二、股骨上端骨骼形態(tài)

國際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)（Association for the Study of Internal Fixation，ASIF，德語縮寫為AO）將小轉(zhuǎn)子下緣平面以內(nèi)的股骨范圍定義為股骨近端，主要包括股骨頭、股骨頸及股骨大、小轉(zhuǎn)子。

（一）股骨上端

股骨是人體最長、最結(jié)實(shí)的長骨，長度約為身高的1/4，周圍有強(qiáng)大的肌肉和韌帶包繞，是人體最大的持重和運(yùn)動(dòng)骨骼器官，使人體具有直立、走路、運(yùn)動(dòng)等功能。股骨轉(zhuǎn)子部的結(jié)構(gòu)主要是松質(zhì)骨，周圍有豐富的肌肉，骨骼血運(yùn)供應(yīng)較股骨頭多。

股骨分一體兩端，上端有朝向內(nèi)上的股骨頭，其上部完全為關(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，與髖臼組成關(guān)節(jié)。股骨頭中央稍下有一小窩，稱為股骨頭凹，是股骨頭圓韌帶附著點(diǎn)，少量血供通過此韌帶供應(yīng)股骨頭。頭下外側(cè)的狹細(xì)部稱股骨頸，股骨頸微向前凸，中部較細(xì)。股骨距是在股骨干、股骨頸結(jié)合部內(nèi)側(cè)內(nèi)后方，由多層致密骨構(gòu)成的縱行骨板，因股骨負(fù)重呈偏心性，受力大的部分必須加固，而股骨距則是其著力點(diǎn)。

股骨頸與股骨體連接處有兩個(gè)隆起，上外側(cè)的方形隆起稱大轉(zhuǎn)子，內(nèi)下方的隆起稱小轉(zhuǎn)子。大轉(zhuǎn)子的位置較淺，體表易捫及。大轉(zhuǎn)子上方為轉(zhuǎn)子窩，有梨狀肌附著，下緣呈嵴狀，有股外側(cè)肌附著，內(nèi)面與股骨頸及股骨干的松質(zhì)骨相連續(xù)，外側(cè)面較粗糙，自后上斜向前下有條隆起的微嵴，此處有臀中肌附著。小轉(zhuǎn)子為圓形骨性突起，位于大轉(zhuǎn)子下、股骨干的后上內(nèi)側(cè)，是髂腰肌附著部。大、小轉(zhuǎn)子連線之間，前面有轉(zhuǎn)子間線，后面有轉(zhuǎn)子間嵴。股骨轉(zhuǎn)子部的結(jié)構(gòu)主要是松質(zhì)骨，周圍有豐富的肌肉和血運(yùn)包繞。轉(zhuǎn)子間線比較平滑，是關(guān)節(jié)囊、髂骨韌帶附著處。轉(zhuǎn)子間嵴粗糙、隆起，大部分區(qū)域是外旋小肌附著點(diǎn)（圖3-3）。據(jù)報(bào)道，在變異解剖結(jié)構(gòu)中，大轉(zhuǎn)子的后下方相當(dāng)于小轉(zhuǎn)子的平面另有一骨性突起，稱為第三轉(zhuǎn)子。

（二）股骨頭及股骨髓腔

成人DDH患者股骨頭失去正常股骨頭形態(tài)，直徑也較正常的股骨頭小。另外，DDH患者股骨髓腔狹窄，有畸形改變，解剖形態(tài)較正常股骨小。湯春平等對(duì)72例（78髖）DDH患者的股骨頭高度、頭心-干軸距，按Crowe分型標(biāo)準(zhǔn)分為三組，Crowe Ⅰ型（23髖），Crowe Ⅱ型（31髖），Crowe Ⅲ型和Ⅳ型（24髖），分別比較三組和正常對(duì)照組股骨近端的形態(tài)差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組DDH與正常股骨近端形態(tài)均有差異，Crowe Ⅰ型股骨頭高度（4.84±0.57）cm較對(duì)照組（4.45±0.47）cm高；Crowe Ⅱ型、Crowe Ⅲ型和Ⅳ型頭心-干軸距分別為（2.66±0.85）cm和（2.39±0.77）cm，均較對(duì)照組（3.16±0.51）cm小。并且該作者發(fā)現(xiàn)DDH組頭心-干軸距有隨著髖脫位程度增加而逐漸減小的規(guī)律。DDH患者股骨髓腔扭轉(zhuǎn)角度變化也較大，Charnley等研究發(fā)現(xiàn)，股骨近端髓腔橫斷面呈橢圓型，其矢狀徑比冠狀徑長。同時(shí)，DDH患者股骨髓腔張開指數(shù)也較小，在前后位X線片上顯示為股骨髓腔較直，偏向于“煙囪形”樣改變。

（三）股骨頸干角

股骨頸與股骨干之間形成夾角，稱為頸干角，成人正常范圍在110°～140°之間，平均為127°。股骨頸干角＞140°稱為髖外翻，＜110°則為髖內(nèi)翻。髖外翻時(shí)，股骨頸較正常為長，髖內(nèi)翻時(shí)股骨頸較正常為短。頸干角改變，力的傳導(dǎo)也將改變。Jiang等對(duì)466名健康漢族成人（男353名，女113名）進(jìn)行分析，結(jié)果顯示頸干角平均為133.02°。同時(shí)，該作者通過對(duì)年齡的分析顯示，年齡＜60歲的成人頸干角相比年齡＞60歲人群明顯增大，表明頸干角可能與年齡相關(guān)。在DDH的患者中，股骨頸干角較正常有增大的趨勢(shì)。彭建平等報(bào)道正常髖平均股骨頸干角為129.59°±4.58°，小于DDH組平均股骨頸干角（131.03°±5.17°）；同時(shí)，DDH組伴有髖內(nèi)翻或髖外翻的比例為41%，對(duì)照組伴有髖內(nèi)翻或髖外翻的比例為16%，以髖外翻居多。湯春平將23例Crowe Ⅰ型、31例Ⅱ型、24例Ⅲ型和Ⅳ型患者分別與正常對(duì)照組比較發(fā)現(xiàn)，雖然DDH患者的頸干角有增大趨勢(shì)，但是兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（四）股骨前傾角

一般認(rèn)為股骨前傾角是由于髖關(guān)節(jié)外旋肌力量大于內(nèi)旋肌力量，牽拉所形成的。Jiang等對(duì)466名健康漢族成人性別的分析發(fā)現(xiàn)，女性前傾角比男性明顯增大；多元線性回歸分析也表明，前傾角可能與性別相關(guān)。DDH是一種多發(fā)畸形，當(dāng)發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位后，股骨頸失去前方髖臼的壓力，而股骨頭后方受壓于骨盆的前傾面，通常導(dǎo)致股骨頸前傾角的異常增大。張維強(qiáng)等對(duì)600例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒的研究發(fā)現(xiàn)，同一年齡段患兒健側(cè)的股骨頸前傾角會(huì)比患側(cè)小，4歲以前，股骨頸前傾角會(huì)先減小后增大，變化速度較快；4歲之后，股骨頸前傾角呈穩(wěn)定增大趨勢(shì)，變化速度變緩（表3-2）。彭建平等的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，DDH患者組平均股骨頸前傾角為25°±9°，大于文獻(xiàn)報(bào)道的正常值（14°±7°），同時(shí)作者發(fā)現(xiàn)64%的DDH患者伴有股骨前傾角增大。DDH組股骨頭直徑較小，股骨頸前傾角較大，與Robertso報(bào)道結(jié)果相似，頭心-干軸距均隨著髖關(guān)節(jié)脫位程度增加而減小。總體來說，DDH患者股骨近端解剖形態(tài)較正常股骨小，股骨頸前傾角偏大。

（五）股骨頸長度

過股骨頭中心的股骨冠狀切面，分別擬合出股骨頭的球形及股骨頸基底部的橢圓形，兩個(gè)圓心之間的連線就是股骨頸軸線。選取股骨干任意兩處，分別擬合出其最適表面的橢圓形，兩圓心之間的連線就是股骨干的軸線。股骨頭球心與兩條線交點(diǎn)之間的距離即為股骨頸的長度。彭建平等分析了130例DDH髖關(guān)節(jié)與56例正常髖關(guān)節(jié)的影像學(xué)資料，通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，DDH組平均股骨頸長度為（43±3）mm，正常髖平均股骨頸長度為（46±4）mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，該作者發(fā)現(xiàn)，DDH組有接近一半的患者伴有股骨頸短縮，甚至部分患者存在股骨頸消失。