第一節　妊娠期監護措施

妊娠期的監護包括對孕婦和胎兒的監護。

產前檢查從確診為早孕就開始，妊娠28周前每4周一次，28~36周每2周一次，36周以后每周一次。高危妊娠應酌情增加產前檢查次數。產前檢查的內容包括病史采集、全身檢查和產科檢查。

采集病史時，要系統詢問產婦的基本情況、本次妊娠情況、月經史、既往孕產史、既往史和家族史。根據末次月經的日期推算預產期（停經40周），具體方法為末次月經月份減3或加9，日數加7。對于末次月經記不清、月經不規律或哺乳期未來月經的女性，應綜合早孕反應、胎動開始時間、子宮大小及B超測量的頂臀長和雙頂徑進行推算。

【全身體格檢查】

進行全身體格檢查時，應該特別注意患者的血壓、體重和水腫的情況。

1.胎兒大小

根據宮高和腹圍判斷胎兒大小（表2-1）。

2.胎位的判斷

通過四步觸診法判斷胎產式、胎先露、胎位及胎先露是否銜接。

第一步手法：左手置于宮底，確定宮底的位置，估計胎兒大小與孕周是否相符。雙手置于宮底，以兩手指腹相對交替輕推，判斷宮底的胎兒部分是頭還是臀，浮球感為胎頭，胎臀軟而形態不規則。

第二步手法：兩手掌分別置于腹部兩側，交替輕輕深按，確定胎背和肢體的位置。平坦飽滿為胎背，凹凸不平為胎兒肢體。

第三步手法：右手拇指與其余四指分開，置于骨盆入口上方，握住胎先露，判斷先露為胎頭或胎臀，左右推動，以確定是否銜接。

第四步手法：雙手分別置于胎先露兩側，向骨盆入口方向深按，判斷胎先露入盆的深度。

3.胎心音檢查

胎心音在胎背上方腹壁處聽診最清楚。枕先露時，胎心在臍下方。臀先露時，胎心在臍上方。

4.產道評估

（1）骨產道檢查：

骨產道各條重要的解剖徑線，如表2-2所述。

出口橫徑+后矢狀徑大于15cm，3 500g以下的胎兒可以經陰道試產。此外，恥骨弓角度也可以間接預測骨盆出口的橫徑，正常值為90°，小于80°為不正常。

（2）軟產道檢查：

軟產道由子宮下段、宮頸、陰道及盆底軟組織形成，應除外畸形、贅生物及囊腫等。

【胎兒宮內評估】

1.胎動

每次計數1小時，共3次，相加后乘以4得到12小時胎動計數。≥30次/12小時，為正常。<10次/12小時，提示胎兒缺氧。

2.B超

評價胎兒宮內生長發育情況、胎動，發現胎兒畸形，測羊水量，觀察胎盤位置等。

3.胎心監護

具體見本章“第二節”。

4.胎兒畸形及遺傳疾病監測

包括母血清學唐氏篩查（早期唐氏篩查、中期唐氏篩查）、胎兒游離DNA無創產前篩查、形態學檢查［胎兒頸項透明層厚度（NT）超聲及妊娠中期排畸超聲］、絨毛活檢、羊水或臍血穿刺、羊水中甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）等成分測定、胎兒鏡檢查等。

5.產前篩查與診斷的時機

（1）早期唐氏篩查與NT超聲檢查：

11周至13+6周。

（2）中期唐氏篩查：

15~20周。

（3）無創產前篩查（NIPT）：

孕 12周后。

（4）有創產前診斷

1）絨毛活檢（10~13周）。

2）羊水穿刺（15~20周）。

3）臍血穿刺（25~30周）。

（張多多　呂　嬿　胡惠英）