概念演進

健康經濟學的研究邏輯與領域延伸：譯介和簡要評述

張哲華1　鐘若愚2

（1．山西財經大學經濟學院；2．深圳大學人口研究所）

摘要：健康經濟學是經濟學一個新興的應用分支學科。專注醫療衛生體系內部議題的健康經濟學研究可稱為狹義的健康經濟學，主要應用經濟學基本原理和計量方法研究醫療衛生領域的一系列相關問題。關注的邏輯起點是市場失靈和道德風險，主要研究領域包括醫療健康服務與醫療供給的市場失靈、道德風險、健康計量的方法論、收入與健康的關系以及公共衛生經濟學等問題。伴隨著行為經濟學和社會學的理論與方法越來越多地應用到健康經濟行為分析，健康經濟學研究領域不斷延伸，并擴展到自然環境、社會因素以及個人保健等諸多范疇。本文基于Barbara Wolfe（2018）在《新帕爾格雷夫經濟學大辭典》中撰寫的“健康經濟學”辭條，從市場失靈問題開始簡要介紹和評述。

關鍵詞：市場失靈；道德風險；健康經濟行為分析

一、引言

健康經濟學是經濟學新興的應用分支學科。肯尼斯·阿羅（Kenneth Arrow, 1963）提出了健康醫療服務的不確定性和信息不對稱問題，并深入探討了醫藥衛生服務產業中相關經濟學研究的特殊性，為健康經濟學的確立奠定了基礎。此后對健康經濟學的研究和關注越來越多，主要是應用經濟學的基本原理和計量方法研究醫療衛生領域的一系列相關問題，其中涉及醫藥衛生服務體系的研究包括醫療服務供給、價值與經濟評價，以及醫藥市場競爭與管制等議題，醫療保障制度方面則涉及醫療保險最優個人支付設計、醫療保險支付方式、保險市場與社會保障等議題。

現今，醫療健康支出快速增長，在大多數發達國家其占據GDP的比例達到10%～20%，但健康經濟學之所以重要，遠不只因為醫療健康費用高昂。Barbara Wolfe（2008, 2018）指出，健康經濟學既在經濟學經典范疇內進行微觀與宏觀經濟學、產業組織理論、公共經濟學、勞動經濟學等方面的研究，又具有一種不同于其他經濟學研究領域的特殊性，這種性質由Arrow（1963）在其開創性論文中確定。也就是說，如果只有市場結果，醫療服務資源將可能無效率地進行配置。本文基于Barbara Wolfe（2018）在《新帕爾格雷夫經濟學大辭典》中撰寫的健康經濟學辭條，從市場失靈問題開始做簡要介紹和評述。

二、市場失靈及其相關議題

由瓦爾拉斯、阿羅和德布魯開創的一般均衡模型框架，激發了阿克洛夫和斯蒂格利茨在微觀經濟理論中極具獨創性的某些思想，形成了不完全信息條件下的市場功能模型。這極大地增進了我們對微觀市場的理解，即為什么市場會失靈，為什么價格往往具有內生的剛性并導致信貸市場的過度需求和勞動力市場的過度供給。Arrow（1963）的經典文獻界定并明確指出了市場失靈的多種形式，Wolfe（2018）則做了進一步的梳理。

（一）個體信息失靈

健康服務或產品的消費，與其他類型的商品消費一樣，總是受到個人選擇偏好程度的影響。從這個意義上說，選擇經濟學同樣適用于健康品消費的分析研究，即人們能夠在何種程度上選擇消費醫療健康服務或產品。但是要實現健康商品的效用最優，需要權衡當前的健康消費和未來的健康消費，這就是經濟學中關于健康消費的跨期選擇問題。個體的健康消費決策中，跨期平衡策略尤為清晰，當前巨額的醫療服務費用支出清晰地表明了個體追求未來健康的強烈愿望。

市場失靈首先體現在個體難以準確判斷他們所需要的醫療健康服務及其質量，尤其是健康投資（例如預防和健康促進）的未來效果在當前還不能準確預知。在信息有限的前提下，消費者對能否從醫療護理中受益缺乏足夠的判斷能力。一方面，他們缺乏關于適當的醫療護理方案、數量、質量和價格的信息；另一方面，他們也缺乏關于反事實的信息，比如關于替代性的醫護方案，他們甚至根本不關心采取替代性的方案是否會給他們帶來同樣的效益。在醫療領域，新的治療和診斷技術不斷出現，以及消費者往往需要在壓力下做出決定，不存在反復博弈的情形，使得消費者完全失去了談判和議價的能力。

（二）與醫療健康服務供給方相關的失靈

市場失靈同樣呈現在為患者提供服務的一方。服務供給方即醫療機構，對患者的個人偏好不完全了解；醫生給出的診治方案將影響其自身收入，并且醫生經過多年的醫學培訓，往往會促使其在技術手段可行的情況下盡可能多地為患者檢查。對于這種失靈，通常的解決方案是公共部門對醫療健康市場進行干預。措施包括：向醫療提供者發放許可證，以確保向消費者提供最低醫護水平的能力；對醫護設施和新技術（包括藥品）發放許可證，設立門檻，以確保質量；制定賠償制度，以盡量減少利益沖突；對特定類型的醫護提供補貼，例如具有外部正效應的疫苗接種等；對購買醫療保險提供補貼。

（三）與不確定性相關的失靈

醫療健康需求的不確定性，以及由重大健康問題引起的高額費用，自然會引致消費者對風險分擔以及保險的需求。不過，與大多數類型的保險一樣，基于個體不同風險評估的保險支付意愿，可能會有逆向選擇和不完全的承保范圍。對于被保險人來說，醫護價格的降低可能會導致他們對醫護的過分需求，對醫護價格的關注度降低會導致“道德風險”的出現，使得醫療健康最優水平的供給變得更為困難。

三、道德風險及其相關議題

Arrow（1963）指出，基于信息不對稱的道德風險和逆向選擇這兩個特征，已經深深影響了各國的醫療健康制度及體系。

道德風險是指從事經濟活動的個體基于信息的優勢，在最大限度增進自身效用的同時做出不利于他人的行動。Arrow（1985）將這種信息優勢歸為“隱匿的行為”和“隱匿的信息”。逆向選擇是指由于交易的雙方信息不對稱，在交易中信息優勢方（賣方）比劣勢方（買方）更容易獲利，這就有可能出現劣質品驅逐優質品，使市場交易產品平均質量下降的現象。逆向選擇的理論研究起源于George Akerlof（1970）關于二手車交易存在“檸檬市場”的一篇論文。

（一）道德風險

一是被保險人作為可能隱匿行為的個體或群體，可能會要求得到醫療機構過度的醫護需求，并且他們可能會放棄其他的保健選擇，如自身加強鍛煉或注意控制飲食。

二是醫生作為可能隱匿信息的個體或群體，在知道被保險人有保險支付醫護費用的前提下，當被保險人是按每項服務的費用來支付時，可能會導致醫生誘導消費者使用過度的醫療服務。

道德風險的存在，使得很多國家推出了公共醫療保險，通過財政對購買保險進行補貼，并且引致了不完全保險（包括不計免賠、共同支付和共同保險）的出現，以此來減少潛在的道德風險所帶來的損失。

（二）逆向選擇

醫療保健需求的不確定性和潛在的巨大醫療費用，促進了人們對健康保險的需求。Nyman（1999）提出了對醫療保險需求的另一個動機：擁有保險，可以讓消費者消費非常昂貴的醫療服務，否則將超出他們的預算限制。

在保險市場上，被保險人總是傾向于花費少但保險覆蓋面廣的保險合同。被保險人是信息優勢方，了解自身的財務狀況和身體狀況，保險公司是信息的劣勢方，由于運營成本，保險公司無法準確識別風險（信息不對稱），被保險人隨時可能增加醫療支出，意味著保險的價格可能不會反映出每個人精確而公平的成本。傳統的市場失靈可能會發生，這就可能導致只有那些預期醫療費用高的人，才愿意購買保險（逆向選擇）。Newhouse（1994）所進行的一個大規模實驗（Rand Health Insurance Experiment）的結果可以證實，預期醫療費用最高的個人或家庭將會尋求保險覆蓋范圍更廣的保險產品。

四、經濟社會影響因素

（一）收入與健康呈正相關

邁克爾·格羅斯曼（Michael Grossman, 1972）的健康資本模型最早將健康視為資本，假定個體通過健康促進行為和購買醫療服務等對健康進行投資，而健康資本自身是非市場化商品，無法在個體之間進行直接交換。Grossman強調：健康經濟學關注的結果是健康而不是醫療；對醫療護理的需求，就是人們對“良好健康”的需求引起的。Grossman的健康資本是人力資本的一種形式，它會因折舊和投資隨時間的推移而發生變化。

Grossman模型從效用函數開始，人們對于“良好健康”的需求可以用供給和需求曲線來解釋，對于健康需求的最優決策受到生命周期中財富和生存時間的約束。健康投資包括時間（鍛煉和睡眠）以及醫療護理的支出，取決于個人或家庭已知的遺傳特征或環境因素等健康稟賦。沒有對健康進行投資，健康就會惡化。對健康的凈投資等于總投資減去損耗，假定損耗率（即健康資本的折舊率）是外生的，隨著年齡的增長而增加，并且人們可以理性預期自己的生存年限。未來獲得良好健康的成本會越來越高，為了彌補健康折舊，人們會進行健康投資。

Grossman模型表明收入與健康呈正相關，但因果關系的方向并不明確。健康狀況較好的人可能收入更高，而收入較高的人則可以更多地投資于健康，這表明觀察到的收入—健康梯度可以作為一個同步的系統來建模。

（二）收入不平等與健康

1．“絕對收入”假說

關于收入與健康相關的思想在健康經濟學中存在許多假說。普雷斯頓（Samuel Preston, 1975）觀察到，就收入增加對健康的影響而言（以死亡率來衡量），對低收入者的影響要大于對高收入者的影響。這個邊際生產率遞減的觀察結論被稱為“絕對收入”假說。據此，如果收入是影響個體健康的最重要因素，那么收入更均等的社區，往往比不平等程度更高的社區擁有更好的平均健康狀況，即使兩個社區的平均收入相同。

從國別角度來觀察，Angus Deaton（2002）指出，根據絕對收入的假說，即使平均收入沒有增加，再分配也能改善健康狀況，從富國到窮國的再分配，原則上會改善全世界的平均健康狀況。

2．“相對收入”假說

“相對收入”假說關注的是個人相對于其所在群體中其他人的收入。如果一個群體中，除了一個成員外，其他成員的收入都增加了，那么這個人的健康狀況就會惡化。與此有關的“相對地位”假說認為，一個人的社會地位（職業或教育程度）與健康狀況有關。Mullahy等（2004）研究表明，社會經濟地位與健康之間存在關聯。這一假設被稱為“梯度效應”，在收入水平上的分布一直不均，從而使健康方面的收入不平等永久化。對相對貧困的看法（“與鄰里攀比”）、壓力等因素，在較高收入人群中，可能會造成健康收入的不平等。

絕對收入效應和相對收入效應之間的區別有重要的政策意義。如果每個人的收入都會增加或減少，那么在相對收入模型下，健康狀況不會發生變化，但在絕對收入模型下，健康狀況會發生變化。

五、保險、政策評估與醫療機構的激勵機制

市場失靈問題在健康保險經濟學中具有特殊的意義，因為健康保險市場存在大量的市場失靈現象。基于健康保險的委托代理模型解釋了一種潛在的市場失靈現象，即保險公司會站在自己利益最大化的立場而非被保險人利益最優的立場。由于健康資本的主觀特性和醫療健康服務的個性化效果，健康保險所涉及的委托代理問題更加突出。消費者個體與健康保險公司擁有不同的信息，但都可能選擇不與對方共享。

（一）保險經濟學

保險市場可能完全失敗，因為沒有（風險中性）保險公司愿意以任何個人愿意支付的價格提供保險。這導致美國等國家對購買保險進行補貼，還導致了不完全保險，包括免賠額、共同支付和共同保險等，嘗試減少道德風險（免賠額要求消費者直接支付某些初始支出金額；共同支付通常是針對特定服務，支付固定額度；共同保險是按照固定的百分比來支付）。總的來說，雖然共同支付是相當普遍的（如在藥品保險中），但它們比共同保險的激勵效果更差。

（二）如何衡量健康

鑒于市場失靈在衛生經濟學中的突出地位，準確衡量健康狀況以獲取醫療保健的有效性至關重要。死亡率是文獻中最常使用的“健康”指標，并且可以說是最精確的指標，但是死亡率與醫護關系可能在時間上相當遙遠。一些方法試圖捕捉消費者的“效用”，即要求個人將疾病狀態與總體健康狀況的天數或年數進行比較，從而創建生命質量等指標。當然，每個人的健康狀況和稟賦是不一樣的，健康指標可能在很大程度上取決于遺傳因素（如精神分裂癥的風險）。

（三）政策評估

衛生經濟學與公共財政的核心問題聯系在一起，評估政策變化（例如增加符合公共覆蓋范圍的人口比例）的好處，或權衡新技術的監管措施所涉及的安全和效率。這些問題集中在利用成本效益分析、成本有效性分析和多屬性效用分析對政策變化進行評估。健康經濟學中還有一個更進一步的問題：是否只應關注社會角度，還是更微觀的群體（消費者、患者、醫療機構）也相關？哪些人群或個人應該被包括在分析中？是只分析那些目前活著的人和下一代人，還是那些可能僅僅因為得到救治而存活下來的人？衡量成本非常復雜，成本分布不均、相互依賴的成本和經濟性使得計算變得困難。在許多國家，新技術和藥物的定價是政策設計中的一個額外的、日益增長的關注點。

（四）醫療機構的激勵機制

Baumol W．和W. Bowen（1966）將醫院描述為“資金的無底洞”。為了限制這些支出，他們設計了各種不同的方案，但都有困難。按服務收費的醫院有動機在邊際效益為正的情況下提供醫療服務（尤其是當患者完全投保的情況下）。從效率的角度來看，這會造成過度的醫護服務，原因是醫院不考慮成本。根據收費標準付費的醫院，存在過量提供費用大于或等于邊際成本的服務的動機，但卻在其他服務上吝嗇。按日付費的醫院有動機延長患者的住院時間，特別是住院后期的邊際成本往往要低得多。

了解醫院的行為對于設計影響醫院行為的政策非常重要。許多醫院是非營利機構，它們利用非營利狀態向患者傳達這樣一個信息，即醫療質量不會因對利潤的追求而打折。因此，它們的首要目標是建立患者的信任，減少醫院與患者之間簽訂復雜合同的需要。醫院越來越多地在其一系列服務中增加營利性成分，從而掩蓋了營利機構和非營利機構之間的差異。首先是醫院的工作人員，他們為醫生提供照顧病人的資源。醫生希望有足夠的資源來及時治療患者，并且喜歡過剩的醫療資源；他們想要得到最新的醫療技術，不管多么昂貴。醫院提供這種技術是為了爭奪醫生和患者，其結果是技術的迅速傳播和復制。其次是醫院效用最大化模型，醫院管理者從醫院規模的增加和提供醫學治療中獲得效用。它們可以在兩個維度上更容易地在非營利組織內擴展，并且比在營利性醫院內具有更少的約束條件。

Alain Enthoven（1978）提出了一套激勵機制，改變了醫療體系的效率和質量。雇主為雇員支付固定金額的保險費，提供一套廣泛而基本的保險計劃；消費者將支付該保險費與實際保費之間的全部差額。預付費計劃的較低成本，將導致消費者選擇這些計劃。

六、健康經濟學研究的拓展和延伸

Arrow（1963）關注的邏輯起點是信息不對稱下的市場失靈和道德風險，深入探討了醫藥衛生服務產業中相關經濟學研究的特殊性。由此奠基的健康經濟學主要應用經濟學的基本原理和計量方法研究醫療衛生領域的一系列相關問題，其中涉及醫藥衛生服務體系的研究包括醫療服務供給、價值與經濟評價，以及醫藥市場競爭與管制等議題，醫療保障制度方面則涉及醫療保險最優個人支付設計、醫療保險支付方式、保險市場與社會保障等議題。

（一）從市場失靈角度分析

醫療領域的專業程度很高，消費者缺乏充足的醫療保健信息，很難在壓力下做出正確的決策，對醫生的診斷和建議依賴程度很高。單一消費者和醫療機構之間不存在反復博弈的條件，導致與醫療機構的溝通機會成本高，消費者的議價能力存在偏弱的情形。

在衛生保健領域，對于醫生來說也存在很多的未知因素，為避免診斷的錯誤率，醫生希望患者接受一切可能的檢查，以減少誤診和漏診的概率。并且患者接受的任何檢查所支付的費用，都與醫生的獎勵直接掛鉤。所以從醫生的角度來看，患者與醫療機構的交易費用奇高。

為避免市場失靈，需要政府作為中介機構進行干預。一是提高醫療領域的進入門檻，保證醫療服務的最低標準；二是從流程上規范醫療檢查，制定相應的診斷和治療價格，降低患者與醫療機構溝通和議價的機會成本；三是建立醫療賠償制度，對于醫療機構造成的醫療事故，對患者進行賠償，以減少醫療機構與患者之間的糾紛；四是建立醫保制度，保證消費者的最低醫護標準。

（二）從道德風險角度分析

存在健康隱患的人，傾向于購買醫保覆蓋范圍廣且價格高昂的醫療保險，并且會有掩蓋家庭遺傳病史的情況；而身體健康的人，會選擇只購買基本保障的醫療保險，以此來降低保險費用。保險公司會因這兩種激勵同時存在，保險費用居高不下，所以在一定程度上，身體健康的人群可能不會購買醫療保險。保險市場失靈可能會發生，并會促使那些預期花費巨額醫療費用的人愿意購買保險，存在逆向選擇的風險。

關于保險市場的制度設計，一是通過不計免賠額的制度設計，要求消費者支付一定限額以下的醫療費用；二是通過共同保險和共同支付的制度設計，要求消費者和保險機構共同承擔一定的醫療費用。用制度來約束道德風險的激勵，并加強政府法律法規的執行能力，從而降低保險市場的交易費用。

（三）從經濟社會的角度看健康

從全世界的經驗來看，經濟發展水平越高的國家，預期壽命和人口出生死亡率越低，從一定層面可以反映出，經濟的增長和人均收入的增加可以提高一國人口的健康質量。收入與健康之間存在相關性或因果關系。但收入和健康之間孰是因、孰是果還很難辨別。

目前從兩個角度分析收入和健康之間關系：一是絕對收入與健康，這種理論強調，通過收入的再分配，可以改善低收入群體的健康狀況。絕對收入理論帶有濃厚的福利經濟學色彩，福利經濟學強調，窮人的邊際效用高于富人的邊際效用，增加窮人收入帶來的邊際效用遠大于減少富人收入的邊際效用，因此通過收入的再分配，可以極大地改善窮人的福利狀況。但是過于強調再分配，會減少富人創造財富的動力，所以這種再分配也存在一定的邊界。二是相對收入與健康，這種理論強調，在同一群體中，人有互相攀比的心理，一方的收入提高，會惡化另一方的健康狀況。相對收入理論適用于處于同一階層的人群。比如，同屬于中產階級收入的人群，一方的福利改善，會惡化同一階層另一方人的福利。這是因為，人的消費存在攀比心理，福利改善的一方，相對收入增加，消費就會相應增加，而福利沒有得到改善的一方，相對收入減少，消費又向同一階層的人群看齊，自然剩余的收入就存在一定程度的減少，從而惡化了福利，影響了健康狀況。所以在政策的制定上，對于同一階層的福利改善，要盡量保持一致。

健康經濟學的研究在蓬勃發展和不斷拓展延伸，對健康經濟行為的理論與實證研究日益呈現出多學科交叉的特征。有關健康行為的研究也隨著老齡化和慢性病的增加而日益受到關注，行為經濟學和社會學的理論與方法越來越多地被應用到健康經濟行為分析中，行為經濟學的實驗方法、社會心理學以及生命科學中的基因（生物經濟學）和神經系統等理論和成果也在健康經濟學的各個領域中開始得到應用。健康經濟學的研究領域不斷拓展延伸，不再局限于醫療衛生體系內部，而是擴展到自然環境、社會環境以及個人保健等諸多范疇。

隨著生命科學、經濟學以及其他社會科學的共同發展，健康經濟學的研究領域仍將動態擴展和不斷延伸，只有充分結合多學科的前沿研究和方法探討，健康經濟的理論與實證研究才能為重大現實問題提供有益的指導。

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