二、骨盆三聯截骨術

對于大齡的發育性髖關節脫位患者來說，髖臼發育不良嚴重，甚至部分髖臼外緣已磨平，而Y形軟骨和恥骨聯合軟骨閉合后使Salter、Pemberton等截骨術式無法進行，同時單純的骨盆髂骨截骨（如Dega截骨術）也很難矯正髖臼的方向并恢復其對股骨頭的覆蓋。這種情況下，髂骨、恥骨、坐骨三聯截骨后，髖臼的活動和旋轉范圍大大增加，可以同時滿足矯正髖臼方向和股骨頭覆蓋的問題。

（一）適應證

1.年齡＞8歲，恥骨、Y形軟骨骨骺已閉合。

2.頭臼比例相稱。

3.髖臼方向異常的髖臼發育不良。

4.髖臼后方覆蓋不良。

（二）操作流程

1.患者取仰臥位，將患側髖部墊高，麻醉滿意后，開始手術。

2.常規消毒鋪巾，消毒范圍從胸廓下緣起，包括骨盆，向下直至整個下肢和半側臀部，會陰部和對側大腿根部也應消毒。

3.大腿外側縱向切口，直達大轉子水平，切開闊筋膜張肌。

4.分離臀大肌暴露下方的半腱肌、半膜肌和股二頭肌。

5.坐骨神經位于半膜肌外側，注意保護以免損傷。

6.暴露坐骨后沿骨膜下剝離坐骨支。

7.克氏針定位準確后，緊貼著髖臼后緣，置入骨刀，于坐骨髖臼端進行坐骨截骨，骨刀向后外約45°完全截斷坐骨。

8.逐層縫合切口。

9.沿髖部前方切口，自髂前上棘至股骨上段切開皮下組織和闊筋膜，暴露縫匠肌和股外側皮神經。分離出股外側皮神經后，用橡皮引流條牽拉保護。

10.于髂前上棘處分別切斷縫匠肌和股直肌，并將肌肉牽向遠端，充分顯露髖關節前方。

11.剝離髂骨內板骨膜暴露髖關節內側的髂腰肌，切斷髂腰肌，暴露恥骨結節。

12.在距恥骨結節約1cm處骨膜下剝離恥骨肌，充分顯露恥骨支。

13.用骨刀沿恥骨近髖臼端向后內45°截骨，截骨時應注意保護閉孔動靜脈及神經。

14.沿髂嵴外側切開骨膜向內剝離髂骨骨膜，沿髂骨翼于骨膜下剝離闊筋膜張肌、臀中肌和臀小肌，直至暴露坐骨大切跡。

15.顯露髂骨翼，至坐骨大切跡，從坐骨切跡至髂前上下棘間行L形截骨，髖臼骨段松動，輕柔牽引將髖臼整體向前下外旋轉至滿意位置從髂骨翼打入2～3枚克氏針，髂前下棘打入1～2枚克氏針，形成三角形固定。

16.從關節囊最內側到最外側，T形切開關節囊，尤其注意切開內側關節囊，充分暴露髖臼。

17.探查髖關節內阻擋復位的因素，切除圓韌帶、橫韌帶以及髖臼內的纖維脂肪墊。若盂唇有內翻則可將其外翻，盡量不要損傷盂唇的生長帶。

18.將股骨頭試行復位，復位后進行髖關節穩定試驗，屈曲、后伸、內收和外展活動髖關節，測試髖關節穩定性。若髖關節從屈曲90°逐漸伸到25°左右，從外展45°逐漸到中立位，股骨頭仍沒有再脫位則髖關節穩定。

19.進行股骨頭壓力試驗，輕柔牽引大腿，復位的股骨頭應牽離髖臼1mm左右，若股骨頭不易拉動則需要松解周圍肌肉或短縮股骨以避免股骨頭缺血性壞死。

20.若髖關節復位后穩定，將髖關節在屈曲外展約30°，內旋20°縫合髖關節囊。

21.切除多余的關節囊后將關節囊緊縮縫合。

22.縫合髂骨骨膜、股直肌和縫匠肌，縫合淺筋膜、皮下組織和皮膚。

23.患側髖關節外展45°，屈曲10°，內旋20°髖人字形石膏外固定。

（三）術后處理

1.術后1天即可復查骨盆正位X線片。

2.術后1周左右打開上半石膏進行傷口換藥，并使用皮膚牽引帶進行下肢持續牽引，牽引重量為體重的1/8。

3.術后2～6周根據患兒年齡和病變情況以及術中髖關節穩定性于床上進行髖關節功能鍛煉。

4.術后4周拆除石膏，但不能站立和行走。

5.術后3個月左右骨性愈合后拆除內固定克氏針。

6.拆除克氏針后可下床行走。（圖5-11）