前言

寫病歷是醫生的日常工作，但寫出高質量的病例報告，供教學培訓之用，卻不是每個醫生都力有所及的。

在編纂《精神分裂癥臨床案例析評》之初，我們把問題想得有點簡單。精神分裂癥可以說是精神科的“看家病”。過去用來調侃精神病院，有一句話“精神分裂癥患者，鹽酸氯丙嗪治療”，說的就是精神病院的就診群體相對固定，治療手段也比較單一。即使現在，精神分裂癥患者也占到了?？漆t院門診和住院群體的大多數，在綜合醫院的精神科里也不算少見。照理講臨床醫生手頭的精神分裂癥案例應該是俯拾皆是，拿來一個略做加工，就應該是篇不錯的教學案例，但怎料事與愿違。從2017到2018兩年間，全國近兩百家醫院動員了幾輪，上交了一百多篇案例，經過數次評審、返修，最終入選本書的只有50余例。臨床醫生寫不好教學案例，原因可能為：①醫生習慣寫的是入院志、病程記錄、出院志，缺乏寫出一個完整教學案例的訓練；②教學案例與臨床病例略有區別，要有教學點，沒有教學傳統的精神科機構和沒有教學習慣的精神科醫生，不容易選準有教學點的病例；③不少醫生看病不肯動腦筋。問出了患者存在幻聽，確定有妄想，馬上就論定為精神分裂癥。還有沒有其他癥狀？幻覺對患者有什么樣的意義？多問一句都不肯。對于初次就診患者，馬上開具奧氮平，若2周效果不好，直接就換氯氮平。選藥換藥的理由也講不出，全憑直覺。

要想寫好教學案例，首先要善于發現問題，例如病史與精神檢查的結果不一致？不典型病例有哪些典型特征？常規治療中的不尋常反應？不同臨床癥狀的前后反差？這種臨床敏感性是一位高水平醫生難能可貴的素質，需要在不斷的質疑—否定—接納的循環往復中加以歷練。

其次，敢于挑戰上級甚至權威。臨床工作中經常出現的場景是上級醫生發號施令，下級醫生言聽計從。誠然，臨床三級醫師查房制度必須遵守，但不同意見可以表達，下級醫生也可以在病歷中記錄自己的意見。只有在討論甚至交鋒中，學科才能得以發展，師生才能實現教學相長。

第三，提升自我學習能力。隨時記錄臨床工作中的問題或困惑，通過與同事分享、向老師求教、聽課、閱讀文獻，逐步形成自己的見解。即使有時一知半解，有時不斷推翻，但主動探索的過程是快樂的、充實的，業務水平才可以呈現螺旋式上升。

第四，扎實的文學功底必不可少。教學案例最終的呈現形式是文字。本書在撰寫過程中很多案例被淘汰，原因歸咎于文字的邏輯不清，空洞無物。好的文字不僅能體現作者清晰的臨床思維，還能給讀者帶來“見字如人”的共鳴。

一份好的教學病例不僅反映了作者優秀的臨床能力和教學能力，同時也是其所在機構臨床和教學水平的高質量呈現。本書中的不少案例都出自一家機構，既說明了該機構對本次案例征集活動的重視，同時也是其綜合實力的證明。

最后還要說明的是，每個案例后面附的“專家點評”，有的確實是這一領域全國知名的專家學者，但也有不少是中青年醫生。在以讀者的身份閱讀這些案例的時候，重要的不在于點評者來頭有多大，而在于看問題的時候能否多了一個視角。

感謝本書的插圖作者，他們既是我們精神科醫生服務的對象，也是我們職業成長的老師。他們用畫筆展示了他們眼中的世界，也讓我們得以窺見他們內心世界的一角。

在當今信息高度發達的時代，我們手邊有了那么多的大部頭教科書、參考書，手機里不停地在推送各種最新學術資訊，每個周末都有各路“大腕”在“峰會”“論壇”上傳經送寶。即便如此，我們還是希望通過這本案例集能夠給臨床醫生帶來一些幫助，研讀之后，能夠學以致用，同時也相信這本書會對廣大一線精神科工作者關于“怎么看病”有些實際的作用。

于　欣　姚貴忠

二〇二〇年十二月