第二節　食物過敏

食物過敏（food allergy，FA）是指免疫學機制介導的食物不良反應，即食物蛋白引起的異?；蜻^強的免疫反應，可由IgE或非IgE介導。食物過敏表現為一疾病群，癥狀累及皮膚、呼吸系統、消化系統、心血管系統等，甚至可發生嚴重的不良反應危及生命（表2-2-1）。經食物激發試驗確診的兒童及成人食物過敏患病率為1%～10.8%；其中，牛奶、雞蛋、花生過敏的患病率分別為0～3%、1.7%和0.2%～1.6%；而對于植物性食物過敏，如小麥、大豆、水果等過敏，各報道具有很強的異質性。

一、病史線索

1.常見癥狀及臨床表現

食物過敏癥狀多樣，常缺乏特異性，可累及消化道、皮膚、呼吸道，甚至心血管系統，重者可導致死亡。當病史中出現下列癥狀，且不能用感染或其他器質性疾病原因解釋時，應考慮食物過敏可能（表2-2-2）。

嚴重過敏反應在食物過敏中并不少見，常于暴露食物后數分鐘至2小時起病。癥狀多樣，可累及多個器官系統（皮膚、呼吸道、胃腸道、心血管系統），包括喉頭水腫、重度哮喘、心血管系統受累（低血壓、血管塌陷、心律失常等），甚至出現休克而死亡。

2.病史采集

（1）某種癥狀（如皮疹、腹瀉、喘息、打噴嚏等）出現是否與某種食物攝入有關。

（2）進食同樣食物癥狀是否重復出現。

（3）可疑食物攝入量。

（4）攝入可疑食物到癥狀出現的時間。

（5）癥狀主要累及器官和系統。

（6）是否曾發生過累及兩個器官和系統、進展迅速的嚴重過敏反應。

（7）有無食物污染的可能性等。

（8）相應?？圃\治效果如何。

（9）父母或同胞是否有過敏性疾病。

3.飲食日記

當癥狀與食物間關系不清楚時，記錄兩周飲食日記，有助于尋找兩者間關系。

二、食物過敏原及自然病程

嬰幼兒時期，90%的食物過敏與牛奶、雞蛋、大豆、小麥、花生、魚、甲殼類動物、堅果類（腰果、胡桃、榛果）食物等有關。牛奶、雞蛋等過敏隨著年齡增長多數在學齡期左右可獲得耐受；而花生、堅果類或海鮮過敏則可持續數年，甚至成年后（表2-2-3）。

三、輔助檢查

1.食物特異性IgE檢測

陽性結果僅表示致敏，不能確診過敏。

（1）皮膚點刺試驗（skin prick test，SPT）：

用針尖將食物蛋白刺入皮膚表皮層，15分鐘后測量疹團的平均直徑即可初步篩查有無過敏可能。當陽性對照疹團平均直徑＞3mm且陰性對照＜3mm時，食物提取物疹團平均直徑比陰性對照大3mm者為陽性結果。

（2）血清特異性IgE抗體檢測：

當病史懷疑患兒可能出現嚴重過敏反應或皮損較嚴重，無法進行皮膚點刺試驗時，可采用體外食物特異性IgE檢測。當特異性IgE≥0.35IU/ml時，提示此食物可能引起過敏癥狀。

2.食物回避試驗

回避飲食是指將可疑致敏食物去除，僅留下很少引起過敏的食物，或給予要素飲食（深度水解配方或氨基酸配方）。若在食物回避過程中癥狀明顯改善或消失為食物回避試驗陽性。食物回避試驗是口服食物激發試驗的前驅步驟，通常需要持續1～4周。

3.口服食物激發試驗（oral food challenge，OFC）

當病史或IgE檢測不能確定過敏，或考慮已經建立耐受時，OFC可以作為確定臨床過敏的有效方法。OFC是在醫療監測下逐漸增加可疑食物的劑量，若食物誘發出癥狀即可確診為食物過敏。雙盲安慰劑對照食物激發試驗受心理因素最小，被認為是診斷食物過敏的“金標準”。對于可能發生急性嚴重過敏反應的患者不建議進行任何形式的體內試驗。

4.消化道內鏡檢查

當病史提示癥狀與食物攝入密切相關而食物回避癥狀改善不明顯時，可行消化道內鏡檢查。內鏡檢查可獲取消化道黏膜標本，若黏膜下嗜酸細胞每高倍視野＞15～20個，即可診斷為嗜酸細胞浸潤。

四、診斷流程

食物過敏的診斷流程，見圖2-2-1。

五、治療原則

1.營養管理

（1）飲食回避前的營養評估：

推薦參照正常人群營養素參考攝入量對患兒進行膳食評估，了解過敏者膳食攝入情況是否合理。

（2）飲食回避過程中的營養評估：

連續測量可早期發現生長不良，通過生長曲線了解生長速度比單次測量更重要。醫生及營養師在飲食回避過程中應密切隨訪，及時調整膳食結構，補充微量營養素。

2.飲食管理

（1）回避過敏食物：

回避過敏食物是目前治療食物過敏唯一有效的方法。所有引起癥狀的食物均應從飲食中完全排除。

（2）食物替代品：

母乳喂養的牛奶蛋白過敏患兒應繼續母乳喂養，但母親應回避牛奶及其制品，同時注意補充鈣800～1 000mg/d。當母親飲食回避后仍出現下列問題時，可考慮更換低敏配方喂養或轉專科診治：①患兒癥狀無改善且嚴重；②患兒生長遲緩和其他營養缺乏；③母親多種食物回避影響自身健康；④母親因回避飲食導致較重心理負擔。

對于配方奶喂養的牛奶蛋白過敏患兒，可采用替代配方（深度水解或氨基酸配方）喂養。由于大豆與牛奶間存在交叉過敏反應和營養成分不足，一般不建議選用豆蛋白配方進行治療。

（3）嬰兒期固體食物的引入：

回避所有已明確引起過敏癥狀的食物及其制品后，可按正常輔食引入順序逐漸引入其他食物，從單一品種引入，每種食物引入后持續1周左右時間，觀察癥狀反應性。膳食盡量多樣化，已經明確不過敏的食物建議常規每日攝入。

3.對癥治療

在回避食物蛋白同時應對癥治療，常用的藥物包括腎上腺素、糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑、肥大細胞膜穩定劑、抗組胺藥及白介素-5抗體等。

腎上腺素是治療嚴重過敏反應的首要藥物。一旦發生嚴重過敏反應需立即使用1‰腎上腺素（1mg/ml）0.01～0.03mg/kg肌內注射，必要時可15分鐘后重復一次。治療關鍵是維持呼吸道通暢和保持有效血液循環，其他治療藥物包括糖皮質激素、抗組胺藥物及β受體拮抗劑等。因急診室內就診的嚴重過敏反應約50%由食物誘發，故對患過敏的嬰幼兒家長、青少年等應進行過敏相關知識的教育。

4.患兒教育及隨訪

（1）救助卡片：食物過敏者，尤其是曾發生過嚴重全身過敏反應者，應隨身攜帶包含過敏食物、處理方法及聯系人等信息的救助卡片，便于及時處理。

（2）免疫接種：患過敏性疾病、特應性體質及有過敏家族史的兒童，只要其本身既往不對疫苗或其成分過敏、所患過敏性疾病與疫苗成分無關，均可按計劃常規行疫苗接種，即接種普通疫苗原液，且無須留觀。

（3）由于食物過敏有隨年齡增長而自愈的可能，故應定期進行監測，通常主張每3～6個月重新進行評估以調整回避性飲食治療方案及時間；但對有過敏性休克家族史或嚴重癥狀的患兒，飲食回避的時間應適當延長。

六、早期預防的營養策略

1.母乳喂養

建議純母乳喂養至少4～6月齡。

2.適度水解配方粉

對于不能母乳喂養的過敏性疾病高危兒，建議選擇部分水解配方進行預防。

3.固體食物引入時間

對于過敏性疾病高危兒，盡管有證據顯示早期引入固體食物可以減少過敏風險，但仍需醫生在評估后給出個體化的喂養建議。

4.其他

高危兒可使用益生菌以預防濕疹；不能母乳喂養的嬰兒建議添加含有益生元的配方粉以預防過敏。

（胡 燕　李廷玉）

參考文獻

1.黎海芪.實用兒童保健學.北京：人民衛生出版社，2016.

2.毛萌，李廷玉.兒童保健學.3版.北京：人民衛生出版社，2014.

3.KLEINMAN RE.Pediatric Nutrition.7th ed.American Academy of Pediatrics，2014.

4.KLIEGMAN RM.Nelson Textbook of Pediatrics.20th ed.ELSEVIER，2016.