第五節(jié) 高血壓——心力衰竭

陸老板，36歲，烤肉店老板，高大魁梧，皮膚黝黑，夏天流的汗比別人多得多，流汗時看著像烤肉架上的烤肉在流油。

陸老板最近感覺乏力、氣短，特別是晚上生意忙的時候更為明顯，常常后半夜睡著后就因胸悶難受而醒來，需要坐一會兒才舒服。

在妻子的多次勸說下，他才來看病。

他測完血壓，結果高達210/110mmHg。我說：“您血壓怎么這么高？”

他很淡定地說：“好幾年了，也沒啥感覺，不耽誤吃、不耽誤喝，平時抽煙、喝酒、吃燒烤一樣不落下。”

我說：“平時沒有不舒服的感覺不代表沒有危險，您先去做個心電圖和心臟彩超檢查，估計心臟增大了！”

她說：“怎么會？不就是高血壓嗎？還能把心臟弄大了？”

我說：“您現(xiàn)在乏力、氣短，晚上胸悶，需坐起來呼吸，都是心力衰竭的表現(xiàn)，您做完檢查回來咱們再確定。”

果不其然，心臟彩超提示心臟增大，高血壓性心臟病，射血分數(shù)為36%（正常值為55%~65%）。

結合患者癥狀，可明確診斷為心力衰竭，心功能為4級，隨后收住院。

我給陸老板提出如下建議。

第一，積極控制血壓，先把血壓降到正常值，監(jiān)測血壓。

第二，科學治療心力衰竭，預防心臟進一步增大，降壓藥以普利（血管緊張素轉換酶抑制劑）及洛爾（β受體阻滯劑）類降壓藥為主，一方面可以降低血壓，另一方面可以治療心力衰竭。如果服用普利類藥物不舒服，可以改服沙坦類藥物，當然也可服用治療心力衰竭的最新藥物——沙庫巴曲纈沙坦鈉片。

第三，半年復查一次心臟彩超，監(jiān)測心臟結構的變化。

第四，戒煙、戒酒，低鹽、低油、低糖飲食。

第五，調整休息時間，保證有效充足的睡眠。

后來他妻子偷偷問我：“以后怎么辦，還能活多久？”

我說：“這個很難說，慢性心衰患者一般活5~10年。”

別讓高血壓這個本來可以治療的疾病，發(fā)展為難治、難控制甚至縮短我們壽命的疾病，到時后悔也來不及！

一、心功能分級

1級：患者有心臟病，但體力活動不受限制。一般體力活動不引起疲勞、心悸、氣喘、胸悶、呼吸困難等。

2級：患者有心臟病，以致體力活動輕度受限制。休息時無癥狀，一般體力活動引起疲勞、心悸、氣喘、胸悶、呼吸困難等。

3級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但輕微體力活動可引起疲勞、心悸、氣喘、胸悶、呼吸困難等。

4級：患者有心臟病，休息時也有心功能不全的表現(xiàn)，出現(xiàn)疲勞、心悸、氣喘、胸悶、呼吸困難等，進行任何體力活動時癥狀明顯加重。

二、高血壓性心臟病概述

長期高血壓引起的心臟結構和功能改變稱為高血壓性心臟病，表現(xiàn)為早期左心室舒張功能減退、左心室肥厚，逐步發(fā)展為心肌收縮功能減退，最終發(fā)生心力衰竭。

1.左心室肥厚

高血壓左心室肥厚首先反映在室間隔增厚上，后者是心臟大小循環(huán)共有的部分，對左右心室的收縮功能有十分重要的作用。

2.舒張功能減退

在高血壓早期心臟功能改變中，舒張功能減退約占11%。

3.收縮功能減退

長期血壓升高，引起后負荷過度增高、血管壁增厚、心臟向心性肥厚及舒張期松弛性受損，最終出現(xiàn)心肌收縮力下降，心腔增大，心室舒張末期容量增大，心室充盈壓和心房壓力均增高，肺靜脈回流受阻，發(fā)生高血壓性心臟病、急性或慢性左心衰竭。

有研究顯示，70%的心力衰竭為高血壓所致，同時可能出現(xiàn)冠心病、心房顫動等并發(fā)癥。

研究顯示，血壓每降低10mmHg，心力衰竭風險顯著降低28%。如果能把高壓降到120mmHg以下，患者心力衰竭的發(fā)生率顯著降低38%，心血管疾病死亡率顯著降低43%。

這些研究足以表明高血壓對心臟的危害，而控制血壓可以明顯降低心力衰竭風險。

三、高血壓性心臟病的臨床表現(xiàn)

（一）早期表現(xiàn)

早期表現(xiàn)一般不典型，患者可無明顯癥狀，也可能出現(xiàn)頭暈、頭痛等高血壓的一般癥狀，無特殊性。

（二）進展期表現(xiàn)

1.左心室舒張/收縮功能異常，可導致肺淤血

第一，勞力性呼吸困難，一活動就喘。

第二，平臥時出現(xiàn)氣急，坐起后好轉。

第三，活動量不大，但呼吸困難，嚴重時可在睡夢中驚醒。第四，嚴重時出現(xiàn)端坐呼吸、咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。

2.左心衰竭可導致右心室功能下降，造成全心衰竭

第一，頸靜脈明顯充盈。

第二，右上腹疼痛，并出現(xiàn)肝大現(xiàn)象。

第三，雙下肢水腫，嚴重時全身水腫。

第四，少尿。

我之所以一直提醒大家早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療高血壓，就是因為高血壓長期不控制會出現(xiàn)很多并發(fā)癥，并不是沒有不舒服的感覺就不會有危險。

心力衰竭5年和肺癌的死亡率近似，慢性心力衰竭5年死亡率為50%，嚴重心力衰竭1年死亡率為20%，絕大多數(shù)心力衰竭是因為長期高血壓得不到有效控制而出現(xiàn)的。

四、降壓目標和降壓藥選擇

對于高血壓合并心力衰竭患者，建議降壓目標為130/80mmHg。

高血壓合并慢性射血分數(shù)降低的心力衰竭患者推薦應用普利類（不能耐受者可服用沙坦類，且僅限于纈沙坦、氯沙坦、坎地沙坦）、洛爾類和螺內酯以及列凈類藥物。這4種藥物被稱為心力衰竭藥物治療的四大基石用藥！

癥狀比較明顯的心力衰竭患者，或有明顯水腫的心力衰竭患者多數(shù)需服用利尿劑，它也有良好的降壓作用。如仍未能控制高血壓，推薦應用地平類降壓藥。

不推薦應用唑嗪類降壓藥（α受體阻滯劑）、中樞性降壓藥（如莫索尼定）。

一旦高血壓發(fā)展為心力衰竭，只能延緩心臟增大的速度，很難縮小已經(jīng)增大的心臟。