第二節(jié) 文獻綜述

一 國內(nèi)文獻綜述

（一）有關(guān)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基本內(nèi)涵

目前，國內(nèi)有關(guān)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度內(nèi)涵的研究，主要從廣義制度和狹義制度上來劃分。廣義上，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度被認(rèn)定為維護和促進公民健康權(quán)利的一種制度保障；狹義上，從服務(wù)內(nèi)容上講，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度提供的是基本的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)；從籌資結(jié)構(gòu)上講，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度被認(rèn)為是基于國家、社會和個人合理分擔(dān)的公共籌資模式；從服務(wù)提供上講，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度強調(diào)了國家和政府的主導(dǎo)責(zé)任，以及基層醫(yī)療機構(gòu)在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的基礎(chǔ)性作用。馬安寧等[6]從廣義和狹義上對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)給出定義，即廣義上的定義是凡能夠促進健康、維護生命和防治疾病的服務(wù)都應(yīng)是“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，而基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是作為國民健康權(quán)利的一種保障；狹義上，那些與我國社會主義初級階段經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的，國家、社會和個人能夠合理分擔(dān)的，充分體現(xiàn)公平、有效、價廉、安全、便利的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)則被納入“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的概念范疇。胡善聯(lián)[7]通過引入國際上全民覆蓋（Universal Coverage）的觀點，認(rèn)為基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的含義較為寬泛，可以是人人能夠支付得起的，憑借各種健康干預(yù)措施來獲得基本的健康促進、預(yù)防、治療和康復(fù)的，除了疾病診治之外，還可以延伸到預(yù)防、保健和康復(fù)，進而實現(xiàn)衛(wèi)生經(jīng)費籌資的公平和衛(wèi)生服務(wù)的公平可及；通過以上分析，最后得出基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的內(nèi)涵是所有社會成員都有權(quán)利獲得的衛(wèi)生保健服務(wù)和基本的社會保障；具體從服務(wù)內(nèi)容、組織形式來看，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度理應(yīng)為城鄉(xiāng)全體居民提供可獲得的、基本的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。張曉陽[8]認(rèn)為，基本衛(wèi)生保健所采用的技術(shù)是適宜技術(shù)，所信奉的理念是“健康是人類的基本權(quán)利”，內(nèi)在的核心價值是社會公平，所追求的目標(biāo)是“人人享有健康”。雷海潮[9]更加精練地把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵具體化為基本設(shè)施、基本藥物、基本人力、基本技術(shù)以及基本服務(wù)規(guī)程5方面要素。梁鴻等[10]認(rèn)為基本醫(yī)療服務(wù)具有普遍性、公平性、必需性，并把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范疇框定于由基層醫(yī)療機構(gòu)所提供的（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站）疾病預(yù)防和初級診療服務(wù)。周壽祺[11]指出，基本衛(wèi)生保健制度不僅僅是針對農(nóng)村居民，而是面向城鄉(xiāng)全體居民的初級衛(wèi)生保健，具有廣覆蓋性和普惠性。無論從何種角度來界定基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的概念與內(nèi)涵，制度內(nèi)涵中所體現(xiàn)的公平性、普惠性和適宜性是國內(nèi)學(xué)者較為普遍的共識。

（二）有關(guān)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的價值取向

一項制度最重要的是正確認(rèn)識其所蘊含的價值取向，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革重在頂層設(shè)計背后價值理念的支撐。《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》早在1997年就已經(jīng)明確指出：我國的衛(wèi)生事業(yè)是政府實行的具有一定福利性政策的社會公益事項。馬偉寧[12]指出醫(yī)療衛(wèi)生改革是一個世界性難題：一是要保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平等、可及、高效、安全；二是要控制醫(yī)療費用與成本，平衡好醫(yī)療服務(wù)供給的公平和效率。張彥麗[13]從價值取向角度指出我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革失敗的原因在于過分市場化帶來的逐利傾向，政府主導(dǎo)責(zé)任的淡化，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展偏離公益性，社會效益被弱化，進而提出我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展始終要把實現(xiàn)廣大人民群眾公平、公正地享有健康權(quán)益作為基本倫理價值取向。王保真[14]認(rèn)為，每位公民都有權(quán)公平地占有或享受疾病的預(yù)防性服務(wù)，都有權(quán)公平地獲得質(zhì)量優(yōu)良、價格低廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與藥品。汪志強[15]認(rèn)為政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的地位和責(zé)任是必須為人民群眾提供價廉、方便、合理的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，由此才能充分彰顯人的基本健康權(quán)利以及執(zhí)政黨“立黨為公、執(zhí)政為民”的政治理念；同時，對比總結(jié)改革開放前政府計劃下的“大衛(wèi)生”模式和建立市場經(jīng)濟體制以來“市場化”導(dǎo)向的衛(wèi)生改革模式，發(fā)現(xiàn)20世紀(jì)80年代的市場化改革方向?qū)е挛覈翱床‰y、看病貴”問題的產(chǎn)生，不僅使國家財政投入效率不高，還大大降低了社會公平性，主要表現(xiàn)在衛(wèi)生資源配置不均、個人醫(yī)療費用上漲過快和國民基本醫(yī)療保險待遇差距太大三個方面。也有不少學(xué)者引用公共服務(wù)均等化的概念，提出基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的價值理念。汪志強[16]認(rèn)為均等化是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)追求的核心，其是指使地區(qū)間、城鄉(xiāng)間和個體間享有大致一樣的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；強調(diào)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要合理考慮當(dāng)前地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間、人群之間差距的客觀存在，保證社會成員都能夠獲得大致相同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。綜上可見，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度價值取向的研究主要集中在政府主導(dǎo)和市場主導(dǎo)、公平與效率等問題上。

（三）有關(guān)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的必要性

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革關(guān)系到社會個體的基本健康權(quán)利，也影響著一個國家政治、經(jīng)濟、社會等領(lǐng)域的和諧發(fā)展。只有明晰基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的重要性和必然性，才能形成制度不斷深化改革的不竭動力。張小芳[17]提出我國作為一個發(fā)展中大國目前正處于社會轉(zhuǎn)型期，經(jīng)濟社會發(fā)展存在不少體制性和結(jié)構(gòu)性問題，醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展滯后于國民經(jīng)濟其他領(lǐng)域，這使得醫(yī)藥衛(wèi)生成為社會矛盾集中點從而導(dǎo)致社會不穩(wěn)定因素上升；只有不斷完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，才能推動經(jīng)濟社會的協(xié)調(diào)發(fā)展，確保國家政治穩(wěn)定，保證社會公平與正義，維護國家形象，最終使公眾共享改革開放與經(jīng)濟社會發(fā)展成果。郭清[18]認(rèn)為初級衛(wèi)生保健是構(gòu)建和諧社會的衛(wèi)生公平底線。朱玲[19]指出，鑒于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于維持公民正常生存和發(fā)展必不可少的重要事項，直接關(guān)系著國民的健康權(quán)利，需要與食品安全問題一樣得到國家和政府的有效干預(yù)和強力保障。邱柏生[20]著重指出基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系到人的生命和健康，具有較強的正外部效益；同時，國民健康問題牽涉國家和社會的和諧穩(wěn)定。韓明軒[21]從把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品的理論視角出發(fā)，認(rèn)為市場不愿提供和不能有效提供該類公共產(chǎn)品；因此，國家應(yīng)把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為一種公共產(chǎn)品向全民提供，才能夠最大限度地滿足社會成員的基本健康需求，這樣將有利于中國政府職能的適時轉(zhuǎn)變，也有利于優(yōu)化國家公共財政體系。

（四）有關(guān)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的關(guān)鍵性問題

由于醫(yī)療衛(wèi)生自身的不確定性和復(fù)雜性，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度所涉及的關(guān)鍵性問題錯綜復(fù)雜。目前，國內(nèi)學(xué)者主要從政府責(zé)任、制度體系內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供、制度運行、制度保障視角來探討制度建設(shè)。在政府責(zé)任角度上，張曉陽[22]認(rèn)為衛(wèi)生經(jīng)費投入不足、不恰當(dāng)?shù)氖袌龌托l(wèi)生服務(wù)體系公平性差等是真正導(dǎo)致中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革失敗的癥結(jié)所在。在制度體系內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供角度上，汪志強[23]就醫(yī)療服務(wù)體系運行問題指出大醫(yī)院和中、小醫(yī)療機構(gòu)間不是互補和指導(dǎo)關(guān)系，而是相互競爭的關(guān)系，患者傾向于到大城市大醫(yī)院就醫(yī)，使得基層醫(yī)療設(shè)備的利用率下降，造成了醫(yī)療資源的極大浪費。同時，在制度運行角度上，由于大醫(yī)院誘導(dǎo)需求和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的存在，加上政府對藥品定價的不合理，導(dǎo)致居民個人醫(yī)療費用支出不合理增長，“看病貴”問題突出。雷海潮[24]認(rèn)為在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革中要優(yōu)化公共籌資結(jié)構(gòu)（尤其是降低個人負(fù)擔(dān)比例），發(fā)揮公立醫(yī)療機構(gòu)在衛(wèi)生體系中的基礎(chǔ)性作用，縮小城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三大基本醫(yī)療保險制度間的差異性，協(xié)同公共財政與價格政策改革，推動公共部門與私人部門的分工合作，形成精簡和統(tǒng)一的衛(wèi)生行政管理體系，以及加強對基層和預(yù)防的衛(wèi)生投入等關(guān)鍵問題。在制度保障角度上，張彥波等[25]認(rèn)為地區(qū)之間在獲得衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的人均預(yù)算撥款上不應(yīng)該存在太大差距，保障每一位公民都能夠獲得大致相同的衛(wèi)生保健服務(wù)是政府的重要職責(zé)；然而，中央政府在“簡政放權(quán)”的政策下把衛(wèi)生投入的責(zé)任轉(zhuǎn)移給各級地方政府，導(dǎo)致相當(dāng)一部分地方政府無力承擔(dān)衛(wèi)生事業(yè)費用，最終在衛(wèi)生資源配置及供給層面嚴(yán)重缺失公平性，甚至醫(yī)療衛(wèi)生不幸淪為“富人俱樂部”。鄭大喜[26]認(rèn)為，政府的根本責(zé)任在于確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，加強政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，維護最廣大群眾的健康權(quán)益。王保真[27]認(rèn)為，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是解決“看病難與貴”的戰(zhàn)略性根本制度，最終將影響整個社會的穩(wěn)定與持續(xù)和諧發(fā)展。趙宏等[28]認(rèn)為，中國政府要堅持在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的主導(dǎo)責(zé)任，尤其是在公共財政投入上，只有各級政府之間形成合理的費用分擔(dān)機制才能保證城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)水平。總之，只有明確基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的內(nèi)涵，在制度推進中挖掘制度運行中存在的關(guān)鍵性問題，才能不斷完善之，最終有效提高國民整體健康素質(zhì)。

（五）有關(guān)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的國外經(jīng)驗借鑒

隨著國際社會對公民基本健康的日益重視，各國不斷改進現(xiàn)有的衛(wèi)生保健制度，以培育一個公平、高效、低成本、可持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給制度。馬偉寧[29]從英國國家衛(wèi)生制度基本情況、歷史發(fā)展和改革路線出發(fā)，歸納總結(jié)了英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）優(yōu)劣和改革的特征，突出介紹了NHS中蘊含的治理與責(zé)任、競爭與合作、以患者為中心的改革理念。徐偉[30]認(rèn)為英國通過合理利用基層醫(yī)療資源有效控制了醫(yī)療費用過快上漲并獲得了“以最少經(jīng)費投入獲得最大健康產(chǎn)出”的收益，強調(diào)英國在加大社區(qū)投入力度、強化社區(qū)首診制以及建立全科醫(yī)生制度等方面值得中國借鑒。Fink-Anthe C.等[31]指出英國的NHS看似公平性很強，然而實際上由于整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由國家統(tǒng)一提供和承擔(dān)費用，體制運行效率不高而且財政負(fù)擔(dān)過重，可持續(xù)性也有待進一步加強。顧昕[32]指出美國的衛(wèi)生保健制度具有濃厚的市場經(jīng)濟色彩，醫(yī)療服務(wù)不被認(rèn)為是所有公民的權(quán)利，而是市面上可以流通和買賣的商品；然而，美國聯(lián)邦政府或州政府仍然為社會弱勢群體提供最基本的健康保障，例如針對窮人、老人由政府提供必要和緊急的醫(yī)療救助和救治。冷明祥等[33]從政府責(zé)任視角分別指出英國的NHS突出了政府在國民健康權(quán)利保障中的主導(dǎo)責(zé)任，德國強制性社會醫(yī)療型衛(wèi)生保健制度強化了國家、社會以及個人三方責(zé)任在衛(wèi)生籌資上的合理分擔(dān)，美國衛(wèi)生保健制度強化了國民對健康保障的個人責(zé)任以及政府對弱勢群體的主體責(zé)任，認(rèn)為中國應(yīng)發(fā)展以社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險與國家財政保障相結(jié)合的衛(wèi)生保健發(fā)展模式，同時，政府必須承擔(dān)以國民“健康福利優(yōu)先”的相應(yīng)職責(zé)。符定瑩等[34]指出印度醫(yī)療保障經(jīng)費渠道主要來自政府和個人；雖然印度的衛(wèi)生支出占國民經(jīng)濟的比重較低，但是政府將有限的衛(wèi)生資源投入到最急切和需要的地方，尤其是讓國內(nèi)的農(nóng)民和窮人能夠獲得最基本的醫(yī)療服務(wù)；同時，印度建起了以公共醫(yī)療體系、農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為主的醫(yī)療服務(wù)體系。其中，公立醫(yī)院為全體國民提供免費的、基礎(chǔ)性的醫(yī)療服務(wù)；而農(nóng)村建立了包括保健站、初級保健中心和社區(qū)保健中心在內(nèi)的三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，為農(nóng)民和窮人提供免費醫(yī)療服務(wù)。張奎力[35]指出墨西哥農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生體制主要涵蓋了“社會保險協(xié)會支持計劃”、農(nóng)村工人及其家屬的醫(yī)療保險制度以及大眾健康保險制度；同時，墨西哥政府通過合理、有效的頂層設(shè)計和制度安排將“公平”原則貫穿于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革過程中。顧昕[36]在對美國、英國、荷蘭和墨西哥的衛(wèi)生保健制度比較研究中，突出強調(diào)了墨西哥把衛(wèi)生保健當(dāng)作國民的一項社會權(quán)利，國家有職責(zé)為確保全體國民不論其支付能力等差異都能享有必需的衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)造條件。通過以上部分綜述，可以見得，盡管各國制度模式不同，發(fā)展道路不同，卻面臨著一些相似的問題和挑戰(zhàn)：首先，如何保障公民最基本的健康權(quán)利；其次，如何將有限的衛(wèi)生資源投到最需要的地方；再次，選擇什么樣的醫(yī)療服務(wù)提供體系、醫(yī)療保障制度和衛(wèi)生籌資模式，等等；最后，政府在衛(wèi)生保健制度改革中應(yīng)該發(fā)揮什么樣的作用以及如何確保政府職責(zé)及時到位。總之，作為世界發(fā)達國家的英國、美國和德國在衛(wèi)生保健制度改革上歷史悠久，積累了許多成功或失敗的經(jīng)驗教訓(xùn)，對我國醫(yī)改有一定前瞻性的借鑒；作為發(fā)展中國家的印度和墨西哥在經(jīng)濟發(fā)展程度、社會人口結(jié)構(gòu)、國家現(xiàn)實狀況等方面與我國有相似之處，可比較性更強。

（六）有關(guān)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的路徑與對策

任何一項制度都必將經(jīng)歷產(chǎn)生、萌芽、形成、成長、成熟等一系列發(fā)展演變過程。而在此過程中，會碰到許多制度發(fā)展問題，進而需要以明確的路徑選擇和相應(yīng)對策來完善之。江龍等[37]認(rèn)為，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，達到人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，必須從體制機制上解決問題。鄭小華等[38]認(rèn)為，健康是一項基本人權(quán)，通過衛(wèi)生立法保障公民的這項權(quán)利是世界各國的共同選擇，并提出適合我國國情的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的定義與范疇，基層衛(wèi)生組織及人員的界定標(biāo)準(zhǔn)，政府在發(fā)展基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的責(zé)任，以及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投資者、提供者和享用者的權(quán)利和義務(wù)。汪志強[39]提出我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系應(yīng)該形成以公有制為主體、多種所有制并存的治理格局；為了保障全體國民公平地享有大致相同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，均等化的公共財政是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)展的重要保障。朱玲[40]認(rèn)為，為了實現(xiàn)發(fā)展中國家“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，需要保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，還必須抑制醫(yī)藥價格不合理增長，消除醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范行為，以及發(fā)揮政府對社會資源再分配的重要作用，尤其是提升低收入者支付醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可行能力。鄭英等[41]從社會多元治理角度分析，政府需要引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生的利益相關(guān)者（比如醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者、醫(yī)療保險機構(gòu)、行業(yè)組織以及公眾）廣泛參與改革，促進利益相關(guān)者之間達成廣泛共識，平衡利益主體間利益關(guān)系，從而確保每一項制度設(shè)計和公共政策執(zhí)行過程中的適宜性，保證基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革相關(guān)事項順利進行。

二 國外文獻綜述

縱觀國外文獻研究，有關(guān)基本衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的理論和實踐研究由來已久。基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的概念源于初級衛(wèi)生保健。20世紀(jì)70年代末，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會撰寫的《在發(fā)展中國家滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求的選擇》總結(jié)報告，提出“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的世界衛(wèi)生改革和發(fā)展目標(biāo)，進而在世界范圍內(nèi)演變成“初級衛(wèi)生保健”理念。[42]世界銀行在《1993年世界發(fā)展報告》中提出了基本醫(yī)療衛(wèi)生的定義和內(nèi)涵，它是對政府資源進行有效配置進而惠及社會弱勢群體的一項公共政策；此外，還進一步強調(diào)了“基本衛(wèi)生服務(wù)包（Benefit Package）”的重要性，并在報告中強調(diào)了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)施行的兩大基本原則，即公平原則和成本效益原則。無論該國經(jīng)濟發(fā)展水平如何，采用何種政治體系，歷史文化有何特點，各國都應(yīng)該承認(rèn)和堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)盡可能覆蓋全體國民，尤其是使得那些低收入者等社會弱勢群體也能夠獲得基本的醫(yī)療衛(wèi)生救治和救助，這就是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)施行的公平原則；另一方面，鑒于各國的經(jīng)濟社會發(fā)展水平存在差異，政府財力支付能力不同、國民健康需求和收入水平有所區(qū)別，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包的內(nèi)容和水平應(yīng)該與各國實際國情相適宜，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給要符合成本效益原則。

在基本醫(yī)療衛(wèi)生的理論研究方面，西方發(fā)達國家憑借強大的經(jīng)濟實力，較早建立起了較為系統(tǒng)和完善的衛(wèi)生保健制度，也形成了相對成熟的研究體系。西方學(xué)界從公共服務(wù)理論、公共產(chǎn)品理論等視角對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的概念開展了深入的理論研究。國外不少學(xué)者仍然在“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是否屬于公共產(chǎn)品”這個問題上存在不同觀點。Alexander W.[43]等學(xué)者在充分比較公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品屬性特征的基礎(chǔ)上指出，一般意義上的衛(wèi)生保健具有排他性、競爭性的私人產(chǎn)品特性，不屬于公共產(chǎn)品范疇。Knout Wick Sell[44]從多元中心治理角度出發(fā)，認(rèn)為公共產(chǎn)品僅僅靠個人來提供是遠遠不能滿足社會需求的，只有發(fā)揮與衛(wèi)生保健相關(guān)多元利益主體之間的充分合作、協(xié)商與互動，通過一定的、有效的政治程序才能最終保證公共產(chǎn)品供給的數(shù)量和質(zhì)量。

西方發(fā)達國家一直主張公眾享有公共服務(wù)的權(quán)利平等是一項“天賦人權(quán)”。這也是西方發(fā)達國家進行衛(wèi)生保健制度改革的基本準(zhǔn)則和施政綱領(lǐng)。對于基本醫(yī)療衛(wèi)生的研究，除了公共管理學(xué)外，西方國家也從經(jīng)濟學(xué)及其他交叉學(xué)科上深化了健康公平的理論發(fā)展，比如，平均主義理論、超福利主義理論、福利經(jīng)濟學(xué)理論、最小最大理論等。最小最大理論主要關(guān)注社會的公平與正義問題，超福利主義理論將健康公平視為研究對象，這些理論對于健康公平的關(guān)注程度不盡相同，但都涵蓋了社會平等、公平、公正價值理念，為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以公平正義為價值依歸提供了理論指引和規(guī)范。

在對有關(guān)影響基本醫(yī)療衛(wèi)生制度運行的因素研究方面，Rowland H.S.等[45]指出人的因素在這個復(fù)雜多變和碎片化的系統(tǒng)里具有舉足輕重的作用。衛(wèi)生人員作為向公眾提供健康產(chǎn)品和服務(wù)的最終執(zhí)行者，直接影響到衛(wèi)生保健制度的最終實施效果。另外，各國經(jīng)濟發(fā)展水平、國家政策選擇、文化歷史特點等客觀因素很大程度上影響各國覆蓋全民的衛(wèi)生保健制度的建立和發(fā)展。尤為重要的是，在眾多影響因素中，經(jīng)濟發(fā)展程度高低決定了基本醫(yī)療衛(wèi)生制度全民覆蓋范圍、保障水平的廣度和深度。可見，不同國家對基本醫(yī)療衛(wèi)生有著不同的理解，影響基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的因素有很多，各國政府為了維護國民健康水平所采取的國家策略也有所不同。但是，無論該國是何種政治、經(jīng)濟及文化背景，對國民健康權(quán)利的日益重視，強化政府在基本健康保障上的主導(dǎo)作用，運用政府的公共權(quán)力對社會資源進行分配和再分配，從而提升全民健康水平已成為國際共識和各國努力的方向。

在有關(guān)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度實踐探索方面，據(jù)不完全統(tǒng)計，目前有90多個世界衛(wèi)生組織成員國建立了與國民經(jīng)濟社會發(fā)展相適宜的、覆蓋全體公民的衛(wèi)生保健制度。其中，英國、美國和德國對衛(wèi)生保健制度的實踐探索較為典型。英國推行的是具有高公平性的國家福利性衛(wèi)生保健制度。1948年英國《國家衛(wèi)生服務(wù)法》的頒布，明確了政府籌資舉辦帶有高福利型國家基本醫(yī)療服務(wù)體系的責(zé)任。從此，所有醫(yī)院統(tǒng)一由國家管控，公眾的基本健康問題均可在政府舉辦的基層社區(qū)醫(yī)院得到解決，并實行嚴(yán)格的社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。然而，由于NHS存在缺乏競爭與創(chuàng)新、運行效率低下和政府財政負(fù)擔(dān)沉重等一系列問題，之后，英國政府在20世紀(jì)90年代起開始引入市場競爭機制，例如，引入私人資本舉辦醫(yī)院、開展星級醫(yī)院評審制度等辦法來重點改革國家福利型衛(wèi)生保健制度效率低下的問題。美國實行的是以自由市場為主的衛(wèi)生保健制度，其帶有濃重的自由市場色彩。政府主要按照市場規(guī)律實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的自由競爭，政府只承擔(dān)法律法規(guī)制定、市場行為監(jiān)管和對社會弱勢群體提供基本醫(yī)療保障的公共職責(zé)。在美國，私立醫(yī)院和非營利性醫(yī)院達到醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)半數(shù)以上，全國的醫(yī)療服務(wù)體系以市場為主。此外，美國是為數(shù)不多的沒有全民基本醫(yī)療保障的發(fā)達國家。美國的醫(yī)療保障體系是以商業(yè)醫(yī)療保險為主，政府資助的基本醫(yī)療保險為輔，由聯(lián)邦政府、單位雇主和公眾個人三方共同組成。然而，高度市場化的衛(wèi)生保健制度使得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給欠缺公平性和可及性，也導(dǎo)致衛(wèi)生總費用不斷攀升。自20世紀(jì)80年代起，美國逐步開展了衛(wèi)生保健制度改革。奧巴馬總統(tǒng)上臺后推出了“健康美國的計劃”，主要涉及“最低受益服務(wù)包”、全民醫(yī)保、支付方式改革和醫(yī)療信息化等內(nèi)容，致力于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，擴大基本醫(yī)療的覆蓋面，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的全民覆蓋，最終提升社會公平性。但是，由于奧巴馬醫(yī)改牽涉多方利益，改革難度較大而停滯不前。德國實行的是強調(diào)“國家、社會、個人合理分擔(dān)”的衛(wèi)生保健制度。德國最早實施社會保障體制，強調(diào)了政府和社會共同承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給和保障的職責(zé)，表現(xiàn)出以強制性社會法定保險為主、自愿性商業(yè)保險為輔、疾病風(fēng)險由全社會成員共同承擔(dān)的特征。20世紀(jì)90年代后期，德國以醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療保障為重點進行衛(wèi)生保健制度改革。例如，以改革醫(yī)療服務(wù)提供方式來提升資源利用的有效性，以引入社會資本舉辦醫(yī)院來促進醫(yī)院管理的社會化，以醫(yī)療服務(wù)支付制度改革來引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

三 對國內(nèi)外文獻綜述的簡要評述

縱觀各國有關(guān)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的文獻資料，不同國家對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有著不同的理解。但是，無論該國是何種政治、經(jīng)濟及文化背景，對國民健康權(quán)利日益重視，運用政府的公權(quán)力對社會資源進行分配和再分配，從而提升全民健康水平已經(jīng)成為國際共識和各國努力的方向。同時，我們對基本醫(yī)療衛(wèi)生制度研究現(xiàn)狀有了一個相對宏觀的把握，從中我們可以看到，有關(guān)多年來基本醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)展過程中存在的問題如醫(yī)療費用的快速上漲、醫(yī)療保障欠公平、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性不高、藥價虛高等沒有多大爭議，但有關(guān)如何整體統(tǒng)籌推進基本醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)展的研究不多見。自2000年以來，中國政府就意識到醫(yī)藥衛(wèi)生體制整體性改革的重要價值，此后在國內(nèi)也出現(xiàn)了有關(guān)“三醫(yī)聯(lián)動”的地方實踐，比如上海松江、福建三明、山東濰坊等；但是改革總是“雷聲大雨點小”，在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)展中仍然存在“割裂化”發(fā)展的路徑鎖定。新醫(yī)改啟動至今，基本醫(yī)療服務(wù)提供體系、基本藥物供應(yīng)保障體系和基本醫(yī)療保險體系缺乏有效的聯(lián)動和協(xié)同，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)展運行存在“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的斷裂式改革問題。然而，目前有關(guān)“三醫(yī)聯(lián)動”的提議大多出現(xiàn)在政府工作報告或一些學(xué)術(shù)會議上，但是在理論探究、價值目標(biāo)、現(xiàn)實問題以及具體深化路徑等方面的研究相對滯后于實踐，很多研究局限于對“三醫(yī)”內(nèi)在聯(lián)系的探討，少有結(jié)合當(dāng)前基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革問題做出正面的回答，并且分析不夠深入。

第一，關(guān)于“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的價值理念問題。目前，國內(nèi)外學(xué)者普遍局限于就衛(wèi)生保健制度改革而談改革，把衛(wèi)生與政治、經(jīng)濟、社會發(fā)展分割出來。雖然目前衛(wèi)生保健制度改革背后所支撐的價值理念研究不少卻仍不夠深入。基本醫(yī)療衛(wèi)生制度關(guān)系到國民的基本健康需求，它的建立不僅是政府在衛(wèi)生領(lǐng)域所施行的福利性社會保障制度，也是保證國家和社會穩(wěn)定的政治任務(wù)。因而，衛(wèi)生保健制度改革牽涉政治、經(jīng)濟、社會等多方領(lǐng)域，在制度改革中需要明確其價值立場，并以正確的理論作為行動指引。目前，有關(guān)正義理論、協(xié)同理論和制度理論在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革中的研究并不多見。

第二，關(guān)于深化路徑問題，這是制度推進的核心，也是最為復(fù)雜且難度最大的問題。對于正在嘗試建立的“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的改革目標(biāo)，目前見諸國家層面的政策文件指導(dǎo)，缺乏深層次的結(jié)合現(xiàn)階段“看病難、看病貴”問題的深化路徑探討；同時，“三醫(yī)聯(lián)動”是消解現(xiàn)行基本醫(yī)療衛(wèi)生制度“割裂化”發(fā)展的結(jié)構(gòu)式整合的路徑選擇，具有推進的必要性；缺乏基本醫(yī)療服務(wù)提供體系、基本藥物供應(yīng)保障體系和基本醫(yī)療保險體系之間“聯(lián)動”的整體性研究，最終使得制度發(fā)展處于“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的路徑鎖定，不利于最終消解公眾“看病難、看病貴”問題，制度供給的公平與效率難以體現(xiàn)。

第三，現(xiàn)有關(guān)于基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的研究大部分集中在制度體系內(nèi)基本醫(yī)療服務(wù)提供、基本藥物供應(yīng)保障和基本醫(yī)療保險中某一制度發(fā)展模式研究，并沒有從整體視角和聯(lián)動思路上對基本醫(yī)療衛(wèi)生制度進行系統(tǒng)、全面的整理和總結(jié)；缺乏結(jié)合現(xiàn)階段公眾看病就醫(yī)難題對制度提出的具體深化改革路徑。比如，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的目標(biāo)和原則是什么？以什么樣的聯(lián)動機制來彌合制度發(fā)展的“割裂化”？我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度與“三醫(yī)聯(lián)動”的內(nèi)在聯(lián)系，等等。作為基本醫(yī)療衛(wèi)生制度研究的前提和基礎(chǔ)，這些基礎(chǔ)問題的重要性不言而喻，也是需要進一步探討和解決的地方。