第四節(jié)　妊娠期糖尿病

一、妊娠期糖尿病產(chǎn)婦“一病一品”護理路徑

二、妊娠期糖尿病產(chǎn)婦護理方案

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的病人。1979年世界衛(wèi)生組織將GDM列為糖尿病的一個獨立類型。GDM是圍生期常見的并發(fā)癥之一，通常好發(fā)于妊娠中晚期。如果不能得到及時治療或血糖控制不良（母體的空腹血糖水平升高超過75mg/dl（4.2mmol/L），或1h和2h的口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）檢測值從最低七分位數(shù)增至最高七分位數(shù)，這些不良結(jié)局的風(fēng)險會增加，易并發(fā)妊娠高血壓綜合征、羊水過多、巨大兒、母嬰產(chǎn)傷、手術(shù)分娩、新生兒呼吸系統(tǒng)問題及代謝性并發(fā)癥（低血糖、高膽紅素血癥、低鈣血癥和紅細(xì)胞增多癥）等，嚴(yán)重威脅母嬰的健康和生命，同時也增加了母體和子代遠(yuǎn)期發(fā)生高血糖和代謝綜合征的風(fēng)險，因此平穩(wěn)控制血糖對于GDM產(chǎn)婦尤為重要。要實現(xiàn)這一目標(biāo)，需要醫(yī)師和護士密切的合作，從母兒監(jiān)測、飲食控制、運動指導(dǎo)、合理用藥結(jié)合健康教育五個方面對產(chǎn)婦進(jìn)行綜合性的管理。

（一）妊娠期糖尿病產(chǎn)婦入院時

【熱心接】

1.入院介紹詳見第一章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

2.一般評估詳見第一章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

3.專科評估評估產(chǎn)婦對妊娠期糖尿病的認(rèn)識、疾病知識、飲食習(xí)慣以及健康教育的需求，制訂個性化的健康教育計劃，從而進(jìn)行個體化的健康指導(dǎo)。

（二）妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩前

【耐心講】

根據(jù)管理妊娠期糖尿病產(chǎn)婦的“五駕馬車”進(jìn)行有針對性的講解。

1.母兒監(jiān)測

妊娠期糖尿病是妊娠期首次發(fā)病或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。血糖水平及血糖波動情況對母體和胎兒均有不同的影響，因此，加強對母兒的監(jiān)測具有重要的意義。

（1）妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

妊娠前糖尿病合并妊娠：空腹血糖大于或等于7.0mmol/L；糖化血紅蛋白大于或等于6.5%；隨機血糖>11.1mmol/L且伴有癥狀。

妊娠期糖尿病（GDM）：無妊娠前糖尿病的女性，在24～28周妊娠期行75g葡萄糖耐量試驗，空腹和服糖后1h和2h血糖診斷界值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L和餐后8.5mmol/L，有一項異常者可診斷。

（2）妊娠期糖尿病的血糖控制范圍：

空腹血糖水平<95mg/dl（5.3mmol/L）；餐后1h血糖水平 <140mg/dl（7.8mmol/L）；餐后 2h 血糖水平 <120mg/dl（6.7mmol/L）。

（3）血糖異常對產(chǎn)婦的影響

1）自然流產(chǎn)：如血糖控制不良，在妊娠早期可導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常甚至胚胎死亡。

2）妊娠期并發(fā)癥：妊娠期糖尿病產(chǎn)婦由于長期在高血糖環(huán)境下，易導(dǎo)致母體血管廣泛病變、管腔變窄及內(nèi)皮增厚，以上病理改變使得產(chǎn)婦組織供血不足，極易并發(fā)妊娠高血壓綜合征。妊娠期糖尿病產(chǎn)婦因巨大兒發(fā)生率明顯增高，故手術(shù)產(chǎn)率、產(chǎn)傷及產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯增高。

3）感染：以泌尿系統(tǒng)感染最常見，產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎和傷口感染也較常見，感染后易引發(fā)酮癥酸中毒。

4）羊水過多：可能與胎兒高血糖、高滲性利尿?qū)е绿耗蛞号懦鲈龆嘤嘘P(guān)，而羊水過多又可增加胎膜早破和早產(chǎn)的發(fā)生率。

（4）血糖對胎兒的影響

1）巨大兒：因胰島素不能通過胎盤轉(zhuǎn)運，胎兒長期處于高血糖狀態(tài)，后者又刺激胎兒胰島細(xì)胞產(chǎn)生大量胰島素，活化氨基轉(zhuǎn)移系統(tǒng)，促進(jìn)蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，促進(jìn)胎兒在宮內(nèi)的生長。

2）胎兒畸形：可能與母體妊娠期高血糖、酮癥酸中毒、缺氧或與糖尿病藥物毒性相關(guān)。在胚胎發(fā)育期，產(chǎn)婦高血糖可導(dǎo)致嚴(yán)重畸形發(fā)生，最危險的時期是胎兒9周內(nèi)。

3）早產(chǎn)：原因多為并發(fā)妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過多及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，需提前終止妊娠。

4）胎兒生長受限：多見于嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)腎臟、視網(wǎng)膜血管病變時。

（5）低血糖處理流程：

同糖尿病病人護理方案。

2.飲食控制

是治療妊娠期糖尿病的主要方法，理想的飲食應(yīng)該是既能提供維持妊娠的熱量和營養(yǎng)，又不引起餐后血糖過高。飲食控制可以減輕胰島B細(xì)胞負(fù)擔(dān)，降低血糖。大多數(shù)妊娠期糖尿病產(chǎn)婦（70%～85%）單純通過營養(yǎng)治療即可實現(xiàn)血糖正常。妊娠期糖尿病女性的常規(guī)飲食計劃包括3頓少量至中等量的正餐及2～4次零食。其中，碳水化合物攝入量限制為總熱量的40%，同時確保之后不發(fā)生酮尿癥；其余的熱量來源于蛋白質(zhì)（占總熱量的20%）和脂肪（占總熱量的40%；飽和脂肪攝入量應(yīng)小于總熱量的7%）。

（1）食物交換份：

是目前國際上通用的糖尿病飲食控制方法，是將食物按照來源、性質(zhì)分成幾大類。同類食物在一定重量內(nèi)，所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和能量相似，不同類食物間所提供的能量大致相等，約90kcal，同類食物可以任意互換。

谷薯類：每份重量25g，能量90kcal。

蔬菜類：每份重量500g，能量90kcal。

水果類：每份重量200g（約一個中等大小蘋果量），能量90kcal。

大豆類：每份重量 25g（半兩），能量 90kcal。

奶制品：每份重量160g，能量90kcal。

肉類：每份重量50g（1兩），能量 90kcal。

蛋類：每份重量60g（一個中等大小雞蛋量），能量90kcal。

堅果類：每份重量15g，能量90kcal。

油脂類：每份重量10g（約一湯匙），能量90kcal。

（2）計算能量需求

1）計算標(biāo)準(zhǔn)體重：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=［身高（cm）-100］×0.85

2）評價產(chǎn)婦肥胖還是消瘦，根據(jù)孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）來衡量。

3）根據(jù)BMI來計算每日熱能供量

BMI<18.5 kg/m2 40kcal/kg

BMI=18.5～23.9 kg/m2 30kcal/kg

BMI=24.0～27.9 kg/m2 22～25kcal/kg

BMI≥28.0 kg/m2 12～14kcal/kg，每日總攝入量不小于1 800kcal/d，預(yù)防酮癥。

*注意：計算每名產(chǎn)婦每日能量需要量時需以標(biāo)準(zhǔn)體重下線需求為標(biāo)準(zhǔn)。

（3）病房糖尿病飲食示例：

全天1 800kcal膳食舉例。

早晨（17%）：牛奶 250ml、咸面包 35g、雞蛋 50g、白菜心 40g。

早加餐（6%）：蘋果 100g、餅干 15g。

午餐（30%）：面粉 75g、蝦仁 35g、黃瓜 150g、西芹 50g、銀耳 5g、紫菜湯 1 碗、圣女果 50g、油13ml。

午加餐（8%）：牛奶 160g、餅干 15g。

晚餐（30%）：大米 75g、瘦肉 50g、蒜苗 150g、苦瓜 100g、獼猴桃 50g、油 13ml。

晚加餐（9%）：酸奶 100g、蘇打餅干 25g；總能量 1 804kcal，其中蛋白質(zhì) 72g（16%）、脂肪52g（26%）、碳水化合物 262g（59%）。

3.運動指導(dǎo)

運動療法是配合藥物、飲食療法治療妊娠期糖尿病的一項重要措施。通過運動可以降低血糖水平，減少使用胰島素的概率，增強心臟、肌肉和骨骼肌的力量，改善胰島素抵抗，增進(jìn)機體各部位的血液循環(huán)等。GDM產(chǎn)婦可根據(jù)病情及有無并發(fā)癥等不同條件選擇合適的運動方式見表3-1。

（1）運動類型：

運動有多種形式，由于妊娠的特殊性，孕期運動必須結(jié)合自身的狀況，選擇既能取得治療效果，又可保證母兒安全的運動形式。

1）步行：步行是一種非常適宜GDM產(chǎn)婦的活動。產(chǎn)婦通過散步可以起到調(diào)節(jié)血糖的作用，還可以促進(jìn)血液循環(huán)，增強心肺功能，增強腹部肌肉、骨盆肌肉及韌帶的力量。簡便易行，可以根據(jù)自身情況選擇不同的步行速度。

2）產(chǎn)婦體操：體操能增強體力和耐力，增強腹部、背部、盆底肌肉的張力；包括盤腿坐式運動、大腿肌肉伸展運動、腰部運動等。產(chǎn)婦體操為一種有氧運動形式，可帶動全身肌肉及關(guān)節(jié)的活動，并具有強度低，有節(jié)奏感，簡單易學(xué)等特點，是很好的家庭運動方案，而且相對安全。

3）瑜伽：瑜伽主要是伸展鍛煉，可以增強體力和肌肉張力，增強身體平衡感，提高肌肉和關(guān)節(jié)的柔韌度和靈活度，改善睡眠。瑜伽是專業(yè)性較強的一種運動，需要適合的場地和相應(yīng)的保護措施，并且在專業(yè)教練的指導(dǎo)下進(jìn)行。

4）游泳：游泳是GDM產(chǎn)婦適宜的一項體育運動，特別適合孕前有開展游泳運動鍛煉的女性。孕期游泳能增強心肺功能，促進(jìn)血液循環(huán)，并且池水的浮力可以減輕子宮對腹壁的壓力，減輕關(guān)節(jié)的負(fù)荷，減輕盆底淤血。游泳宜選在比較穩(wěn)定的孕中期進(jìn)行，要選擇衛(wèi)生條件好人又少的地方，運動要穩(wěn)健緩和，最好在恒溫水池中，水溫在30℃左右。時間小于1h，距離300～400m。

（2）運動時間：

宜在餐后進(jìn)行，可選擇飯后1h開始，以免發(fā)生低血糖。若運動前血糖<4mmol/L，則不宜開展運動。開始運動前需進(jìn)行10min的拉伸和熱身，然后20min溫和的有氧運動，比如散步、騎自行車或者劃船。應(yīng)規(guī)律鍛煉（每周至少3～5次），接受胰島素治療者鍛煉的時間最好與用餐和胰島素注射的時間相對固定，劑量減少約30%。

臨床上多用運動中的心率作為評定運動強度大小的指標(biāo)，其中靶心率是最常應(yīng)用的指標(biāo)。靶心率是指獲得較好運動效果，并能確保安全的運動時的心率。靶心率=170-年齡（歲）或靶心率=（220-年齡）×70%。

各年齡段的孕期的靶心率如下：

20歲以下：140～155次/min。

20～29歲：135～150次 /min。

30～39歲：130～145次 /min。

40歲或以上：125～140次/min。

美國運動醫(yī)學(xué)會（ACSM）推薦：糖尿病產(chǎn)婦應(yīng)以有氧運動為主，每個星期至少運動3～5d，達(dá)到40%～85%的最大耗氧量，或是60%～90%的最大心率，每天運動持續(xù)時間為20～60min。因此，對于沒有醫(yī)學(xué)及產(chǎn)科禁忌證的GDM產(chǎn)婦而言，在妊娠中晚期堅持中等強度的運動是十分推薦的。

（3）使用胰島素產(chǎn)婦運動注意事項：

①運動前、中、后應(yīng)保持較高的飲水量。②胰島素注射部位避開運動的肢體，防止吸收增多。③運動前、中、后監(jiān)測血糖水平：如果運動前血糖<100mg/dl（5.6mmol/L），應(yīng)在運動前15～30min額外攝入15～30g可快速吸收的碳水化合物（如葡萄糖片、硬糖或果汁），并根據(jù)運動期間血糖檢測結(jié)果大約每30min補充一次。由于機體會補充被消耗的糖原儲備，產(chǎn)婦還存在遲發(fā)型低血糖（運動結(jié)束后4～8h）的風(fēng)險，一般可通過在運動后立即攝入緩慢吸收的碳水化合物（果脯、果干等）來避免。若血糖值<4.0mmol/L時嚴(yán)禁運動；嚴(yán)重高血糖（血糖值>13.9mmol/L）或酮癥時也應(yīng)避免劇烈運動，若產(chǎn)婦存在輕微的血糖升高，但產(chǎn)婦感覺良好且無酮血癥及酮尿癥，就沒必要因此推遲鍛煉。④未使用胰島素或胰島素促泌劑（磺酰脲類、格列奈類）的2型糖尿病產(chǎn)婦不常發(fā)生低血糖，因此通常不需要額外補充碳水化合物。⑤運動時應(yīng)隨身攜帶餅干或糖果，發(fā)生低血糖時立即進(jìn)食。

4.合理用藥

經(jīng)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療及運動治療仍不能使血糖達(dá)到理想控制水平就需進(jìn)行藥物治療，其中首選胰島素治療。一般在以下任意閾值可開始用藥：空腹血糖水平>95mg/dl（5.3mmol/L）；1h餐后血糖水平>140mg/dL（7.8mmol/L）；2h餐后血糖水平>120mg/dl（6.7mmol/L）。

（1）胰島素的作用：

胰島素是由胰島B細(xì)胞分泌的，可以對碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂類及核酸代謝起調(diào)節(jié)作用：①胰島素可以幫助葡萄糖進(jìn)入胰島素敏感組織（如肌肉和脂肪組織），使葡萄糖為機體提供能量；②胰島素可抑制脂肪分解和肝內(nèi)酮體生成，增加外周酮體的清除，降低酮體濃度；③胰島素可抑制蛋白質(zhì)分解，增加蛋白質(zhì)合成。此外，還具有擴張血管、抗血小板凝集、抗炎、抗動脈粥樣硬化及保護心臟等作用。

（2）胰島素的分類

1）速效（超短效）胰島素類似物：門冬胰島素，起始作用時間10～20min，最大作用時間45～52min，作用維持時間3～5h。

2）短效胰島素：中性可溶性人胰島素，起始作用時間30min，最大作用時間2～3h，作用維持時間6～8h。

3）中效胰島素：低精蛋白鋅人胰島素，起始作用時間1～2h，最大作用時間4～10h，作用維持時間10～16h。

4）預(yù)混人胰島素：雙時相低精蛋白鋅人胰島素，起始作用時間30min，最大作用時間2～8h，作用維持時間24h。

5）長效胰島素或類似物：魚精蛋白鋅胰島素、甘精胰島素，與中效胰島素相比，分解吸收及作用時間延長，可持續(xù)釋放發(fā)揮長效作用，降糖作用可持續(xù)24h，無明顯峰值出現(xiàn)，較好地模擬正常基礎(chǔ)人胰島素的分泌，作用平穩(wěn)。

3種速效胰島素類似物（賴脯胰島素、門冬胰島素和谷賴胰島素）的免疫原性與普通人胰島素相當(dāng)，但只有賴脯胰島素和門冬胰島素在妊娠女性中進(jìn)行了研究，其安全性尚可，很少穿過胎盤，也無致畸的證據(jù)。新生兒結(jié)局與接受普通胰島素的女性相似。這2種胰島素類似物相比普通人胰島素均能改善餐后血糖波動，出現(xiàn)遲發(fā)性餐后低血糖的風(fēng)險也更低。

目前尚未對長效胰島素類似物（甘精胰島素、地特胰島素）在妊娠期間的應(yīng)用進(jìn)行廣泛研究。美國FDA將地特胰島素的妊娠期安全性定為“B級”，妊娠期使用地特胰島素或甘精胰島素較為安全有良好的數(shù)據(jù)支持，但仍不能取代中性低精蛋白鋅胰島素（neutral protamine hagedorn，NPH）。在妊娠期使用NPH具有良好的安全性和有效性，并且可以根據(jù)妊娠女性不斷變化的需求頻繁而快速地調(diào)整劑量。其他胰島素分類詳見第一章第二十三節(jié)表1-61。

（3）胰島素注射方法：

采用SSE注射原則，規(guī)范（standard）注射、安全（safe）注射、有效（effective）注射，詳見第一章第二十三節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

【細(xì)心觀】

1.監(jiān)測產(chǎn)婦血糖波動情況

遵醫(yī)囑對產(chǎn)婦進(jìn)行血糖大輪廓、小輪廓或動態(tài)血糖監(jiān)測，注意有無低血糖、血糖過高、尿酮體（+）等現(xiàn)象。

2.監(jiān)測產(chǎn)婦有無糖尿病并發(fā)癥

遵醫(yī)囑監(jiān)測產(chǎn)婦尿酮體、尿蛋白、腎功能、眼底情況，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

3.監(jiān)測產(chǎn)婦飲食運動情況

觀察產(chǎn)婦每日進(jìn)食情況，評估產(chǎn)婦糖尿病飲食后血糖控制情況。觀察產(chǎn)婦每日運動情況，評估產(chǎn)婦運動后有無不良反應(yīng)，以及適度運動后血糖控制水平。

4.觀察用藥不良反應(yīng)

觀察產(chǎn)婦注射胰島素后有無低血糖等不良反應(yīng)，評估產(chǎn)婦使用胰島素后血糖控制情況。觀察產(chǎn)婦胰島素注射部位皮膚情況，有無皮下脂肪增生、疼痛、出血和淤血。

5.監(jiān)測胎兒

每日監(jiān)測產(chǎn)婦胎心，>32周產(chǎn)婦監(jiān)測產(chǎn)婦每日胎動情況，>36周產(chǎn)婦定期進(jìn)行胎心監(jiān)護。遵醫(yī)囑定期監(jiān)測產(chǎn)婦胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，評估胎兒大小。

【誠心幫】

1.幫助生活護理

護士定期巡視產(chǎn)婦，必要時為有需要的產(chǎn)婦提供生活上的幫助。如每日洗臉、漱口、打飯、洗飯盆等。使用食物模型向產(chǎn)婦講解妊娠期糖尿病特殊飲食，幫助產(chǎn)婦建立良好的飲食習(xí)慣，進(jìn)行個體化飲食指導(dǎo)。在病房內(nèi)開展“悅動午間”活動，鼓勵妊娠期糖尿病產(chǎn)婦加強運動，調(diào)動起運動積極性。指導(dǎo)不適宜床下活動的妊娠期糖尿病產(chǎn)婦進(jìn)行合理有效的床上活動，控制血糖，預(yù)防深靜脈血栓和壓力性損傷。

2.專科護理

指導(dǎo)產(chǎn)婦保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，必要時幫助產(chǎn)婦每日會陰擦洗兩次，預(yù)防感染的發(fā)生。

3.心理護理

關(guān)心產(chǎn)婦，對血糖控制不良的產(chǎn)婦給予心理指導(dǎo)，幫助產(chǎn)婦建立維持血糖穩(wěn)定的信心。病房定期開展健康教育課堂，對妊娠期糖尿病產(chǎn)婦進(jìn)行小組式針對性指導(dǎo)，促進(jìn)妊娠期糖尿病病友間的交流。

（三）妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩時

第一產(chǎn)程：從規(guī)律宮縮開始至宮口開全。

【耐心講】

助產(chǎn)士對產(chǎn)婦及胎兒進(jìn)行綜合評估，了解產(chǎn)婦的病史、生育史、精神狀況、自理能力等，并根據(jù)產(chǎn)婦病情及產(chǎn)程進(jìn)展情況向產(chǎn)婦講解第一產(chǎn)程的注意事項。

1.飲食

分娩潛伏期母體的代謝需求極小。如果允許經(jīng)口進(jìn)食，則低熱量膳食（如每日熱量攝入的一半）即可滿足能量需求；而禁止或限制經(jīng)口進(jìn)食者，則隨著潛伏期延長，低血糖發(fā)生率增加，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦血糖，必要時行靜脈輸注。進(jìn)入產(chǎn)程后，再2h監(jiān)測產(chǎn)婦血糖，避免能量攝入不足，發(fā)生饑餓性酮癥。

2.胰島素使用

在引產(chǎn)前夜應(yīng)維持使用其常規(guī)的夜間中效胰島素、短效或速效胰島素、口服降糖藥或持續(xù)性胰島素輸注。如果產(chǎn)婦夜間使用的是長效胰島素，則劑量需降低50%或換為NPH胰島素（劑量為長效胰島素晚間劑量的1/3）。自潛伏期開始，2型糖尿病與妊娠期糖尿病女性可在不補充外源性胰島素的情況下依然能夠維持血糖正常。1型糖尿病女性需要在潛伏期給予外源性基礎(chǔ)胰島素，活躍期胰島素需求量則幾乎下降至0。臨產(chǎn)期間，只要血糖水平≤120mg/dl（6.7mmol/L），就應(yīng)停用胰島素。臨產(chǎn)期間可以使用靜脈輸注胰島素代替皮下注射胰島素來維持血糖正常。

3.活動

白天可多下床活動，有利于宮口擴張及先露下降。夜間，在宮縮間歇期入睡，以保持體力。

4.衛(wèi)生

多汗、外陰分泌物及羊水外溢等原因容易引起感染，應(yīng)保持會陰部位清潔與衛(wèi)生。

5.疼痛

告知產(chǎn)婦分娩過程可能產(chǎn)生的疼痛及原因，疼痛出現(xiàn)的時間及持續(xù)時間，讓產(chǎn)婦有充分的思想準(zhǔn)備，增加自信心和自控感。教會產(chǎn)婦及家人減輕分娩疼痛的方法，示范放松技巧，如呼吸技巧、按摩技巧等。

6.產(chǎn)程過程中的特色服務(wù)

介紹無痛分娩、導(dǎo)樂陪伴分娩等相關(guān)事項。

7.產(chǎn)程進(jìn)展

產(chǎn)時每一個階段要發(fā)生的情況及檢查治療，事先與產(chǎn)婦解釋、指導(dǎo)，并告知產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展。

8.心理

妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦因控制飲食、應(yīng)用胰島素治療、反復(fù)檢查、缺乏糖尿病知識、擔(dān)心胎兒發(fā)育受影響、胎兒畸形、早產(chǎn)、巨大兒、甚至胎死宮內(nèi)等風(fēng)險，常有緊張焦慮等負(fù)性情緒。這些不良因素可引起體內(nèi)生長激素、胰高血糖素、去甲腎上腺素等應(yīng)激性激素的分泌增加，進(jìn)一步引起血糖增高，從而加重病情，嚴(yán)重影響孕期的治療，分娩方式及產(chǎn)后的恢復(fù)。因此要向產(chǎn)婦及其家屬介紹妊娠期糖尿病的有關(guān)知識，加強對妊娠期糖尿病產(chǎn)婦及家屬的健康教育，鼓勵產(chǎn)婦正確對待疾病和分娩，請家屬配合做好產(chǎn)婦的思想工作。對于一些心理負(fù)擔(dān)過重的產(chǎn)婦，可以請一些治療效果較好的產(chǎn)婦現(xiàn)身說法，以實例教育的方式消除產(chǎn)婦的不良情緒，取得產(chǎn)婦的主動配合，樹立分娩信心，順利完成分娩。

【誠心幫】

1.血糖監(jiān)測

入院時應(yīng)測1次血糖。在分娩潛伏期，應(yīng)監(jiān)測餐前和餐后的毛細(xì)血管血糖水平。在無大量經(jīng)口進(jìn)食時，監(jiān)測血糖水平的頻率不高于每4～6h 1次。由于分娩過程中葡萄糖和胰島素需求產(chǎn)生變化，必須監(jiān)測血糖濃度。監(jiān)測頻率取決于產(chǎn)程階段、飲食，以及是否在使用外源性胰島素。自臨產(chǎn)后，每1～2h監(jiān)測血糖。產(chǎn)時血糖水平的一個合理目標(biāo)范圍為70～126mg/dl（3.9～7mmol/L）。該目標(biāo)范圍涵蓋了美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會和美國內(nèi)分泌協(xié)會臨床實踐指南的推薦。產(chǎn)時血糖水平高于140～180mg/dl（7.8～10mmol/L）會造成新生兒低血糖以及母體酮癥酸中毒風(fēng)險升高。血糖大于7.8mmol/L時應(yīng)監(jiān)測尿酮體。監(jiān)測產(chǎn)婦尿酮體、尿蛋白、腎功能、眼底情況，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。對于單純酮癥的產(chǎn)婦需要密切觀察病情，按血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量，給予靜脈輸液，輸液速度根據(jù)產(chǎn)婦血壓、心率、尿量及末梢循環(huán)情況決定，并持續(xù)至酮癥消失。

2.生命體征

每4h測一次生命體征。觀察產(chǎn)婦有無心動過速、盜汗、面色蒼白、饑餓感、惡心和嘔吐等低血糖表現(xiàn)。

3.胎心

每30min測一次胎心。嚴(yán)密進(jìn)行胎心監(jiān)測。

4.宮縮

用腹部觸診或胎兒監(jiān)護儀觀察宮縮，保持規(guī)律宮縮。

5.監(jiān)測羊水

注意破膜時間并記錄，破膜后應(yīng)立即測胎心音，觀察并記錄羊水的性質(zhì)、顏色和量。

6.排空膀胱

鼓勵產(chǎn)婦2～4h排尿1次，避免膀胱過度充盈影響胎頭下降。同時避免尿潴留的發(fā)生。

7.宮口擴張及胎先露下降

根據(jù)《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識（2014）》，潛伏期宮口<5cm時，每4h作一次陰道檢查，活躍期宮口≥5cm時每2h作一次陰道檢查，記錄并描繪產(chǎn)程圖。

8.觀察產(chǎn)婦心理狀況

告訴產(chǎn)婦緊張和焦慮可使心率加快，呼吸急促，導(dǎo)致子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長，使產(chǎn)婦體力消耗過多，引起酮癥酸中毒等。通過產(chǎn)婦言語姿態(tài)、情緒、感知水平及不適程度來評估其心理狀態(tài)，及時給予心理指導(dǎo)。

第二產(chǎn)程：從宮口開全至胎兒娩出。

【細(xì)心觀】

1.注意宮口開全的時間，宮縮的強度和頻率，胎心的情況。

2.密切觀察產(chǎn)婦和胎兒情況，宮口開全后，10min記錄一次胎心。

3.分娩時因子宮收縮活動而消耗大量糖原，加上進(jìn)食少，容易出現(xiàn)酮癥酸中毒，因此分娩時應(yīng)專人守護，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展。

4.觀察羊水的顏色、性狀，同時注意有無膀胱充盈。

5.發(fā)現(xiàn)胎心音有異常，立即通知醫(yī)師，盡快結(jié)束分娩。

6.觀察產(chǎn)程時間，避免產(chǎn)程延長。GDM產(chǎn)婦應(yīng)在12h內(nèi)結(jié)束分娩，因產(chǎn)程延長將增加胎兒缺氧和感染的風(fēng)險。產(chǎn)程時間大于16h，易發(fā)生酮癥酸中毒。

7.糖尿病產(chǎn)婦巨大兒發(fā)生率高達(dá)25%～40%，必要時行會陰側(cè)切及低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)。警惕肩難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷等情況發(fā)生。

【誠心幫】

1.幫助產(chǎn)婦擺好體位，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力的姿勢。

2.助產(chǎn)士全程陪伴在旁，給予產(chǎn)婦安慰和支持。產(chǎn)婦常感精疲力竭，懷疑自己分娩的能力，幫助產(chǎn)婦增加信心。

3.幫助產(chǎn)婦做好生活護理，出汗多時及時用濕毛巾擦拭，宮縮間歇時協(xié)助多飲水。

4.幫助產(chǎn)婦保暖，注意保護產(chǎn)婦隱私。

5.根據(jù)胎心情況，分娩前做好糖尿病新生兒搶救準(zhǔn)備。及時通知兒科到場。

第三產(chǎn)程：從胎兒娩出至胎盤娩出。

【細(xì)心觀】

1.觀察新生兒的生理狀況，進(jìn)行Apgar評分和身體外觀評估。雖然新生兒低血糖癥可能是母體產(chǎn)時高血糖的最常見后果，但產(chǎn)時高血糖最危險的并發(fā)癥是胎兒高血糖，可導(dǎo)致胎兒低氧血癥和酸中毒。

2.妊娠期糖尿病產(chǎn)婦胎兒、胎盤娩出后，妊娠期特征性的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)會迅速消失。1型糖尿病女性需要密切監(jiān)測血糖以防止低血糖，因為此時胰島素需求顯著下降。2型糖尿病女性在分娩后的最初24～48h血糖水平可正常也可升高，可能不需要任何降糖藥治療。無論體重大小均按早產(chǎn)兒處理。注意保暖、吸氧，提早喂糖水，早開奶。新生兒娩出后12h內(nèi)動態(tài)監(jiān)測血糖變化，以便及時發(fā)現(xiàn)低血糖。如發(fā)現(xiàn)血糖偏低應(yīng)盡早滴服10%～20%的葡萄糖。

3.胎盤娩出后觀察子宮收縮及陰道出血情況。

4.檢查陰道有無裂傷，告知產(chǎn)婦傷口及處理情況。

5.觀察產(chǎn)婦對新生兒的第一反應(yīng)，了解親子關(guān)系，關(guān)注產(chǎn)婦心理變化。

【誠心幫】

1.新生兒分娩后幫助產(chǎn)婦實施新生兒早期基本保健（EENC）。

2.幫助母嬰充分實施早接觸。若母親和新生兒狀態(tài)平穩(wěn)，則不間斷皮膚接觸至少90min。

3.母乳喂養(yǎng)　對于患有1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠期糖尿病的女性，為了母體和新生兒的健康益處，我們強烈鼓勵其進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。指導(dǎo)母親開始母乳喂養(yǎng)，確保正確的姿勢和含接方法。關(guān)于許多降糖藥物在乳汁中的含量及其對新生兒影響的信息極少。胰島素、格列本脲和二甲雙胍在乳汁中的含量很少，不太可能導(dǎo)致新生兒低血糖，但如果母親在使用這些藥物，應(yīng)觀察新生兒有無低血糖征象。

第四產(chǎn)程：從胎盤娩出至產(chǎn)后2h。

【耐心講】

1.母乳喂養(yǎng)的好處

母乳喂養(yǎng)可有效降低血糖，促進(jìn)子宮收縮及產(chǎn)后恢復(fù)；促進(jìn)母子感情交流，增加母子感情；促進(jìn)早下奶。

2.預(yù)防新生兒血糖異常

告知產(chǎn)婦GDM新生兒容易發(fā)生低血糖。指導(dǎo)產(chǎn)婦觀察新生兒低血糖癥狀，及時通知醫(yī)護人員，避免發(fā)生嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)。

【細(xì)心觀】

密切觀察新生兒狀況，注意保暖。警惕發(fā)生新生兒低血糖，發(fā)現(xiàn)問題及時通知兒科醫(yī)師。出生后1～2h內(nèi)或只要出現(xiàn)與低血糖一致的癥狀時，進(jìn)行血糖監(jiān)測，應(yīng)在喂食前獲得標(biāo)本。出生后12～24h持續(xù)監(jiān)測血糖，出生24h后，對血糖濃度低（<45mg/dl（2.5mmol/L））的患兒應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行低血糖篩查，直至充分建立正常喂食且血糖值恢復(fù)正常。

（四）妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩后

除非在產(chǎn)后診斷出顯性糖尿病，有妊娠期糖尿病的女性應(yīng)在分娩后6～12周時接受糖尿病篩查或檢測以確定血糖狀態(tài)。純母乳喂養(yǎng)需要每日額外500kcal的能量，相當(dāng)于100g碳水化合物和20g蛋白質(zhì)。哺乳期間，由于代謝需求高，母體血糖水平迅速下降。因此，對于需要胰島素治療的1型糖尿病或2型糖尿病女性，在產(chǎn)后早期階段進(jìn)行自我監(jiān)測血糖非常重要。

護理措施：低血糖者，遵醫(yī)囑口服葡萄糖；高血糖者，進(jìn)行飲食、運動等健康指導(dǎo)，遵醫(yī)囑給予降糖藥物。

【耐心講】

1.講飲食　由于生產(chǎn)時消耗或術(shù)后禁食，產(chǎn)婦進(jìn)食明顯減少，再則胎盤的娩出，體內(nèi)抗胰島素的激素迅速下降，易產(chǎn)生低血糖，所以應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)食。對于糖尿病合并妊娠的產(chǎn)婦，飲食要遵醫(yī)囑嚴(yán)格糖尿病飲食。對于妊娠期糖尿病產(chǎn)婦，妊娠期無須胰島素治療的妊娠期糖尿病產(chǎn)婦，產(chǎn)后可恢復(fù)正常飲食，但應(yīng)避免高糖及高脂飲食。由于產(chǎn)褥期哺乳的需要，一般不主張產(chǎn)婦減肥和低熱量飲食治療，并需適當(dāng)增加熱量，但以不超過總熱量的20%為宜。要遵循少量多餐的原則，分為三大餐、三小餐。

限制煙酒攝入，忌油炸、動物油等高脂食品，限用含糖豐富的薯類、水果，鼓勵多進(jìn)食蔬菜（每天不少于500g）、豆類（以赤小豆、白蕓豆和眉豆為佳），以及含有對哺乳期婦女最適宜的營養(yǎng)素，如蕎麥和玉米粉等含糖偏低的產(chǎn)品，補充維生素及鈣、鐵等微量元素。

2.講運動　由于產(chǎn)后產(chǎn)婦身體處于較虛弱狀態(tài)，可指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇舒緩有節(jié)奏、持續(xù)緩慢消耗的運動項目，如產(chǎn)后健身操、室內(nèi)慢步、打太極拳等有氧運動。運動時間選擇在餐后1h進(jìn)行，持續(xù)20～30min，每天2次，每周3～5d為宜。運動治療應(yīng)做到循序漸進(jìn)、量力而行、持之以恒。以產(chǎn)婦個體耐受為度，并備好糖果、餅干等食品，以避免發(fā)生低血糖。

3.講感染　妊娠期糖尿病產(chǎn)婦自身殺菌能力和吞噬白細(xì)胞能力較健康產(chǎn)婦有所降低，加之生產(chǎn)中對陰道多次破壞，尿中又多糖，產(chǎn)后極易產(chǎn)生泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染。

（1）住院期間：護士用0.5‰的碘伏溶液擦洗會陰，每天2次。促進(jìn)產(chǎn)婦的舒適，防止生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的逆行感染。術(shù)后及時拔掉導(dǎo)尿管，保持傷口、尿管的清潔無菌，注意觀察手術(shù)切口是否發(fā)炎，密切觀察產(chǎn)婦是否有發(fā)熱、頭暈等癥狀。必要時，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療。

（2）出院后：囑產(chǎn)婦保持會陰清潔，大小便后用溫開水沖洗會陰，勤換衛(wèi)生巾和內(nèi)褲，1個月內(nèi)禁止盆浴。

4.講藥物　妊娠期糖尿病的控制優(yōu)先考慮從飲食調(diào)節(jié)、運動、血糖監(jiān)測入手。當(dāng)飲食與運動治療不足以維持正常血糖水平時，需啟用藥物療法。藥物療法主要包括注射胰島素與口服降糖藥。

5.護士及時使用線上教育相關(guān)系統(tǒng)推送健康教育內(nèi)容并講解反饋。

【細(xì)心觀】

妊娠期糖尿病新生兒在胎兒期處于慢性高糖環(huán)境，高水平的血糖可通過胎盤迅速轉(zhuǎn)移到胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致胎兒高血糖癥，從而不斷刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，這種持續(xù)性非生理性高胰島素血癥可導(dǎo)致胎兒異常，產(chǎn)生巨大兒及大于胎齡兒。同時過高的胰島素推遲胎兒肺成熟，加速胎兒生長，增加代謝需氧量，誘導(dǎo)紅細(xì)胞生成素增加進(jìn)而導(dǎo)致紅細(xì)胞生成增多，新生兒出生后體內(nèi)大量紅細(xì)胞被破壞，膽紅素產(chǎn)生增加，因而造成新生兒高膽紅素血癥。新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，由于胎兒高胰島素血癥依然存在，易發(fā)生相對性低血糖。因此，此類新生兒屬于高危兒，對他（她）們觀察要更加精心。

1.三項觀察要點

（1）觀血糖：

向家屬講明新生兒病理現(xiàn)象，做好解釋工作，取得配合。而后根據(jù)新生兒血糖監(jiān)測常規(guī)為新生兒監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑加奶或葡萄糖水10ml，并根據(jù)病情確定血糖監(jiān)測時間并告知家屬及產(chǎn)婦。

幫助產(chǎn)婦完成早接觸、早吸吮、早開奶，加強母乳喂養(yǎng)，每日監(jiān)測體重變化，必要時遵醫(yī)囑予人工代奶，保證新生兒的入量，預(yù)防低血糖發(fā)生。

為產(chǎn)婦和家屬講解新生兒低血糖的表現(xiàn)以及監(jiān)測血糖的重要性（新生兒低血糖輕者表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁、多汗、重者淡漠、反應(yīng)低下、嗜睡、肌張力降低、呼吸困難等，如低血糖持續(xù)時間，可引起嬰兒腦細(xì)胞永久性損傷），并教會其新生兒低血糖觀察的要點。

（2）觀黃疸：

由于紅細(xì)胞增多癥，生理性黃疸發(fā)生率高，程度重，持續(xù)時間長，故應(yīng)密切觀察黃疸情況。注意患兒皮膚顏色、精神狀態(tài)、食欲、肌張力、大小便等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告兒科醫(yī)師，避免黃疸發(fā)生。教會產(chǎn)婦及家屬生理性黃疸簡單的觀察處理辦法，如曬太陽等。

（3）觀生命體征：

因體內(nèi)胰島素過多，可阻礙磷脂的合成，從而引起胎兒肺泡表面活性物質(zhì)合成不足，新生兒易出現(xiàn)特發(fā)性呼吸窘迫綜合征多發(fā)生于生后6h內(nèi)，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺、呼吸困難進(jìn)行性加重，呻吟樣呼吸，嚴(yán)重時三凹征陽性。應(yīng)嚴(yán)密觀察面色、呼吸情況。每日定時監(jiān)測兩次體溫。一旦發(fā)現(xiàn)異常及時通知兒科醫(yī)師。

2.三個預(yù)防重點

（1）預(yù)防感染：

出生24h后淋浴，以后每日或隔日沐浴，每日臍部護理，嚴(yán)格消毒隔離，防止膿皰瘡，臍炎及敗血癥發(fā)生。有感染高危因素者，經(jīng)查血象后，遵醫(yī)囑給予口服抗生素預(yù)防感染。

（2）預(yù)防低血鈣：

新生兒血糖的降低會刺激胸腺分泌胰高血糖素，高血糖刺激甲狀腺分泌降鈣素引起血鈣減少，表現(xiàn)為手足抽搐、震顫、驚厥，必要時查血生化，根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予口服補鈣，如需靜脈補液者轉(zhuǎn)兒科進(jìn)行治療。加強喂養(yǎng)，防止發(fā)生脫水，代謝紊亂。

（3）預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征：

體內(nèi)胰島素過多，可阻礙磷脂的合成，從而引起胎兒肺泡表面活性物質(zhì)合成不足，新生兒易出現(xiàn)特發(fā)性呼吸窘迫綜合征，多發(fā)生于生后6h內(nèi)，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺，呼吸困難進(jìn)行性加重，呻吟樣呼吸，嚴(yán)重時三凹征陽性。應(yīng)嚴(yán)密觀察面色、呼吸等情況。一旦發(fā)現(xiàn)異常及時通知兒科醫(yī)師。

【誠心幫】

1.幫助完成母乳喂養(yǎng)　產(chǎn)后由于胎盤的娩出，雌激素、孕激素等抗胰島素激素迅速下降，使胰島素的需要量減少。哺乳母親體內(nèi)葡萄糖大量用于產(chǎn)生乳汁所需能量和供乳糖合成基質(zhì)，因而母乳喂養(yǎng)可使血糖迅速降低。因此要鼓勵和支持妊娠期糖尿病母親母乳喂養(yǎng)。糖尿病產(chǎn)婦，即使接受胰島素治療，哺乳也不會對新生兒產(chǎn)生不良影響。

在新生兒娩出1h內(nèi)，護士協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行早接觸、早吸吮、早開奶，保證按需哺乳。幫著產(chǎn)婦學(xué)會正確的哺乳姿勢、新生兒含接姿勢，乳房護理方法、吸奶器的使用等。并告知產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)好處；分娩后皮膚接觸及早開奶的重要性；母嬰同室重要性；按需哺乳重要性；擠奶的目的和技巧等，幫助產(chǎn)婦樹立母乳喂養(yǎng)的信心。

2.在為妊娠期糖尿病產(chǎn)婦做健康教育的同時，還需要給予產(chǎn)婦適當(dāng)?shù)男睦砉膭詈妥o理，增加產(chǎn)婦以及其家屬對于產(chǎn)后身體恢復(fù)、血糖控制和照顧新生兒的信心。由于產(chǎn)婦在產(chǎn)程中消耗大量的體力，同時又擔(dān)心疾病的轉(zhuǎn)歸以及因照顧新生兒缺乏經(jīng)驗而出現(xiàn)容易激動、焦慮不安甚至抑郁等情緒。負(fù)性情緒可通過影響下丘腦，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)生變化引起一些應(yīng)激激素的分泌來拮抗胰島素，導(dǎo)致血糖升高而影響血糖的穩(wěn)定性，不利于血糖的恢復(fù)，還可誘發(fā)產(chǎn)后心理障礙等疾病。因此，穩(wěn)定的情緒對血糖控制及身體恢復(fù)有著至關(guān)重要的作用。

（1）護士主動關(guān)愛產(chǎn)婦，維護良好的護患關(guān)系，用親切的態(tài)度、語氣進(jìn)行溝通，了解產(chǎn)婦情感需求，通過尊重、傾聽、理解、體貼、支持等技巧給予相應(yīng)的關(guān)懷和心理疏導(dǎo)。用醫(yī)院里的多個成功案例，樹立她們對抗疾病的信心。

（2）護士應(yīng)該以細(xì)致體貼的護理操作幫助產(chǎn)婦減輕產(chǎn)后不適，如勤換衣被、勤擦身、梳理頭發(fā)、并保持口腔清潔，積極消除負(fù)面情緒，幫助產(chǎn)婦平安渡過產(chǎn)褥期。

（五）妊娠期糖尿病產(chǎn)婦出院時

【溫馨送】

1.發(fā)放出院指導(dǎo)手冊，逐條講解出院指導(dǎo)內(nèi)容，協(xié)助辦理出院手續(xù)，清點出院物品，熱情送至門外。

2.告知辦理出院流程，發(fā)放病歷復(fù)印委托書及辦理出生醫(yī)學(xué)證明委托書。

3.由于新生兒感染或轉(zhuǎn)兒科治療等原因未及時接種疫苗者，要告知產(chǎn)婦乙肝疫苗和卡介苗的補種條件以及時間等相關(guān)適宜事宜。

4.講解出院帶藥的用法、用量、不良反應(yīng)，囑產(chǎn)婦正確服用口服藥，切忌擅自增減藥量或停藥。

5.講解如何辦理新生兒出生證明。

6.告知產(chǎn)婦生活規(guī)律，保證充足的休息和睡眠，出院后循序漸進(jìn)地進(jìn)行產(chǎn)后鍛煉，如何做產(chǎn)后體操有利于身體的盡快恢復(fù)。

7.叮囑產(chǎn)婦院外的飲食、環(huán)境、衛(wèi)生等注意事項。

8.告知產(chǎn)婦產(chǎn)后42d復(fù)查的時間等相關(guān)事宜，如出現(xiàn)陰道大量出血、發(fā)熱等異常情況隨時就醫(yī)。

9.告知產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)熱線電話及母乳喂養(yǎng)咨詢門診出診時間。

（六）妊娠期糖尿病產(chǎn)婦出院后

【愛心訪】

定期對產(chǎn)婦進(jìn)行電話隨訪。

1.產(chǎn)婦出院后，病房設(shè)有24h母乳喂養(yǎng)熱線電話，以及公共郵箱，方便產(chǎn)婦回家后尋求幫助。

2.設(shè)立母乳喂養(yǎng)咨詢門診，為母乳不足及產(chǎn)后乳房脹痛的產(chǎn)婦提供幫助。例如：乳房按摩、擠奶等專業(yè)手法；為產(chǎn)褥期有心理問題的媽媽提供心理支持，緩解焦慮或抑郁情緒，進(jìn)一步促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功。

3.出院隨訪　護士于出院后3d對產(chǎn)婦進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容包括產(chǎn)婦一般情況、乳房情況、新生兒情況等，并解答產(chǎn)婦的疑難問題。如有電話中未解決者，在足跟血預(yù)約登記本上標(biāo)注，在產(chǎn)后7d左右進(jìn)行第2次隨訪。

4.妊娠期糖尿病產(chǎn)婦及其子代均是糖尿病患病的高危人群。因此，妊娠期糖尿病產(chǎn)婦在產(chǎn)后4～12周應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查，確定有無糖尿病、糖耐量減低或空腹血糖受損。建議每1～3年進(jìn)行1次糖尿病篩查。如期間再次妊娠，應(yīng)相應(yīng)提高檢查頻率。產(chǎn)后隨訪時應(yīng)向產(chǎn)婦講解產(chǎn)后隨訪的意義；指導(dǎo)其改變生活方式、合理飲食及適當(dāng)運動，鼓勵母乳喂養(yǎng)。隨訪時建議進(jìn)行身高、體重、體重指數(shù)、腰圍及臀圍的測定，同時了解產(chǎn)后血糖的恢復(fù)情況，建議所有妊娠期糖尿病婦女產(chǎn)后行OGTT，測定空腹及服糖后2h血糖水平。如果糖耐量正常，以后每3年復(fù)查1次；若產(chǎn)后空腹或餐后血糖升高，應(yīng)每年隨訪檢測1次。

三、妊娠期糖尿病產(chǎn)婦“一病一品”專科護理品牌

（一）專科護理品牌：新生兒血糖監(jiān)測與處理

1.意義

新生兒低血糖可能并不會出現(xiàn)癥狀，但一些低血糖的新生兒出現(xiàn)癥狀后，需要我們正確識別，及時處理，防止新生兒出現(xiàn)不可逆的損傷。在臨床中，血糖濃度低的新生兒可能會有以下癥狀：①低血糖觸發(fā)交感神經(jīng)放電，導(dǎo)致自主神經(jīng)性癥狀（神經(jīng)源性癥狀），包括顫動、顫抖、發(fā)汗、易激怒性、呼吸過速、蒼白等。②葡萄糖供應(yīng)不足引起腦部能量代謝受損，導(dǎo)致腦功能障礙，出現(xiàn)低血糖性癥狀，包括吸吮無力/喂養(yǎng)困難、哭聲弱/音調(diào)高、意識水平改變（嗜睡或昏迷）、抽搐或肌張力過低等。③其他低血糖體征：包括呼吸暫停、心動過緩、發(fā)紺、低體溫。

2.護理方案

（1）新生兒血糖監(jiān)測常規(guī)

1）對于健康無癥狀的足月新生兒并不需要常規(guī)監(jiān)測血糖。然而在有低血糖風(fēng)險的新生兒（即大于或小于胎齡兒、糖尿病母親的嬰兒、晚期早產(chǎn)兒）中，低血糖［是指血糖濃度≤47mg/dl（2.6mmol/L）］的發(fā)生率為50%。臨床中常遇到并沒有癥狀表現(xiàn)的新生兒低血糖（常發(fā)生于有低血糖風(fēng)險的無癥狀者），因此對于高危新生兒我們需要進(jìn)一步提高警惕，進(jìn)行監(jiān)測和處理。對于以下人群，需要進(jìn)行定期檢測：糖尿病合并妊娠（DM）、大于胎齡兒、小于胎齡兒、早產(chǎn)兒，大于胎齡兒和小于胎齡兒參照表見附錄96。

2）定期檢測時間：出生后0.5h、1h、3h、6h、9h 的奶前血糖。

3）妊娠期糖尿病不合并大于胎齡兒，如無癥狀則出生后1h監(jiān)測血糖，若正常則不再繼續(xù)監(jiān)測。

4）目標(biāo)血糖：≥2.6mmol/L；當(dāng)新生兒血糖<2.6mmol/L時，需進(jìn)行相應(yīng)處理，詳見表3-2。

（2）新生兒低血糖的護理

1）新生兒在出生后，需積極進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，這一舉措可有效防止低血糖癥發(fā)生。對于新生兒低血糖癥風(fēng)險較高的嬰兒，應(yīng)在出生后1h內(nèi)接受母乳喂養(yǎng)或配方奶喂養(yǎng)。醫(yī)護人員會進(jìn)行血液檢測以跟蹤血液中的血糖水平。

2）若嬰兒存在新生兒低血糖的癥狀/在喂養(yǎng)后仍有低血糖（<2.6mmol/L），需要及時發(fā)現(xiàn)并告知兒科醫(yī)師。兒科醫(yī)師可能會通過口服甚至靜脈給其補充一定濃度的糖混合液。

3）對于進(jìn)行口服/靜脈補糖的新生兒，需要遵醫(yī)囑及時復(fù)測血糖，在轉(zhuǎn)出產(chǎn)房時重點進(jìn)行患兒情況交接，保證新生兒此后的檢查和進(jìn)一步治療。

（二）專科護理品牌：產(chǎn)褥期糖尿病母嬰護理“SAVE”護理計劃

1.意義

“SAVE”（Security，Assist，Valid，Encourage）護理模式，即以產(chǎn)婦與新生兒護理安全為中心，提供耐心的協(xié)助，有效的宣傳講解，由衷的鼓勵，四點相結(jié)合的護理模式給予產(chǎn)婦與新生兒更多的安全保障，以挽救更多的家庭，改善母兒結(jié)局。

2.護理方案

（1）Security安全：

妊娠期糖尿病的新生兒有可能在產(chǎn)后發(fā)生低血糖反應(yīng)，一旦發(fā)生情況危急，所以對于妊娠期糖尿病的新生兒應(yīng)給予更多的關(guān)注，所以我們的護理以母兒的安全為中心展開。

1）核對新生兒信息：與產(chǎn)婦家屬、助產(chǎn)士三方共同核對新生兒腕帶信息以確保身份安全。

2）產(chǎn)婦皮膚與管路情況：產(chǎn)婦上床后查看產(chǎn)婦皮膚與管路情況。重點問題重點交接。

（2）Assist協(xié)助：

妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩的新生兒屬于高危兒，因此護士協(xié)助、幫助產(chǎn)婦及家屬做好新生兒護理。

1）幫助母乳喂養(yǎng)：產(chǎn)后由于胎盤的娩出，雌激素、孕激素等抗胰島素激素迅速下降，使胰島素的需要量減少。哺乳母親體內(nèi)葡萄糖大量用于產(chǎn)生乳汁所需能量和供乳糖合成基質(zhì)，因而母乳喂養(yǎng)可使血糖迅速降低，所以要鼓勵和支持妊娠期糖尿病母親母乳喂養(yǎng)。糖尿病產(chǎn)婦，即使接受胰島素治療，哺乳也不會對新生兒產(chǎn)生不良影響。

在新生兒娩出1h內(nèi)護士須協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行早接觸、早吸吮、早開奶，保證按需哺乳。幫著產(chǎn)婦學(xué)會正確的哺乳姿勢、新生兒含接姿勢，乳房護理方法、吸奶器的使用等。并告知產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)好處；分娩后皮膚接觸及早開奶的重要性；母嬰同室重要性；按需哺乳重要性；擠奶的目的和技巧等，幫助產(chǎn)婦樹立母乳喂養(yǎng)信心。

2）幫助識別和預(yù)防新生兒并發(fā)癥：妊娠期糖尿病的新生兒均屬高危兒，因此應(yīng)積極幫助產(chǎn)婦及家屬識別和預(yù)防產(chǎn)后新生兒并發(fā)癥。①預(yù)防低血糖：妊娠期糖尿病新生兒在胎兒期處于慢性高糖環(huán)境，高水平的血糖可通過胎盤迅速轉(zhuǎn)移到胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致胎兒高血糖癥，從而不斷刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，這種持續(xù)性非生理性高胰島素血癥可導(dǎo)致胎兒異常，產(chǎn)生巨大兒及大于胎齡兒。新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，由于胎兒高胰島素血癥依然存在，易發(fā)生相對性低血糖。幫助產(chǎn)婦完成早接觸、早吸吮、早開奶，加強母乳喂養(yǎng)，每日沐浴時監(jiān)測體重變化，必要時遵醫(yī)囑給予人工代奶，保證新生兒的入量，預(yù)防低血糖發(fā)生。為產(chǎn)婦和家屬講解新生兒低血糖的表現(xiàn)以及監(jiān)測血糖的重要性（新生兒低血糖輕者表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁、多汗，重者淡漠、反應(yīng)低下、嗜睡、肌張力降低、呼吸困難等，如低血糖持續(xù)時間長，可引起嬰兒腦細(xì)胞永久性損傷），并教會其新生兒低血糖觀察的要點。②預(yù)防黃疸：妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦過高的胰島素推遲胎肺成熟，加速胎兒生長，增加代謝需氧量，誘導(dǎo)紅細(xì)胞生成素增加進(jìn)而導(dǎo)致紅細(xì)胞生成增多，新生兒出生后體內(nèi)大量紅細(xì)胞被破壞，膽紅素產(chǎn)生增加，因而造成新生兒高膽紅素血癥。由于紅細(xì)胞增多癥，生理性黃疸發(fā)生率高，程度重，持續(xù)時間長，故應(yīng)密切觀察黃疸情況。注意患兒皮膚顏色、精神狀態(tài)、食欲、肌張力、大小便等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告兒科醫(yī)師，避免核黃疸發(fā)生。教會產(chǎn)婦及家屬生理性黃疸簡單的觀察處理辦法，如曬太陽等。③預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征：因體內(nèi)胰島素過多，可阻礙磷脂的合成，從而引起胎兒肺泡表面活性物質(zhì)合成不足，新生兒易出現(xiàn)特發(fā)性呼吸窘迫綜合征多發(fā)生于生后6h內(nèi)，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺、呼吸困難進(jìn)行性加重，呻吟樣呼吸，嚴(yán)重時三凹征陽性。應(yīng)嚴(yán)密觀察面色、呼吸等情況。一旦發(fā)現(xiàn)異常及時通知兒科醫(yī)師。④預(yù)防感染：每日沐浴，加強臍部護理，嚴(yán)格消毒隔離，防止膿皰瘡，臍炎及敗血癥發(fā)生。有感染高危因素者，經(jīng)查血常規(guī)后，遵醫(yī)囑給予口服抗生素預(yù)防感染。⑤預(yù)防低血鈣：新生兒血糖的降低會刺激胸腺分泌胰高血糖素，高血糖刺激甲狀腺分泌降鈣素引起血鈣減少，表現(xiàn)為手足抽搐、震顫、驚厥，必要時進(jìn)行血液生化檢查，根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予口服補鈣，如需靜脈補液者轉(zhuǎn)兒科進(jìn)行治療。加強喂養(yǎng)，防止發(fā)生脫水，代謝紊亂。

（3）Valid有效：

在護理中結(jié)合耐心細(xì)致的講解，使產(chǎn)婦配合醫(yī)護工作，從而做好有效的護理措施，預(yù)防產(chǎn)褥期感染。

1）講飲食：由于產(chǎn)時消耗或術(shù)后禁食，產(chǎn)婦進(jìn)食明顯減少，再則胎盤的娩出，體內(nèi)抗胰島素的激素迅速下降，易產(chǎn)生低血糖，所以應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)食。對于糖尿病合并妊娠的產(chǎn)婦，飲食要遵醫(yī)囑嚴(yán)格糖尿病飲食。對于妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦，妊娠期無須胰島素治療的妊娠期糖尿病產(chǎn)婦，產(chǎn)后可恢復(fù)正常飲食，但應(yīng)避免高糖及高脂飲食。由于產(chǎn)褥期哺乳的需要，一般不主張產(chǎn)婦減肥和低熱量飲食治療，并需適當(dāng)增加熱量，但以不超過總熱量的20%為宜。要遵循少量多餐的原則，分為三大餐、三小餐。限制煙酒攝入，忌油炸、動物油等高脂食品，限用含糖豐富的薯類、水果，鼓勵多進(jìn)食蔬菜（每日不少于500g）、豆類（以赤小豆、白扁豆和眉豆為佳），以及含有對哺乳期婦女最適宜的營養(yǎng)素，如蕎麥和玉米粉等含糖偏低的產(chǎn)品，補充維生素及鈣、鐵等微量元素。

2）講運動：運動可以增加機體對胰島素的敏感性，有利于血糖的控制，對改善肥胖、維持體質(zhì)量在正常范圍具有重要作用。同時對產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露的排出、盆底肌肉等器官康復(fù)起到促進(jìn)恢復(fù)作用。

由于產(chǎn)后產(chǎn)婦身體處于較虛弱狀態(tài)，可指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇舒緩有節(jié)奏、持續(xù)緩慢消耗的運動項目，如產(chǎn)后健身操、室內(nèi)慢步、打太極拳等有氧運動。運動時間選擇在餐后1h進(jìn)行，持續(xù)20～30min，每日2次，每周3～5d為宜。運動治療應(yīng)做到循序漸進(jìn)、量力而行、持之以恒。以產(chǎn)婦個體耐受為度，并備好糖果、餅干等食品，以避免發(fā)生低血糖。

3）講藥物：對于飲食治療不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。產(chǎn)后應(yīng)提醒產(chǎn)婦遵醫(yī)囑減量使用胰島素。

4）講感染：妊娠期糖尿病產(chǎn)婦自身殺菌能力和吞噬白細(xì)胞能力較之健康產(chǎn)婦有所降低，加之產(chǎn)中對陰道多次破壞，尿中又多糖，產(chǎn)后極易產(chǎn)生泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染。①住院期間：護士用0.5‰的碘伏溶液會陰擦洗，每天兩次。促進(jìn)產(chǎn)婦的舒適，防止生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的逆行感染。術(shù)后及時拔掉導(dǎo)尿管，保持傷口、尿管的清潔無菌，注意觀察手術(shù)切口是否發(fā)炎，密切觀察產(chǎn)婦是否有發(fā)熱、頭暈等癥狀。必要時，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療。②出院后，囑產(chǎn)婦保持會陰清潔，大小便后用溫開水沖洗會陰，勤換衛(wèi)生巾和內(nèi)褲，1個月內(nèi)禁止盆浴。

（4）Encourage鼓勵：

在妊娠期糖尿病產(chǎn)婦做健康教育的同時還需要給予產(chǎn)婦適當(dāng)?shù)男睦砉膭詈妥o理，增加產(chǎn)婦以及家屬對于產(chǎn)后身體恢復(fù)、血糖控制和照顧新生兒的信心。

由于產(chǎn)婦在產(chǎn)程中消耗大量的體力，同時又擔(dān)心疾病的轉(zhuǎn)歸以及對照護新生兒缺乏經(jīng)驗而出現(xiàn)容易激動、焦慮不安甚至抑郁等情緒。負(fù)性情緒可通過影響下丘腦，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)生變化引起一些應(yīng)激激素的分泌來拮抗胰島素，導(dǎo)致血糖升高而影響血糖的穩(wěn)定性，不利于血糖的恢復(fù)，還可誘發(fā)產(chǎn)后心理障礙等疾病。因此，穩(wěn)定的情緒對血糖控制及身體恢復(fù)有著至關(guān)重要的作用。

1）護士主動關(guān)愛產(chǎn)婦，維護良好的護患關(guān)系，用親切的態(tài)度、語氣進(jìn)行溝通，了解產(chǎn)婦情感需求，通過尊重、傾聽、理解、體貼、支持等技巧給予相應(yīng)的關(guān)懷和心理疏導(dǎo)。用醫(yī)院里的多個成功案例，樹立她們對抗疾病的信心。

2）護士應(yīng)該以細(xì)致體貼的護理操作幫助產(chǎn)婦減輕產(chǎn)后不適，如勤換衣被、勤擦身、梳理頭發(fā)、并保持口腔清潔，積極消除負(fù)面情緒，幫助產(chǎn)婦平安渡過產(chǎn)褥期。

（路簡羽　張　波　林秀峰　劉　軍）