七、髖關(guān)節(jié)造影技術(shù)

髖關(guān)節(jié)造影是指通過(guò)向髖關(guān)節(jié)內(nèi)注射X線對(duì)比劑來(lái)顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)形態(tài)結(jié)構(gòu)的有創(chuàng)檢查方法。相比于普通X線片能提供更多髖關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織等信息，有利于制訂治療方案。

（一）操作方法

對(duì)于3個(gè)月至1歲的嬰兒通常在全身麻醉下進(jìn)行，大齡兒童可以在鎮(zhèn)靜劑輔助下進(jìn)行。常規(guī)需要按無(wú)菌手術(shù)準(zhǔn)備，需要的材料包括：1根18號(hào)或者20號(hào)腰部穿刺針、1支20ml注射器、留置針及造影劑（注入時(shí)需用生理鹽水按1：1稀釋）。可選擇的穿刺點(diǎn)較多，包括前外側(cè)、外側(cè)、下方和內(nèi)收肌入路。當(dāng)穿刺針進(jìn)入關(guān)節(jié)腔時(shí)有落空感，但必須要在X線透視下確認(rèn)，確認(rèn)方法可以向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入約0.1ml造影劑，若造影劑自針尖彌散則表示穿刺針進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，若造影劑在針尖聚集則表示穿刺針位于組織內(nèi)。確認(rèn)穿刺針在關(guān)節(jié)腔內(nèi)后，緩慢注入2～3ml造影劑，直到股骨頭和髖臼的輪廓全部顯示清楚，同時(shí)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)有利于造影劑均勻擴(kuò)散。攝片的位置包括髖關(guān)節(jié)前后位、外展位、內(nèi)旋伸直位及屈髖90°外展位。一般并發(fā)癥較少見，可能會(huì)出現(xiàn)造影劑過(guò)敏、感染及神經(jīng)血管損傷等。

（二）正常髖關(guān)節(jié)造影圖像

在嬰幼兒髖關(guān)節(jié)造影的圖像中，髖關(guān)節(jié)大部分依然是軟骨，髖臼外側(cè)緣尚未發(fā)育成熟。造影劑在股骨頭表面和髖臼之間會(huì)形成一薄層高密度影。盂唇位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，并形成一三角形造影缺損凸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。關(guān)節(jié)囊緊密包裹股骨頭和股骨頸，無(wú)松弛擴(kuò)大。髖關(guān)節(jié)間隙約1.0～1.5mm。關(guān)節(jié)盂唇軟骨呈三角形，上唇的三角尖指向外上方，下唇的三角尖端指向外下方，且均與骨性髖臼上、下緣弧形曲線連續(xù)。

（三）DDH關(guān)節(jié)造影圖像

DDH關(guān)節(jié)造影的目的在于研究股骨頭與髖臼的解剖關(guān)系、髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、阻擋復(fù)位的結(jié)構(gòu)以及可能導(dǎo)致股骨頭缺血的危險(xiǎn)因素。首先，我們需要評(píng)估髖臼的傾斜度、形狀、髖臼內(nèi)是否有軟組織或圓韌帶阻擋。盂唇可能外翻或者被股骨頭推入髖臼，下方的橫韌帶可能形成阻擋。關(guān)節(jié)囊松弛、肥厚、粘連，使得股骨頭進(jìn)入髖臼的通道縮小。在X線造影過(guò)程中，可以在手法復(fù)位的同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察髖關(guān)節(jié)復(fù)位的程度和穩(wěn)定性，來(lái)評(píng)估髖關(guān)節(jié)脫位情況。

（四）DDH復(fù)位后造影評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

脫位的髖關(guān)節(jié)閉合復(fù)位后關(guān)節(jié)造影應(yīng)該顯示中心型復(fù)位，股骨頭位于盂唇下方，髖關(guān)節(jié)位于Ramsey安全區(qū)時(shí)，股骨頭位于髖臼內(nèi)。有三個(gè)預(yù)測(cè)髖關(guān)節(jié)復(fù)位成功的要素：股骨近端干骺端位于H線以下；股骨頭軟骨水平半徑的2/3位于P線內(nèi)側(cè)；股骨頭復(fù)位于盂唇外側(cè)邊緣的下方。

（五）DDH關(guān)節(jié)造影的分級(jí)方法

1.Tonnis分級(jí)

Tonnis分級(jí)根據(jù)髖關(guān)節(jié)嚴(yán)格的中立位X線片中盂唇形態(tài)和股骨頭位置分為四級(jí)（圖4-10）。

Ⅰ級(jí)：股骨頭外側(cè)脫位不超過(guò)髖臼頂骨性邊緣寬度的2/3；盂唇外翻但仍然覆蓋股骨頭。

Ⅱ級(jí)：股骨頭外側(cè)脫位不超過(guò)髖臼頂骨性邊緣寬度的2/3，在垂直方向未超過(guò)軟骨邊緣高度的1/3。盂唇：a：較薄、外翻但仍然覆蓋股骨頭；b：短、圓、皺褶或者變形。

Ⅲ級(jí)：股骨頭向外上脫位超過(guò)髖臼上方骨性邊緣高度的1/3。盂唇：a：薄、外翻但仍然覆蓋股骨頭；b：短、圓、輕度內(nèi)翻變形。

Ⅳ級(jí)：股骨頭完全脫位，盂唇或者狹窄的關(guān)節(jié)囊與髖臼分離。盂唇：a：垂直懸掛常伴有關(guān)節(jié)囊向內(nèi)卷入；b：大而向內(nèi)翻入髖臼，阻擋關(guān)節(jié)復(fù)位。

2.leveuf和Bertrand分級(jí)

leveuf和Bertrand認(rèn)為只有當(dāng)盂唇和股骨頭夾在股骨頭和髖臼之間時(shí)才叫脫位。若股骨頭仍然有髖臼或者盂唇覆蓋稱為中間階段。其他的稱為半脫位。

3.Howorth、Mitchell、Dorr、Dunn分級(jí)

上述這些作者描述了髖關(guān)節(jié)造影的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（圖4-11）。

0級(jí)正常髖關(guān)節(jié)。

Ⅰ級(jí)：由于關(guān)節(jié)囊松弛引起髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或者半脫位，盂唇、髖臼輕度變形，經(jīng)手法復(fù)位可將股骨頭復(fù)位進(jìn)入髖臼。

Ⅱ級(jí)髖關(guān)節(jié)半脫位，股骨頭向外上脫位對(duì)髖臼邊緣形成壓跡，盂唇和髖臼邊緣變形，股骨頭還沒(méi)有移動(dòng)到盂唇和關(guān)節(jié)囊附著處的上方。

Ⅲ級(jí)髖關(guān)節(jié)完全脫位，股骨頭脫出髖臼外，將盂唇向后內(nèi)側(cè)推擠。