一 辨證本義卮言
中醫無日不行辨證論治,而于辨證之義,往往熟視而若無睹,弗作深究也。蓋今時凡言辨證者,多認作辨證分型。辨證固有分型之義,然認分型即為辨證,則小其義而狹其意矣。辨證之源,當推仲景《傷寒雜病論》,其六經辨證、雜病辨證,足可為后世法。至金元則有李東垣內外傷辨證,后世復代有拓展。明清兩朝,發祥溫病、瘟疫,辨證論治漸趨完善。乃有八綱辨證、病因辨證、氣血辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、臟腑辨證等類目。雖然,仆于辨證尚有另說,容作闡釋。
(一)辨證者辨識證據也
何謂辨證?辨證者,辨識疾病之證據也。今稱證者,證據之簡稱耳。故《景景室醫稿雜存》曰:“病之生于人身以內,至隱也,至微也;而證之形于人身以外,灼然可見也。就其可見者而揣詳之,則隱者見、微者顯矣。所謂證者,證(按:指癥狀)固證也,脈亦證也,舌亦證也,形、色、情形,無一非證也。凡可據以為外候者,比比皆是。夫治病如治獄,然詳辨證候,不猶搜證物憑證人乎?”其論明示證之涵義者凡三:其一,以治獄比治病,病之證,如同獄之物證人證,乃證據也。其二,病隱于內,證顯于外,證為病之外候也。其三,癥狀為證,舌象脈象亦證,形體色澤等無一非證也。
例如,《難經·十六難》曰:“假令得肝脈,其外證善潔,面青,善怒;其內證臍左有動氣,按之牢若痛;其病四肢滿,閉淋,溲便難,轉筋。有是者肝也,無是者非也。”此言外證,即肝病在外形可察之證據;內證,即肝病在腹內可觸之證據:合為肝病之證也。再如,《張愛廬臨證經驗方》載:“王(左),灼熱旬余,咽痛如裂,舌紅起刺,且口干不思湯飲,汗雖暢,表熱猶壯,脈沉細,兩尺空豁,煩躁面赤,肢冷囊縮。顯系少陰證據。”此中舌與脈,并癥狀數條,合而為少陰病之證據,簡稱少陰證也。又如,《傷寒論淺注補正》曰:“其病臟寒,蛔上入膈,是下寒之證據也。消渴、心中疼熱,是上熱之證據也。”此中下寒與上熱之證據,合之而為臟寒病之上熱下寒證也。
或問:證據之為義,較之于證,將何有與辨證論治耶?曰:殆可復原辨證之本義,莫為分型辨證所囿也。凡四診采集之信息,均為疾病之證據;并人體素質之稟性,情志之常變,與夫社會人事、自然環境之狀況,俱乃疾病之背景證據,無非辨證所當及者也。
證候者,病證之候察也。其實互廣其義,則證候,亦證也。如《傷寒論匯注精華》曰:“臟厥既屬少陰,亦是一大證候,何以少陰篇中無此專條?”意者臟厥乃少陰病之一證,此言證候,猶言證也。再如《傷寒論集成》曰:“不知麻黃葛根發汗之后,而見本節證候者,別有何等救法哉。”《增訂通俗傷寒論》曰:“合成輕揚清散之良方,善治風溫、風熱等初起證候,歷驗不爽。”內中兩處證候,均指證也。然則證也,證據也,證候也,皆指辨證之證焉。將證據依據病機加以聚類,便為證型也。
方藥中研究員曾著《辨證論治七講》,釋解辨證概念,認為“證”乃“證據”,非只證候,舉凡關乎疾病之全數信息并當時、當地及病人體質等背景狀況,皆在當辨之列;尤詳論辨證順次與論治程序,式為七步。其推重證當明辨、治須審論之情,足可效法。
(二)辨病證并辨三才證
凡疾病皆有證。如頭痛之氣虛、血虛、痰厥、濕郁等證,心悸之血虛、虛火、水飲等證,均屬病之證也。證有大小寬狹之分。如陰證、陽證、虛證、實證、寒證、熱證,證之大而寬者也;腎虛、心火、表寒、胃熱、脾濕,證之小而狹者也。諸如此類,俱在當辨之列。
而辨證又不止于辨疾病之證,尚需辨識天、地、人三才之證。辨天證,以識天時氣化之情也;辨地證,以識方域水土之情也;辨人證,以識人體人事之情也。人體,即人之素質,或稱體質也;人事,人之社會交往也。今時所謂體質辨證者,固乃傳統辨證所包涵者,本應隸屬于常規辨證之內也。奈何今人將辨證局限于分辨證型之內,遂反認為體質辨識乃獨立于辨證之外者。雖然,主張體質辨證者,挽回人們忽視體質之疏漏,亦允其有功于辨證論治歟。
(三)辨病者固屬辨證耶
中醫向尊辨證論治為診療至寶,而數年前卻興辨病與辨證孰輕孰重之爭,竟有謂辨病比辨證尤為重要者,當時便見中醫耆宿憤然訓斥之,其挫傷中醫夙心者實匪淺耶。身為中醫,自當認辨證為首要;然覺辨病似亦不可或缺。于是乃有折衷之論,倡言既辨病又辨證,方俾相得益彰也。意者辨病與辨證截然不同,似可獨立而行也者。仆則不以為然。蓋辨證本為辨識疾病之證據,凡疾病之所有征象,皆為證據,皆須辨識。病之所以稱其為病,乃有證可征也。成病之證,稱為病之本證;分型所辨之證,乃本證兼以從證而已。后文將詳述之。必先辨識成病之本證,病方成立;病既成立,然后方可進而辨識其從證,以定其證候類型。是以所謂辨病者,固屬辨證耶;不可認作辨證而外,尚有辨病一事焉。否則將于辨證論治有所貶損矣。比如,咳嗽為中醫之病,若遇病人臨診,當其主訴為咳嗽時,醫家必當就咳嗽之情狀加以辨識。問咳嗽頻否?有嗆咳氣急否?咽喉澀癢否?呼吸暢利否?胸次憋悶否?倘咳僅幾聲,或咳嗽稍頻,而旁及癥狀缺如,俱非咳病,第肺臟宣肅之氣欲疏利氣道之反應耳。若咳嗽頻頻,胸次不舒,或咽癢不利,呼吸欠暢,則可認作其病已成,蓋已見肺失宣肅之本證矣。此即辨咳嗽病之證,辨其本證也;茲后再辨其從證,而分辨風寒、風熱、燥熱,與夫痰濕、肝火、陰虛等類型可矣。