第二章 心血管風險的大買賣[11]

2010年，工黨在競選宣言中承諾“面向全體40歲以上的公民提供定期的預防性健康體檢”。1他們大選失利，但蘇格蘭政府卻在同年宣布“為40—74歲的蘇格蘭人提供面對面的全民健康體檢”，服務將落實到“每一個人……不只是那些已發現的高風險人群”。2此外，衛生部已經許諾，也將向40—74歲的英格蘭人提供“健康體檢”。3

在NHS中，圍繞心血管風險的發現、檢查、試驗、解釋、治療和監測工作占據了全科醫生的大部分精力，也消耗了大量護理時間。同時，心血管疾病也是繁華街道上的大買賣。有個好主意是以當前的血壓等指標為依據，計算未來的血管疾病風險，并及時干預，以防范冠心病發作、中風、小中風和腎臟損傷。

想要給還沒發現心血管病的人做風險評估異常復雜。因此，這同樣是得先看結果才能做出的決策。防范心血管風險的現代路徑包括戒煙、足量鍛煉、多吃果蔬等。現在仿佛有一條捷徑，就是管理膽固醇和血壓水平，在私人體檢機構做動脈掃描以掌握心血管健康狀況。可是，這一切會讓我們更健康嗎？

膽固醇？

我們癡迷于將膽固醇作為一項心臟風險評估指標，是相對較近的事。在我還是實習醫生時，我在冠心病監護病房工作的巔峰體驗之一就是打電話到食堂盡情點自己喜愛的食物當午飯，因為我們不得離開病房。食堂工作人員會盡其所能滿足我的要求，而我則習慣了一邊寫日志，一邊抱著裝有乳酪蛋糕和薯條的托盤大快朵頤的日子。真是美味！我學到了很多，我是忙碌病房里有用的一分子：我喜歡這里。

有時候，我的大餐會被一位心內科醫生打斷。他常常手攥聽診器，對著我的午餐直皺眉頭，問我：你難道不擔心膽固醇嗎？

1995年，也就是這樣的墮落午餐例行每日出現在我托盤里的時候，膽固醇建議值應低于6毫摩爾每升（mmol/l）。大約在兩年后的某個時候，有一場講座說，如果這個數字低于5就更好了。接著，在幾年之后的一次會議上，當年那位心內科醫生講得更是直接明了：不管你的膽固醇水平有多低，總之越低越好。

在西方世界，膽固醇已經被定性為危害動脈健康的惡魔。驅魔行動始于膽固醇測試，你可以去任何提供篩查服務的私人診所，或是當地全科醫生、藥房柜臺那兒檢測自己的膽固醇。我甚至還見過一家人造黃油制造商在農業博覽會上為客人采集指血以檢測膽固醇水平。

高膽固醇——某些遺傳病造成膽固醇水平極高的情況除外——并不是一種疾病。它只是血管病的風險因素之一，當血液循環出現問題，它就有可能導致血管病——冠心病發作、心絞痛、中風、短暫性腦缺血發作或小中風，以及幾類腎病和末梢血管病。血管病體現為血管功能下降，無法輸送足量血液，進而影響心臟或大腦的血液供給。有成堆的研究支持膽固醇作為風險因素的論斷：膽固醇水平較高的人群有更高的冠心病發作或中風風險。但是，血管病的風險因素還有很多，例如家族病史、吸煙習慣、體型與鍛煉、膳食等。膽固醇被認為是罪魁禍首，不過是因為它易于檢驗，而且我們有特效藥對付它。

膽固醇測試和治療的濫用意味著在45歲以上的成年人當中，每3人就有一個在服用某種降膽固醇的他汀類藥物。4[12]英國有超過700萬人需要服藥。倒帶回到我在監護病房喝著咖啡、吃著瑪芬蛋糕的時候，他汀正是冠心病患者使用的藥物。后來，當我被教導應盡可能降低膽固醇時，得到這種藥物的人就不止于病房里的患者了。他們是健康的人：僅僅是有冠心病發作或中風“風險”的人。可以講，這幾乎指每一個人。

此后，我們開出他汀處方的門檻持續降低。這類藥物在預防冠心病發作和中風上效果如何呢？通過精心設計，從同樣的數字解讀出慰藉與恐慌兩種截然不同的感受易如反掌。

新聞報道每天重復著有多少人因心臟病和中風致死或致殘，在人們腦海中揮之不去。“做點什么”是主動的、可度量的、可見的和積極的，不給患者開他汀處方或不服用它們看起來則可能是軟弱的、被動的——甚至是不負責任的。

所以，要是醫生簽署一張處方單就能把人們從中風或冠心病發作的危險境地拉出來，他們為什么不呢？他們如果不這樣做，難道不失職嗎？

我不會立即回答這個問題，但我將努力對數字保持價值中性，這樣你起碼可以自己為自己做決定。

讓我們看看這樣一個病例。有一位居住在格拉斯哥的60歲白人婦女，不吸煙，膽固醇指標是8，高密度脂蛋白（一種“好的”或于人有益的膽固醇）指標是2，血壓160/85，體重100公斤，身高160厘米。她在未來10年內發生心臟病、中風或短暫性腦缺血的概率是8%，罹患糖尿病的概率是18%。

如果服用他汀類藥物，她的糖尿病風險不會有任何變化。如果她堅持服用10年，她的心血管疾病風險可以降至6%。

同樣身體狀況的男性在10年內發生冠心病發作或其他血管病的概率是14%，糖尿病風險為25%。服用他汀將使他的心血管疾病風險降至11%，糖尿病風險依然沒有變化。

還有其他幾種量表——如英國聯合協會心臟風險量表——你可以輸入不同的指標，如血壓、膽固醇、體重和吸煙習慣等，直到你無聊得不想動彈為止。至于哪一種風險量表最好，在英國尚無共識。因為貧困和種族也是風險因素，可很多量表并未把它們考慮在內。這樣一來，如果你是亞洲人，或者居住在貧困地區，沒有考慮這些因素的量表就會低估你的風險。

相對/絕對風險

相對風險：通常體現為一種風險的發生概率與其他風險的發生概率之比。

絕對風險：通常體現為一個以100或1000為分母的確切數字。

例如：一種藥物可以將冠心病發作風險從2%降低到1%，我們可以說這種藥物能把冠心病發作風險降低50%（相對風險），或從2%降低到1%（絕對風險）。

那風險量表能有什么不同呢？不論用何種統計技術去求和，任何量表的性能都取決于它們引入的基礎證據。美國馬薩諸塞州的小鎮弗雷明翰（Framingham）[13]是一座數據富礦，1948年，一個心血管疾病風險因素長期研究項目在那里啟動，它的影響極其深遠。然而，弗雷明翰不過是一座以白人居民為主的小鎮子。從那兒收集到的數據最終催生了應用廣泛的弗雷明翰心臟風險量表，其他大多數正在使用中的量表也脫胎于弗雷明翰數據。后來，還有多項大規模心血管風險研究啟動。那么，我們到底該如何解讀在不同時間、不同地點得到的不同結果呢？

有人嘗試將薈萃分析的方法與高質量的試驗結果結合起來，相關成果于2005年發表在《柳葉刀》（Lancet）上。薈萃分析通過整合數據，擴大研究規模，削弱結果生成過程中的偶然性，從而保證更高的精確度。研究人員觀察了14組他汀類藥物隨機試驗，合計覆蓋的被試者人數略高于90000人。《柳葉刀》的薈萃分析發現：

低密度脂蛋白膽固醇指標每下降1mmol/l，全因死亡率就相應下降12%，這也意味著因冠心病死亡的人數下降19%……5

以上表述就是相對風險。把全部“主要血管事件”加總后，對照組和他汀組的死亡率呈現差異，分別是17.8%和14.1%——絕對風險相差3.7%。在心血管疾病死亡率方面，兩個組別的差異更小一些：研究發現他汀的確奏效，讓死亡率從4.4%下降到了3.4%。

那是1%的差異。

然而，他汀類藥物的副作用有長長一串——包括頭痛、皮疹和惡心等，最常見的是肌肉酸痛。有的人只是輕微不適，其他人則可能疼得無法完成跑步、舞蹈或游泳這樣的活動。副作用足以推倒多米諾骨牌，引發一系列連鎖反應。

現實生活中的他汀

這位被醫生建議服用他汀的女士是一位舞者，她與朋友們一起上舞蹈課。周二下午的舞蹈課時間是她最快樂的時光，她的朋友們則知道，如果她缺席了，最好趕緊看看她出了什么事。她會在課前與朋友們吃午飯并享受與她們在一起的時間。舞蹈讓她動作敏捷、身材勻稱，也更顯年輕和活潑。

就這樣，她開始服用他汀，很快就感到肌肉僵硬、酸痛。她只得告訴朋友們這周她不能來上課了——接著是下一周、又一周……她一次次缺席了周二下午的舞蹈課，直到幾個月后，朋友們認定她不會回來了。她不敢停藥，以防中風或冠心病發作。她變得弱不禁風，出門買點東西就好像攀登珠穆朗瑪峰那么艱難。她不再出門，孤身一人、與世隔絕，甚至在自己家里摔了一跤都沒人管。她的自信消逝得無影無蹤。她的確降低了血管病風險，但她也飽受嚴重副作用的困擾。

我懷疑，不只醫生在極力粉飾“副作用”這三個字的意義。當你面對利益與副作用并存的復雜方程式時，你對風險的態度——不論你是否期望降低每一種可能的風險，也不論代價多大——將影響你的行為。

關鍵在于，如何把這種風險觀拉回正軌。如果服用他汀類藥物實際削減的風險只有1%（絕對風險），卻告訴患者他可以把死亡風險降低12%（相對風險），這不是正確的做法。

2006年，《內科學文獻》（Archives of Internal Medicine）刊載了另一篇薈萃分析。文章表明，服用他汀的健康人群（沒有冠心病發作、中風或其他血管疾病史）與不服用的人群相比，在死亡率上并無差異。在低風險患者中，133人不得不接受4年以上的治療以預防重大心血管事件（冠心病發作或中風）。在中等風險患者中，這一數字是61人。在高風險患者中，有40人得接受干預以防范某種血管事件。6差異的確存在，藥效也的確有一些，但我們必須確保一切都在正確軌道上。預防冠心病發作或中風的代價，就是一大群不相干的人不得不接受對他們沒有任何好處的藥物治療。

他汀藥片是能救人——但它們救的大概不是你。

糖尿病與他汀

肌肉疼痛是他汀類藥物的常見副作用，但還有些副作用不那么常見。橫紋肌溶解癥是一例，它的癥狀不只是肌肉疼痛，而是肌肉的分解，最嚴重的情況還會造成腎臟損傷。這種情況非常罕見，每20000名服用他汀的人里大約會出現1例。7

有一種風險介于“非常罕見”與“罕見”的中間地帶，這就是糖尿病。糖尿病通常可分為1型和2型兩種。1型糖尿病患者的胰島素分泌不足，必須接受胰島素治療。2型糖尿病患者的身體實際上分泌了一定量甚至足量胰島素，只是這些胰島素未能充分發揮作用。這往往是因為患者體型太胖，導致胰島素相對不足。

如果診出糖尿病，還合并有其他血管病風險，可就不是什么好消息了。糖尿病當然能夠治療和控制，但它可能激活其他風險因素，甚至進一步提高風險。合并風險中最高危的一項是糖尿病患者吸煙。

要是他汀的副作用之一是誘發糖尿病會怎樣？這可真是太諷刺了，畢竟它本該保護你遠離而不是增加血管風險。

然而這正是一項大規模薈萃分析得出的結論。相關研究總計覆蓋了90000名被試者，發現每255名使用他汀超過4年的患者中，就有1例新增糖尿病患者。8

從絕對風險的角度衡量，這的確很低。但英國有700萬人在使用他汀，這意味著每4年因他汀副作用新增的糖尿病患者將多達27450人。這樣的副作用出人意料，“超乎想象”，然而科研人員（要知道，這項薈萃分析的許多試驗都得到了若干家制藥公司的資助）基于該研究的建議是我們不應撤掉他汀處方。

可是，如果作為一名正在決定是否使用他汀的患者，我覺得我還是希望能夠充分了解這些潛在副作用的。

他汀與女性

這里有個經典謬誤。2008年，《臨床心臟病學》（Clinical Cardiology）雜志的一篇文章這樣寫道：

很多女性都需要通過藥物治療來控制高血壓、血脂異常和糖尿病，令它們回歸正常水平以降低疾病風險。臨床試驗的新發現可能將促進女性對防治冠心病的關注。然而事實上，她們中的大多數都對這種疾病的高風險認識不足，她們接受他汀和其他藥物治療的水平也遠遠不夠。9

作者的邏輯曲線是這樣的：女性因心臟病面臨死亡威脅，并且有很高風險患上心臟病。因此，通過接受預防性他汀治療，她們能夠防治疾病。

果真如此嗎？

多年來，女性都被認為與男性沒什么不同，至少在臨床試驗上是這樣。男性，特別是成年白人男性往往是各類研究的主要對象，研究結果則被推而廣之，應用到其他每一類人群——女性、老年人、兒童和各個族裔——連氣都不用喘一下，更談不上質疑：這樣推演還靈嗎？

可能靈，也可能不靈。我們無法假定一種對高加索男性有效的降壓藥就一定能在非裔美國女性那兒派上用場。基因差異可能意味著一切差異——從分解藥物的酶的分泌水平，到皮下脂肪的代謝。老年人的代謝水平一般也不同于其他年齡段，也就是說藥物會在他們體內滯留更久。可見，把針對細分人群的研究應用于每一個人非常冒險。

那么，女性將他汀用于冠心病發作和中風的初級預防到底好不好呢？截至2010年，還沒有任何證據顯示無心血管病史的女性使用他汀要比不使用的獲益更多。也沒有試驗證明與安慰劑相比，降膽固醇藥物能降低女性的死亡率。2007年，兩位勇敢的北美醫生分析過與女性他汀使用者有關的現存資料后，在《柳葉刀》上刊文稱美國有3600萬人被推薦使用他汀。他們從8項大型安慰劑隨機試驗中采集了結果，并總結道：

對于參與初級預防試驗的10990名女性，他汀類藥物沒有減少冠心病事件數量……我們的分析結果建議醫生不要為任何年齡的女性開具實質上用于初級預防的他汀類降脂藥物處方。10

然而，《循環》（Circulation）雜志2010年刊載的文章告訴我們，他汀對女性的療效“有數字支撐”，這令人為之一振。這支研究團隊著手做了兩件事：一件是針對女性開展他汀類藥物試驗，另一件是再次進行了薈萃分析。

這項藥物試驗被命名為JUPITER[14]，有6801名超過60歲的女性參與。她們均無冠心病發作或中風病史，只是一種叫作C-反應蛋白的血清蛋白水平偏高，這種升高常見于血管病風險較高的人群。這篇論文在比較冠心病發作、中風、血栓等死亡原因時犯的小錯我就忽略不計了，下面我直接談重要的——全因死亡率。就死亡總人數看，他汀組的3426名女性中有60人死亡；在對照組 [15]，3375名女性中有77人死亡。兩組的死亡率分別是1.75%和2.28%。而事實上，這些結果的“P值”是0.12。P值用于描述我們現在能取得的結果，在多大程度上不僅僅是由于運氣使然。P值高意味著我們難以自我說服，P值低則說明我們更加肯定。

JUPITER的P值就沒有低過：因而無法確定他汀組和對照組的死亡率存在顯著差異。11哦，還有，JUPITER的資助方是阿斯利康（AstraZeneca），試驗中使用的藥物就是它生產的。

什么是P值？

P值是用于衡量統計結果顯著性的度量參數。它沒有臨界點，不存在達到該點的研究就會突然變可靠這一說。

在醫學研究中，P值的標準是這樣的：當P值小于或等于0.05，我們就認為結果是“顯著”的，也就是它不大可能偶然得到。當然，仍然有1/20的偶然性存在。如果我們的P值超過了不可思議的0.05，我們就稱結果不顯著或不可靠。

高P值意味著篤信結果的可靠性是很冒險的行為——偶然的結果將危險地合理化。

你會發現這其實是一條埋在沙子里的界線，如果1/20這個值沒有被醫學期刊接受并成為慣例，那它真的毫無特別之處。但它也說明，每20篇基于0.05的P值得出結果有效的論文中將有1篇出錯，這篇文章將受到偶然性的干擾。

終身服藥？

我在冠心病監護病房里吃乳酪蛋糕的日子已經過去20多年了，從當年就開始服用他汀的患者如今可能仍在服用。服用這些藥可不像使用一星期的抗生素治療肺部感染那么簡單，甚至比服用幾個月抗抑郁藥的代價還大。一旦你用上他汀，就意味著你將終身依賴。

可是，大多數他汀類藥物試驗都持續不了幾年。美國空軍/得州冠狀動脈粥樣硬化預防研究（AFCAPS）僅持續了5年；高危老年人服用普伐他汀前瞻研究（PROSPER）的時間更短，只有3年；西蘇格蘭冠心病預防研究（WOSCOPS）做了將近5年；弗雷明翰數據則經過了數十年的積累，并且仍在不斷充實。然而它們都不是他汀類藥物隨機對照試驗，而是觀察性研究。它們的做法只是監測被試人員，并測量一些指標和結果。

我衷心希望消滅一切傷害患者的可能性。當長年累月地開出他汀處方時，我想得到一些能讓我確信自己做得對的數據。患者必須繼續服藥嗎？這些藥物安全嗎？他們有沒有發生與長期服用他汀相關的健康問題？

對此我們還不清楚。的確，醫生可以運用互聯網或傳統的黃色專用卡片 [16]向政府主管部門——藥品和健康產品管理局（MHRA，Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency）[17]反映藥物副作用的問題，以確保藥物安全。但這個辦法的容錯度不夠。除非你專門尋找，不然很難意識到身體不適是藥物副作用的影響。誰能猜到糖尿病也與他汀有關呢？老實說，一個使用他汀的患者——由此我們知道他的血管病風險肯定偏高——患有糖尿病是很尋常的事，這甚至不會讓我眨第二下眼。要得到他汀副作用的可靠數據，最好的辦法是在大量研究中主動尋找。

只是這樣的研究著實不多。他汀類藥物在20世紀90年代早期就已成為常規用藥，極少有人嘗試長期追蹤初級預防試驗最初的被試者。WOSCOPS是一例，科研人員10年后又返回西蘇格蘭，追蹤訪問當年原始試驗的參與者。他們關注了他汀類藥物試驗的一切代表性指標——冠心病發作、中風和全因死亡率。他們發現，他汀的確降低了死亡率，與安慰劑組的4.1%相比，他汀組為3.2%。試驗勉強得到了“顯著”的P值——0.051。12

數字真切地告訴我們，死亡率在總體上確實降低了，而且這個結論受偶然性的影響很小。不過，在論文上署名的6位作者里，有5位承認他們從制藥公司得到了資助或某種形式的費用。

還有一些藥物試驗開展了更長期的追蹤研究，但它們多聚焦于有心臟病史的患者。2011年，《柳葉刀》刊載的一項試驗對他汀使用者追蹤11年之久，不過他們都是高風險患者。13不是說他們就不重要或不值得研究，但考慮到我們給低風險人群開了太多的他汀，一道知識的鴻溝亟待填平。

的確，對于一些罕見疾病，我們很難得到長期而又安全可靠的藥物數據。當患者大口吞藥的時候，醫患雙方承擔著同樣大把的不確定性。可是要知道，數百萬健康人群也在服用缺乏長期安全試驗數據的藥物，這令我非常不安。借用前美國防長唐納德·拉姆斯菲爾德（Donald Rumsfeld）那句廣為傳播的名言來說：有些事我們已經知曉，并且知道我們已經知曉。有些事我們未曾知曉，并且知道我們未曾知曉。但是還有些事我們未曾知曉，也不知道自己未曾知曉 [18]——這就是明明不知，還缺少自知之明。

“簡明英語運動”給拉姆斯菲爾德頒了一個“不知所云”獎來挖苦他的演說。但是，他實實在在地切中了醫學研究的要害，這話非常精辟：我們還不知道自己對什么東西不了解。醫學期刊沒有把我們做試驗時的疏忽大意也印在文章里，這令人喜出望外。但我們自己總在臆想，仿佛那些寥寥的檢測就等同于一切盡在掌握了。

這就是我常在簽署處方單之前猶豫再三的原因。這些他汀真的是好東西嗎？當然了，反正吃它們的又不是我。

血壓？

不論我什么時候讀關于篩查的書籍，即便是在屈指可數的持批評態度的書中，血壓檢查都能喜氣洋洋地逃出批判的法網。曾有醫生在媒體上宣稱血壓應該隨時測量，廉價且隨處可得的血壓計在家庭醫藥箱里的基礎性地位則堪比撲熱息痛。一般認為量血壓是有益處的，甚至一些對篩查持懷疑態度的醫生和科學家也這么想。

我該反對嗎？每個人都有血壓，而且需要血壓，不然就沒命了。在測量血壓時，你會得到兩個數值，一個較高，一個較低。較高的數字是收縮壓，較低的數字是舒張壓。非醫療原因（常見情況是降壓治療）導致的低血壓很罕見，低血壓的癥狀通常是眩暈、惡心甚至昏厥。高血壓則被劃分為截然不同的兩種類型。第一類是“惡性”高血壓，患者血壓往往非常高［可能達到200/140毫米汞柱（mmHg）甚至更高］，并伴有血壓過高的典型癥狀如頭痛。這一小部分人確實病了，需要緊急處置，他們通常也會因為各種不適癥狀前往醫院就診。第二類人群龐大得多，即“原發性”高血壓患者。他們沒有血壓過高的典型癥狀，也不算患病，血壓偏高只是心臟病和中風的風險因素。

血壓篩查發現的患者往往就是這些人。那么，正常標準是什么？1989年，如果你不滿80歲且舒張壓達到或高于100mmHg，你就得就醫了。如果你的血壓接近臨界值，在95—99mmHg之間，那么你每隔幾個月就得復查。14

到1993年，治療起點下探到舒張壓超過90mmHg、年齡超過60歲的人群；60歲以下、舒張壓在90—99mmHg之間的患者則要先接受觀察。15

第三種指導意見發布于1999年。它指出收縮壓也是風險因素，只要血壓超過160/100mmHg就應立即接受治療。如果你的血壓是140/90mmHg，但你的身體存在其他心血管風險信號，也需立即開始降壓治療。16

現在，事情變得復雜多了。血壓低于135/85mmHg被認為是正常血壓，可即便如此也難逃5年內的復查。2004年，在更新一版的指導意見中，“正常”的標準不再是135/85mmHg，而是130/85mmHg了（“正常高值血壓”則是130—139/85—89mmHg）。17 7年后，國家衛生與臨床優化研究所（NICE，National Institute for Health and Clinical Excellence）的咨詢機構又將家庭自檢得到的平均血壓達到或超過135/85mmHg的情況定義為“1期高血壓”。18

我們可以看到，血壓正常值隨著時間的推移一降再降。可是吞下降壓藥之后，我們能在多大程度上延緩死亡，或遠離冠心病發作和中風的風險呢？

還是再看看考克蘭評價吧：研究人員發現，僅為預防一起心血管“事件”，就有122名沒有冠心病發作或中風病史的人被當作“輕度”高血壓治療［這122人即“需治療人數”（Number Needed to Treat），簡寫為NNT］[19]——他們的收縮壓約為160mmHg——卻不得不用藥5年之久。19這意味著每122人里，只有一個人能因服藥受益；而你服下的藥對健康沒有任何促進作用的概率卻有121/122。對于中度或重度高血壓患者來說，服藥的受益可能性會更大一些。研究人員估計，這122人里只有20人有必要出于預防冠心病發作或中風的考慮，接受為期5年的降壓治療。

震驚嗎？高血壓“初級預防”已經全面鋪開，并被視為預防性藥物干預的最佳案例。有幾類患者經過治療可能比其他人獲益更多。例如，對于非裔美國女性，考克蘭評價發現在5年NNT為32人時，降壓治療能夠降低全因死亡率。20它還發現，對60歲以上人群實施有限度的降壓治療能降低冠心病發作和中風風險。但我們真正想知道的是總體死亡率：如果預防中風的措施令你頭暈目眩，導致你跌倒并摔傷髖關節，患上肺炎甚至因此面臨死亡的威脅，這樣的治療就沒有任何意義。對于60—80歲年齡層，治療無疑能降低死亡率。但為了延緩一例死亡，就有84個人得接受治療。經過治療，80歲以上年齡層的冠心病發作和中風發病率也有所下降，但總體死亡率并沒有。21

血壓高是壞事，治療是好事，這樣的觀念如今深入人心。老年人相信如果自己不接受降壓治療，中風概率可能達40%，只要用藥就能把這一概率減半。22他們既過于樂觀，也過于悲觀了：說悲觀是因為他們中風的風險其實沒這么高，說樂觀則是因為降壓治療并沒有那么神。

盡管我對血壓篩查持反對意見，但這不意味著我反對治療高血壓，我的主張是慎重接受降壓治療。服用降壓藥可能不會如你所愿挽救你的性命，所以如果用藥令你痛苦，那你和你的醫生就該好好審視一下這樣做的證據和你的核心關切了。

通往教堂大廳

我的工作地址和家庭住址都曾收到過心血管篩查的邀請函。邀請我的公司叫作“生命線篩查”，它打算散發海量傳單以引起本地居民的興趣，接著在我們那兒的教堂大廳里隆重迎賓。邀請函的開頭是這樣寫的：

您知道嗎？在英國，心血管疾病是每一位男人和女人的頭號殺手，也是致殘的首要原因。不幸的是，許多重大心血管問題都悄無聲息，直至釀成大禍。

他們還說：“我們的許多顧客都把年度篩查作為自己的例行保健方式。”就像其他診所做的，“顧客”這個詞不經意間溜了進來。“患者”消失不見了，它被“自由選擇”這個現代魔咒一口吞下，從而灌輸給人們這樣一種觀念——“顧客”仿佛是一種信用卡武裝下的強大生物，能夠動用他們的選擇權為所欲為。

然而按照我們現階段的認知，處理血管風險復雜異常，也沒有明確路徑可供遵循。醫生在學習、訓練和實踐中被教導要踐行職業精神，其中最核心的一點是：醫生的強大之處在于，他們擁有別人不具備的知識，以及大多數人給予他們的信任。醫生不可濫用手中的權力，要對患者以誠相待而不是利用他們，在幫助患者的過程中必須遵循證據。

作為醫師監管機構，英國醫學總會（General Medical Council）規定：“提供醫療服務時，醫生必須……以最可靠的證據為基礎，提供有效的治療。”23當“醫生—患者”關系被“醫生—顧客”關系取代，醫生就沒必要留在這個方程式里了。只要付錢，顧客有權索取任何產品或服務，不管這要求有多荒唐、危險、不必要或沒效果，只要他們愿意就行。

患者在就診時，理應從恪守職業精神的醫生那里得到全面、無差別的信息，醫生不得借助信息不對稱牟利。患者應當得到充分的證據，以管控可能面臨的過度治療。患者應當以適當方式得到于己有利的醫學知識與經驗解釋，只有這樣，患者才能以平等地位面對醫生，雙方才能在協作中合理決策——而不是醫生單方面添油加醋、危言聳聽，為經濟利益向患者兜售篩查。