第四單元　泌尿系統(tǒng)疾病

細目一　慢性腎小球腎炎

【考點突破攻略】

慢性腎小球腎炎是由多種原因引起的、不同病理類型組成的原發(fā)于腎小球的一組疾病。該組疾病起病方式各異、病情遷延、病變進展緩慢、病程綿長，并以蛋白尿、血尿、水腫及高血壓為其基本臨床表現(xiàn)，常伴有不同程度的腎功能損害。本病可發(fā)生于不同年齡、性別，但以青壯年男性居多。

本病與中醫(yī)學的“石水”相似，可歸屬于“水腫”“虛勞”“腰痛”“尿血”等范疇。

要點一　西醫(yī)病因病理

1.病因　急性鏈球菌感染后腎炎遷延不愈，病程超過1年以上者可轉為慢性腎炎，但僅占15%～20%。大部分慢性腎炎并非由急性腎炎遷延所致。其他細菌及病毒（如乙型肝炎病毒等）感染亦可引起慢性腎炎。

2.病理　慢性腎炎病理改變是雙腎一致性的腎小球改變。常見的病理類型有系膜增生性腎小球腎炎（包括IgA和非IgA系膜增生性腎小球腎炎）、膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病及局灶性節(jié)段性腎小球硬化。

要點二　中醫(yī)病因病機

慢性腎炎主因先天稟賦不足或勞倦過度、飲食不節(jié)、情志不遂等引起肺、脾、腎虛損，氣血陰陽不足所致，又常因外感風、寒、濕、熱之邪而發(fā)病。

1.脾腎虧虛　水濕內侵，脾氣受困或腎虛封藏失職，精微下泄，日久成勞。脾腎陽虛，命門不固，開闔失司，水液內停，泛溢肌膚而發(fā)病。

2.肺腎氣虛　肺氣虛不能通調水道，上源失調；腎氣虛不能氣化，下源失和，水液內聚為患。

3.肝腎陰虛　肝腎陰虧則風陽上亢，陰虛內熱則灼傷絡脈而發(fā)病。

4.氣陰兩虛　久病氣陰兩傷，氣虛則津液不布，清氣不升，氣化失司，水液內停；陰虧則虛熱內生，灼傷絡脈。

5.濕邪內蘊　脾氣虛，不能運化水濕，濕濁內停，或肺不布津，泛于肌膚，水濕、瘀血日久化濁，或阻于脾胃，或上犯清竅，或下迫二竅，濕從熱化，變生多證。

6.瘀血內阻　肝失疏泄，氣機失暢，日久引起血瘀水停；或久病入絡，絡脈瘀阻，脈絡不通而發(fā)病。

本病病位在腎，與肺、脾相關，其病理基礎在于臟腑的虛損。本病為本虛標實之證，本虛常見肺腎脾氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛和氣陰兩虛；標實則以濕、瘀、濁為多。正氣虧虛為內因，常因外感風、寒、濕、熱之邪而誘發(fā)。由此內外互因，以致氣血運行失常，三焦水道受阻，繼而形成瘀血、濕熱、水濕、濕濁等內生之邪，其內生之邪（尤其是濕熱和瘀血）又成為重要的致病因素，損及臟腑，使病情纏綿難愈。

［常考考點］慢性腎小球腎炎本虛常見肺腎脾氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛和氣陰兩虛；標實則以濕、瘀、濁為多。

要點三　臨床表現(xiàn)

慢性腎炎多數(shù)起病隱匿，進展緩慢，病程較長。其臨床表現(xiàn)呈多樣性，但以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退。病情時輕時重、遷延難愈，漸進性發(fā)展為慢性腎衰竭。

1.癥狀　早期患者可有疲倦乏力、腰部酸痛、食欲不振等，多數(shù)患者有水腫，一般不嚴重，有的患者無明顯臨床癥狀。

2.體征

（1）水腫：輕者僅有面部、眼瞼等組織松弛部位水腫，晨起比較明顯，進而可發(fā)展至足踝、下肢，重者則全身水腫，甚至有胸（腹）水。尿量變化與水腫和腎功能情況有關，水腫期間尿量減少，部分腎功能明顯減退，濃縮功能障礙者常有夜尿增多或多尿。

（2）高血壓：血壓可正常或輕度升高，大多數(shù)慢性腎炎患者遲早會發(fā)生高血壓。患者可有眼底出血、滲出，甚至視神經乳頭水腫。持續(xù)高血壓的程度與預后密切相關，易導致心、腎功能不全。

（3）貧血：水腫明顯時，有輕度貧血。若腎功能損害，可呈中度以上貧血。

［常考考點］慢性腎炎臨床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、高血壓、水腫。

要點四　實驗室檢查及其他檢查

1.尿液檢查　尿蛋白一般在1～3g/d，尿沉渣可見顆粒管型和透明管型。血尿一般較輕或完全沒有，但在急性發(fā)作期，可出現(xiàn)鏡下血尿甚至肉眼血尿。

2.腎功能檢查　腎功能不全時，主要表現(xiàn)為腎小球濾過率（GFR）下降，肌酐清除率（Ccr）降低。

要點五　診斷與鑒別診斷

（一）診斷

1.起病緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)可輕可重，或時輕時重。隨著病情發(fā)展，可有腎功能減退、貧血、電解質紊亂等情況的出現(xiàn)。

2.有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等表現(xiàn)中的一種（如血尿或蛋白尿）或數(shù)種。臨床表現(xiàn)多種多樣，有時可伴有腎病綜合征或重度高血壓。

3.病程中可有腎炎急性發(fā)作，常因感染（如呼吸道感染）誘發(fā)，發(fā)作時有類似急性腎炎的表現(xiàn)。可自動緩解或病情加重。

（二）鑒別診斷

1.原發(fā)性高血壓腎損害　多見于中老年患者，高血壓病在先，繼而出現(xiàn)蛋白尿，且為微量至輕度蛋白尿，鏡下可見少量紅細胞及管型，腎小管功能損害（尿濃縮功能減退，夜尿增多）早于腎小球功能損害，常伴有高血壓的心腦并發(fā)癥。腎穿刺有助于鑒別。

2.慢性腎盂腎炎　多見于女性患者，有反復尿路感染病史，多次尿沉渣或尿細菌培養(yǎng)陽性，腎功能損害以腎小管為主，影像學檢查可見雙腎非對稱性損害，呈腎間質性損害影像學征象。

3.Alport綜合征（遺傳性腎炎）　常起病于青少年（多在10歲以前），患者有腎（血尿、輕至中度蛋白尿及進行性腎功能損害）、眼（球形晶狀體等）、耳（神經性耳聾）異常，并有陽性家族史（多為X連鎖顯性遺傳）。

4.急性腎小球腎炎　有前驅感染并以急性發(fā)作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。慢性腎炎急性發(fā)作病情多在短期內（數(shù)日）急驟惡化，血清C3一般無動態(tài)變化。

5.繼發(fā)性腎病　狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病等繼發(fā)性腎病均可表現(xiàn)為水腫、蛋白尿等癥狀，與慢性腎炎表現(xiàn)類似。但繼發(fā)性腎病通常均存在原發(fā)性疾病的臨床特征及實驗室檢查結果，如狼瘡性腎炎多見于女性，常有發(fā)熱、關節(jié)痛、皮疹、抗核抗體陽性等；紫癜性腎炎常有皮膚紫癜、關節(jié)痛、腹痛等癥狀；糖尿病腎病則有長期糖尿病病史、血糖升高，腎臟組織病理檢查有助于鑒別。

［常考考點］慢性腎小球腎炎的診斷：臨床表現(xiàn)+實驗室檢查。

要點六　西醫(yī)治療

1.積極控制高血壓和減少尿蛋白

（1）治療原則：①力爭把血壓控制在理想水平，即蛋白尿≥1g/d，血壓控制在125/75mmHg以下；蛋白尿＜1g/d，血壓控制可放寬到130/80mmHg以下。②選擇具有延緩腎功能惡化、保護腎功能作用的降血壓藥物。

（2）降壓藥物選擇：①有鈉水潴留容量依賴性高血壓患者可選用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪口服；或醛固酮受體阻斷劑，羅內酯、依普利酮可選用。②對腎素依賴性高血壓應首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），如貝那普利；或用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），如氯沙坦或纈沙坦。③心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，可選用β受體阻滯劑，如阿替洛爾或美托洛爾。④老年患者，以及合并糖尿病、冠心病患者，選用鈣離子拮抗劑，如氨氯地平或硝苯地平控釋片。⑤若高血壓難以控制可以選用不同類型降壓藥聯(lián)合應用。

近年來研究證實，ACEI在降低全身性高血壓的同時，可降低腎小球內壓，減少尿蛋白，減輕腎小球硬化，延緩腎功能衰竭，因此ACEI可作為慢性腎炎患者控制高血壓的首選藥物。近年來的臨床研究顯示，ARB/CCB單片復方制劑對慢性腎病微量蛋白尿亦有較好的效果。但腎功能不全的患者在應用ACEI及ARB時應注意防止高鉀血癥，血肌酐＞350μmol/L的非透析治療患者不宜使用。少數(shù)患者應用此類藥物有持續(xù)性干咳的不良反應。ARB具有與ACEI相似的作用，但不引起持續(xù)干咳。CCB及醛固酮受體阻斷劑均有減少尿蛋白排泄的作用。CCB在降低全身血壓的同時，還可降低腎小球內壓力。醛固酮受體阻斷劑減少尿蛋白的機制尚不清楚。

2.限制蛋白及磷的攝入量　低蛋白及低磷飲食可減輕腎小球內高壓、高灌注及高濾過狀態(tài)，延緩腎小球硬化。對無腎功能減退者蛋白質的攝入量以0.8g/（kg·d）為宜。腎功能不全氮質血癥時蛋白質攝入量應限制在0.5～0.8g/（kg·d），其中高生物效價的動物蛋白應占1/3或更多，如雞蛋、牛奶、瘦肉等。在低蛋白飲食時，可適當增加糖類含量，同時適當輔以必需氨基酸，以補充體內必需氨基酸的不足，防止負氮平衡。另外，對于高血壓患者應限制鹽的攝入量（＜3g/d）。

3.血小板解聚藥　對系膜毛細血管性腎小球腎炎有一定的降尿蛋白作用。如大劑量雙嘧達莫（300～400mg/d）或小劑量阿司匹林（40～80mg/d）。

4.避免對腎有害的因素　勞累、感染、妊娠和應用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素等）均可能引起腎損傷，導致腎功能下降或進一步惡化，應盡量予以避免。

［常考考點］慢性腎小球腎炎的治療原則及用藥。

要點七　中醫(yī)辨證論治

［常考考點］慢性腎小球腎炎的辨證論治。

【例題實戰(zhàn)模擬】

A1型題

1.慢性腎小球腎炎不常見

A.蛋白尿　B.血尿　C.發(fā)熱　D.高血壓　E.水腫

2.慢性腎小球腎炎脾腎陽虛證的治療方劑是

A.異功散加味　B.玉屏風散合金匱腎氣丸　C.附子理中丸或濟生腎氣丸

D.杞菊地黃丸　E.參芪地黃湯

A2型題

3.患者，男，55歲。慢性腎炎病史7年。現(xiàn)納呆，惡心，口中黏膩，身重困倦，浮腫尿少，精神萎靡，舌苔膩，脈沉緩。其治療方劑為

A.胃苓湯加減　B.五苓散合五皮飲加減　C.三仁湯加減　D.參芪地黃湯加減　E.理中丸加減

B1型題

A.少尿，浮腫，蛋白尿，高脂血癥　B.血尿，蛋白尿，高脂血癥　C.浮腫，蛋白尿，血尿，高血壓

D.血尿，少尿，蛋白尿，浮腫　E.浮腫，大量蛋白尿，低蛋白血癥，高脂血癥

4.腎病綜合征的臨床特征是

5.慢性腎小球腎炎的臨床特征是

【參考答案】

1.C　2.C　3.A　4.E　5.C

細目二　腎病綜合征

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）為一組常見于腎小球疾病的臨床證候群。臨床特征為：①大量蛋白尿（≥3.5g/24h）。②低白蛋白血癥（≤30g/L）。③水腫。④高脂血癥。其中“大量蛋白尿”和“低蛋白血癥”為NS的最基本的特征。

本病與中醫(yī)學中的“腎水”相似，可歸屬于“水腫”“腰痛”“虛勞”等范疇。

要點一　西醫(yī)病因與病理生理

（一）病因

根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。

1.原發(fā)性NS　以微小病變型腎病、系膜增生性腎炎、膜性腎病、系膜毛細血管性腎炎及腎小球局灶節(jié)段性硬化5種臨床病理類型最為常見；原發(fā)性腎小球疾病中的急性腎炎、急進性腎炎、慢性腎炎等均可在疾病過程中出現(xiàn)NS。

2.繼發(fā)性NS　病因很多，常見的有糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、新生物（實體瘤、白血病及淋巴瘤）、藥物及感染等。

（二）病理生理

1.蛋白尿　NS時蛋白尿產生的基本原因包括電荷屏障和孔徑屏障的變化，特別是電荷屏障受損時，腎小球濾過膜對血漿蛋白（多以白蛋白為主）的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，當遠超過近曲小管回吸收量時，則形成大量蛋白尿。

2.低蛋白血癥　NS時尿丟失大量蛋白，原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮細胞中被分解（每日可達10g），胃腸道水腫時，蛋白質的攝入及吸收能力下降，同時肝臟合成白蛋白的增加程度常不足以代償尿蛋白的丟失而導致低蛋白血癥。

3.水腫　NS時血漿蛋白濃度及膠體滲透壓降低，血管內的水分和電解質進入組織間隙，導致水腫的形成。

4.高脂血癥　NS患者血漿膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低和極低密度脂蛋白（LDL和VLDL）濃度增加。其發(fā)生與肝臟合成脂蛋白增加及脂蛋白分解和利用減少有關。

要點二　中醫(yī)病因病機

本病以水腫為特征，是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)。由于外感風寒或風熱之邪內舍于肺，或癰瘍瘡毒內犯，或久居濕地，或素體脾虛及煩勞過度等導致臟腑功能失調，特別是導致肺失通調、脾失轉輸、腎失開闔，終致膀胱氣化無權，三焦水道失暢，水液停聚而成本病。日久可致濕熱、瘀血兼夾為病。

1.風水相搏　肺失宣降，水液不能敷布，以致風遏水阻，風水相搏，泛溢肌膚而成本病。

2.瘡毒浸淫　瘡毒內歸脾肺，脾失運化，肺失宣降，三焦水道失暢，水液溢于肌膚而成本病。

3.水濕浸漬　濕邪內侵，脾為濕困，運化失司，水濕不運，泛于肌膚而成本病。

4.濕熱內蘊　濕熱內蘊，充斥內外，影響水液代謝而發(fā)病。

5.脾虛濕困　脾失健運，不能運化水濕，泛溢肌膚而發(fā)病。

6.陽虛水泛　腎陽虛衰，不能化氣行水，致水濕上泛而成本病。

本病的發(fā)病是由臟腑功能失調、水液代謝失常所致。主要表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟功能失調，以陰陽氣血不足特別是陽氣不足為病變之本，以水濕、濕熱、風邪、瘡毒、瘀血等為病變之標，為虛實夾雜之證。病位在肺、脾、腎，以腎為本。因外邪而致水腫者，病變部位多責之于肺；因內傷而致水腫或感受外邪日久不愈者，病變多責之于脾、腎。陽水以標實為主，陰水以本虛為主；早期多為實證，日久則虛實夾雜。若病勢迅猛或日久不愈可見濁毒內留，出現(xiàn)侮肝、犯肺、攻心、上腦等危重證候。

要點三　臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

原發(fā)性NS常無明顯病史，部分病人有上呼吸道感染等病史；繼發(fā)性NS常有明顯的原發(fā)病史。臨床常見“三高一低”（高度水腫、大量蛋白尿、高脂血癥、低蛋白血癥）經典的NS癥狀，但也有非經典的NS患者，僅有大量蛋白尿、低蛋白血癥，而無明顯水腫，常伴高血壓。此類患者病情較重，預后較差。

1.主要癥狀　水腫，納差，乏力，肢節(jié)酸重，腰痛，甚至胸悶氣喘、腹脹膨隆等。

2.體征

（1）水腫：患者水腫常漸起，最初多見于踝部，呈凹陷性，晨起時眼瞼、面部可見水腫。隨病情進展，水腫發(fā)展至全身，可出現(xiàn)胸腔、腹腔、陰囊甚至心包腔的大量積液。

（2）高血壓：20%～40%成年NS病人有高血壓，水腫明顯者約半數(shù)有高血壓。部分病人為容量依賴型，隨水腫消退而血壓恢復正常；腎素依賴型高血壓主要與腎臟基礎病變有關。

（3）低蛋白血癥與營養(yǎng)不良：長期持續(xù)性大量蛋白尿導致血漿蛋白降低，白蛋白下降尤為明顯。病人出現(xiàn)毛發(fā)稀疏干枯、皮膚蒼白、肌肉萎縮等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。

3.并發(fā)癥

（1）感染：與蛋白質營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應用糖皮質激素治療有關。常見感染好發(fā)部位的順序為呼吸道→泌尿道→皮膚。

（2）血栓、栓塞性并發(fā)癥：與血液濃縮（有效血容量減少）、高黏狀態(tài)、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡，以及血小板功能亢進、應用利尿劑和糖皮質激素等有關。其中以腎靜脈血栓最為常見。此外，肺血管血栓、栓塞，下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓和腦血管血栓也不少見。

（3）急性腎衰竭：有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質血癥，可呈少尿、尿鈉減少伴血容量不足的臨床表現(xiàn)，經擴容、利尿后可得到恢復。另有急性腎實質性腎衰竭，常見于50歲以上患者，表現(xiàn)為少尿甚或無尿，擴容、利尿無效。

（4）脂肪代謝紊亂：高脂血癥可促進血栓、栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，還將增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，并可促進腎小球硬化和腎小管-間質病變的發(fā)生，促進腎臟病變的慢性進展。

（5）蛋白質營養(yǎng)不良：長期低蛋白血癥可以導致嚴重的負氮平衡和蛋白質-熱量營養(yǎng)不良，主要表現(xiàn)為肌肉萎縮、兒童生長發(fā)育障礙；金屬結合蛋白丟失可使微量元素缺乏、鈣磷代謝障礙，內分泌素結合蛋白不足可誘發(fā)內分泌紊亂；藥物結合蛋白減少可影響某些藥物的藥代動力學（使血漿游離藥物濃度增加、排泄加速），影響藥物療效。

［常考考點］NS經典癥狀“三高一低”（高度水腫、大量蛋白尿、高脂血癥、低蛋白血癥）。

要點四　實驗室檢查及其他檢查

1.尿常規(guī)及24小時尿蛋白定量　尿蛋白定性多為（+++～++++），定量＞3.5g/24h。

2.血清蛋白測定　呈現(xiàn)低蛋白血癥（≤30g/L）。

3.血脂測定　血清膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低和極低密度脂蛋白（LDL和VLDL）濃度增加，高密度脂蛋白（HDL）可以增加、正常或減少。

4.腎功能測定　腎功能多數(shù)正常（腎前性氮質血癥者例外）或腎小球濾過功能減退。

5.腎B超、雙腎ECT　此項理化檢查有助于本病的診斷。

6.腎活檢　是確定腎組織病理類型的唯一手段。

［常考考點］腎病綜合征的陽性檢查結果。

要點五　診斷與鑒別診斷

（一）診斷

原發(fā)性NS的診斷主要依靠排除繼發(fā)性NS。診斷要點包括：①大量蛋白尿（＞3.5g/24h）。②低蛋白血癥（血漿白蛋白≤30g/L）。③明顯水腫。④高脂血癥。其中，“大量蛋白尿”和“低蛋白血癥”為診斷NS的必備條件。

（二）鑒別診斷

1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎　好發(fā)于青、中年女性，伴有發(fā)熱、皮疹及關節(jié)痛，尤其是面部蝶形紅斑最具診斷價值。免疫學檢查可檢測出多種自身抗體。

2.過敏性紫癜性腎炎　好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴有關節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1～4周出現(xiàn)血尿和/或蛋白尿。

3.糖尿病腎病　多發(fā)生于糖尿病10年以上的病人，早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NS。眼底檢查可見微動脈瘤。

4.乙型肝炎病毒相關性腎炎　應有乙型肝炎病毒抗原陽性，腎活檢證實乙型肝炎病毒或其抗原沉積才能確診。

［常考考點］原發(fā)性NS的診斷要點：“三高一低”。

要點六　西醫(yī)治療

（一）治療原則

最好能根據(jù)病理類型施治。治療時不應僅以減少或消除尿蛋白為目的，還應重視保護腎功能，減緩腎功能惡化的趨勢與程度，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

（二）一般治療

1.休息。

2.飲食治療。應給予正常量0.8～1.0g/（kg·d）的優(yōu)質蛋白飲食；脂肪的攝入，宜少進富含飽和脂肪酸（動物油脂）的飲食，多食富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食，減輕高脂血癥；水腫時應低鹽（＜3g/d）飲食。

（三）對癥治療

1.利尿消腫　對NS患者利尿治療的原則是不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足，加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。常用藥物有：

（1）噻嗪類利尿劑：常用氫氯噻嗪。長期服用應防止低鉀、低鈉血癥。

（2）潴鉀利尿劑：可與噻嗪類利尿劑合用，常用氨苯蝶啶或醛固酮拮抗劑螺內酯。長期服用需防止高鉀血癥，腎功能不全者慎用。

（3）襻利尿劑：常用呋塞米（速尿），或布美他尼（丁尿胺），口服或靜脈注射。在滲透性利尿劑治療之后應用效果更好，謹防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒的發(fā)生。

（4）滲透性利尿劑：常應用不含鈉的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血漿（706代血漿）。對少尿患者（尿量＜400mL/d）慎用，可引起管型，形成阻塞腎小管，并可誘發(fā)“滲透性腎病”，導致急性腎衰。

（5）提高血漿膠體滲透壓：采用血漿或血漿白蛋白等靜脈輸注，如接著用呋塞米加于葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注，效果更佳。對嚴重低蛋白血癥、高度浮腫而又少尿的患者和伴有心臟病的患者慎用。

2.減少尿蛋白　血管緊張素轉換酶抑制劑（如卡托普利）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如氯沙坦）、長效二氫吡啶類鈣拮抗藥（如氨氯地平）等，均可通過其有效地控制高血壓而顯示出不同程度的減少尿蛋白的作用。此外，血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、醛固酮受體阻斷劑可有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用。

（四）免疫調節(jié)治療

1.糖皮質激素

（1）使用原則和方案：①起始足量：常用藥物為潑尼松1mg/（kg·d），口服8周，必要時可延長至12周。②緩慢減藥：足量治療后每1～2周減原用量的10%，當減至20mg/d左右時癥狀易反復，應更加緩慢減量。③長期維持：最后以最小有效劑量（10mg/d）作為維持量，再服半年至1年或更長。激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。

（2）根據(jù)患者對糖皮質激素的治療反應，可將其分為“激素敏感型”（用藥8～12周NS緩解）、“激素依賴型”（激素減藥到一定程度即復發(fā)）和“激素抵抗型”（激素治療無效）。

2.細胞毒藥物　這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥。

（1）環(huán)磷酰胺：國內外最常用的細胞毒藥物。應用劑量為每日每千克體重2mg，分1～2次口服；或200mg加入生理鹽水注射液20mL內，隔日靜脈注射，累計量達6～8g后停藥。主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其男性）、脫發(fā)、胃腸道反應及出血性膀胱炎。

（2）環(huán)孢素：能選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞，作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難治性NS。因有肝、腎毒性，并可致高血壓、高尿酸血癥、多毛、牙齦增生等不良反應和停藥后易復發(fā)等，限制其臨床廣泛使用。

（3）他克莫司：抑制T細胞活化以及T輔助細胞依賴B細胞的增生作用。用于難治性NS。

（4）嗎替麥考酚酯：選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖及抗體形成。廣泛用于腎移植后排異反應，不良反應相對小。

［常考考點］腎病綜合征的對癥治療用藥。

要點七　中醫(yī)辨證論治

［常考考點］腎病綜合征的辨證論治。

【知識縱橫比較】

【例題實戰(zhàn)模擬】

A1型題

1.水腫的發(fā)生主要與下列哪些臟器有關

A.肺、胃、腎　B.肺、脾、腎　C.心、脾、腎　D.肝、脾、腎　E.心、肝、腎

2.腎病綜合征的診斷不包括

A.大量蛋白尿　B.低蛋白血癥　C.明顯水腫　D.高血壓　E.高脂血癥

A2型題

3.患者，女，19歲。患腎病綜合征，癥見眼瞼浮腫，時有四肢、全身浮腫，身發(fā)癰瘍，惡風發(fā)熱，小便不利，舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。其證型是

A.濕毒浸淫　B.風水相搏　C.水濕浸漬　D.濕熱內蘊　E.脾虛濕困

B1型題

A.實脾飲加減　B.濟生腎氣丸合真武湯　C.參芪麥味地黃湯

D.桂枝茯苓丸合五苓散　E.知柏地黃丸

4.治療腎病綜合征脾虛濕困證，應首選

5.治療腎病綜合征腎陽衰微證，應首選

【參考答案】

1.B　2.D　3A　4.A　5.B

細目三　尿路感染

尿路感染是由各種病原體入侵泌尿系統(tǒng)引起的尿路炎癥。細菌是尿路感染中最多見的病原體（多指大腸桿菌），其他如病毒、支原體、霉菌及寄生蟲等也可以引起尿路感染。根據(jù)感染部位，可將本病分為上尿路感染（腎盂腎炎）和下尿路感染（膀胱炎）。上尿路感染又按腎小管功能受損害及組織解剖變化的情況分為急性和慢性。本病可發(fā)生于所有人群，女性患者約為男性的10倍，尤其以育齡期婦女最為常見。

本病歸屬于中醫(yī)學“淋證”（熱淋、勞淋等）、“腰痛”“虛勞”等范疇。

要點一　西醫(yī)病因與發(fā)病機制

1.病原體　革蘭陰性菌屬引起的泌尿系感染約占75%，陽性菌屬約占25%。革蘭陰性菌屬中以大腸桿菌最為常見，約占80%；革蘭陽性菌屬中以葡萄球菌最為常見。尿路感染可由一種也可由多種細菌引起，偶可由真菌、病毒引起。

2.易感因素　①尿路梗阻。②尿路損傷。③尿路畸形。④女性尿路解剖生理特點：尿道口與肛門接近，尿道直而寬；女性在月經期或發(fā)生婦科疾病時，陰道、尿道黏膜改變而利于致病菌侵入。⑤機體抵抗力下降：全身性疾病使機體抵抗力下降，尿路感染的發(fā)病率較高。⑥遺傳因素。

細菌進入膀胱后并非都引起尿路感染。當尿路通暢時，尿液可將絕大部分細菌沖走；男性在排尿終末時排泄于后尿道的前列腺液對細菌有殺滅作用；尿路黏膜可通過其分泌有機酸和IgG、IgA及吞噬細胞的作用，起到殺菌效果；尿液pH值低，含有高濃度尿素和有機酸，尿過于低張或高張，都不利于細菌生長。

3.感染途徑　①上行感染：為尿路感染的主要途徑，約占尿路感染的95%，常見的病原菌為大腸桿菌。②血行感染：體內局部感染灶的細菌入血而引發(fā)，較少見，不足3%，常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門菌屬等。③直接感染：細菌從鄰近器官的病灶直接入侵腎臟導致的感染。④淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染時，細菌從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)，極為罕見。

［常考考點］尿路感染最常見的途徑是上行感染，最常見的病原菌是大腸桿菌。

要點二　中醫(yī)病因病機

尿路感染主要與濕熱毒邪蘊結膀胱及臟腑功能失調有關。外陰不潔，穢濁之邪入侵膀胱；飲食不節(jié)，損傷脾胃，蘊濕生熱；情志不遂，氣郁化火或氣滯血瘀；年老體弱、稟賦不足、房事不節(jié)及久淋不愈引起脾腎虧虛等，均可導致本病的發(fā)生。

1.膀胱濕熱　濕熱蘊結膀胱，邪氣壅塞，氣化失司，水道不利，故發(fā)為淋證。熱傷血絡則見尿血，發(fā)為血淋。

2.肝膽郁熱　肝失條達，氣機郁結化火，疏泄不利，水道通調受阻，膀胱氣化失司；或氣郁化火，氣火郁于下焦，均可引起小便滯澀，余瀝不盡，發(fā)為淋證。

3.脾腎虧虛，濕熱屢犯　脾腎虧虛，復感外邪，即可發(fā)病；或遇勞即發(fā)，而成勞淋。

4.腎陰不足，濕熱留戀　濕熱久稽，腎陰受損，膀胱氣化不利，而呈虛實夾雜之腎虛膀胱濕熱之候。

本病病位在腎與膀胱，與肝、脾密切相關。病機為濕熱蘊結下焦，腎與膀胱氣化不利。本病以腎虛為本，膀胱濕熱為標，早期以實為主，表現(xiàn)為膀胱濕熱或肝膽郁熱；日久則虛實夾雜，濕熱與脾腎虧虛并見；遷延日久可進展為癃閉、關格。

［常考考點］本病病位在腎與膀胱。病機為濕熱蘊結下焦，腎與膀胱氣化不利。

要點三　臨床表現(xiàn)

（一）膀胱炎

占尿路感染的60%以上。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹疼痛等，部分患者迅速出現(xiàn)排尿困難。一般無全身癥狀，少數(shù)患者可有腰痛、發(fā)熱，體溫多在38℃以下。多見于中青年婦女。

（二）腎盂腎炎

1.急性腎盂腎炎　本病可見于任何年齡，育齡期婦女最多見，起病急驟。

（1）全身癥狀：高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、周身酸痛、惡心、嘔吐，體溫多在38℃以上，熱型多呈弛張熱，亦可呈間歇熱或稽留熱。

（2）泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹疼痛、腰痛等患者多有腰酸痛或鈍痛，少數(shù)還有劇烈的腹部陣發(fā)性絞痛，沿輸尿管向膀胱方向放射。

（3）體格檢查：體檢時在肋腰點（腰大肌外緣與第12肋交叉點）有壓痛，腎區(qū)叩擊痛。

2.慢性腎盂腎炎　泌尿系統(tǒng)及全身表現(xiàn)均不太典型，半數(shù)以上患者有急性腎盂腎炎病史，可間斷出現(xiàn)尿頻、排尿不適、腰酸痛等，部分患者有不同程度的低熱以及腎小管功能受損表現(xiàn)（夜尿增多、低比重尿等）。病情持續(xù)可進展為慢性腎衰竭。感染嚴重時可呈急性腎盂腎炎表現(xiàn)。

（三）無癥狀性菌尿

患者無尿路感染的癥狀，尿常規(guī)可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性細菌。

（四）并發(fā)癥

1.腎乳頭壞死　腎盂腎炎的嚴重并發(fā)癥之一，多于嚴重的腎盂腎炎伴有糖尿病或尿路梗阻時發(fā)生，可并發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥，或導致急性腎衰。其主要臨床表現(xiàn)為高熱、劇烈腰痛和血尿等，可有壞死組織脫落從尿中排出，發(fā)生腎絞痛。

2.腎周圍膿腫　多因嚴重腎盂腎炎直接擴展而來，其致病菌多為革蘭陰性桿菌，患者多有糖尿病、尿路結石等易感因素。除原有腎盂腎炎癥狀加劇外，多有明顯的單側腰痛，向健側彎腰時疼痛加重。

［常考考點］腎盂腎炎和膀胱炎的典型癥狀、體征及并發(fā)癥。

要點四　實驗室檢查及其他檢查

1.尿常規(guī)檢查　可有白細胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣鏡檢白細胞＞5/HP稱為白細胞尿。

2.尿白細胞排泄率　準確留取3小時尿液，立即進行尿白細胞計數(shù)，所得白細胞數(shù)按每小時折算，正常人白細胞計數(shù)＜2×105/h，白細胞計數(shù)＞3×105/h為陽性，介于（2～3）×105/h為可疑。

3.尿涂片細菌檢查　清潔中段尿沉渣涂片，用高倍鏡檢查，若每個視野下可見1個或更多細菌，提示尿路感染。檢出率達80%～90%。

4.尿細菌培養(yǎng)　可采用清潔中段尿、導尿及膀胱穿刺尿做細菌培養(yǎng)，其中膀胱穿刺尿培養(yǎng)結果最可靠。中段尿細菌定量培養(yǎng)≥105/mL，稱為真性菌尿，可確診尿路感染；尿細菌定量培養(yǎng)104～105/mL，為可疑陽性，需復查；如＜104/mL，可能為污染。恥骨上膀胱穿刺尿細菌定性培養(yǎng)有細菌生長，即為真性菌尿。

5.亞硝酸鹽還原試驗　此法診斷尿路感染的敏感性在70%以上，特異性在90%以上。

6.血常規(guī)　急性腎盂腎炎時血白細胞常升高，中性粒細胞增多，核左移。

7.腎功能　慢性腎盂腎炎腎功能受損時可出現(xiàn)腎小球濾過率（GFR）下降，血肌酐（Cr）升高等。

8.影像學檢查　如B超、X線腹平片、靜脈腎盂造影（IVP）、排尿期膀胱輸尿管反流造影、逆行性腎盂造影等，目的是了解尿路情況，及時發(fā)現(xiàn)有無尿路結石、梗阻、反流、畸形等導致尿路感染反復發(fā)作的因素。尿路感染急性期不宜做靜脈腎盂造影，可做B超檢查。

［常考考點］診斷尿路感染的陽性實驗室結果。

要點五　診斷與鑒別診斷

（一）尿路感染的診斷

典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等，結合尿液改變和尿液細菌學檢查，診斷不難。實驗室診斷標準如下：

①正規(guī)清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6小時以上）細菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105/mL。

②清潔離心中段尿沉渣白細胞數(shù)＞10/HP，有尿路感染癥狀。

具備以上①、②兩項可以確診。如無②項，則應再做尿菌計數(shù)復查，如仍≥105/mL，且兩次的細菌相同者，可以確診。

③做膀胱穿刺尿培養(yǎng)，細菌陽性（不論菌數(shù)多少）。

④做尿菌培養(yǎng)計數(shù)有困難者，可用治療前清晨清潔中段尿（尿停留于膀胱4～6小時以上）正規(guī)方法的離心尿沉渣革蘭染色找細菌，細菌＞1個/油鏡視野，有尿路感染癥狀。

具備③、④任一項均可確診。

⑤尿細菌數(shù)在104～105/mL者應復查，如仍為104～105/mL，需結合臨床表現(xiàn)來診斷或做膀胱穿刺尿培養(yǎng)來確診。

（二）尿路感染的定位診斷

1.根據(jù)臨床表現(xiàn)定位　上尿路感染（急性腎盂腎炎）常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰痛、輸尿管點和/或肋脊點壓痛、腎區(qū)叩擊痛等；下尿路感染（膀胱炎）則常以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛等。

2.根據(jù)實驗室檢查定位　出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染：

（1）膀胱沖洗后尿細菌培養(yǎng)陽性。

（2）尿沉渣鏡檢有白細胞管型，并排除間質性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病。

（3）尿NAG升高、尿β2-MG升高。

（4）尿滲透壓降低。

3.慢性腎盂腎炎的診斷　反復發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛1年以上，多次尿細菌培養(yǎng)為陽性，影像學檢查見腎外形不規(guī)則或腎盂腎盞變形，并有持續(xù)性腎小管功能損害。

（三）尿路感染的鑒別診斷

1.急性發(fā)熱性疾病　傷寒病、流感等均有寒戰(zhàn)、高熱等，容易與急性腎盂腎炎混淆。通過腎區(qū)壓痛和叩擊痛的癥狀以及尿常規(guī)和尿細菌學檢查，多可鑒別。

2.腎結核　鑒別要點在于尿細菌學檢查。若尿路感染經積極合理的抗菌治療后，其癥狀及小便變化不能消除者，應考慮為結核。腎結核多并發(fā)生殖道結核或有其他器官結核病史，血尿多與尿路刺激征同時發(fā)生，而膀胱炎時，血尿常為終末血尿且抗菌藥物治療有效。尿結核菌陽性，或結核菌素試驗和靜脈腎盂造影等有助于診斷。

3.腎小球腎炎　腎盂腎炎尿蛋白量＜2g/24h，若尿蛋白量＞3g/24h多為腎小球病變。此外，仔細詢問病史，若病人有尿路刺激癥狀及有間歇膿尿或菌尿史、小管功能受損先于小球功能受損等，也有助于腎盂腎炎的診斷。腎活體組織檢查有助于確診。

4.尿道綜合征　有明顯的排尿困難、尿頻，但無發(fā)熱等全身癥狀，血常規(guī)檢查白細胞不增高，亦無真性細菌尿。

［常考考點］尿路感染的診斷及定位診斷。

要點六　西醫(yī)治療

（一）一般治療

休息，多飲水，勤排尿。

（二）抗感染治療

1.急性膀胱炎

（1）單劑量療法：常用羥氨芐西林3.0g，環(huán)丙沙星0.75g，氧氟沙星0.4g，復方新諾明5片（每片含SMZ　0.4g，TMP 0.08g），阿莫西林3.0g，一次頓服。

（2）3日療法：可選用磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢類等抗生素，任選一種藥物，連用3天，約90%的患者可治愈。目前更推薦此法，與單劑量療法相比，3日療法更有效；耐藥性并無增高；可減少復發(fā)，增加治愈率。

2.腎盂腎炎

（1）病情較輕者：可在門診以口服藥物治療，療程10～14天。常用藥物有喹諾酮類如氧氟沙星、環(huán)丙沙星，半合成青霉素類如阿莫西林，頭孢菌素類如頭孢呋辛等。治療14天后，通常90%可治愈。如尿菌仍陽性，應參考藥敏試驗選用有效抗生素繼續(xù)治療4～6周。

（2）嚴重感染全身中毒癥狀明顯者：需住院治療，應靜脈給藥。常用藥物如氨芐西林、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、左氧氟沙星等，必要時聯(lián)合用藥。氨基糖苷類抗生素腎毒性大，應慎用。

3.無癥狀性菌尿　是否治療目前有爭議，一般認為有下述情況者應予治療：①妊娠期無癥狀性菌尿。②學齡前兒童。③曾出現(xiàn)有癥狀感染者。④腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復雜情況者。根據(jù)藥敏結果選擇有效抗生素，主張短療程用藥，如治療后復發(fā)，可選長程低劑量抑菌療法。

［常考考點］尿路感染的抗菌治療。

要點七　中醫(yī)辨證論治

［常考考點］尿路感染的辨證論治。

【知識縱橫比較】

【例題實戰(zhàn)模擬】

A1型題

1.淋證的病理因素主要是

A.風寒　B.痰凝　C.瘀血　D.濕熱　E.肝郁

2.尿路感染的主要病機是

A.濕熱蘊結下焦，膀胱氣化不利　B.濕熱蘊結中焦，膀胱氣化失司　C.濕熱蘊結肝膽，肝膽疏泄失常

D.腎氣虧虛，腎失蒸化開闔　E.腎陰虧虛，濕熱蘊結

3.尿路感染膀胱濕熱證的治法是

A.疏利氣機，通利小便　B.清熱利濕通淋　C.補脾升清，益氣利水

D.溫陽益氣，補腎利水　E.理氣疏導，利尿通淋

4.治療尿路感染肝膽郁熱證，應首選

A.知柏地黃湯　B.豬苓湯　C.程氏萆薢分清飲　D.丹梔逍遙散合石韋散加減　E.真武湯

5.下列不屬尿路感染途徑的是

A.上行感染　B.血行感染　C.間接感染　D.直接感染　E.淋巴感染

【參考答案】

1.D　2.A　3.B　4.D　5.C

細目四　急性腎損傷

急性腎損傷（ARF）是由于各種原因使腎臟排泄功能在短期內（數(shù)小時或數(shù)天）迅速減退，氮質廢物堆積，水、電解質、酸堿平衡失調，血肌酐和血尿素氮呈進行性升高的一種臨床綜合征。廣義的ARF可分為腎前性、腎性和腎后性三類。狹義的ARF是指急性腎小管壞死（ATN）。

本病歸屬于中醫(yī)學“癃閉”“關格”等范疇。

要點一　西醫(yī)病因與發(fā)病機制

（一）病因

1.腎前性急性腎損傷　血容量減少（如各種原因的液體丟失和出血）、有效動脈血容量減少和腎內血流動力學改變等。

2.腎性急性腎損傷　腎實質損傷，常見的是腎缺血或腎毒性物質（包括外源性毒素，如生物毒素、化學毒素、抗菌藥物、造影劑等；內源性毒素，如血紅蛋白、肌紅蛋白等）損傷腎小管上皮細胞。

3.腎后性急性腎損傷　特征是急性尿路梗阻。

（二）發(fā)病機制

1.腎小管損傷　當腎小管急性嚴重損傷時，以腎小管阻塞和腎小管基底膜斷裂引起的腎小管內液反漏入間質，從而引起急性腎小管上皮細胞變性、壞死，腎間質水腫，腎小管阻塞，腎小球有效濾過壓降低。

2.腎小管上皮細胞代謝障礙　腎小管上皮細胞的損傷及代謝障礙，導致腎小管上皮細胞死亡。

3.腎血流動力學變化　腎缺血和腎毒素的作用致使腎素-血管緊張素系統(tǒng)、前列腺素、內皮素等血管活性物質釋放，導致腎血液灌注量減少，腎小球濾過率下降而致急性腎損傷。

4.缺血再灌注損傷　實驗證實，腎缺血再灌注損傷主要為氧自由基及細胞內鈣超負荷，使腎小管上皮細胞內膜脂質過氧化增強，導致細胞功能紊亂，以致細胞死亡。

5.表皮生長因子　急性腎損傷時由于腎臟受損，導致表皮生長因子降低。

6.炎癥因子的參與　炎癥介質（IL-6、IL-18、TNFα、TGFβ、MCP-1、RANTES）等使內皮細胞受損，導致腎組織進一步損傷，GFR下降。

要點二　中醫(yī)病因病機

本病發(fā)生多與外感六淫疫毒、飲食不當、意外傷害、失血失液、中毒蟲咬、藥毒傷腎等因素有關，形成火熱、濕毒、瘀濁之邪，壅塞三焦，決瀆失司，膀胱和三焦氣化不利而致本病的發(fā)生。

1.熱毒熾盛　熱毒入氣入血，損傷腎絡，氣化失司，而見少尿、血尿或衄血。

2.火毒瘀滯　熱入營血，閉竅擾神，迫血妄行，熱阻于腎，氣化失司而少尿。

3.濕熱蘊結　濕毒中阻，氣機升降失常，內犯于腎，經絡氣血瘀阻，氣化不行，而見少尿或尿閉。

4.氣脫津傷　失血傷液，或熱毒耗液，致精虧血少，腎府空虛，使腎元衰竭而發(fā)病。

本病病位在腎，涉及肺、脾（胃）、三焦、膀胱。病機主要為腎失氣化，水濕濁瘀不能排出體外。初期主要為火熱、濕毒、瘀濁之邪壅滯三焦，水道不利，以實熱居多；后期以臟腑虛損為主。

［常考考點］急性腎損傷的病機為腎失氣化，水濕濁瘀不能排出體外。

要點三　臨床表現(xiàn)

臨床病程典型，可分為3期。

（一）少尿期

在短時間內尿量明顯減少，可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹瀉、消化道出血、高血壓、心力衰竭、意識障礙、抽搐昏迷、嚴重的酸中毒和電解質異常。此期一般持續(xù)7～14天，典型的為7～14天，但也可短至幾天，長至4～6周。許多患者可出現(xiàn)少尿（＜400mL/d）。但也有些患者可沒有少尿，尿量在400mL/d以上，稱為非少尿型ARF。其病情大多較輕，預后較好。

（二）多尿期

急性腎衰損傷病人尿量超過400mL時，則由少尿期進入多尿期，此期通常持續(xù)1～3周。

（三）恢復期

腎小管細胞再生、修復，腎小管完整性恢復。腎小球濾過率逐漸恢復正常或接近正常范圍。與腎小球濾過率相比，腎小管上皮細胞功能（溶質和水的重吸收）的恢復相對延遲，常需數(shù)月后才能恢復。少數(shù)患者可最終遺留不同程度的腎臟結構和功能缺陷。

［常考考點］急性腎損傷臨床分為少尿期、多尿期和恢復期。

要點四　實驗室檢查及其他檢查

1.腎功能　急驟發(fā)生并與日俱增的氮質血癥。①血尿素氮：進行性升高，每日可上升3.6～　10.7mmol/L。血肌酐每日上升44.2～176.8μmol/L。②電解質紊亂：少尿期可出現(xiàn)高鉀血癥，血鉀可超過6.5mmol/L，并可伴低鈉血癥和高磷血癥。多尿期可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉等電解質紊亂。③酸堿平衡紊亂：可出現(xiàn)酸中毒、二氧化碳結合力下降。

2.尿常規(guī)　尿呈等張（比重1.010～1.016），蛋白尿（常為+～++），尿沉渣常有顆粒管型、上皮細胞碎片、紅細胞和白細胞。

3.尿滲量　尿滲量＜350mOsm/kgH2O。

4.濾過鈉排泄分數(shù)（FENa）　急性腎小管壞死及腎后性急性腎損傷時多＞1%；腎前性急性腎損傷、急性腎小球腎炎和血管炎時＜1%。

5.腎衰指數(shù)（RFI）　用于鑒別腎前性急性腎損傷和急性腎小管壞死，一般認為腎前性急性腎損傷＜1；急性腎小管壞死時多見＞1。

6.影像學檢查　雙腎超聲顯像可用于與慢性腎衰竭相鑒別。懷疑尿路梗阻時，尿路超聲顯像、腹部平片，必要時CT檢查有助于診斷。判斷腎血管堵塞等疾患時，X線、放射性核素檢查、血管造影等對診斷有幫助，但需注意造影劑對腎臟的毒性作用。

7.腎穿刺活檢　為明確腎實質性急性腎損傷的病因，可進行腎穿刺活檢，并可判斷治療的有效性。但需嚴格掌握適應證，注意病情嚴重、有出血傾向時不宜做此檢查。

［常考考點］急性腎損傷診斷的實驗室陽性結果。

要點五　診斷與鑒別診斷

（一）診斷

符合下列情況之一即可診斷AKI：①48小時內SCr升高超過26.5μmol/L（0.3mg/dL）。②SCr升高超過界線1.5倍——確認或推測7天內發(fā)生。③尿量＜0.5mL/（kg·h），且持續(xù)6小時以上，單用尿量作為判斷標準時，需要除外尿路梗阻及其他導致尿量減少的原因。

（二）鑒別診斷

1.慢性腎衰竭　慢性腎衰竭可從存在雙側腎縮小、貧血、尿毒癥面容、腎性骨病和神經病變等得到提示。其次應除外腎前性和腎后性原因。

2.腎前性少尿　發(fā)病前有容量不足、體液丟失等病史，體檢發(fā)現(xiàn)皮膚和黏膜干燥、低血壓、頸靜脈充盈不明顯者，應首先考慮腎前性少尿。

3.腎后性尿路梗阻　有結石、腫瘤或前列腺肥大病史患者，突發(fā)完全無尿或間歇性無尿。腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛；腎區(qū)叩擊痛陽性；如膀胱出口處梗阻，則膀胱區(qū)因積尿而膨脹，叩診呈濁音均提示存在尿路梗阻的可能。超聲顯像和X線檢查等可幫助確診。

4.其他腎性ARF　腎性ARF可見于急進性腎小球腎炎、急性間質性腎炎等，以及全身性疾病的腎損害如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等。腎病綜合征有時亦可引起ARF。此外，系統(tǒng)性血管炎、血栓性微血管病如溶血尿毒癥綜合征、惡性高血壓及產后ARF等也會引起。ARF通常根據(jù)各種疾病所具有的特殊病史、臨床表現(xiàn)、化驗異常及對藥物治療的反應可做出鑒別診斷。腎活檢常可幫助鑒別。

要點六　西醫(yī)治療

1.糾正可逆因素　對于引起急性腎損傷的原發(fā)可逆因素，如嚴重外傷、心力衰竭、急性大出血等應積極治療，處理好感染、休克、血容量不足等。避免使用或停用腎毒性藥物。

2.營養(yǎng)支持　保證每日足夠的熱量供給。一般需要量為每日105～126kJ（25～30kcal/kg）。

3.積極控制感染　根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選擇對腎無毒性或毒性小的藥物。

4.維持水、電解質和酸堿平衡　少尿期應嚴格記錄體液24小時出入量，量出為入，糾正高血鉀及酸中毒。多尿期則須防止脫水及低血鉀。

5.特殊藥物　①利尿劑：呋塞米（速尿），注意利尿藥只應用于急性腎損傷少尿期，進入多尿期后應停用。②鈣拮抗藥：對缺血性急性腎損傷有防治作用，應用于缺血性急性腎損傷的早期，可減少鈣離子細胞內流，還能擴張腎血管，增加腎血流。硝苯地平口服。注意有降低血壓作用，故禁用于低血壓及休克期患者。

6.透析療法　對保守治療無效，出現(xiàn)下列指征的急性腎損傷患者，應考慮進行急診透析：①少尿或無尿2天。②尿毒癥癥狀明顯。③肌酐清除率較正常下降超過50%，或血尿素氮升高達21mmol/L，血肌酐升高達442μmol/L。④血鉀超過6.5mmol/L。⑤代謝性酸中毒，CO2CP≤13mmol/L。⑥腦水腫、肺水腫或充血性心力衰竭。透析療法包括血液透析、腹膜透析，以及腎替代療法（CRRT）等。

［常考考點］急性腎損傷透析療法的指征。

細目五　慢性腎衰竭

慢性腎衰竭（CRF）是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而致衰竭。臨床以代謝產物和毒素潴留，水、電解質和酸堿平衡紊亂以及某些內分泌功能異常等表現(xiàn)為特征。

本病歸屬于中醫(yī)學“癃閉”“關格”“溺毒”“腎勞”等范疇。

要點一　西醫(yī)病因與發(fā)病機制

（一）病因

慢性腎衰竭的病因主要有糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等）、腎血管病變、遺傳性腎病（如多囊腎、遺傳性腎炎）等。在發(fā)達國家，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、原發(fā)性腎小球腎炎是導致慢性腎衰竭的前三位病因；發(fā)展中國家的病因排序是原發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化。

（二）發(fā)病機制

1.慢性腎衰竭進展的發(fā)病機制　①腎單位高濾過。②腎單位高代謝。③腎組織上皮細胞表型轉化。④血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）促進血壓升高并誘導細胞增生等。⑤細胞因子-生長因子促進細胞外基質增多。⑥蛋白尿可引起腎小管損害、間質炎癥及纖維化。⑦細胞凋亡，腎臟固有細胞減少。

2.尿毒癥癥狀的發(fā)生機制　①尿毒癥毒素的作用：小分子（MW＜500）毒性物質以尿素的量最多，占“非蛋白氮”的80%或更多，其他如胍類（甲基胍、琥珀胍酸等）、各種胺類、酚類等也占有其重要地位。中分子（MW500～5000）物質主要與尿毒癥腦病、某些內分泌紊亂、細胞免疫低下等可能有關。甲狀旁腺激素（PTH）屬于中分子物質一類，可引起腎性骨營養(yǎng)不良、軟組織鈣化等。大分子（MW＞5000）物質如核糖核酸酶（RNase）、β2-微球蛋白（主要是糖基化β2-MG）、維生素A等也具有某些毒性。②體液因子如紅細胞生成素（EPO）、骨化三醇的缺乏，可分別引起腎性貧血和腎性骨病。③營養(yǎng)素如蛋白質和某些氨基酸的缺乏等可引起營養(yǎng)不良、消化道癥狀、免疫功能降低等。

要點二　中醫(yī)病因病機

由于感受外邪、飲食不當、勞倦過度、藥毒傷腎、勞傷久病等導致腎元虛衰，濕濁內蘊而發(fā)病。脾腎虧虛為本，濕濁內蘊為標，脾虛則運化無權，腎虛則開闔失司，日久氣損及陽，陽損及陰，最后導致腎氣衰敗，不能分清泌濁，濁毒內停壅滯、瘀血阻滯。

1.脾腎兩虛　脾虛運化無力，則水濕內聚或外溢；腎虛氣化失司，或失于固攝，則小便量少或頻數(shù)，或精微下泄。若素體陽虛，或久病脾腎俱損，或過用苦寒，導致脾腎陽虛，脾失制水，腎不主水，而水停飲溢，形寒肢冷，小便不利。

2.氣陰兩虛　氣陰俱虧，則面色無華，神疲乏力；虛火內擾，潮熱盜汗，煩熱，或灼傷絡脈而見尿血。

3.肝腎陰虛　肝腎陰虧，水不涵木，肝陽上亢，陽化風動，肝風內擾，則頭暈目眩、耳鳴健忘；陰虛生內熱，則五心煩熱、盜汗。

4.陰陽兩虛　陽虛則不能溫養(yǎng)，不能運化水濕，水液內停，濕濁中阻，而成腎勞、關格之證。

5.濕濁內蘊　濕熱內阻，升降失司，清陽不升，濁陰不降，則惡心嘔吐或小便不利。

6.水氣泛溢　肺脾腎虧虛，氣化功能不足，開闔升降失司，則水液內停，泛溢肌膚而為腫，行于胸腹之間，而成胸水、腹水。

7.瘀血阻絡　久病入絡，或氣虛血瘀，或濕阻致瘀，而見水瘀互結，或絡脈瘀阻。

本病病位主要在腎，涉及肺、脾（胃）、肝等臟腑。其基本病機是腎元虛衰，濕濁內蘊，為本虛標實之證。本虛以腎元虧虛為主；標實見水氣、濕濁、濕熱、血瘀、肝風之證。發(fā)病初期脾腎虧虛及濕濁并見，日久累及多臟。如水濕、濁毒之邪凌心射肺，則見胸悶、心悸、氣促，甚則不能平臥；如腎病及肝，肝腎陰虛，虛風內生，則見手足搐動，甚則抽搐；若腎病及心，邪陷心包，則見神志不清；若正不勝邪，則見陰盛陽衰、陰陽離決等危證。

［常考考點］本病基本病機是腎元虛衰，濕濁內蘊，為本虛標實之證。

要點三　臨床表現(xiàn)

在慢性腎衰竭的不同階段，其臨床表現(xiàn)也各不相同。在CRF的代償期和失代償早期，患者可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數(shù)患者可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。CRF中期以后，上述癥狀更趨明顯。在晚期尿毒癥時，可出現(xiàn)急性心衰、嚴重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經系統(tǒng)障礙等，甚至有生命危險。

（一）水、電解質代謝紊亂

1.代謝性酸中毒　食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長等。

2.水鈉代謝紊亂　水鈉潴留可表現(xiàn)為不同程度的皮下水腫和/或體腔積液，易出現(xiàn)血壓升高、左心功能不全和腦水腫。低血容量主要表現(xiàn)為低血壓和脫水。

3.鉀代謝紊亂　高鉀血癥或低鉀血癥。嚴重高鉀血癥（血清鉀＞6.5mmol/L）需及時治療搶救。

4.鈣磷代謝紊亂　主要表現(xiàn)為鈣缺乏和磷過多。

（二）蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂

CRF患者蛋白質代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質代謝產物蓄積（氮質血癥）；糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖癥兩種情況。慢性腎衰患者中高脂血癥相當常見，其中多數(shù)患者表現(xiàn)為輕到中度高甘油三酯血癥。維生素代謝紊亂相當常見，如血清維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺失等。

（三）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)

心血管病變是慢性腎衰竭患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因。尤其是進入終末期腎病階段，則死亡率進一步增高（占尿毒癥死因的45%～60%）。

1.高血壓和左心室肥厚。

2.心力衰竭，是尿毒癥患者最常見的死亡原因。

3.尿毒癥性心肌病。

4.心包病變。

5.血管鈣化和動脈粥樣硬化。

（四）呼吸系統(tǒng)癥狀

體液過多或酸中毒時均可出現(xiàn)氣短、氣促，嚴重酸中毒可致呼吸深長。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。由尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”，此時肺部X線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征，及時利尿或透析可迅速改善上述癥狀。

（五）胃腸道癥狀

主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見，其發(fā)生率比正常人明顯增高，多是由于胃黏膜糜爛或消化性潰瘍，尤以前者為最常見。

（六）血液系統(tǒng)表現(xiàn)

CRF患者血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數(shù)患者一般均有輕、中度貧血，其原因主要是紅細胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血。

（七）神經肌肉系統(tǒng)癥狀

早期癥狀可有疲乏、失眠、注意力不集中等。其后會出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷力降低。尿毒癥時常有反應淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。

（八）內分泌功能紊亂

①腎臟本身內分泌功能紊亂：如1，25-（OH）2維生素D3、紅細胞生成素不足和腎內腎素-血管緊張素Ⅱ過多。②外周內分泌腺功能紊亂：大多數(shù)患者均有繼發(fā)性甲旁亢（血PTH升高），部分患者（大約1/4）有輕度甲狀腺素水平降低；其他如胰島素受體障礙、性腺功能減退等也相當常見。

（九）骨骼病變

腎性骨營養(yǎng)不良（即腎性骨病）相當常見，包括纖維囊性骨炎（高轉化性骨病）、骨生成不良、骨軟化癥（低轉化性骨病）及骨質疏松癥。

［常考考點］心力衰竭是尿毒癥患者最常見的死亡原因。

要點四　實驗室檢查及其他檢查

1.腎功能檢查　血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）上升，Scr＞133μmol/L，內生肌酐清除率（Ccr）＜80mL/min，二氧化碳結合力下降，血尿酸升高。

2.尿常規(guī)檢查　蛋白尿、血尿、管型尿或低比重尿。

3.血常規(guī)檢查　不同程度的貧血。

4.電解質檢查　高鉀、高磷、低鈣等。

5.B超檢查　多數(shù)可見雙腎明顯縮小、結構模糊。

［常考考點］慢性腎衰的實驗室檢查陽性結果。

要點五　診斷與CKD分期

（一）診斷要點

慢性腎衰竭的診斷是Ccr＜80mL/min，Scr＞133μmol/L，有慢性原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病病史。

（二）CKD分期

要點六　西醫(yī)治療

（一）早、中期慢性腎衰竭的防治對策和措施

1.及時、有效地控制高血壓　透析前CRF（GFR≤10mL/min）患者的血壓，一般應當控制在120～130mmHg/75～80mmHg或以下。

2.ACEI和ARB的獨特作用　血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）具有良好降壓作用，還有其獨特的減低高濾過、減輕蛋白尿的作用。

3.嚴格控制血糖　嚴格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制在5.0～7.2mmol/L（睡前6.1～　8.3mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%，可延緩患者CRF進展。

4.控制蛋白尿　將患者蛋白尿控制在＜0.5g/24h，或明顯減輕微量白蛋白尿。

5.飲食治療　應用低蛋白、低磷飲食，單用或加用必需氨基酸或α-酮酸（EAA/α-KA），可能具有減輕腎小球硬化和腎間質纖維化的作用。

6.其他　積極糾正貧血、減少尿毒癥毒素蓄積、應用他汀類降脂藥、戒煙等。

（二）CRF的營養(yǎng)治療

1.飲食治療

（1）限制蛋白飲食：蛋白質的攝入量宜根據(jù)GFR作適當調整。GFR為10～20mL/min者，每日蛋白質限制在0.6g/kg，GFR大于20mL/min者，可加5g。一般認為GFR降至50mL/min以下時，需進行蛋白質限制，其中50%～60%必須是富含必需氨基酸的蛋白質（即高生物價優(yōu)質蛋白），如雞蛋、魚、瘦肉、牛奶等。

（2）高熱量攝入：熱量每日至少需要125.6kJ/kg（30kcal/kg），消瘦或肥胖者酌情加減。可多食入植物油和食糖，覺饑餓可食甜薯、芋頭、馬鈴薯等。食物應富含B族維生素、維生素C和葉酸等。

（3）其他：給予低磷飲食，每日不超過600mg。此外，除有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽，有尿少、水腫、心力衰竭者應嚴格控制進水量，尿量每日少于1000mL者要限制鉀的攝入，其他一般不需特別限制。

2.必需氨基酸（EAA）的應用　如果GFR≤10mL/min時，必須加用EAA或EAA及其α-酮酸混合制劑。α-酮酸在體內與氨結合成相應的EAA，EAA在合成蛋白質過程中可以結合一部分尿素，故可減少血中尿素氮的水平。

（三）CRF的藥物治療

1.糾正酸中毒和水、電解質紊亂

（1）糾正代謝性酸中毒：代謝性酸中毒的處理，主要為口服碳酸氫鈉（NaHCO3），輕者1.5～3.0g/d即可，中、重度患者3～15g/d，必要時可靜脈輸入。

（2）水鈉紊亂的防治：一般NaCl攝入量應為6～8g/d。有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量一般為2～3g/d，個別嚴重病例可限制為1～2g/d。也可根據(jù)需要應用襻利尿劑（呋塞米、布美他尼等）。噻嗪類利尿劑及潴鉀利尿劑對CRF患者（Scr＞220μmol/L）不宜應用，因此時療效甚差。對嚴重肺水腫急性左心衰竭者，常需及時給予血液透析或持續(xù)性血液濾過，以免延誤治療時機。

（3）高鉀血癥的防治

1）積極預防高鉀血癥的發(fā)生：①當GFR＜25mL/min（或Scr＞309.4～353.6μmol/L）時，即應適當限制鉀的攝入。②當GFR＜10mL/min或血清鉀水平＞5.5mmol/L時，則應更嚴格地限制鉀攝入。③對已有高鉀血癥的患者，還應采取更積極的措施：積極糾正酸中毒，除口服碳酸氫鈉外，必要時（血鉀＞6mmol/L）可靜脈給予（靜滴或靜注）碳酸氫鈉10～25g，根據(jù)病情需要4～6小時后還可重復給予。

2）襻利尿劑：最好靜脈或肌內注射呋塞米40～80mg，必要時將劑量增至100～200mg，靜脈注射。

3）葡萄糖-胰島素溶液輸入（葡萄糖4～6g中，加胰島素1U）。

4）降鉀樹脂：增加腸道鉀排出，其中以聚苯乙烯磺酸鈣更為適用。

5）對嚴重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應及時給予血液透析治療。

2.高血壓的治療　血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、Ca2+通道拮抗劑、襻利尿劑、β受體阻滯劑、血管擴張劑等均可應用，以ACEI、ARB、Ca2+拮抗劑的應用較為廣泛。ACEI及ARB有使鉀升高及一過性血肌酐升高的作用，在選用和應用過程中，應注意檢測相關指標。透析前慢性腎衰患者的血壓應＜130/80mmHg，但維持透析患者血壓一般不超過140/90mmHg即可。

3.貧血的治療和rHuEPO的應用　Hb＜100～110g/L或Hct＜30%～33%，即可開始應用rHuEPO治療。影響rHuEPO療效的主要原因是功能性缺鐵。因此，在應用rHuEPO時，應同時重視補充鐵劑。口服腎性貧血藥物羅沙司他（受瑞卓）已經用于臨床。

4.低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療　當GFR＜30mL/min時，除限制磷攝入外，可應用磷結合劑口服，以碳酸鈣較好。對明顯低鈣血癥患者，可口服骨化三醇。

5.防治感染。

6.高脂血癥的治療。

7.口服吸附療法和導瀉療法　口服氧化淀粉或活性炭制劑、口服大黃制劑或甘露醇（導瀉療法）等，均是應用胃腸道途徑增加尿毒癥毒素的排出。這些療法主要應用于透析前慢性腎衰患者，對減輕患者氮質血癥起到一定輔助作用，但不能依賴這些療法作為治療主要手段。

（四）尿毒癥的替代治療

當慢性腎衰患者GFR為6～10mL/min（Scr＞707μmol/L）并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經治療不能緩解時，則應進行透析治療。對糖尿病腎病，可適當提前（GFR 10～15mL/min）安排透析。血液透析（簡稱血透）和腹膜透析（簡稱腹透）的療效相近，但各有其優(yōu)缺點，在臨床應用上可互為補充。透析療法僅可部分替代腎的排泄功能（對小分子溶質的清除僅相當于正常腎臟的10%～15%），而不能代替其內分泌和代謝功能。患者通常應先做一個時期透析，待病情穩(wěn)定并符合有關條件后，可考慮進行腎移植術。

1.血液透析　血透治療一般每周做3次，每次4～6小時。

2.腹膜透析　持續(xù)性不臥床腹膜透析療法（CAPD），每日將透析液輸入腹腔，并交換4次（6小時一次），每次約2L。CAPD是持續(xù)地進行透析，使尿毒癥毒素持續(xù)地被清除，血容量不會出現(xiàn)明顯波動，故患者也感覺較舒服。CAPD在保存殘存腎功能方面優(yōu)于血透，費用也較血透低。CAPD尤其適用于老人、心血管功能不穩(wěn)定者、糖尿病患者、小兒患者或做動靜脈內瘺有困難者。

3.腎移植　成功的腎移植會恢復正常的腎功能（包括內分泌和代謝功能），可使患者幾乎完全康復。要在ABO血型配型和HLA配型合適的基礎上，選擇供腎者。腎移植需長期使用免疫抑制劑，以防排斥反應，常用的藥物為糖皮質激素、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯等。

［常考考點］慢性腎衰竭的處理措施。

要點七　中醫(yī)辨證論治

［常考考點］慢性腎衰竭的中醫(yī)辨證證型。

【例題實戰(zhàn)模擬】

A1型題

1.慢性腎功能不全患者，全身浮腫，有胸水、腹水，治療宜選用

A.茯苓湯加減　B.五皮飲或五苓散加減　C.小半夏湯加減

D.濟生腎氣丸加減　E.桃紅四物湯加減

2.慢性腎功能衰竭脾腎陽虛證治宜

A.濟生腎氣丸加減　B.天麻鉤藤飲加減　C.杞菊地黃丸　D.金匱腎氣丸　E.無比山藥丸

3.慢性腎功能不全的主要病機是

A.肺脾氣虛，衛(wèi)表不固　B.腎與膀胱，氣化失司　C.肺氣不宣，脾失健運

D.脾腎兩虛，精微下注　E.脾腎兩虛，濕濁內聚

4.尿毒癥終末期最理想的治療措施是

A.血液透析　B.腎移植　C.輸新鮮血

D.每天口服生大黃8～12g　E.用中藥保留灌腸

A2型題

5.患者，男，50歲。反復浮腫、尿血3年，經常感冒。癥見面色無華，少氣乏力，午后低熱，口干咽燥，舌紅少苔，脈細。檢查：血壓140/95mmHg，尿蛋白（++）、定量3g/24h，內生肌酐清除率48%，血尿素氮10mmol/L。除對癥治療外，還應加

A.參芪地黃湯加減　B.六味地黃湯加減　C.右歸丸　D.左歸飲　E.大補元煎

【參考答案】

1.B　2.A　3.E　4.B　5.A