第二節　妊娠期腹痛

【概述】

妊娠期腹痛和急腹癥的處理與非妊娠狀態時類似，但處理需要考慮到與妊娠、孕齡和胎兒狀態相關的生理/解剖變化，以及可能更多地由妊娠狀態引起或與產科并發癥相關的急腹癥病因。

【評估】

除了成人腹痛的一般性診斷評估（全面詢問病史和詳細查體），還需記錄胎兒心率。病史詢問除了內、外科病史，還應了解既往史和當前產科病史，是否有任何陰道出血或流液（胎膜破裂）。子宮的檢查應該評估子宮大小、張力，是否存在壓痛。如為妊娠后半期，注意宮縮頻率和強度。評估有無胎膜破裂和宮口擴張/宮頸管消退。

【實驗室檢查】

基本的實驗室檢查包括血常規、尿常規、肝和胰腺功能檢查（氨基轉移酶、膽紅素、淀粉酶、脂肪酶）。若存在發熱或生命體征不穩定，應進行血培養和尿培養。對于血流動力學不穩定的女性，應進行凝血功能、血型和交叉配血檢查。對于嘔吐或厭食的女性，應評估電解質和腎功能。

【影像學檢查】

超聲通常是妊娠女性腹部診斷性影像學檢查的一線檢查方式。當超聲結果模棱兩可或不確定時，二線影像學檢查方式包括磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）等。MRI避免了電離輻射，且對許多疾病的診斷而言，它的效果與CT相似。

【鑒別診斷】

常見腹痛原因的鑒別思路，見圖1-3。產科因素中，妊娠前半期流產、異位妊娠是鑒別重點。妊娠后半期，與妊娠相關的腹痛是鑒別重點，并常威脅母胎安危，應盡早識別，早期處理。妊娠晚期腹痛的詳細鑒別，見圖1-4，具體處理詳見各專題。

婦科因素引起的腹痛常見附件（卵巢/輸卵管）扭轉、卵巢囊腫破裂或出血、子宮肌瘤變形或扭轉。處理見本章“妊娠期的婦科手術”部分。

其他內科和外科疾病引起的腹痛包括胃食管反流、膽囊疾病（妊娠期膽石癥、急性膽囊炎）、急性肝炎、急性胰腺炎、肺炎、腸梗阻、穿孔性潰瘍、急性闌尾炎、腎結石、炎癥性腸病、憩室炎、創傷、腸胃炎、腸系膜靜脈血栓形成等，需要專科配合診治。

【妊娠期的婦科手術】

1.手術選擇

當妊娠期腹痛患者合并附件包塊，可疑扭轉、破裂、出血或者惡性病變時，常需要積極手術探查處理。妊娠期行腹腔鏡手術探查具有術后疼痛、腸梗阻、粘連形成少，住院時間短、日常活動恢復快的優勢，并且與開腹手術相比，可以減少對子宮的操作，對子宮影響小。但如果術前超聲診斷發現巨大的卵巢實性腫塊，或患者進行過多次既往手術和/或有粘連性疾病病史，開腹手術則通常優于腹腔鏡手術。

2.手術時機

急診手術不考慮孕周問題，擇期手術則推遲到分娩之后，限期手術最佳時機為中期妊娠的早期。此階段子宮體積不大，手術操作空間尚充足，腹腔鏡手術可在妊娠女性中安全而有效地進行。手術可最晚至孕34周進行。

3.手術操作

手術過程中，根據計劃手術類型，妊娠女性取仰臥位或低截石位，最好向左傾斜，降低子宮對腔靜脈和主動脈的壓迫。麻醉方式則根據手術范圍和需要進行選擇，盡管麻醉藥物不增加妊娠早期胎兒致畸率、流產率及妊娠不良結局，但仍應盡量減少藥物暴露。

腹腔鏡手術時，插入主套管針時需要注意避免損傷妊娠子宮，置入口可定位在宮底上方至少6cm處，并提起腹壁插入，可以獲得最佳視野和操作空間。氣腹壓力（intraabdominal pressure，IAP）應保持 8~12mmHg，不能超過15mmHg，以免影響胎盤血供。有條件也可考慮行單孔腹腔鏡手術。開腹手術的切口取決于術式和孕周。一般而言，推薦選擇腹正中切口，既容易暴露，也容易必要時延長切口。

術中操作盡可能輕柔，盡量縮短手術時間，使用下肢充氣加壓裝置預防血栓，有文獻報道手術時間超過45分鐘需使用低分子肝素預防性抗凝治療。

4.術后護理

應根據孕齡情況，在恢復室進行胎心率和子宮活動監測。對于早期妊娠（孕7~9周）以前、手術去除患者黃體者，應給予黃體酮支持（經陰道/口服/肌內注射給藥）。孕9周以后，胎盤形成，則不再需要黃體支持。對于妊娠晚期出現先兆早產的患者，給予抑制宮縮劑治療。必要時可應用阿片類藥物和止吐劑，以控制術后疼痛和惡心。應避免使用非甾體消炎藥，尤其是孕32周后，因為可能引起胎兒動脈導管過早閉合。

（梁　碩　王　濤　胡惠英）