四、髖關(guān)節(jié)周圍肌肉

髖關(guān)節(jié)能自由運動，主要依靠其周圍的肌肉收縮和舒張來完成。根據(jù)髖關(guān)節(jié)的運動可分為前、后、內(nèi)、外側(cè)共四組。嚴(yán)重DDH的患者通常具有低效的外展肌肉組織，導(dǎo)致呈跛行或臀中肌步態(tài)（又稱Trendelenburg步態(tài)）。由于髖關(guān)節(jié)慢性脫位，會造成包括內(nèi)收肌、髖屈肌和髖伸肌在內(nèi)的髖關(guān)節(jié)周圍肌肉組織縮短。如果肢體延長超過3cm，坐骨神經(jīng)也容易受傷。據(jù)報道，關(guān)節(jié)置換術(shù)治療DDH患者術(shù)后坐骨神經(jīng)麻痹的比例約為5.2%～13.0%。

（一）前側(cè)肌群

1.縫匠肌

起于髂前上棘，向大腿內(nèi)下側(cè)行走，止于脛骨上端內(nèi)側(cè)面和脛骨結(jié)節(jié)，構(gòu)成股三角的外側(cè)邊。縫匠肌為全身最長肌肉，成人平均長度為（529±8.48）mm，寬度為（25.23±0.82）mm，厚度為（10.5±0.66）mm，主要作用為屈髖及膝關(guān)節(jié)，使已屈曲的髖關(guān)節(jié)外展、外旋。縫匠肌由股神經(jīng)支配，血供主要由股深動脈和旋股外側(cè)動脈的分支供給。臨床中，可將縫匠肌上部游離、轉(zhuǎn)移肌瓣和肌皮瓣使用。

2.髂腰肌

由髂肌和腰大肌組成。髂肌呈扇形，位于髂窩內(nèi)和腰大肌的外側(cè)。起自髂窩、髂筋膜、髂前下棘和骶骨翼，向下止于股骨小轉(zhuǎn)子或者髖關(guān)節(jié)囊。在下行過程中，有部分肌纖維可與腰大肌相融合。腰大肌呈長形或紡錘狀，位于腰脊柱的兩旁。腰大肌起自T₁₂椎體、L_1-4椎體及所有的腰椎橫突。在移行過程中，腰大肌與髂肌的內(nèi)側(cè)部分融合，止于股骨小轉(zhuǎn)子。腰大肌、髂恥隆起與髖關(guān)節(jié)囊之間，可出現(xiàn)一個與髖關(guān)節(jié)腔相通的滑液囊，稱為髂恥囊。腰大肌主要功能為前屈、外旋髖關(guān)節(jié)。髂腰肌受腰叢前支（L_1-4）支配。

3.股四頭肌

全身最大的肌，有四個頭，分別由股直肌、股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌和股中間肌組成。股直肌為厚且長的呈紡錘形的雙羽狀肌。股直肌有直頭和返折頭兩個起點，直頭起于髂前下棘；返折頭起于髖臼上部。直頭與肌肉方向一致，返折頭與肌肉方向相反。股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌分別起自股骨粗線的內(nèi)、外側(cè)唇。股中間肌位于股直肌的深面和股內(nèi)、外側(cè)肌之間，起自股骨體的前面。最終，四個肌頭向下相融成堅強的股四頭肌腱，止于髕骨上緣，延伸為髕韌帶，最后止于脛骨粗隆。股四頭肌主要起膝關(guān)節(jié)的伸肌作用，股直肌還能屈髖關(guān)節(jié)。張洪武等報道股四頭肌各肌塊的神經(jīng)均是來自股神經(jīng)的分支，均從肌的上部肌門處入肌，且神經(jīng)入肌時都有血管伴行。股直肌的神經(jīng)入肌點有兩個，距髂前上棘下方的距離分別為（10.23±0.97）cm和（14.48±1.12）cm；股內(nèi)側(cè)肌的神經(jīng)入肌點與髂前上棘下方的距離為（9.85±1.28）cm；股外側(cè)肌有兩個神經(jīng)入肌點，距離髂前上棘下方的距離分別為（11.88±1.34）cm和（13.98±2.55）cm；股中間肌的神經(jīng)入肌點距離髂前上棘下方的距離為（9.23±1.65）cm。

4.腰小肌

呈梭形，肌腹較小，起自T₁₂，止于髂恥隆起，在人類出現(xiàn)率約為50%。在腰大肌淺面向下移行，以薄腱膜移行于髂筋膜、恥骨梳韌帶。腰小肌可與腰大肌產(chǎn)生協(xié)同作用，使腰椎向同側(cè)屈曲。此外，腰小肌可緊張髂筋膜。腰小肌受腰叢前支（L_1-2）支配。

（二）后側(cè)肌群

1.臀大肌

扁平呈菱形，肌肉粗壯有力、大而肥厚，形成臀部特有的隆起，覆蓋臀中肌的下半部及其他小肌。臀大肌起止面廣泛，自上而下起于髂骨翼的外面和骶骨的背面，并以短腱起于髂后上棘、臀后線以后的髂骨臀面、髂骨下部與尾骨及兩骨之間的韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶等處。臀大肌的肌纖維非常粗大，平行向外向下行走，大部分移行于髂脛束的深面，小部分止于股骨的臀肌粗隆。臀大肌下緣的體表投影相當(dāng)于尾骨尖至股骨干上、中1/3交點的連線。兩平行線之間的菱形代表的是臀大肌的體表投影部位。成人的臀大肌上緣長約（9.1±0.2）cm、下緣長約（10.3±0.1）cm、止點寬約（9.8±0.5）cm。臀大肌的生理橫切面積為（19.32±5.26）cm²，與大收肌（19.59cm²）相近。臀大肌的質(zhì)量是（396.10±109.82）g，僅次于股四頭肌。

臀大肌的肌纖維是由肌內(nèi)結(jié)締組織分成大的肌束組成，結(jié)締組織排列緊密，將臀大肌肌束牢牢地固定在一起，這樣有利于臀大肌力量的傳遞與聚積。肌內(nèi)結(jié)締組織對肌組織除有支持、保護和營養(yǎng)作用外，還能調(diào)整單個肌束的活動。從理論上講，這種肌形態(tài)學(xué)上的特點能使人體更好地控制軀干在左右方向上的穩(wěn)定性。臀大肌內(nèi)側(cè)為起點，位置較高，外側(cè)為止點，位置較低，使肌束的移行方向自內(nèi)上方斜向外下方，使兩側(cè)的臀大肌與人體縱軸形成角度。

薛黔等對臀大肌不同類型肌纖維分布特點研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，臀大肌上部肌塊含有大約60%的慢縮纖維，主要參與維持髂脛束的緊張性和維持直立姿勢；下部肌纖維約含有50%的慢縮纖維，主要參與伸髖關(guān)節(jié)的強力運動。此外，有學(xué)者通過肌電研究發(fā)現(xiàn)，臀大肌的伸大腿活動一般是在股后部肌發(fā)起伸的活動之后，或者當(dāng)需要格外用力的時候它才開始出現(xiàn)活動的狀態(tài)。臀大肌的血供主要來自臀上、下動脈的淺支，神經(jīng)支配來自臀下神經(jīng)。

2.臀中肌

呈扇形扁平肌束，起于臀前、后線前部的髂骨臀面、髂嵴外唇和闊筋膜，止于股骨大轉(zhuǎn)子尖端的上面和外側(cè)面。闊筋膜張肌覆蓋臀中肌前部，臀大肌則覆蓋其后部。臀中肌主要功能是協(xié)助髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋和外旋。

3.臀小肌

呈扇形，位于臀中肌的深面，起于髂骨翼的外面，肌束向下集中移行為短腱，止于大轉(zhuǎn)子的上面和外側(cè)面。同臀中肌共同從上部覆蓋髖關(guān)節(jié)。肢體下垂時，臀中、小肌共同起懸掛作用，防止關(guān)節(jié)囊拉長和肢體下落。兩下肢站立時，臀中、小肌能防止股骨頭自髖臼脫出。研究表明，在成人中，臀中肌的支持力約為130kg，臀小肌約為142kg，在總的朝上朝內(nèi)肌肉聯(lián)合支持力約為500kg。因此，臀中、小肌占了朝上朝內(nèi)肌肉聯(lián)合支持力的50%左右，其中，臀小肌接近28%，故在站立時，臀小肌對髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起重要作用。臀小肌受L₄-S₁脊髓節(jié)段的臀上神經(jīng)支配。

4.短外旋肌群

包括梨狀肌、上、下孖肌、閉孔內(nèi)肌和股方肌。梨狀肌形態(tài)不盡相同，一般為一肌腹一肌腱（75.0%），其余可見二肌腹一肌腱（16.7%），二肌腹二肌腱（6.7%），一肌腹二肌腱（1.6%）。梨狀肌大部分起于S_2-4前孔外側(cè)，出骨盆之后，有從坐骨切跡上緣或骶髂關(guān)節(jié)囊下部起始的附加纖維加入，幾乎占據(jù)整個坐骨大孔，出骨盆后移行為肌腱，向外止于大轉(zhuǎn)子上緣的后部。梨狀肌出骨盆處至大轉(zhuǎn)子尖端的距離代表梨狀肌在臀部的長度，最大為134.0mm，最小為55.0mm，平均為80.5mm。

梨狀肌前面，內(nèi)側(cè)1/3與骶叢、盆腔相鄰。外側(cè)2/3下方與坐骨體相鄰，上方與臀小肌相鄰。在臀小肌與上孖肌之間距離較大時，梨狀肌的前面可大部或全部與骨面直接相鄰，反之則與肌肉相鄰。梨狀肌后面，內(nèi)側(cè)1/3緊鄰骶髂關(guān)節(jié)囊下部，外側(cè)2/3間隔以疏松筋膜組織，與臀大肌相鄰。在梨狀肌腱止端的下方與髖關(guān)節(jié)囊之間，有時可見大小不等的滑液囊，如果滑液囊發(fā)生炎癥能刺激梨狀肌而使其攣縮，壓迫坐骨神經(jīng)。

臀上、下動脈的分支間在梨狀肌下緣及坐骨神經(jīng)周圍有吻合。梨狀肌有外旋和外展髖關(guān)節(jié)的作用，甚至在一定條件下可起到內(nèi)旋的作用。

上、下孖肌分別起于坐骨小孔上緣的坐骨棘和下緣的坐骨結(jié)節(jié)，它們位于閉孔內(nèi)肌腱的上下緣，股方肌之上，止于大轉(zhuǎn)子窩。由骶叢分支支配。上、下孖肌有外旋髖關(guān)節(jié)的作用。

閉孔內(nèi)肌為三角形扁肌，起自閉孔膜的內(nèi)面及周圍的骨面，其肌束向后集中成為肌腱，由坐骨小孔出骨盆而移行到臀深部，最后止于轉(zhuǎn)子窩。上、下孖肌分別位于該肌腱的上、下部。閉孔內(nèi)肌腱在繞坐骨切跡處，有恒定的閉孔內(nèi)肌腱下囊。該肌可協(xié)助髖關(guān)節(jié)旋外。

股方肌起于坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)面，肌束斜向后外移行。下緣肌束繞坐骨結(jié)節(jié)下緣至坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)，稱斜行部，隨后轉(zhuǎn)向水平向外止于轉(zhuǎn)子間嵴及其稍外側(cè)的骨面，稱水平部。股方肌上、下動脈營養(yǎng)股方肌。由骶坐分支支配。該肌可協(xié)助髖關(guān)節(jié)旋外。

（三）內(nèi)側(cè)肌群

1.恥骨肌

呈長方形的短肌，位于髂腰肌的內(nèi)側(cè)、長收肌之上，該肌起于恥骨梳及恥骨上支，向下外后斜行，止于股骨小轉(zhuǎn)子下方的恥骨線。該肌受股神經(jīng)分支或偶由閉孔神經(jīng)分支支配。

2.長收肌

呈三角形，位于恥骨肌的內(nèi)側(cè)，短收肌上方，起于恥骨體、恥骨上支前面上部，止于股骨粗線內(nèi)側(cè)中1/3。長收肌參與構(gòu)成內(nèi)收肌管，股動脈在內(nèi)收肌管中行進。長收肌的血液供應(yīng)來源于閉孔動脈的前支。長收肌靠近內(nèi)側(cè)緣中上1/3交界處與肌纖維交叉斜向外下走行至長收肌外側(cè)緣中部區(qū)域間可見肌內(nèi)神經(jīng)末梢分支呈帶狀密集分布，由閉孔神經(jīng)前支支配。

3.短收肌

近似三角形，位于恥骨肌和長收肌的深面，起于恥骨體及其下支的前面，止于股骨粗線內(nèi)側(cè)。大多數(shù)受閉孔神經(jīng)前支支配，少數(shù)受后支支配。閉孔神經(jīng)的前支在短收肌淺面入肌，其中一支在短收肌淺面內(nèi)上緣入肌，另一支在短收肌中部偏內(nèi)側(cè)入肌。

4.大收肌

呈三角形，大而厚，位于恥骨肌、長收肌、股薄肌及短收肌的深面，起于恥骨支、坐骨支及坐骨結(jié)節(jié)，大收肌止端分為前后兩層，前層止于股骨粗線內(nèi)側(cè)；后層向下移行于肌腱，止于收肌結(jié)節(jié)。大收肌的血供為多源性，上1/3段主要由閉孔動脈、旋股內(nèi)側(cè)動脈等分支供給；中1/3由旋股內(nèi)側(cè)動脈、穿動脈、膝降動脈的分支供給；下1/3段的血供主要來源于股動脈。大收肌多為閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)雙源性神經(jīng)支配。

5.股薄肌

呈扁薄的帶狀形，位置最淺，位于縫匠肌與半膜肌之間。以腱膜形式起于恥骨下支，起部肌腱寬而薄，向下于恥骨內(nèi)上髁平面移行為條索狀肌腱，下端細(xì)且薄，最后以扇形放散，止于脛骨粗隆內(nèi)側(cè)。股薄肌全長（42.0±0.6）cm，肌腹長（31.0±3.8）cm，肌腱長（10.9±0.9）cm。股薄肌為多源性血供，包括股深動脈的股薄肌支、旋內(nèi)側(cè)動脈、閉孔動脈和膝降動脈等。支配股薄肌的神經(jīng)均來自閉孔神經(jīng)前支的分支，該神經(jīng)在長收肌與短收肌之間向內(nèi)下斜行，逐漸與股薄肌的主要血管伴行，匯合后形成血管神經(jīng)束。

6.閉孔外肌

呈略扁的三角形，中后部的肌腹最厚，起于閉孔膜外面內(nèi)側(cè)2/3及鄰近的坐骨支和恥骨支，止于股骨轉(zhuǎn)子窩。閉孔外肌末端肌腱較長，呈略扁的圓柱狀，長度約為（30.60±7.14）mm，止點的寬度為（7.42±1.94）mm，厚度為（4.02±0.73）mm。閉孔外肌末端絕大部分肌腱位于股方肌的深面，其止點緊鄰聯(lián)合腱的前下方，多數(shù)位于股方肌上緣的下方，兩者的最短水平距離為（7.90±3.82）mm，止點上緣距離骨面深度為（14.62±2.49）mm。閉孔外肌在收縮時與其他外旋肌的功能相似，能夠外旋髖關(guān)節(jié)、限制其內(nèi)旋以及在屈曲狀態(tài)下的內(nèi)收。但是，閉孔外肌肌腱的位置更為特殊，位于坐股韌帶下方髖關(guān)節(jié)囊最薄弱處，具有更粗、更長的肌腱，故從形態(tài)學(xué)的角度分析，閉孔外肌比其他外旋肌在維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定中所起的作用更大。

（四）外側(cè)肌群

1.闊筋膜張肌

呈梭形，位于髖部和大腿外側(cè)，縫匠肌和臀中肌之間，起于髂前上棘及髂嵴外唇線，肌纖維向下后方行走。該肌包在闊筋膜兩層之間，上厚下薄，下方在股骨上、中1/3處移行于髂脛束。闊筋膜張肌平均全長為（158.64±18.12）mm，該肌起點寬（18.32±4.68）mm，肌腹最寬處為（34.84±6.84）mm，厚度為（8.42±5.41）mm。闊筋膜張肌營養(yǎng)動脈來源較多，最主要的動脈來自旋股外側(cè)動脈升支。支配闊筋膜張肌的神經(jīng)來自臀上神經(jīng)下支的一個分支。

闊筋膜張肌的作用為緊張髂脛束，協(xié)助髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展。由于該肌營養(yǎng)動脈有多處，行程穩(wěn)定，切除后對大腿的運動影響不大，故可做成用途廣泛且可靠的肌皮瓣。

2.臀中肌和臀小肌

見上文。