二、成熟期

秦朝末年、漢代初期，以《黃帝內經》為代表的中醫著作為發熱論治的思路奠定了基礎，從傷寒、溫病、內臟熱等方面進行闡述，并提出了治療方法。這個時期的《難經》，也從傷寒、溫病等方面進行了闡述。到漢代末年，河南南陽的張仲景博采眾方，著書立說，寫就《傷寒雜病論》。這部書包括《傷寒論》和《金匱玉函經》兩部分，后來歷經戰亂，該書丟失，所幸經過王叔和整理，保留了《傷寒論》部分；《金匱玉函經》直到宋代才得到整理。《傷寒雜病論》以傷寒病、雜病為主，其中對于外感性傷寒疾病的論述最為詳盡，成為歷代治療外感熱病的巔峰著作，時至今日依舊指導著臨床治療，兩書中的方劑也被稱為經方。

（一）《難經》對傷寒的貢獻

如今中醫界討論傷寒、溫病延續了《黃帝內經》的說法，然又離不開對《難經》的認識，其中《難經》第五十八難，對此進行了闡述。

曰：傷寒有幾？其脈有變不？

然：傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不同。

中風之脈，陽浮而滑，陰濡而弱；濕溫之脈，陽濡而弱，陰小而急；傷寒之脈，陰陽俱盛而緊澀；熱病之脈，陰陽俱浮，浮之而滑，沉之散澀；溫病之脈，行在諸經，不知何經之動也，各隨其經所在而取之。

傷寒有汗出而愈，下之而死者；有汗出而死，下之而愈者，何也？

然：陽虛陰盛，汗出而愈，下之即死；陽盛陰虛，汗出而死，下之而愈。

寒熱之病，候之如何也？

然：皮寒熱者，皮不可近席，毛發焦，鼻槁，不得汗；肌寒熱者，肌痛，唇舌槁，無汗；骨寒熱者，病無所安，汗注不休，齒本槁痛。

《難經》這段話，講到“傷寒有五”，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，為傷寒、溫病之爭打下了埋伏，從而也將廣義傷寒、狹義傷寒、溫病及其他發熱性疾病列舉了出來，為此后《傷寒論》關于狹義傷寒單獨論述提供了依據，也為《溫病條辨》將溫病與傷寒并列提供了可能。其對于五種疾病脈象的認識堪稱經典，也成為五種疾病區分的重要標志。實際上，今天中醫關于發熱性疾病的認識，很大程度上還在“傷寒有五”的辯論當中，《難經》清晰地進行了區分，但是后人又將其集中攪在了一起，導致對于溫病傷寒的認識并沒有形成統一性的認識。

（二）《傷寒論》對發熱的認識和貢獻

《傷寒論雜病論》的出現有其特定的歷史背景，正如醫圣張仲景在《傷寒論》序中所言：“余宗族素多，向余二百。建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓，博采眾方，撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》，并《平脈辨證》，為《傷寒雜病論》合十六卷，雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能尋余所集，思過半矣。”意思是什么呢？是東漢末年發生了疫情——傷寒，很多人因病死亡，特別是醫圣家族，兩百人死去三分之二，其中有十分之七是傷寒疾病。所以，這個時期就出現了對傷寒疾病的關注、研究和治療，進而形成了專門的學問。現在有學者講，《傷寒論》就是一本當時專門治療傷寒疾病的應急手冊，似乎有這個意思。我個人認為，歷史更替有規律，大亂有大治，大治有能人；中醫也一樣，在疫情泛濫時期，出現了《傷寒論》有力地推動了中醫學的發展，開啟了辨證論治的先河。張仲景的出現是偶然，也是必然。《傷寒論》對發熱疾病的貢獻主要有以下幾個方面。

1.六經辨證理論奠定了發熱性疾病治療的理論基礎

從太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰形成的六經傳變體系，也將外感發熱的病因、病機和治療用藥予以規范，形成了汗法、下法、溫法、清法、瀉法、和法、消法、補法等治療方法，出現了很多著名的方劑，奠定了方劑學的基礎。

2.描述了各種發熱的特征

有學者統計，《傷寒論》提到發熱的條文有100多條，其中包含了很多發熱的類型。如發熱、身大熱、翕翕發熱、惡寒發熱、蒸蒸發熱、日晡潮熱、寒熱往來、時發熱、寒熱如瘧、煩熱、無大熱、微熱等，這些都可以與西醫學進行對應。

《傷寒論》在依據六經傳變對發熱類型的描述上，也極其完整。

太陽病發熱表現為“發熱惡寒”“翕翕發熱”，這是外邪導致太陽表證，正邪斗爭的結果，這個時期患者可以表現為風寒表實證、太陽表虛證。風寒表實證的發熱表現是“或發熱”“或未發熱”“無汗”，以及周身疼痛束縛感；太陽表虛證則會出現汗出發熱的情況。

疾病進一步發展到了陽明階段，這一階段以“胃家實”為特征，發熱表現為大熱、大汗出、不惡寒但惡熱、蒸蒸發熱、潮熱的情況，依據這樣的情況加上胃部不適，很容易做出疾病發展階段的判斷。

少陽病發熱的特點為往來寒熱。少陽病是疾病在半表半里階段，外邪侵入人體，經過太陽階段沒有化解，進而到了少陽階段；或者直接引起少陽病變。這個時候的發熱特點比較典型，表現為寒熱往來，這個表現可以有規律也可以沒有規律，比如過去發生瘧疾的患者，常常出現發作有時，這與瘧原蟲的活動有關系。

三陰經主要表現為寒證，當然也有少陰的熱化。太陰病為里虛寒證，出現發熱的機會較少，多為低熱，一般常用小建中湯等進行甘溫除熱；少陰病階段發熱與少陰熱化有密切的關系，患者往往出現陰虛火旺的表現；厥陰階段病情復雜，寒熱交錯，虛實難分，這時期的發熱表現也多種多樣，或者出現寒熱并存的情況。

3.對各種病理產物引起的發熱認識已充分

實際上，在六經辨證理論體系中也穿插著大量的多經合病、并病引發的發熱現象，以及對一些雜病發熱的認識。

（1）瘀血發熱

這主要是太陽蓄血證。太陽外邪在人體久之不去，或者直中下焦，出現發狂、少腹硬滿、小便自利、大便色黑等情況，這種情況下引發的發熱，屬于瘀血發熱。在這個理論指導下，形成了桃核承氣湯、抵當湯等，通過逐下瘀血，達到恢復體溫的目的。而這一理論極大地影響了內傷發熱理論。

（2）合病發熱

六經可引發發熱，同時六經之間可以互相影響，表現出合病、并病。也就是說，會出現太陽與陽明合病的情況。這種表現有外邪，同時又有內傷的存在。如太陽陽明合病發熱可以用葛根湯，少陽陽明合病可以用大柴胡湯等，進一步豐富了六經發熱理論。

（3）痰濕引發發熱

《傷寒雜病論》的《金匱要略》部分對于痰濕引發疾病進行了全面論述。水液代謝紊亂可以與外邪結合，形成新的致病因素，如痰飲、懸飲、支飲等。水液成為病理產物后，在體內也會引起發熱，呈現水熱互結、痰熱互結等情況。在關于風濕等疾病的論述中，其也對發熱進行了充分論述，這些疾病就包括現今的風濕熱、中暑等疾病。在濕熱為患引發的黃疸性疾病中，濕熱結聚，一身盡黃。

4.制定了發熱的治療原則和方法

張仲景在《傷寒論》中按照六經辨證，對發熱的特殊表現進行了闡述，厘清了治療思路。太陽表證，可以表現為太陽表實、太陽表虛證，分別對應麻黃湯、桂枝湯，通過解表而達到降低體溫、恢復正常的目的。太陽病采用發汗方法，但實際操作也不同。陽明病表現出的是發熱溫度很高，里熱熾盛，或大便干結不暢，采用承氣湯清熱通便，可使邪去正安，溫度恢復正常，代表方為承氣湯。少陽病發熱是寒熱往來，半表半里，發汗不能夠外透，泄下又容易引邪入里，這時就要采用和解的方法而達到退熱的目的，代表方為小柴胡湯。太陰病發熱者，中氣不足，抵抗力下降，可用溫法，甘溫補益正氣，達到除熱目的，代表方為小建中湯。少陰病發熱主要在于辨明寒化熱化，寒化者的主要表現是脾腎陽虛引發的陽虛型發熱，要采用溫法，破陰回陽除熱，代表方為四逆湯類；熱化者以陰虛火旺為主要表現，就要用滋陰清熱法，代表方為黃連阿膠湯。厥陰病發熱者，往往寒熱錯雜，可用寒熱平調法除熱，寒熱并用，補瀉并存，烏梅丸為常用方。對于厥陰病熱證可以用白頭翁湯。

（三）《諸病源候論》對發熱的認識

關于發熱，隋代巢元方的《諸病源候論》有比較多的描述。其認識不僅有傷寒諸候、溫病諸候，而且針對熱病列舉了二十八證候。熱病候一，講到“熱病者，傷寒之類也。冬傷于寒，至春變為溫病。夏變為暑病。暑病者，熱重于溫也”，但整體上還是傷寒窠臼，是對傷寒引起發熱的闡述。這一部分還講了肝熱病、腎熱病，并對熱病針刺禁忌做了說明。“熱病針刺不可刺者有九：一曰，汗不出，大顴發赤，噦者死；二曰，泄而腹滿甚者死；三曰，目不明，熱不已者死；四曰，老人嬰兒，熱而腹滿者死；五曰，汗不出，嘔血者死；六曰，舌本爛，熱不已者死；七曰，咳血衄血，汗不出，出不至足者死；八曰，髓熱者死；九曰，熱而痙者死。凡此九者，不可刺也。”這已經十分明確地說明了發熱疾病的治療注意事項。

同時巢元方還對熱病一日到九日不同表現進行了說明，列舉了“熱病解肌發汗候”“熱病煩候”“瘡候”“熱病斑瘡候”“熱病熱瘡候”“熱病口瘡候”“熱病咽喉瘡候”“熱病大便不通候”“熱病小便不通候”“熱病下利候”“熱病候”“熱病毒攻眼候”“熱病毒攻手足候”“熱病嘔候”“熱病噦候”“熱病口干候”“熱病衄候”“熱病勞復候”“熱病后沉滯候”，同時對每一種證候發生的病機進行闡釋，如此詳細地列舉發熱的證候，并有針對性地做出解釋，對于中醫準確判斷疾病有很好的指導作用。同時，在熱病候的論述中，巢元方還加入了養生的注意事項，如《養生方》云“三月勿食陳齏，必遭熱病”等，進一步豐富了熱病理論。

當然除了這些熱病描述之外，《諸病源候論》還專門列出了疫癘病諸候、瘧病諸候、寒熱候、冷熱不調候、寒熱厥候，在妊娠前后又增加了妊娠寒熱候、產熱虛熱候、產后冷熱利候、產后寒熱候，小兒雜病中增加了變蒸候、壯熱候等，極大地豐富了中醫對熱病的認識。