五、發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良治療的生物力學基礎

DDH的治療方法繁多，包括關節(jié)囊成形術、原位造蓋術、髖臼擴大術、骨盆或股骨截骨術、關節(jié)置換術等，具體治療方式需根據(jù)病理解剖、患者年齡、生物力學等特點并結合醫(yī)師的技術和經(jīng)驗來進行選擇。DDH治療的基本生物力學原理是通過擴大髖臼容積、增加髖臼覆蓋和股骨頭包容、恢復頭臼同心關系、矯正股骨近端畸形、調(diào)整外展肌力臂等方式，糾正關節(jié)發(fā)育缺陷、增加髖關節(jié)穩(wěn)定性、增加髖臼和股骨頭受力面積以減小關節(jié)應力、促進髖臼及股骨頭重塑、重建髖關節(jié)解剖結構等，最終恢復髖關節(jié)正常生物力學關系。

髖臼發(fā)育直接與髖臼骨骺生長相關，而股骨近端發(fā)育直接與股骨近端、大轉子和股骨頸峽部骨骺相關。正常情況下，髖關節(jié)受力作用于骺板中央，壓應力均勻分布，不會出現(xiàn)一處生長過快或過慢的現(xiàn)象。一側髖關節(jié)出現(xiàn)發(fā)育不良時，由于力學環(huán)境的改變常可導致對側發(fā)育也出現(xiàn)異常。如果作用于骺板的力的方向與骺板垂線成角，負重時骺板壓應力向一側偏移，另一側甚至可產(chǎn)生張應力，由此出現(xiàn)一側生長較快的現(xiàn)象，直到骺板又垂直于受力方向后再進入均勻生長。因此，在小兒DDH患者中，部分需改變骺板受力方向的治療方式（如骨盆旋轉截骨術、股骨轉子間內(nèi)翻截骨術等）可導致骺板不同部位生長不一致，骨盆或股骨頸在發(fā)育過程中有回到原來方向的趨勢，導致部分患兒療效差，成年后仍需進一步治療。

髖關節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）是成人DDH伴有明顯臨床癥狀患者常用的治療方式，髖關節(jié)旋轉中心是影響術后假體與骨質(zhì)、骨水泥及髖關節(jié)周圍軟組織內(nèi)應力分布的最主要因素。從生物力學角度講，髖臼假體的安放應盡可能置于髖臼解剖位置上，并要保證假體正常包容。非解剖位置的髖關節(jié)旋轉中心重建（尤其是外移、上移）可增加早期無菌性松動和脫位風險，既往有文獻報道髖關節(jié)旋轉中心每外移1mm，假體松動翻修概率將增加24%。由于髖臼發(fā)育不良及頂部骨缺損，實際手術操作中很難做到髖臼假體旋轉中心與生理解剖位置完全吻合，為保證髖臼假體頂部良好骨性覆蓋及避免過大的移植骨覆蓋，常對髖臼進行適當?shù)膬?nèi)移或上移處理，原則是旋轉中心位置寧偏內(nèi)上，勿偏外上，爭取在盡可能靠近髖臼生理解剖位置和最大限度宿主骨覆蓋之間取得平衡。此外，既往研究也證實DDH全髖關節(jié)置換時在保證骨床包容的前提下選擇較大直徑的髖臼杯有利于髖關節(jié)應力分布，但需注意避免或減少髖臼骨床擴大磨銼所致的髖臼內(nèi)壁穿破。

（斯海波　沈　彬）