狀和腎損害。新近有報(bào)道，α干擾素可加重或誘發(fā)銀屑病。

七、抗真菌藥

（一）真菌生物學(xué)特征

真菌一般分為霉菌和酵母菌兩類。霉菌由菌絲構(gòu)成，這些菌絲可能有或沒有被隔膜隔開，可通過頂端繼續(xù)生長。酵母菌是單個(gè)的真菌細(xì)胞，通常是卵圓形或圓形，通過出芽方式復(fù)制，很少通過裂殖。

（二）抗真菌藥作用機(jī)制

實(shí)驗(yàn)表明絕大多數(shù)抗真菌藥物是通過在感染部位達(dá)到一定濃度來抑制真菌生長的（抑菌藥），而少數(shù)能破壞生物體（殺菌藥）。當(dāng)宿主抵抗力減弱時(shí)，這一不同點(diǎn)在臨床上可能就比較重要了。殺菌藥治療感染所需療程也比抑制藥短。

（三）抗真菌藥分類

抗真菌藥主要包括多烯類、唑類（咪唑類和三唑類）、丙烯胺類和嗎啉類，還有由多種成分構(gòu)成的藥物如灰黃霉素和氟胞嘧啶。這些藥物可系統(tǒng)應(yīng)用的比較少。它們的分類和作用模式總結(jié)見表1-11。

表1-11　主要抗真菌藥物的分類和作用模式

（四）常用藥物

1.灰黃霉素

（1）作用：灰黃霉素已基本為伊曲康唑、特比萘芬和氟康唑所代替。灰黃霉素是一種窄譜抗真菌藥，對皮膚癬菌有抑制作用。該藥主要治療頭癬，不宜用于非皮膚癬菌感染。口服吸收后，在皮膚角質(zhì)層、毛發(fā)和指（趾）甲等處保持較高濃度并與角蛋白相結(jié)合，阻止皮膚癬菌繼續(xù)侵入而保護(hù)新生的細(xì)胞，待病變組織脫落，由新生的組織取代而痊愈。灰黃霉素能與微管蛋白結(jié)合，阻抑真菌細(xì)胞分裂，干擾真菌DNA的合成而抑制真菌生長。

（2）用法：成年人治療皮膚真菌感染時(shí)，微粒體灰黃霉素500mg/d，超微粒體250～330mg/d，兒童頭癬，微粒體灰黃霉素15～20mg/（kg·d），超微粒體則減半。與高脂肪飲食同時(shí)服用，可增加其吸收率和數(shù)量。不良反應(yīng)可有胃腸道反應(yīng)、頭暈、光敏性藥疹、白細(xì)胞減少及肝功能損害。

2.兩性霉素B（Amb）/兩性霉素B脂質(zhì)體（L-Amb）

（1）作用：本品能與真菌細(xì)胞膜的麥角固醇相結(jié)合，在膜上形成微孔而改變膜的通透性，引起細(xì)胞內(nèi)容物外漏，導(dǎo)致真菌死亡。此藥對多種深部真菌，如隱球菌、白色念珠菌、皮炎芽生菌、著色真菌、莢膜組織胞漿菌等均有強(qiáng)抑制作用，但對皮膚癬菌無效。該藥不良反應(yīng)大，可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、眩暈、腎功能損害和低血鉀等。

（2）用法：首次劑量為每日1～5mg，每日增加5mg，最后達(dá)治療量每日0.75～1.00mg/kg，每日或隔日1次。由于該藥刺激性大，使用時(shí)應(yīng)配成較低濃度（每毫升內(nèi)的含量應(yīng)低于0.1mg），緩慢靜脈滴注（需4～6小時(shí)）。L-Amb保持了抗菌活性，減少了肝、腎毒性。起始劑量為1mg/（kg·d），逐漸增至3～5mg/（kg·d）。可用于治療煙曲霉和黃曲霉引起的肺曲霉病。

3.制霉菌素

（1）作用：抗菌作用機(jī)制與兩性霉素B相同。對白色念珠菌和隱球菌有抑制作用。因毒性強(qiáng)，不能用于注射。口服難吸收，可用于治療消化道白色念珠菌病。

（2）用法：劑量為成年人每日200萬U，分3～4次服用，兒童每日5萬～10萬U/kg，不良反應(yīng)可有輕微胃腸道反應(yīng)。制霉菌素混懸劑（每毫升含10萬U）和軟膏（每克含10萬～20萬U）可外用治療皮膚、黏膜念珠菌病。

4.氟胞嘧啶

（1）作用：該藥能選擇性進(jìn)入真菌細(xì)胞內(nèi)，在胞核嘧啶脫氨酶的作用下轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶（5-FU），干擾真菌核酸合成而發(fā)揮抗真菌作用。

（2）用法：常用劑量為每日50～150mg/kg，分3次口服。該藥主要用于治療念珠菌病、隱球菌病、著色真菌病。該藥與兩性霉素B聯(lián)合應(yīng)用可減少抗藥性的發(fā)生率。不良反應(yīng)可有惡心、食欲減退、白細(xì)胞及血小板減少和腎損害。可致畸胎，孕婦慎用。

5.唑類藥物

人工合成的廣譜抗真菌藥，對酵母菌及絲狀真菌，如念珠菌、隱球菌、曲霉菌及皮膚癬菌等均有抑制作用。其抑菌機(jī)制是通過抑制細(xì)胞色素P450依賴酶（羊毛甾醇14-去甲基酶）而強(qiáng)力抑制真菌細(xì)胞的麥角固醇合成，結(jié)果引起麥角固醇缺乏，使細(xì)胞生長受到抑制，而發(fā)揮抑菌作用。臨床常用的有以下幾種。

（1）克霉唑：廣譜抗真菌劑，1%～5%的霜?jiǎng)④浉嗤庥每芍委熎つw癬菌病和皮膚念珠菌病。

（2）咪康唑：2%的乳膏、酊劑可用于皮膚真菌病及甲真菌病。唑類藥物對真菌皆有效，對G+球菌高度敏感，對炭疽菌有效。

（3）益康唑：為苯乙基咪唑衍生物。對皮膚癬菌、酵母菌、雙相型真菌及革蘭陽性菌等均有殺菌和抑菌作用。目前主要有1%軟膏、霜?jiǎng)Ⅳ鷦┩庥弥委熎つw癬菌病和陰道念珠菌感染。

（4）酮康唑。

1）作用：是一種咪唑類廣譜抗真菌藥，對念珠菌、新型隱球菌、粗球孢子菌、組織胞漿菌、小孢子菌、毛癬菌及絮狀表皮癬菌等有抑制使用，其作用機(jī)制除可干擾麥角固醇的合成外，還能影響真菌細(xì)胞的三磷酸甘油酯和磷脂的合成，抑制真菌細(xì)胞氧化和氧化酶系統(tǒng)的活性。

2）用法：每日口服200～400mg，療程隨不同的疾病而異。不良反應(yīng)可有惡心、眩暈。肝毒性是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，發(fā)生率為1/53～1/24，常在治療后2周出現(xiàn)。由于它對肝的毒性，使其在全身應(yīng)用方面受限。

（5）伊曲康唑：是一種三唑類高效廣譜抗真菌藥，有高度親脂性、親角質(zhì)性的特點(diǎn)。能高度選擇性地作用于真菌細(xì)胞色素P450依賴酶（羊毛甾醇14-去甲基酶），致使14-甲基甾醇聚積，使真菌細(xì)胞內(nèi)的麥角固醇不能合成，導(dǎo)致真菌細(xì)胞膜損傷，而使真菌細(xì)胞死亡。

伊曲康唑用于治療皮膚黏膜和內(nèi)臟真菌感染，有抗皮膚癬菌（毛癬菌、小孢子菌、絮狀表皮菌）、酵母菌（新型隱球菌、念珠菌、馬拉色菌）、曲霉、孢子絲菌、暗色絲孢霉、著色芽生菌、組織胞漿菌、巴西副球孢子菌的活性。用法見表1-12。

表1-12　伊曲康唑治療甲真菌病及皮膚/黏膜真菌感染推薦方案

注：高度角化區(qū)和掌跖部癬需采用200mg，用7天。

（6）氟康唑：是一種可溶于水的新型三唑類廣譜抗真菌藥，半衰期長（17～30小時(shí)），可口服或靜脈注射。不經(jīng)肝臟代謝，90%以上由腎臟排出，易通過血—腦屏障，故對深部真菌及中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染的治療及搶救時(shí)可選用。不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、中毒性皮炎、精神神經(jīng)癥狀，少數(shù)可引起肝炎或肝功能異常。用法見表1-13。

表1-13　氟康唑用法

6.特比萘芬

屬第二代丙烯胺類抗真菌藥，抗菌譜廣。對皮膚癬菌、絲狀菌（如曲霉菌、毛霉菌）、雙相型真菌（如申克孢子絲菌）均有活性。其作用機(jī)制是抑制真菌細(xì)胞膜上麥角固醇合成步驟中所需的角鯊烯環(huán)氧化酶而達(dá)到殺滅和抑制真菌的雙重作用。

該藥在肝中代謝，不影響細(xì)胞色素P450依賴酶，故對分泌激素或其他藥物代謝無影響。口服吸收好，作用快，且有較高的親角質(zhì)細(xì)胞濃度。治療甲癬和角化過度型手癬療效好，對念珠菌及酵母菌效果差（表1-14）。

表1-14　特比萘芬使用方法

7.碘化鉀

（1）作用：能促進(jìn)淋巴管型的孢子絲菌病、晚期梅毒的肉芽腫溶解和吸收。可作為孢子絲菌病和皮膚藻菌的首選藥，或作為膿癬、芽生菌病、著色真菌病和放線菌的備選藥。

（2）用法：成年人用量開始為每日1～2g，逐漸增加至每日3～6g，最高量每日9～12g，分3～4次飯后服用，小兒每日25～50mg/kg，臨床治愈后，繼續(xù)服用1～2個(gè)月。該藥可影響免疫系統(tǒng)，抑制中性粒細(xì)胞的趨化和氧自由基的產(chǎn)生，并可使肥大細(xì)胞釋放肝素，抑制遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，故用來治療血管炎性皮膚病或紅斑性皮膚病，如多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、結(jié)節(jié)性血管炎、Sweet病、亞急性結(jié)節(jié)性游走性脂膜炎。不良反應(yīng)有消化道黏膜刺激癥狀，碘過敏者表現(xiàn)為重感冒癥狀。孕婦、甲狀腺腫大、皰疹樣皮炎者禁用。

八、維生素類

1.維生素A

維生素A能調(diào)節(jié)人體皮膚的角化過程，當(dāng)維生素A缺乏時(shí)表現(xiàn)為皮膚干燥、毛周角化、眼干燥及角膜角化，如蟾皮病。常用維生素A丸2.5萬～5萬U，3次/天，口服。維生素A過量可出現(xiàn)中毒反應(yīng)，如頭痛、惡心、疲乏、毛發(fā)脫落、皮膚干燥及脫屑癥狀加重、肝腫大和血清轉(zhuǎn)氨酶增高。

2.β胡蘿卜素

β胡蘿卜素是維生素A的前體物質(zhì)，存在于植物、綠葉、蘿卜、番茄、南瓜及肉類中，可吸收360～600nm的可見光譜，抑制光激發(fā)卟啉所產(chǎn)生的氧自由基，且具有光屏障作用。用于多形性日光疹、紅細(xì)胞生成原卟啉癥、DLE、皮肌炎的皮膚損害，成年人用量為150～200mg/d，分3～4次服。

3.維生素C

維生素C具有降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出的作用。此外還具有增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力和解毒作用，常用于變態(tài)反應(yīng)性皮膚病、維生素C缺乏病、過敏性紫癜、色素性紫癜性皮病、色素性皮膚病、黃褐斑、皮膚黑變病、外傷炎癥和痤瘡后色素沉著，口服0.1～0.3g，3次/天。

4.維生素K

維生素K參與凝血因子合成，缺乏時(shí)影響凝血過程，導(dǎo)致出血，用于紫癜性皮膚病、皮膚瘙癢癥和慢性蕁麻疹，口服4g，2～3次/天。

5.維生素B1

維持心臟、神經(jīng)、胃腸功能所必需。皮膚科用于麻風(fēng)所致的神經(jīng)炎、股外側(cè)皮神經(jīng)炎、帶狀皰疹及其后遺神經(jīng)痛、靜脈曲張性潰瘍、阿弗他口炎、脂溢性皮炎，用法為口服5～10mg，3次/天。

6.維生素B2

維生素B2缺乏見于口角炎、舌炎、唇炎、眼結(jié)膜炎和陰囊炎。用于維生素B2缺乏癥，皮膚黏膜念珠菌病的輔助治療，也用于脫屑性紅皮病、尋常痤瘡、脂溢性皮炎。劑量5mg，3次/天。

7.煙酸

煙酸和煙酰胺統(tǒng)稱為維生素PP（維生素B3），煙酸需轉(zhuǎn)變?yōu)闊燉０范l(fā)揮作用。煙酸缺乏病、皮膚瘙癢癥、光敏性皮膚、大皰性類天皰瘡、硬皮病、白癜風(fēng)、多形紅斑，用法為口服50～200mg，3次/天。

8.維生素B6

維生素B6用于脂溢性皮炎、脂溢性脫發(fā)、痤瘡、酒渣鼻。其可防止服用異煙肼引起的周圍神經(jīng)炎等，用法為口服10mg，3次/天。

9.泛酸

泛酸能促進(jìn)一切細(xì)胞發(fā)育，用于白癜風(fēng)、斑禿、女陰瘙癢、癢疹、白發(fā)。口服，10～20mg，3次/天。

10.葉酸

葉酸可用于口腔潰瘍、放射性皮炎、白癜風(fēng)、銀屑病、硬皮病，當(dāng)使用葉酸拮抗藥MTX過量時(shí)，用亞葉酸鈣肌內(nèi)注射解毒，口服5～20mg，3次/天，肌內(nèi)注射，15mg，1次/天。

11.維生素B12

維生素B12用于帶狀皰疹、銀屑病、扁平苔蘚、日光性皮炎、先天性魚鱗病樣紅皮病、扁平疣、貝赫切特綜合征、麻風(fēng)反應(yīng)、過敏性紫癜。成年人0.025～0.1mg/d，或隔日0.05～0.2mg，肌內(nèi)注射。

12.維生素B4

維生素B4用于免疫抑制藥或放療所致白細(xì)胞減少癥，尤其急性粒細(xì)胞減少癥，口服，10～25mg，3次/天，肌內(nèi)注射20～60mg/d。

13.蘆丁（維生素P）

蘆丁降低毛細(xì)血管通透性，抑制過敏反應(yīng)和抗炎作用。用于過敏性紫癜、色素性紫癜性皮病、類銀屑病、濕疹、下肢靜脈曲張綜合征，口服20～40mg，3次/天。

14.維生素E

（1）作用：有抗氧化作用，可使維生素A不被氧化破壞，還可抑制生物膜中脂質(zhì)氧化過程而有一定的抗衰老作用。大劑量可抑制膠原酶的活性，用于大皰性表皮松解癥的治療；維生素E能改善結(jié)締組織的代謝，可作為皮肌炎、紅斑狼瘡及硬皮病的輔助治療藥物；該藥還可減輕毛細(xì)血管的脆性，減少滲出，改善微循環(huán)而用于凍瘡、多形紅斑、紫癜、血管炎及雷諾病。

（2）用法：一般用量10～20mg，3次/天，口服。大劑量為100～200mg，3次/天，口服。不良反應(yīng)可有輕度惡心，大量長期應(yīng)用可致血脂升高，婦女可引起月經(jīng)失調(diào)。

九、免疫抑制藥

1.硫唑嘌呤（AZP）

（1）作用：機(jī)制是抑制淋巴細(xì)胞的增殖，對T淋巴細(xì)胞的抑制作用較強(qiáng)，較小劑量即可抑制細(xì)胞免疫，抑制B細(xì)胞的劑量要比抑制T細(xì)胞的劑量大得多。適應(yīng)證為天皰瘡、大皰性類天皰瘡、SLE、皮肌炎、硬皮病、多發(fā)性肌炎、貝赫切特綜合征、光線性類網(wǎng)織細(xì)胞增生癥、血管炎、慢性濕疹，其他還有治療銀屑病、多形紅斑、暴發(fā)性痤瘡、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、毛發(fā)紅糠疹、結(jié)節(jié)病、妊娠皰疹的報(bào)道。對慢性腎炎其療效不及環(huán)磷酰胺。

（2）用法：常用劑量每日1～3mg/kg，分3次口服，成年人通常每日50～150mg，兒童1～3mg/（kg·d）。用藥12～16周仍無效者應(yīng)停藥。用藥劑量不宜過大，不超過150mg/d，用藥時(shí)間不要超過3～4年。用藥前后監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能。不良反應(yīng)有骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、AZP超敏反應(yīng)、致畸，誘發(fā)癌癥。

2.環(huán)孢素（CyA）

（1）作用：作用機(jī)制主要抑制T細(xì)胞功能，抑制其分泌白介素及IFN等，抑制NK細(xì)胞的殺傷活力。皮膚科用于治療皮肌炎、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、泛發(fā)性扁平苔蘚、銀屑病、特應(yīng)性皮炎、大皰性類天皰瘡、壞疽性膿皮病、尋常型天皰瘡。還可用于普禿、雄激素脫發(fā)、蕈樣肉芽腫、Sezary綜合征、魚鱗病、Sweet病、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等。

（2）用法：開始劑量為每日2.5～3.5mg/kg，分1～2次口服，如用4～8周仍無效，可逐漸增量，直至5mg/kg，常見不良反應(yīng)有肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、高血壓、牙齦增生、繼發(fā)感染和致癌。哺乳期婦女應(yīng)避免使用。

3.環(huán)磷酰胺（CTX）

（1）作用：CTX對B細(xì)胞的作用更顯著，但實(shí)際上對受抗原刺激進(jìn)入分裂期的B細(xì)胞和T細(xì)胞有相等的作用，對體液免疫和細(xì)胞免疫均有抑制作用。CTX還有抗炎作用，因其干擾細(xì)胞的增殖，部分是直接的抗炎作用。CTX對淋巴細(xì)胞作用快，給藥后6～8小時(shí)起作用。主要用于狼瘡腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡腦病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、難治性DLE和SCLE、皮肌炎、多發(fā)性肌炎、天皰瘡和類天皰瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜、貝赫切特綜合征、惡性淋巴瘤和組織細(xì)胞增生癥。

（2）用法：口服用量為每日0.5～1mg/kg，為減少對膀胱的毒性，應(yīng)全天大量飲水和清晨服藥。靜脈注射法，每次200mg，隔日1次，療效較口服好。沖擊法，用8～12mg/kg（首次8mg/kg），加入10%葡萄糖注射液或生理鹽水中靜脈滴注。每周1次，或連用2天，每2周1次；也可每次1 000mg，每3～4周1次。沖擊法比常規(guī)療法療效更快，不良反應(yīng)少。滴注時(shí)間均應(yīng)超過1小時(shí)。沖擊前靜脈緩慢注射昂丹司瓊8mg，可預(yù)防惡心嘔吐，并大量飲水或補(bǔ)液。定期查血常規(guī)和肝腎功能。

（3）不良反應(yīng)：CTX主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、惡心、嘔吐、脫發(fā)、出血性膀胱炎、遲發(fā)性膀胱纖維化、膀胱癌、肺癌、部分或完全不育，主要是對女性生殖腺的抑制，致畸。一般認(rèn)為CTX總量應(yīng)≤150mg/（kg·d），然而，CTX積累＞（30～100）g才會(huì)有致癌作用。

4.氨甲蝶呤（MTX）

（1）作用：MTX為葉酸拮抗藥，對體液免疫的抑制作用較對細(xì)胞免疫作用為強(qiáng)。MTX有很強(qiáng)的抗炎作用，其抗炎作用部分是由于抑制細(xì)胞增殖的結(jié)果，部分是能抑制對組胺等炎癥介質(zhì)的反應(yīng)。皮膚科適應(yīng)證為銀屑病、Reiter病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、毛發(fā)紅糠疹、魚鱗病樣紅皮病、角化棘皮瘤、蕈樣肉芽腫、Sezary病、淋巴瘤樣丘疹病、尋常型天皰瘡、落葉型天皰瘡、皮肌炎、SLE（關(guān)節(jié)炎、皮疹、發(fā)熱、漿膜炎）、皮膚型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)病、急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹、貝赫切特綜合征、Wegener肉芽腫、蕁麻疹。

（2）用法：治療銀屑病有2種治療方案。①分次口服法，每次口服2.5～5.0mg，每12小時(shí)1次，每周連服3天。②單次口服法和胃腸道外給藥法，每周1次口服7.5～25mg，或每7.5～20mg一次肌內(nèi)注射。前者間歇給藥比后者每日給藥可減少藥物毒性。

作為免疫抑制藥，可每周口服10～15mg，也可用15～20mg靜脈或肌內(nèi)注射，每周1次。SLE關(guān)節(jié)炎、漿膜炎每周7.5～15mg，一次口服；貝赫切特綜合征每周15～20mg；皮肌炎/多發(fā)性肌炎7.5～25mg，靜脈注射，每50天1次。治療結(jié)締組織病起效時(shí)間為4～8周，注射給藥起效迅速，常于1～2天見效。

（3）不良反應(yīng)：主要有胃腸道反應(yīng)（嘔吐）、骨髓抑制、肝毒性，少數(shù)可引起慢性纖維化間質(zhì)性肺炎、肝纖維化和肝癌。總量＞1 500mg時(shí)，肝纖維化率1/1 000。常用MTX 24小時(shí)內(nèi)再給甲酰四氫葉酸可對抗MTX毒性，但幾乎不影響其免疫抑制作用。

5.霉酚酸酯（MMF）

（1）作用：為一嘌呤合成抑制藥，阻斷淋巴細(xì)胞鳥嘌呤核苷酸（GMP）合成，使DNA合成受阻，從而抑制T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的增殖反應(yīng)，抑制B細(xì)胞抗體形成和細(xì)胞毒T細(xì)胞的分化。適用于移植的排斥反應(yīng)、狼瘡性腎炎、尋常型天皰瘡、大皰性類天皰瘡、皮肌炎、銀屑病、結(jié)節(jié)性脂膜炎等。

（2）用法：常用量為每日1.0～2.0g，單用時(shí)每日1.5～2.0g，大多數(shù)患者即有效。不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、腹瀉、白細(xì)胞減少、尿頻。偶有高血尿酸、高血鉀、肌痛和嗜睡。妊娠期、哺乳期禁用。兒童應(yīng)避免用藥。

6.他克莫司

又名FK506，是一種強(qiáng)效免疫抑制藥，其效力比環(huán)孢素強(qiáng)10～100倍。

（1）作用：①抑制淋巴細(xì)胞增殖。②抑制Ca2+依賴性T細(xì)胞和B細(xì)胞的活化。③抑制T細(xì)胞依賴的B細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白的能力。④預(yù)防及治療器官移植時(shí)的免疫排斥反應(yīng)。⑤對多種實(shí)驗(yàn)性自身免疫性疾病具有治療作用。

用于肝移植、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、貝赫切特綜合征、壞疽性膿皮病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、移植物抗宿主病等。

（2）用法：膠囊，規(guī)格為1mg、5mg。注射液，每支5mg（1 mL），用時(shí)稀釋在5%葡萄糖注射液或生理鹽水中緩慢靜脈滴注。主要不良反應(yīng)有：①靜脈注射FK506發(fā)生神經(jīng)毒性，輕者可出現(xiàn)頭痛、震顫、失眠、畏光、感覺遲鈍等，重者可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)不能、緘默癥、癲癇發(fā)作、腦病等。②可發(fā)生急性和慢性腎毒性。③FK506對胰島細(xì)胞具有不良反應(yīng)，可導(dǎo)致高血糖。④大劑量時(shí)有生殖系統(tǒng)毒性。

7.來氟米特（SU101）

（1）作用：①抗炎作用，抑制炎癥介質(zhì)的合成及釋放；抑制酪氨酸激酶活性；抑制環(huán)氧合酶的產(chǎn)生；抑制一氧化氮（NO）的生成；抑制與血管生成相關(guān)的內(nèi)皮細(xì)胞功能；抑制中性粒細(xì)胞的趨化。②免疫抑制作用，抑制淋巴細(xì)胞的活化、增殖及分化；抑制抗體產(chǎn)生。用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、大皰性類天皰瘡、干燥綜合征、銀屑病、Wegener肉芽腫。

（2）用法：一般用量為每日50～100mg的負(fù)荷量，共3天，之后給予每日20mg的維持量，給藥方法為每日1次，口服。治療炎癥性皮膚病時(shí)用20mg，每日1次口服。

（3）不良反應(yīng)：有乏力、頭暈、胃腸道反應(yīng)（厭食、惡心、嘔吐、腹瀉）、過敏反應(yīng)（皮膚瘙癢及皮疹）、可逆性脫發(fā)、一過性轉(zhuǎn)氨酶升高和白細(xì)胞下降、體重減輕等。

8.雷公藤總苷

（1）作用：雷公藤總苷（雷公藤多苷）具有較強(qiáng)的抗炎、免疫抑制、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、活血化瘀及抗生育等藥理作用。能抑制炎癥介質(zhì)釋放而發(fā)揮抗炎作用。能抑制T細(xì)胞功能，抑制遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，抑制白介素1的分泌，抑制分裂原及抗原刺激的T細(xì)胞分裂和繁殖等發(fā)揮免疫抑制作用。用于治療SLE、SCLE、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、天皰瘡、濕疹、帶狀皰疹及后遺癥、銀屑病、掌跖膿皰病、貝赫切特綜合征、皮膚血管炎、斑禿、脂膜炎、麻風(fēng)反應(yīng)等。

（2）用法：每日1～1.5mg/kg，分2～3次口服。對雷公藤總苷毒性較敏感的靶器官和組織是胃腸道、皮膚黏膜、生殖細(xì)胞和骨髓。不良反應(yīng)有白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)、頭暈、乏力、精子活力降低、月經(jīng)量減少及閉經(jīng)。

十、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)藥

（一）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)藥分類

近年來，將一些修飾機(jī)體免疫功能的藥物稱為生物反應(yīng)調(diào)節(jié)藥（BRM）。其作用包括：①增強(qiáng)、調(diào)節(jié)和恢復(fù)機(jī)體免疫應(yīng)答的非特異活性成分，如滅活病毒或細(xì)菌、細(xì)菌脂多糖等。②干擾素或干擾素誘生劑。③胸腺激素、胸腺因子。④淋巴因子和細(xì)胞因子。⑤單克隆抗體及其交聯(lián)物。⑥重新被激活的免疫活性細(xì)胞。⑦腫瘤抗原及其疫苗等。

常用生物反應(yīng)調(diào)節(jié)藥有胞壁酰二肽、A型鏈球菌甘露聚糖、卡介苗、短小棒狀桿菌菌苗、香菇多糖、云芝多糖、白云山芝多糖、銀耳多糖、豬苓多糖、免疫核糖核酸、胸腺素、丙種球蛋白、植物血凝素、白細(xì)胞介素2、干擾素、聚肌苷酸-聚胞苷酸、替洛隆、左旋咪唑、異丙肌苷、黃芪、刺五加。

（二）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)藥在皮膚科的應(yīng)用

（1）某些免疫缺陷病，如慢性黏膜皮膚念珠菌病、Wiskott-Aldrich綜合征等。

（2）病毒、細(xì)菌、真菌等引起的急性播散性感染，如帶狀皰疹、麻風(fēng)、結(jié)核、組織胞漿菌病等。

（3）作為惡性腫瘤的輔助治療。

（4）作為自身免疫性疾病的輔助治療。

（5）其他，如慢性蕁麻疹、異位性皮炎等。

（三）常用藥物

1.轉(zhuǎn)移因子（TF）

（1）藥理作用：轉(zhuǎn)移因子是從健康人血或動(dòng)物脾臟提取的多核苷酸肽，可將細(xì)胞免疫活性轉(zhuǎn)移給受體以提高后者的細(xì)胞免疫功能。

（2）適應(yīng)證：用于治療先天性免疫缺陷病（特別是Wiskott-Aldrich綜合征作為首選藥）、帶狀皰疹、白血病患者的水痘、尋常疣、扁平疣、復(fù)發(fā)性單純皰疹、Behcet綜合征、皮膚結(jié)核、念珠菌病、麻風(fēng)、SLE、硬皮病、結(jié)節(jié)病、異位性皮炎及惡性黑色素瘤等疾病。

（3）用法：皮下注射，隔日或每周2次，每次1～2 IU，慢性病例每周1次，每3個(gè)月為1個(gè)療程，一般注射在淋巴回流較豐富的上臂內(nèi)側(cè)或腹股溝下端皮下，也可將TF直接注射于腫瘤組織內(nèi)。

（4）不良反應(yīng)：可有注射處脹痛、全身不適、眩暈、短暫腎功能損害和皮疹等。制劑有注射液、粉針劑，按各廠家說明使用。

2.胸腺素

（1）藥理作用：胸腺素又稱胸腺肽、胸腺多肽，目前試用的主要是由小牛胸腺素純化而得的胸腺素組分5、胸腺肽α-1、胸腺五肽。胸腺素可使由骨髓產(chǎn)生的干細(xì)胞轉(zhuǎn)變成T細(xì)胞，因而有增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能作用，而對體液免疫的影響甚微。

（2）適應(yīng)證：主要用于各種原發(fā)性和繼發(fā)性T細(xì)胞免疫缺陷病及自身免疫性皮膚病，如SLE、干燥綜合征、Behcet病、硬皮病、帶狀皰疹、扁平疣、尖銳濕疣、銀屑病和頑固性口腔潰瘍。

（3）用法：肌內(nèi)注射，每次2～10mg，每日或隔日1次。也有口服制劑。

（4）不良反應(yīng)：有發(fā)熱、頭暈、皮疹，注射前或停藥后再次注射需做皮試。

3.左旋咪唑（LMS）

（1）藥理作用：左旋咪唑?yàn)樗倪溥颍?qū)蟲凈）的左旋體，此藥可刺激T淋巴細(xì)胞，提高或恢復(fù)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，也可通過增強(qiáng)和激發(fā)T細(xì)胞功能而恢復(fù)對B細(xì)胞系統(tǒng)的控制，調(diào)節(jié)抗體的產(chǎn)生。

（2）適應(yīng)證：內(nèi)科用于腫瘤的輔助治療、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、支氣管哮喘。皮膚科用于帶狀皰疹、復(fù)發(fā)性單純皰疹、尋常疣、跖疣、麻風(fēng)、SLE、硬皮病、Behcet綜合征、惡性黑色素瘤等。

（3）用法：本藥因每日給藥可使免疫抑制或粒細(xì)胞減少，故每次50mg，3次/天，連服3天，休息11天。

（4）不良反應(yīng)：可有惡心、嘔吐和腹瀉，偶可引起瘙癢和皮疹，白細(xì)胞和血小板減少。

4.干擾素（IFN）

已用于臨床的干擾素有三類，α干擾素是病毒誘導(dǎo)白細(xì)胞產(chǎn)生的干擾素，β干擾素是病毒誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的干擾素，γ干擾素是病毒誘導(dǎo)淋巴樣細(xì)胞產(chǎn)生的干擾素。目前大多是基因工程DNA重組制備的產(chǎn)品。

（1）藥理作用：干擾素的藥理作用是多方面的，包括抑制病毒繁殖、免疫調(diào)節(jié)和抗腫瘤效應(yīng)。通過調(diào)動(dòng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能、促分化、抑制增殖及調(diào)控某些致癌基因表達(dá)，干擾素對迅速分裂的腫瘤細(xì)胞有選擇性抑制作用。具體機(jī)制還包括防止病毒整合到細(xì)胞DNA中，阻止腫瘤細(xì)胞生長、轉(zhuǎn)移及除去封閉抗體，促進(jìn)自然殺傷（NK）細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的功能等。

（2）適應(yīng)證：單純皰疹、生殖器皰疹、水痘、帶狀皰疹、巨細(xì)胞病毒感染、艾滋病、惡性黑色素瘤、淋巴瘤、卡波西肉瘤、基底細(xì)胞癌、貝赫切特綜合征、尖銳濕疣、尋常疣、DLE。

美國FDA已批準(zhǔn)IFN-α-2β和IFN-α-n3用于治療尖銳濕疣，也批準(zhǔn)了用IFN-α-2β治療AIDS相關(guān)性卡波西肉瘤。

（3）用法。

1）IFN用量一般為：（1～5）×106IU，肌內(nèi)注射或病灶內(nèi)注射。與抗病毒藥聯(lián)合應(yīng)用可起“協(xié)同作用”和“相加作用”。

2）IFN-α：批準(zhǔn)使用的疾病有惡性黑色素瘤、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、艾滋病相關(guān)的卡波西肉瘤。未批準(zhǔn)的皮膚科疾病包括表皮皮膚癌、尖銳濕疣、血管瘤。

3）IFN-β：IFN-β已證明可用于治療多發(fā)性硬化癥。它還成功用于某些病毒感染包括生殖器皰疹、泛發(fā)性單純皰疹和尖銳濕疣。

4）IFN-γ：批準(zhǔn)使用的有慢性肉芽腫疾病。未獲批準(zhǔn)使用的包括惡性腫瘤（惡性黑色素瘤、上皮癌）、特應(yīng)性皮炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、貝赫切特綜合征。

（4）不良反應(yīng)：有發(fā)熱、流感樣癥狀、腎臟損害、轉(zhuǎn)氨酶和肌酶升高、血小板和粒細(xì)胞減少、皮疹加重或誘發(fā)銀屑病，大劑量應(yīng)用可致低血壓、心律不齊、心動(dòng)過速，可通過減量、間斷給藥及對癥治療來處理。

（5）制劑：注射劑，規(guī)格為每支100萬IU、300萬IU、500萬IU。

5.白細(xì)胞介素2（IL-2）

（1）藥理作用：白細(xì)胞介素現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)至少有13種，分別由單核—巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及其他多種細(xì)胞產(chǎn)生。投放市場的有基因工程方法人工合成的白細(xì)胞介素2，其與反應(yīng)細(xì)胞的白細(xì)胞介素2受體結(jié)合后，可誘導(dǎo)Th細(xì)胞和Tc細(xì)胞增殖，激活B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，活化巨噬細(xì)胞，增加NK細(xì)胞和淋巴因子活化的殺傷細(xì)胞（LAK）的活性，誘導(dǎo)干擾素產(chǎn)生。

（2）適應(yīng)證：皮膚科目前已用于治療艾滋病、惡性腫瘤（如晚期惡性黑色瘤）和麻風(fēng)病。

（3）用法：靜脈注射或靜脈滴注，每日用藥，每1～2周為1個(gè)療程，療程間隔2～6周；常用量每日皮下注射20萬～40萬IU/m2，每周連用4天，4周為1個(gè)療程；靜脈滴注，20萬～40萬IU/m2，加入生理鹽水500 mL，1次/天，每周連用4天，4周為1個(gè)療程；瘤內(nèi)注射，10萬～30萬IU，每周2次，連用2周為1個(gè)療程。不良反應(yīng)有發(fā)熱、惡心、嘔吐、關(guān)節(jié)痛、皮疹、向心性水腫和癥狀性高血壓。

（4）制劑：注射劑，規(guī)格為每支5萬IU、10萬IU。

6.腫瘤壞死因子（TNF）

TNF是包括角朊細(xì)胞和樹枝狀細(xì)胞在內(nèi)的多種類型細(xì)胞所產(chǎn)生的多肽，可導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)因子的生成，主要用于惡性腫瘤、難治性銀屑病（如膿皰性銀屑病）。目前使用較多的是重組人腫瘤壞死因子（rH-TNF），劑量為4.5×105IU/m2，5天為1個(gè)療程，TNF與其他細(xì)胞因子（如干擾素、IL-2）或藥物聯(lián)合應(yīng)用效果更好。

免疫調(diào)節(jié)藥能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞及免疫活性細(xì)胞的功能，并促進(jìn)體液免疫功能，提高機(jī)體免疫功能總體水平，抵御外來病原體的侵襲。

7.卡介苗（BCG）

（1）藥理作用：卡介苗是減毒牛型結(jié)核桿菌制成的活菌苗，目前我國采用的是凍干皮內(nèi)卡介苗，0.5mg/mL，有效期為自凍干之日起1年。BCG能刺激T淋巴細(xì)胞增殖，繼而使巨噬細(xì)胞增殖活化，提高巨噬細(xì)胞吞噬能力，Rook報(bào)道接種卡介苗有產(chǎn)生腫瘤壞死因子的作用。

（2）適應(yīng)證：惡性黑色素瘤、基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和蕈樣肉芽腫。

（3）用法。

1）皮膚劃痕：每次于劃痕處滴1～2滴BCG，每周1～2次，10～20次為1個(gè)療程。

2）病灶內(nèi)注射：多用于黑色素瘤，每個(gè)瘤結(jié)節(jié)注射BCG懸液0.05～0.15 mL，每次最多注射4～6個(gè)結(jié)節(jié)。

3）其他：口服75～150mg，每周1～2次，1個(gè)月后改為每周或隔周1次，3個(gè)月后為每個(gè)月1次，直至1年以上。

（4）注意事項(xiàng)：局部注射常有紅斑、硬結(jié)或發(fā)生化膿和潰瘍，全身反應(yīng)可有寒戰(zhàn)、惡心、肌痛和關(guān)節(jié)痛。

（5）制劑：注射劑，每支0.5mg。

8.香菇多糖（香菇糖，能治難，瘤停能，LC-33）

（1）藥理作用：本品為香菇子實(shí)體提取的多糖（高分子葡聚糖），分子量約50萬。具有免疫調(diào)節(jié)作用，增強(qiáng)NK細(xì)胞、T細(xì)胞功能，誘導(dǎo)干擾素血中濃度增高。也具有一定的抗腫瘤作用。

（2）適應(yīng)證：可用于各種腫瘤及慢性乙型肝炎。提高細(xì)胞免疫功能。

（3）用法：口服，成年人每次12.5mg，每日2次；兒童每次5～7.5mg，每日2次。靜脈注射或靜脈滴注，每次2mg，每周1次。一般3個(gè)月為1個(gè)療程。

（4）注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)發(fā)生率較低，偶見胸悶、休克、皮疹、惡心、嘔吐等。停藥后即可消失。

（5）制劑：注射劑，每瓶1mg。

9.免疫核糖核酸（immune RNA，免疫核酸，iRNA）

（1）藥理作用：免疫核糖核酸（iRNA）也存在于淋巴細(xì)胞中，其分子量（13 500）較轉(zhuǎn)移因子（TF）大，可以從腫瘤組織免疫的羊或其他動(dòng)物的脾臟、淋巴結(jié)提取（也可從正常人周圍血白細(xì)胞和脾血白細(xì)胞中提取）。它使未致敏的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖呋钚约?xì)胞。由于iRNA具有一定的特異性，且不受動(dòng)物種屬的影響，又不存在輸注免疫活性細(xì)胞的配型及排斥問題，所以受到廣泛重視。

（2）適應(yīng)證：與轉(zhuǎn)移因子相似。

（3）用法：皮下注射，每次1～2mg，腋下淋巴結(jié)周圍注射，每周2～3次，3個(gè)月為1個(gè)療程。

（4）制劑：粉針劑，每支3mg（相當(dāng)于1g白細(xì)胞所含的核糖核酸）。注射液，正常人周圍血白細(xì)胞iRNA，每支含量3mg，正常人脾血白細(xì)胞iRNA，每支含量2mg。

10.丙種球蛋白

按其來源可分為兩種：一種為健康人靜脈血來源的人血丙種球蛋白，另一種為胎盤血來源的丙種球蛋白。胎盤球蛋白因丙種球蛋白含量以及純度均較低，其用量應(yīng)相應(yīng)增大。

（1）藥理作用：含有健康人群血清具有的各種抗體，因而有增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及預(yù)防感染的作用。

（2）適應(yīng)證：主要用于免疫缺陷病及傳染性肝炎、麻疹、水痘、腮腺炎、帶狀皰疹等病毒感染和細(xì)菌感染的防治，也可用于哮喘、過敏性鼻炎、濕疹等內(nèi)源性過敏性疾病。

（3）用法：肌內(nèi)注射，人血丙種球蛋白，預(yù)防麻疹，0.05～0.15 mL/kg；預(yù)防甲型肝炎，0.05～0.1 mL/kg。用于內(nèi)源性過敏性疾病，每次10 mL（含量10%者），3周內(nèi)注射2次。人胎盤球蛋白每次6～9 mL。

（4）注意事項(xiàng)。

1）除專供靜脈注射用的制劑外，一般制劑不可靜脈注射。

2）注射大量時(shí)可見局部疼痛和暫時(shí)性體溫升高。

（5）制劑：注射劑，每支0.3g/3 mL、0.5g/5 mL。

11.靜脈滴注免疫球蛋白（IVIg）

1970年，伴隨血漿分離技術(shù)的發(fā)展出現(xiàn)靜脈用免疫球蛋白制劑。IVIg從3 000～50 000名供者的混合血漿標(biāo)本中制備，以達(dá)到最廣譜的抗體，它包含高水平的IgG（＞95%），IgA和IgM很少，健康者IgG的半衰期為18～23天。靜脈用免疫球蛋白近年來被廣泛用于多種皮膚病的治療，并取得良好的療效。

（1）藥理作用：其作用機(jī)制與抑制抗體產(chǎn)生、加速抗體代謝、自身抗體的中和作用、中和補(bǔ)體、干擾抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，以及影響T細(xì)胞活化，恢復(fù)Th1/Th2細(xì)胞平衡，抑制細(xì)胞黏附、細(xì)胞增殖和凋亡的調(diào)節(jié)，影響糖皮質(zhì)激素受體敏感性有關(guān)。

（2）適應(yīng)證：①紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎。②皮肌炎和多發(fā)性肌炎。③天皰瘡、大皰性類天皰瘡、線狀I(lǐng)gA大皰皮病。④獲得性大皰性表皮松解癥。⑤川崎病和Guillain-Barre綜合征。⑥自身免疫性慢性蕁麻疹。⑦中毒性表皮壞死松解癥（TEN），能阻滯由Fas-Fasl交互作用所引起的角質(zhì)形成細(xì)胞死亡。⑧其他皮膚病，如壞疽性膿皮病和硬化性黏液水腫。

（3）用法：0.4g/（kg·d），靜脈滴注，連用3～5天，必要時(shí)2～4周重復(fù)1次。

（4）注意事項(xiàng)。

1）IVIg不良反應(yīng)及嚴(yán)重程度：①輕度，如頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、發(fā)抖、潮紅、高血壓、低血壓、胸悶、呼吸短促。②中度，如頭痛、斑疹、中性粒細(xì)胞減少癥、關(guān)節(jié)炎、靜脈炎、血清病、禿發(fā)、濕疹、多形紅斑、白細(xì)胞減少、注射部位壞死。③重度，如無菌性腦膜炎、急性腎衰竭、腦梗死、心肌梗死、血液黏滯性過高、血栓形成、血管炎、溶血性貧血、彌散性血管內(nèi)凝血、過敏反應(yīng)。

2）不良反應(yīng)的預(yù)防和處理：不良反應(yīng)發(fā)生率為1%～81%，其差異性與不同廠商的IVIg總蛋白含量及pH不同相關(guān)。

不良反應(yīng)通常在注射內(nèi)第1個(gè)小時(shí)發(fā)生，一旦發(fā)生即刻停止輸注，30分鐘后以更低的速度輸注，但部分患者即使更低速度輸注也會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)。為了避免不良反應(yīng)的發(fā)生可以在輸注IVIg前口服氫化可的松（50～100mg）、抗組胺藥、非甾體類抗炎藥或鎮(zhèn)痛藥預(yù)防性治療。部分患者在輸注后到7天內(nèi)發(fā)生頭痛，可能因IVIg含致熱源所致。

極少數(shù)患者可發(fā)生過敏反應(yīng)，一旦發(fā)生應(yīng)立即停止輸注，并按過敏反應(yīng)處理。

3）本品只能做靜脈注射，不能做肌內(nèi)注射或其他途徑的使用。應(yīng)嚴(yán)格單獨(dú)輸注，禁止與任何其他藥物或液體混合輸注。

（5）制劑：粉針劑，0.5g。注射劑，5 mL（12%）。

十一、生物性免疫制劑

隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，生物性免疫制劑日益增多，具有廣闊的應(yīng)用前景，但療效和不良反應(yīng)有待進(jìn)一步觀察，且價(jià)格昂貴，目前推廣尚有困難。

1.抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）

主要有馬ALG和兔ALG兩種，ALG在補(bǔ)體參與下能溶解周圍血中的T細(xì)胞，對B細(xì)胞只有間接抑制作用，皮膚科用于治療SLE、皮膚血管炎等。

由于兔ALG不良反應(yīng)少，故較多應(yīng)用，兔ALG用量為每次0.5～1mg/kg，每日或隔日肌內(nèi)注射1次。可有過敏反應(yīng)發(fā)生。

2.阿法賽特

是一種抗T細(xì)胞的重組蛋白，與T細(xì)胞上的CD2分子結(jié)合，并刺激NK細(xì)胞釋放顆粒酶B，與穿孔素結(jié)合后作用于活化T細(xì)胞并使之溶解。皮膚科可用于治療銀屑病，中度至重度慢性斑塊型。每次靜脈注射或靜脈滴注0.15mg/kg，每周1次。可有發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)。

3.昂他克

是重組的一種融合蛋白，由IL-2受體（IL-2R）的結(jié)合區(qū)和白喉毒素分子組成，當(dāng)它與T細(xì)胞IL-2R結(jié)合后，其中的白喉毒素則進(jìn)入活化的T細(xì)胞內(nèi)，使T細(xì)胞死亡。有報(bào)道試用于治療銀屑病，0.5～5μg/（kg·d），每2周內(nèi)連用3天，共6～8周。可有發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)。

4.依法利珠

是人源化單抗，與T細(xì)胞表面上的CD11a結(jié)合，使T細(xì)胞上的LFA-1不能與抗原呈遞細(xì)胞上的細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）及ICAM-2相結(jié)合，從而降低T細(xì)胞的活化能力。用于慢性中到重度斑塊型銀屑病治療，每周0.3～0.6mg/kg靜脈滴注或靜脈注射。不良反應(yīng)較少。對其療效尚待進(jìn)一步觀察。

5.CTLA-4Ig

是CTLA-4和Ig組成的一種融合蛋白。它抑制T細(xì)胞活化所必需的協(xié)同刺激因子，使T細(xì)胞不能活化。尚可與B細(xì)胞上的B7分子結(jié)合，使抗體生成減少。可用于SLE和銀屑病的治療。

6.依木龍

它與Th細(xì)胞上的CD4分子結(jié)合而抑制Th細(xì)胞的活化。治療銀屑病，每次150～250mg，隔日1次，靜脈注射。

7.抗IL-8單抗（恩博克）

IL-8為趨化因子之一，它對T細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的趨化作用，可引起局部炎癥和角質(zhì)形成細(xì)胞增殖反應(yīng)。恩博克可降低銀屑病皮損內(nèi)IL-8水平，故有治療作用。有報(bào)道外用其乳膏，2次/天，近期治愈率13.4%，總有效率48.3%。可有輕度局部刺激。

8.英利昔單抗

是抗TNF-α的單抗，與TNF-α有較高的親和力，與之結(jié)合后，TNF-α便不能與T細(xì)胞上的TNF-α受體結(jié)合，從而阻抑T細(xì)胞尤其TH1，細(xì)胞的活化。

（1）適應(yīng)證：連續(xù)性肢端皮炎、銀屑病、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、貝赫切特綜合征、移植物抗宿主病、化膿性汗腺炎、壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)病、角層下膿皰病、中毒性表皮壞死松解癥。

（2）用法和用量：3～5mg/（kg·d），靜脈注射，可增加到10mg/（kg·d）。在第1、第2、第6周使用，或每個(gè)月1次，聯(lián)用MTX或其他免疫抑制藥物，以減少抗體形成率。

對尋常型和關(guān)節(jié)型銀屑病均有效，有報(bào)道在治療的第1、第2和第6周各靜脈滴注英利昔單抗5mg/kg，在治療第2次后，所有患者（8例關(guān)節(jié)型，2例斑塊型）的PASI值均降低75%以上。有人認(rèn)為英利昔單抗與MTX并用其效果更好。在應(yīng)用英利昔單抗之前先靜脈滴注MTX 5mg，可防止抗TNF-α抗體產(chǎn)生。有報(bào)道可用于治療壞疽性膿皮病。目前報(bào)道的不良反應(yīng)較少，但可出現(xiàn)發(fā)熱、頭暈、頭痛、皮疹和結(jié)核病復(fù)發(fā)等。

9.依那西普

重組人腫瘤壞死因子α受體融合蛋白，由細(xì)胞外腫瘤細(xì)胞壞死因子α受體p75與免疫球蛋白GIFc片段組成。也抑制溶解性和膜結(jié)合腫瘤壞死因子α。皮膚科用于治療銀屑病、特應(yīng)性皮炎、潰瘍性口炎、貝赫切特綜合征、瘢痕性類天皰瘡、組織細(xì)胞增多癥、硬皮病、Wegener肉芽腫等，每次25mg，每周2次，皮下注射，療程為10～12周。不良反應(yīng)較少，可有發(fā)熱、頭痛、皮疹、上呼吸道感染、肺結(jié)核加重或復(fù)發(fā)等。

10.阿達(dá)木單抗

純化人重組免疫球蛋白GI單克隆抗體，特異性拮抗腫瘤壞死因子α（TNF-α）。

（1）適應(yīng)證：銀屑病、銀屑病關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

（2）用法和用量：40mg，皮下注射，隔周1次。

（3）不良反應(yīng)：注射部位刺激，上呼吸道感染，皮疹，過敏反應(yīng)，結(jié)核復(fù)發(fā)，肝功能異常。

十二、其他藥物

1.普魯卡因

（1）作用：采用普魯卡因阻斷不良刺激的神經(jīng)傳導(dǎo)稱為封閉療法，能夠阻斷惡性刺激的傳導(dǎo)，恢復(fù)機(jī)體的正常防御和調(diào)節(jié)功能。

（2）用法及適應(yīng)證：臨床作用為鎮(zhèn)靜、止癢。可分為靜脈封閉（大靜封、小靜封）、局部靜封（皮損周圍封閉、神經(jīng)周圍阻滯封閉）、口服封閉療法。局部封閉適用于局限性神經(jīng)性皮炎及慢性濕疹等，一般用0.25%～0.5%普魯卡因10～20 mL注射于病灶皮下，每2～3日1次，10次為1個(gè)療程。大靜脈封閉適用于急性泛發(fā)性濕疹、播散性神經(jīng)性皮炎、銀屑病及蕁麻疹等。普魯卡因的用量按4～8mg/kg計(jì)算，用生理鹽水或5%葡萄糖注射液配成0.1%濃度加維生素C1～3g靜脈滴注，1次/天，10次為1個(gè)療程。小靜脈封閉也可用0.25%普魯卡因溶液10～20 mL緩慢靜脈注射，每日1次，共用10次，應(yīng)用封閉療法前應(yīng)先做皮試。可用于濕疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥、硬皮病、結(jié)節(jié)性癢疹、銀屑病。

（3）不良反應(yīng)：有頭暈、頭痛，偶見過敏性休克或驚厥。磺胺藥過敏者及心、肝、腎功能不全者禁用。

2.羥氯喹和氯喹

為抗瘧藥物。

（1）作用：羥氯喹（或氯喹）治療皮膚病的作用機(jī)制：第一，免疫抑制作用，抑制細(xì)胞免疫及白細(xì)胞趨化性，調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，抑制抗核抗體反應(yīng)；第二，抑制磷脂酶A2，減少炎癥介質(zhì)的形成；第三，穩(wěn)定溶酶體；第四，降低皮膚光敏感性，其在皮膚中形成一復(fù)合體，具有抗紫外線作用。

羥氯喹比氯喹安全，但其療效不如氯喹。氯喹對角質(zhì)層和有黑色素存在的部位有特別親和力，氯喹排泄慢，在尿中1年后尚證實(shí)存在。

（2）適應(yīng)證。

1）光敏性皮膚病，如日光性蕁麻疹、多形性日光疹、外源性光敏性皮炎、慢性光化性皮膚病、痘瘡樣水皰病、日光性唇炎。

2）結(jié)締組織病，如亞急性皮膚型紅斑狼瘡、慢性盤狀紅斑狼瘡、狼瘡性脂膜炎、以皮損為主的SLE、皮肌炎、干燥綜合征、Jessner淋巴細(xì)胞浸潤、局限性硬皮病。

3）血管性皮膚病或脂膜炎，如網(wǎng)狀青斑、結(jié)節(jié)性紅斑、結(jié)節(jié)性脂膜炎、變應(yīng)性血管炎。

4）代謝性皮膚病，如遲發(fā)性皮膚卟啉病（可增加遲發(fā)性皮膚卟啉病患者的卟啉排泄）、黏蛋白沉積癥。

5）丘疹、紅斑、鱗屑病，如多形紅斑、扁平苔蘚（包括口腔扁平苔蘚）、玫瑰糠疹、關(guān)節(jié)型銀屑病、光敏相關(guān)銀屑病、掌跖膿皰病。

6）其他皮膚病，如結(jié)節(jié)病、播散性環(huán)狀肉芽腫、玫瑰糠疹、大皰性表皮松解癥、慢性蕁麻疹。

（3）用法：先給初始劑量（羥氯喹200mg，每日2次，兒童每日5～6mg/kg，分2次服；氯喹125mg，每日2次，兒童每日2.5～3mg/kg，分2次口服），待病情控制后，一般為4～8周，改用維持量（羥氯喹，每日200～400mg，氯喹，每日125～250mg，均分為2次服），羥氯喹總量不宜超過100g，氯喹不宜超過62.5g。治療遲發(fā)性皮膚卟啉病，應(yīng)從小劑量開始（以羥氯喹為例，每次0.2g，每周用2次），以免因快速動(dòng)員肝卟啉而損害肝臟。光敏性皮膚病可在光照強(qiáng)烈的季節(jié)用藥。

（4）不良反應(yīng)：毒性作用為視網(wǎng)膜病變，藥物沉積于視網(wǎng)膜色素上皮，可引起視力減退，甚至失明。氯喹危險(xiǎn)性最大，羥氯喹次之。

色素性視網(wǎng)膜炎、重癥肌無力、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏等均為禁忌。孕婦應(yīng)用可致小兒畸形，故妊娠期、哺乳期禁用。

服藥期間應(yīng)做好血尿常規(guī)、心肝功能檢查。其中每半年做1次眼科檢查。

3.氨苯砜（DDS）

是治療麻風(fēng)病的主要抗菌藥物之一。

（1）作用：DDS可抑制補(bǔ)體激活和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，而具有抑制免疫的作用，影響T細(xì)胞免疫。該藥還可抑制白細(xì)胞趨化因子，抑制溶酶體酶的釋放而具有抗炎作用，可干擾和清除PMN氧自由基的產(chǎn)生，抑制中性粒細(xì)胞游走，對中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤為主的皮膚病均有效。

（2）適應(yīng)證：可用于大皰性皮膚病（特別是皰疹樣皮炎）、各種皮膚血管炎、白細(xì)胞碎裂性血管炎、持久性隆起性紅斑、環(huán)狀肉芽腫、貝赫切特綜合征、急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹、嗜酸性膿皰性毛囊炎、Sweet綜合征、阿弗他口炎、膿皰性銀屑病、壞疽性膿皮病、無菌性膿皰性皮膚病、大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮膚紅斑狼瘡和囊腫性痤瘡等。

（3）用法：口服每日50～150mg。

（4）不良反應(yīng)：有頭痛、嗜睡（加服西咪替丁可減輕這兩種不良反應(yīng)），還有紅細(xì)胞和白細(xì)胞中毒反應(yīng)，尤其是溶血性貧血和高鐵血紅蛋白血癥。患G-6-PD缺乏者禁用。

4.硫酸鋅

鋅制劑包括硫酸鋅、葡萄糖酸鋅、甘草鋅，為人體所必需的微量元素之一，用于鋅缺乏者，也具有抗炎、提高細(xì)胞免疫力的作用。用于腸病性肢端皮炎、脂溢性皮炎、小腿潰瘍、單純皰疹和尋常痤瘡。口服每日200～400mg，不良反應(yīng)有惡心、食欲減退、腹痛和腹瀉等。

5.沙利度胺（酞咪哌啶酮，反應(yīng)停）

（1）作用機(jī)制：①抗炎作用。②免疫調(diào)節(jié)作用（影響T細(xì)胞功能）（拮抗乙酰膽堿、組胺及5-羥色胺）。③抗移植的排斥反應(yīng)。④抑制體液免疫和細(xì)胞免疫。⑤止癢，降低癢閾，阻斷瘙癢-搔抓惡性循環(huán)。用于Ⅱ型麻風(fēng)反應(yīng)，曾用于治療妊娠反應(yīng)，造成大量畸形嬰兒，還會(huì)擴(kuò)大皮膚病的范圍。

（2）適應(yīng)證：①麻風(fēng)反應(yīng)，如Ⅱ型麻風(fēng)反應(yīng)（麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑）。②免疫疾病，如移植物抗宿主病、壞疽性膿皮病。③結(jié)締組織病，如紅斑狼瘡（DLE、SCLE、SLE）、貝赫切特綜合征（DLE、SCLE、SLE）。④變應(yīng)性皮膚病，如特應(yīng)性皮炎、結(jié)節(jié)性癢疹、瘙癢癥、貝赫切特綜合征、多形性日光疹、光敏性癢疹、牛痘樣水皰病。⑤大皰病，如家族性天皰瘡。⑥其他，如脂膜炎、血管炎、結(jié)節(jié)病、復(fù)發(fā)性口瘡、糜爛性扁平苔蘚、HIV感染的某些并發(fā)癥。

（3）用法：成年人用量每日100～300mg，分4次口服，后遞減至每日25mg。有致畸作用，孕婦忌用，育齡期婦女在用藥期間應(yīng)避孕。

6.維A酸類

維A酸也稱維甲酸，是一組與維生素A結(jié)構(gòu)相似的化合物。在哺乳動(dòng)物，維生素A的活性成分包括三種主要化合物——視黃醇、視黃醛和視黃酸，維A酸是包括視黃醇及其天然和合成衍生物在內(nèi)的一組化合物。根據(jù)其分子中環(huán)狀終末基團(tuán)、聚烯側(cè)鏈和極性終末基團(tuán)的不同變化，已生產(chǎn)出三代維A酸，維A酸的分類如表1-15所示。

表1-15　維A酸分類

（1）作用機(jī)制：維A酸有一系列的生物作用。第一，調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞和其他細(xì)胞的生長和分化；第二，在實(shí)驗(yàn)?zāi)[瘤形成中抑制腫瘤形成；第三，對惡性細(xì)胞生長的抑制作用；第四，影響免疫系統(tǒng)和炎癥過程；第五，改變靶細(xì)胞之間的黏附；第六，抑脂作用，通過動(dòng)物皮脂腺模型發(fā)現(xiàn)，異維A酸使基底細(xì)胞成熟過程延長，而使皮脂腺細(xì)胞數(shù)目減少，皮脂合成減少；第七，減少表皮黑色素。減少黑色素體輸入表皮細(xì)胞，并抑制酪氨酸活性，減少黑色素形成。

（2）適應(yīng)證。

1）外用維A酸。①FDA批準(zhǔn)：尋常痤瘡，光老化（皺紋、斑駁狀色素沉著、面部粗糙），銀屑病（＜20%體表面積），皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，卡波西肉瘤。②未經(jīng)FDA批準(zhǔn)：局限性角化性疾病（毛囊角化病、魚鱗病、毛發(fā)紅糠疹），酒渣鼻，色素性疾病（黃褐斑、雀斑樣痣、炎癥后色素沉著），日光性角化病，萎縮紋，傷口愈合，扁平苔蘚（口腔和皮膚），扁平疣，皮質(zhì)激素所致萎縮；治療和預(yù)防皮膚癌（基底細(xì)胞癌、著色性干皮病）。

2）系統(tǒng)性維A酸。①FDA批準(zhǔn)：銀屑病（阿維A），痤瘡（異維A酸），皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（貝沙羅汀）。②未經(jīng)FDA批準(zhǔn)：酒渣鼻及痤瘡相關(guān)性疾病，如化膿性汗腺炎、面部膿皮病（暴發(fā)性酒渣鼻）、頭皮穿掘性蜂窩織炎；角化異常性疾病，如魚鱗病，毛囊角化病，毛發(fā)紅糠疹；腫瘤的化學(xué)預(yù)防，如著色性干皮病、痣樣基底細(xì)胞癌綜合征；腫瘤治療，如上皮癌前病變、基底細(xì)胞癌、晚期鱗狀細(xì)胞癌、角化棘皮瘤；其他各類疾病，如融合性網(wǎng)狀乳頭狀瘤病（Gougerot-Carteaud綜合征）、Bazex副腫瘤性肢端角化癥、結(jié)節(jié)病、環(huán)狀肉芽腫、扁平苔蘚、硬化性苔蘚、角層下膿皰病。

（3）不良反應(yīng)。

1）皮膚黏膜癥狀：第一代維A酸對皮膚黏膜的不良反應(yīng)比第二、第三代重，有皮膚黏膜干燥、掌跖脫皮、皮膚瘙癢、燒灼感、痛性剝脫性唇炎、陰道干燥、甲溝炎、甲分離、脫發(fā)等癥狀。

2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛眩暈、假性腦瘤癥狀、抑郁癥、性格改變。

3）致畸作用：可致先天畸形、自發(fā)性流產(chǎn)和畸胎。

4）對血脂的影響：甘油三酯升高、膽固醇和低密度脂蛋白升高。

5）對肌肉、骨骼的影響：骨骼疼痛、骨骺早期閉合、骨質(zhì)疏松。

6）其他：血清轉(zhuǎn)氨酶升高、疲勞、視物模糊、白內(nèi)障、高血鈣。