第二節(jié)　自然分娩

一、自然分娩產(chǎn)婦“一病一品”護(hù)理路徑

二、自然分娩產(chǎn)婦“一病一品”護(hù)理方案

分娩（labor）是指妊娠滿28周及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到全部從母體娩出的過程。其中，妊娠28～36周分娩者為早產(chǎn)；妊娠37～41周分娩者為足月產(chǎn)；妊娠滿42周及以上分娩者為過期產(chǎn)。

（一）自然分娩產(chǎn)婦入院時(shí)

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

2.一般評(píng)估

詳見第一章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

3.專科評(píng)估

護(hù)士根據(jù)妊娠期合并癥專科評(píng)估表對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)估（附錄94）。

（1）產(chǎn)程評(píng)估

1）評(píng)估方法：詢問產(chǎn)婦病史以及輔助檢查，包括孕周、既往慢性疾病史、手術(shù)外傷史、月經(jīng)生育史、藥物過敏史，有無妊娠合并癥和并發(fā)癥，輔助檢查結(jié)果（包括胎盤位置等），與產(chǎn)婦溝通分娩意愿，并取得相互信任和支持。

測(cè)量生命體征，評(píng)估產(chǎn)婦宮高、腹圍、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位，以及胎頭是否銜接、羊水量大致情況等。監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦胎心是否正常，胎動(dòng)情況，宮縮的強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間。觀察有無陰道流血、流液等，陰道檢查評(píng)估是否臨產(chǎn)或產(chǎn)程進(jìn)展。

2）護(hù)理措施：入院產(chǎn)婦行胎心監(jiān)護(hù)評(píng)估胎心、胎動(dòng)及宮縮情況，發(fā)現(xiàn)胎心異常及時(shí)通知醫(yī)師，囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，協(xié)助產(chǎn)婦吸氧。當(dāng)產(chǎn)婦有前置胎盤、產(chǎn)前出血、先兆早產(chǎn)、胎膜早破等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，評(píng)估是否進(jìn)行陰道檢查。陰道檢查時(shí)，尊重產(chǎn)婦隱私和感受，在宮縮間歇期進(jìn)行評(píng)估外陰和會(huì)陰情況。陰道檢查后與產(chǎn)婦及時(shí)溝通，告知產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況。

（2）心理評(píng)估

1）評(píng)估方法：觀察產(chǎn)婦神志，有無緊張、焦慮、情緒激動(dòng)等。

2）護(hù)理措施：了解并耐心傾聽產(chǎn)婦入院后的需求，尊重產(chǎn)婦并富于同情，態(tài)度和藹，鼓勵(lì)和認(rèn)真聽取待產(chǎn)婦的敘述和提問，消除產(chǎn)婦分娩前的陌生感和緊張感；為產(chǎn)婦提供一個(gè)安靜、舒適、溫馨的病房環(huán)境，根據(jù)產(chǎn)婦意愿選擇陪待產(chǎn)家屬；告知產(chǎn)婦自然分娩是個(gè)生理過程，為產(chǎn)婦詳細(xì)講解各個(gè)產(chǎn)程注意事項(xiàng)，減少產(chǎn)婦緊張焦慮的心理，增加自然分娩的信心。

（二）自然分娩產(chǎn)婦分娩前

第一產(chǎn)程：從規(guī)律宮縮到宮口開全的過程。

【耐心講】

護(hù)士對(duì)產(chǎn)婦及胎兒進(jìn)行綜合評(píng)估，并根據(jù)產(chǎn)婦病情及產(chǎn)程進(jìn)展情況向產(chǎn)婦講解第一產(chǎn)程的注意事項(xiàng)。

1.講飲食

對(duì)于剖宮產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦，不限制產(chǎn)程中的進(jìn)食情況，產(chǎn)婦可以根據(jù)自己的需求和喜好選擇進(jìn)食，鼓勵(lì)少量多次進(jìn)食高熱量易消化食物。產(chǎn)程中確保充足的水分補(bǔ)充，保證體力。有水腫者應(yīng)限制鈉鹽的攝入，盡量減少食用加工食品，如香腸、罐頭、臘肉等。告知產(chǎn)婦記錄出入量的重要性，嚴(yán)格記錄每日飲食、飲水情況。

2.講活動(dòng)

將產(chǎn)婦安置于安靜、舒適、清潔的病室，血壓控制良好的產(chǎn)婦，產(chǎn)程中不限制活動(dòng)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦選擇舒適的體位，避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥體位，可能導(dǎo)致仰臥位低血壓或胎心異常。無痛分娩產(chǎn)婦，告知產(chǎn)婦嚴(yán)禁單獨(dú)下地活動(dòng)，注意預(yù)防跌倒，下床活動(dòng)需專人協(xié)助。對(duì)于合并子癇前期的產(chǎn)婦，尤其是血壓控制不佳的產(chǎn)婦，減少活動(dòng)（包括臥床休息）可能會(huì)改善子宮胎盤血流和預(yù)防高血壓的惡化。

3.講衛(wèi)生

指導(dǎo)產(chǎn)婦定時(shí)更換會(huì)陰墊，保持外陰清潔干燥，減少感染的發(fā)生。胎膜破裂產(chǎn)婦注意關(guān)注羊水性狀，出現(xiàn)羊水性狀異常及時(shí)通知醫(yī)師。

4.講排尿

指導(dǎo)產(chǎn)婦定時(shí)排尿，每2h排尿一次。避免膀胱充盈影響產(chǎn)程進(jìn)展和胎先露下降。遵醫(yī)囑記錄每次排尿量，評(píng)估出入量情況。

5.講疼痛

分娩過程中產(chǎn)婦的疼痛程度和對(duì)疼痛的耐受度因人而異，告知分娩過程可能產(chǎn)生的疼痛及原因，疼痛出現(xiàn)的時(shí)間及持續(xù)時(shí)間，讓產(chǎn)婦有充分的思想準(zhǔn)備，增加自信心和自控感。對(duì)疼痛敏感的產(chǎn)婦痛感更強(qiáng)，其體內(nèi)內(nèi)源性兒茶酚胺含量升高會(huì)影響子宮收縮和子宮的血液供應(yīng)，進(jìn)而影響產(chǎn)程進(jìn)展和胎兒供氧。另外，疼痛引起產(chǎn)婦精神緊張焦慮，增加子癇發(fā)生的可能性。告知產(chǎn)婦一些緩解疼痛的方法，如拉瑪澤呼吸法、按摩、音樂療法等，幫助產(chǎn)婦選擇最適合自己的方式。詳見本節(jié)專科護(hù)理品牌。盡早實(shí)施無痛分娩有利于產(chǎn)程中血壓的控制，妊娠期高血壓疾病的產(chǎn)婦臨產(chǎn)后可適時(shí)進(jìn)行無痛分娩。

6.講產(chǎn)程

告知產(chǎn)程的開始、進(jìn)展和持續(xù)時(shí)間存在較大個(gè)體差異，與宮頸的擴(kuò)張和胎頭下降有關(guān)。第一產(chǎn)程指從規(guī)律宮縮到宮頸口開全，其中對(duì)于初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張至5cm之前為潛伏期，進(jìn)展相對(duì)較慢，5cm之后到宮口開全為活躍期，產(chǎn)程進(jìn)展較快。陰道檢查后告知產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展程度，幫助產(chǎn)婦樹立分娩信心。

7.講體位

鼓勵(lì)產(chǎn)婦保持直立體位（跪位、蹲位或站立位），多下地活動(dòng)促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。指導(dǎo)產(chǎn)婦使用分娩球緩解分娩疼痛，糾正胎位。

8.講配合

第一產(chǎn)程的產(chǎn)婦，特別是初產(chǎn)婦，往往有許多焦慮，針對(duì)每位產(chǎn)婦的提問和要求，耐心講解產(chǎn)婦提出的有關(guān)分娩和胎兒安危問題，指導(dǎo)產(chǎn)婦認(rèn)識(shí)分娩的生理過程。對(duì)每一個(gè)階段要發(fā)生的情況及檢查治療，事先與產(chǎn)婦解釋、指導(dǎo)，告知產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展，配合醫(yī)護(hù)人員的操作，樹立分娩信心，順利完成分娩。

【細(xì)心觀】

1.觀察生命體征

每間隔4h監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征。

2.觀察胎心

每30min監(jiān)測(cè)胎心，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)的監(jiān)測(cè)，同時(shí)給予吸氧，變換體位。

3.觀察宮縮

每2h評(píng)估宮縮情況，腹部觸診或使用胎兒監(jiān)護(hù)儀觀察宮縮，保持規(guī)律宮縮。

4.觀察羊水

注意破膜時(shí)間并記錄，破膜后應(yīng)立即測(cè)胎心音，觀察羊水的性質(zhì)、顏色和量。

5.觀察宮口

潛伏期宮口擴(kuò)張5cm之前，每4h行陰道檢查，5cm后每2h行陰道檢查，檢查后記錄并描繪產(chǎn)程圖。活躍期產(chǎn)程進(jìn)展≥0.5cm/h為正常，4h內(nèi)宮口擴(kuò)張<2cm為活躍期延長(zhǎng)；宮口擴(kuò)張≥5cm且破膜后宮縮正常，宮口停止擴(kuò)張>4h為活躍期停滯。

6.觀察心理

通過產(chǎn)婦言語姿態(tài)、情緒、感知水平及不適程度來評(píng)估其心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理指導(dǎo)。

【誠心幫】

1.幫助生活護(hù)理

幫助產(chǎn)婦做好生活護(hù)理，協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)食、更換體位、活動(dòng)等，對(duì)于無痛分娩的產(chǎn)婦協(xié)助下地如廁等。

2.提供連續(xù)性照顧

為產(chǎn)婦提供連續(xù)性分娩照護(hù)，為產(chǎn)婦提供情感支持、鼓勵(lì)、健康教育、舒適措施，指導(dǎo)產(chǎn)婦緩解疼痛的方法，幫助產(chǎn)婦使用分娩球促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。幫助產(chǎn)婦正確留取血、尿、分泌物等各項(xiàng)化驗(yàn)標(biāo)本。

3.幫助消除恐懼

為產(chǎn)婦講解分娩相關(guān)的知識(shí)，消除產(chǎn)婦緊張焦慮情緒，幫助產(chǎn)婦及家屬樹立自然分娩的信心，進(jìn)行一對(duì)一導(dǎo)樂式全程陪伴分娩。

（三）自然分娩產(chǎn)婦分娩中

第二產(chǎn)程：從宮口開全至胎兒娩出。

【耐心講】

1.講體位

告知產(chǎn)婦以最舒適的體位用力，包括直立位、仰臥位、側(cè)臥位等。其中直立位（例如走動(dòng)、站、坐、有支撐的跪）時(shí)，骨盆處于垂直平面，可增加骨盆大小及便于獲得良好胎位。長(zhǎng)時(shí)間仰臥位會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈、腔靜脈受壓，應(yīng)避免該體位，可選擇左或右側(cè)臥位，避免主動(dòng)脈、腔靜脈受壓。

2.講用力

不鼓勵(lì)產(chǎn)婦過早用力，在胎先露位置較高，或產(chǎn)婦沒有強(qiáng)烈用力的意愿時(shí)，只要胎心正常，可以再等2h。

3.講呼吸

用力時(shí)的呼吸方式應(yīng)該由產(chǎn)婦根據(jù)自己的情況選擇。可以使用Valsalva方式，宮縮開始時(shí)深吸一口氣憋住，在向下用力時(shí)盡可能久地屏住呼吸；或者自發(fā)用力方式，在用力時(shí)根據(jù)自己的本能調(diào)整呼吸。

【細(xì)心觀】

1.觀宮縮

注意宮口開全的時(shí)間，宮縮的強(qiáng)度和頻率。

2.觀胎心

宮口開全后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心變化，10min監(jiān)測(cè)一次胎心，如有異常立即通知醫(yī)師，盡快結(jié)束分娩。

3.觀羊水

觀察羊水的顏色、性狀，同時(shí)注意有無膀胱充盈。

4.觀產(chǎn)程進(jìn)展

每小時(shí)評(píng)估胎頭下降程度和胎位。第二產(chǎn)程時(shí)間，無分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦3h，有分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦4h；無分娩鎮(zhèn)痛的經(jīng)產(chǎn)婦2h，有分娩鎮(zhèn)痛的經(jīng)產(chǎn)婦3h。

5.觀產(chǎn)婦生命體征

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦脈搏、呼吸、體溫和血壓變化，出現(xiàn)體溫升高、虛弱乏力等情況及時(shí)通知醫(yī)師。

【誠心幫】

1.幫助產(chǎn)婦擺好體位，根據(jù)產(chǎn)婦意愿選擇舒適體位，側(cè)臥位、半坐臥位或直立位等，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力的方法和呼吸方式。

2.第二產(chǎn)程幫助產(chǎn)婦會(huì)陰熱敷/會(huì)陰按摩，減輕會(huì)陰部的損傷。

3.助產(chǎn)士全程陪伴在旁，給予產(chǎn)婦安慰和支持，幫助產(chǎn)婦增加信心。

4.幫助產(chǎn)婦做好生活護(hù)理，協(xié)助產(chǎn)婦擦汗、進(jìn)食、飲水等。

5.幫助產(chǎn)婦保暖，注意保護(hù)產(chǎn)婦隱私。

第三產(chǎn)程：從胎兒娩出至胎盤娩出。

【細(xì)心觀】

1.觀察新生兒的生理狀況，進(jìn)行Apgar評(píng)分和身體外觀評(píng)估。

2.嚴(yán)密觀察胎盤剝離征象，及時(shí)娩出胎盤。

3.胎盤娩出后觀察子宮收縮及陰道出血情況。

4.檢查陰道有無裂傷，告知產(chǎn)婦傷口及處理情況。

5.觀察產(chǎn)婦對(duì)新生兒的第一反應(yīng)，了解親子關(guān)系，關(guān)注產(chǎn)婦心理變化。

【誠心幫】

1.新生兒分娩后幫助產(chǎn)婦實(shí)施“皮膚接觸”。

2.告知母親新生兒準(zhǔn)備覓乳的征象：包括尋找、流口水、張大嘴等。

3.幫助母嬰充分實(shí)施“早接觸、早吸吮、早開奶”。若母親和新生兒狀態(tài)平穩(wěn)，則不間斷皮膚接觸至少90min。

4.指導(dǎo)母親開始母乳喂養(yǎng)，確保正確的姿勢(shì)和含接方法。

（四）自然分娩產(chǎn)婦分娩后

【耐心講】

1.告知產(chǎn)婦產(chǎn)后多飲水，6h內(nèi)下床排尿，防止產(chǎn)后尿潴留。

2.告知產(chǎn)婦陰道分娩后7～10d內(nèi)會(huì)感到傷口疼痛、腫脹，可以冰敷外陰緩解傷口疼痛，每次10～20min。保持會(huì)陰部清潔干燥，大小便后使用清水沖洗傷口或坐浴，勤換衛(wèi)生巾（紙）及內(nèi)褲，穿棉質(zhì)、寬松透氣的衣物。一般會(huì)陰Ⅱ度裂傷產(chǎn)后3周左右可以恢復(fù)，會(huì)陰Ⅲ度或Ⅳ度裂傷需要4～6周。

3.告知產(chǎn)婦按摩子宮可加強(qiáng)子宮收縮，減少陰道流血，促進(jìn)子宮復(fù)舊。鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)。產(chǎn)后不限制產(chǎn)婦飲食，鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食高熱量易消化食物，保持大便通暢，預(yù)防便秘。

4.母乳喂養(yǎng)

（1）母乳喂養(yǎng)的益處：告知產(chǎn)婦母乳至今為止是新生兒最健康、最經(jīng)濟(jì)的營(yíng)養(yǎng)來源，母乳喂養(yǎng)對(duì)產(chǎn)婦、新生兒和社會(huì)均有諸多健康益處，對(duì)嬰兒能促進(jìn)智力發(fā)育，降低超重/肥胖、2型糖尿病、咬合不正、感染性疾病、腹瀉等的發(fā)生率；對(duì)產(chǎn)婦能促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)，降低乳腺癌、卵巢癌、2型糖尿病的發(fā)生率；對(duì)家庭社會(huì)衛(wèi)生、簡(jiǎn)便，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（2）母乳喂養(yǎng)的方法：教會(huì)產(chǎn)婦正確母乳喂養(yǎng)方法，鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早開始母乳喂養(yǎng)。根據(jù)新生兒的覓乳信號(hào)哺乳能夠促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的建立、持續(xù)和純母乳喂養(yǎng)。一般新生兒出生后有2個(gè)小時(shí)的清醒狀態(tài)，這是最佳的開始母乳喂養(yǎng)的時(shí)間。2h之后新生兒會(huì)有一個(gè)睡眠階段，進(jìn)行皮膚接觸能促進(jìn)增加母乳喂養(yǎng)的頻率。新生兒出生第二天開始哺乳頻率更高，無須間隔規(guī)律的時(shí)間哺乳，幫助產(chǎn)婦識(shí)別喂養(yǎng)的信號(hào)。一般第一周內(nèi)就能建立起每24h母乳喂養(yǎng)8～12次的喂養(yǎng)模式。

（3）新生兒需要哺乳的信號(hào)

1）早期：扭動(dòng)、活動(dòng)胳膊或腿、嘴角反射、舔舌、張大嘴、扭頭、尋找等。

2）中期：煩躁、伸展身體、身體活動(dòng)增加、吃手、間斷性的哭泣。

3）晚期：哭泣、開始哺乳前新生兒需要平復(fù)。

鼓勵(lì)在新生兒出現(xiàn)早期/中期信號(hào)時(shí)開始哺乳，根據(jù)哺乳信號(hào)判斷該次哺乳需要一側(cè)還是兩側(cè)乳房。母乳喂養(yǎng)不僅能為新生兒提供食物和營(yíng)養(yǎng)，還能起到安撫作用。

（4）停止哺乳的信號(hào)：移除乳頭不再有嘴角反射；停止吸吮/吞咽；進(jìn)入睡眠狀態(tài)。大部分新生兒在母乳后就能安靜下來，但也有一些情況在哺乳后新生兒仍有尋找哺乳/安撫的行為。

（5）哺乳的頻率因新生兒的需求和泌乳速度而異，每次喂養(yǎng)的時(shí)間不同，不鼓勵(lì)限制哺乳的時(shí)間，在母乳喂養(yǎng)的初期由于泌乳速度等原因每次哺乳可能需要1h。

5.告知產(chǎn)婦母嬰皮膚接觸的益處，對(duì)嬰兒能促進(jìn)覓乳行為，減少哭泣，穩(wěn)定生命體征，提高疼痛閾值，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的啟動(dòng)；對(duì)產(chǎn)婦能促進(jìn)縮宮素的分泌，減少產(chǎn)后出血，提高皮膚溫度，緩解產(chǎn)婦焦慮，增加母嬰互動(dòng)等。鼓勵(lì)產(chǎn)后盡早實(shí)施母嬰皮膚接觸，建議母嬰皮膚接觸時(shí)間至少90min。

【細(xì)心觀】

1.自然分娩產(chǎn)婦需要在產(chǎn)房?jī)?nèi)觀察2h，密切關(guān)注產(chǎn)婦生命體征，產(chǎn)后15min、30min、1h、2h監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓、脈搏、心率、呼吸，并關(guān)注產(chǎn)婦子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈情況、陰道流血量、會(huì)陰、陰道有無血腫等。關(guān)注產(chǎn)婦主訴，如有肛門墜脹感，應(yīng)立即通知醫(yī)師即刻行肛查，排除陰道血腫，若確診后給予及時(shí)處理，預(yù)防產(chǎn)后出血。

2.密切觀察新生兒狀況，關(guān)注體溫、心率、呼吸、膚色、反應(yīng)、排尿排便等情況是否正常，注意有無缺氧、低血糖等表現(xiàn)，注意新生兒保暖，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知兒科醫(yī)師。

【誠心幫】

1.幫助母嬰充分實(shí)施“早接觸、早吸吮、早開奶”。若母親和新生兒狀態(tài)平穩(wěn)，則產(chǎn)后盡快幫助母嬰實(shí)施不間斷皮膚接觸至少90min。皮膚接觸期間密切關(guān)注新生兒生命體征是否平穩(wěn)。

2.皮膚接觸期間幫助產(chǎn)婦完成首次母乳喂養(yǎng)，在新生兒出現(xiàn)扭動(dòng)、活動(dòng)胳膊或腿、嘴角反射、舔舌、張大嘴、扭頭、尋找等早期覓乳信號(hào)時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

3.幫助產(chǎn)婦做好新生兒護(hù)理，出生24h后幫新生兒油浴，加強(qiáng)臍部護(hù)理，嚴(yán)格消毒隔離，防止膿皰瘡、臍炎及敗血癥發(fā)生。加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)，保證嬰兒攝入足夠乳量；曬太陽，類似光療，太陽中的光譜有消退黃疸的作用，可每日2次在室內(nèi)靠近窗戶的地方陽光沐浴10～20min，避免陽光直射眼睛，避免曬傷。

4.幫助產(chǎn)婦做好生活護(hù)理，協(xié)助產(chǎn)婦下地活動(dòng)，更換衣服、會(huì)陰墊，保暖等；為產(chǎn)婦提供易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，幫助恢復(fù)體力，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)。

（五）自然分娩產(chǎn)婦出院時(shí)

【溫馨送】

1.告知產(chǎn)婦生活規(guī)律，保證充足的休息和睡眠，叮囑產(chǎn)婦院外的飲食、環(huán)境、衛(wèi)生等注意事項(xiàng)。

2.告知產(chǎn)婦產(chǎn)后復(fù)查的時(shí)間等相關(guān)事宜，如出現(xiàn)陰道大量出血、發(fā)熱等異常情況隨時(shí)就醫(yī)。

3.告知產(chǎn)婦產(chǎn)后進(jìn)行鍛煉的重要性，出院后循序漸進(jìn)地進(jìn)行產(chǎn)后鍛煉，堅(jiān)持盆底功能鍛煉能促進(jìn)產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)，減少尿失禁等盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。

盆底功能鍛煉方法如下：

（1）找到盆底肌：通過“中斷小便法（排尿時(shí)刻意中斷小便的動(dòng)作，此時(shí)起作用的肌肉就是盆底肌肉。此方法不宜常做，每日不能超過2次）”找到盆底肌的位置。開始鍛煉的產(chǎn)婦，最好選擇臥位。掌握方法之后，任何體位都可以進(jìn)行盆底肌鍛煉。

（2）掌握鍛煉技巧：開始鍛煉時(shí)，坐在硬板椅子上，收縮盆底肌時(shí)，感受到盆底肌離開椅子面。每次收縮3s，放松3s。

（3）集中精力：鍛煉時(shí)，將注意力僅僅放在盆底肌鍛煉上。同時(shí)，放松腹部，大腿或者臀部肌肉。鍛煉時(shí)，避免屏住呼吸，保持自由呼吸，如果做完盆底肌運(yùn)動(dòng)后感覺腰酸背痛，說明方法就不正確。

（4）鍛煉次數(shù)：每天3組，一組10～15次，每次收縮3s，放松3s。

（5）排尿開始或者結(jié)束時(shí)，不進(jìn)行盆底肌鍛煉。

（六）自然分娩產(chǎn)婦出院后

【愛心訪】

詳見第三章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

三、自然分娩產(chǎn)婦“一病一品”專科護(hù)理品牌

（一）專科護(hù)理品牌：“笑對(duì)分娩——分娩鎮(zhèn)痛”

1.意義

分娩的疼痛可能是女性一生中所經(jīng)歷的最嚴(yán)重的疼痛。許多產(chǎn)婦（尤其是初產(chǎn)婦）認(rèn)為臨產(chǎn)疼痛是很嚴(yán)重或無法忍受的。臨產(chǎn)和分娩的疼痛因人而異，而且一名產(chǎn)婦每次臨產(chǎn)的疼痛程度可能也會(huì)有很大不同。分娩時(shí)的劇烈疼痛可以導(dǎo)致體內(nèi)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，使產(chǎn)婦發(fā)生血管收縮，胎盤血流減少、酸中毒等，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生不良影響，因此良好的分娩鎮(zhèn)痛非常有意義。

（1）分娩鎮(zhèn)痛可明顯提高母嬰安全：

分娩鎮(zhèn)痛可縮短產(chǎn)程，減少手術(shù)產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血率，降低胎兒缺氧及新生兒窒息，宮縮更協(xié)調(diào)，降低體力消耗，使產(chǎn)婦心理健康。

（2）分娩鎮(zhèn)痛是每一位產(chǎn)婦、胎兒的權(quán)利：

分娩是繁衍后代的必經(jīng)之路，婦女有權(quán)享受安全、幸福的分娩服務(wù)，胎兒有權(quán)“從在宮內(nèi)到宮外的旅途中”受到保護(hù)與善待。

（3）分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代文明產(chǎn)科的標(biāo)志：

分娩疼痛是客觀事實(shí)，分娩疼痛有生理及心理學(xué)基礎(chǔ)，疼痛研究為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中古老而現(xiàn)代的課題。分娩鎮(zhèn)痛已經(jīng)經(jīng)歷一個(gè)多世紀(jì)的研究，是健康分娩的必不可少的項(xiàng)目，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人意愿提供此項(xiàng)服務(wù)。

2.護(hù)理方案

目前的分娩鎮(zhèn)痛方法包括：非藥物性鎮(zhèn)痛和藥物性鎮(zhèn)痛兩類。

（1）非藥物鎮(zhèn)痛

1）放松和呼吸：呼吸法是一種自我鎮(zhèn)靜技術(shù)，產(chǎn)婦根據(jù)宮縮情況規(guī)律地進(jìn)行呼吸會(huì)促進(jìn)身體放松，使人感覺良好。并且，有節(jié)律的呼吸和自我鎮(zhèn)靜行為有助于平衡大腦皮質(zhì)活動(dòng)，使產(chǎn)婦回歸本來的情感狀態(tài)。指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮期間進(jìn)行節(jié)律性呼吸，并在呼氣時(shí)解除張力。在不過度通氣的情況下可以采用這種呼吸方式，以一種緩慢的速度（每分鐘呼吸6～12次）和一種中度快的速度（每分鐘呼吸30～60次）呼吸可使產(chǎn)婦的呼吸模式適應(yīng)宮縮的強(qiáng)度。指導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸時(shí)可配合溫柔的話語安慰產(chǎn)婦，以有節(jié)奏的手勢(shì)等引導(dǎo)產(chǎn)婦的呼吸節(jié)奏，鼓勵(lì)產(chǎn)婦通過調(diào)整呼吸放松全身，以達(dá)到緩解疼痛的目的。

2）撫摸和按摩：撫摸他人可傳達(dá)一些積極信息，如關(guān)心、關(guān)注、安慰和愛。按摩是出于治療目的對(duì)人體軟組織進(jìn)行有目的、系統(tǒng)性的手法操作。按摩過程中產(chǎn)生的熱，刺激身體的很多感受器，能刺激內(nèi)啡肽的流動(dòng)，而內(nèi)啡肽是一種天然的鎮(zhèn)痛劑。產(chǎn)程中按摩的方法很多，包括工具按摩、自我按摩、他人按摩等，可以用手指壓迫髂前上棘、髂嵴或恥骨聯(lián)合或用雙手握拳壓迫腰部、骶部；或由丈夫或助產(chǎn)士按摩下腹部、腰骶部，再與呼吸法相結(jié)合。

3）音樂/聽音鎮(zhèn)痛：聽音鎮(zhèn)痛是通過音樂、白噪聲或環(huán)境聲音等聽覺刺激減少對(duì)疼痛的感知。聽音鎮(zhèn)痛可能增加疼痛耐受性、加強(qiáng)樂觀情緒或提示產(chǎn)婦有節(jié)奏地運(yùn)動(dòng)或呼吸。在臨產(chǎn)前，產(chǎn)婦可選擇對(duì)自己有積極影響的音樂或環(huán)境聲音，產(chǎn)婦可利用這些聲音練習(xí)放松或自我催眠，并在臨產(chǎn)期間將自己帶入一種放松或催眠的狀態(tài)。在臨產(chǎn)過程中，產(chǎn)婦可選擇特定聲音幫助自己放松和提升情緒。聽音鎮(zhèn)痛沒有已知的不良反應(yīng)，對(duì)產(chǎn)婦而言，這是一種簡(jiǎn)單而流行的選擇。

4）持續(xù)分娩支持：由一名受過訓(xùn)練的導(dǎo)樂在整個(gè)產(chǎn)程和分娩中為產(chǎn)婦提供非醫(yī)療性護(hù)理。導(dǎo)樂可關(guān)注產(chǎn)婦的身體舒適狀況，幫助產(chǎn)婦撫觸和按摩，協(xié)助擺好體位、洗澡梳妝，給予冷敷熱敷；給予產(chǎn)婦情感支持（贊美、安慰、鼓勵(lì)和持續(xù)陪伴）；對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行宣教，為產(chǎn)婦講解分娩過程及注意事項(xiàng)，協(xié)助產(chǎn)婦應(yīng)對(duì)疼痛和焦慮，并改善產(chǎn)科結(jié)局。

5）分散注意力：分散注意力的技巧是選擇一件事物作為注意點(diǎn)，讓產(chǎn)婦將注意力集中于此點(diǎn)，使其注意力從宮縮引起的疼痛和不適上轉(zhuǎn)移開，增加對(duì)疼痛的耐受力。當(dāng)陣痛越來越頻繁的時(shí)候，指導(dǎo)產(chǎn)婦不妨想象一下寶寶出生時(shí)的美好場(chǎng)景，或者看看報(bào)紙、電視，走一走，聊聊天，盡量不要去想“疼”這個(gè)字。

6）適當(dāng)活動(dòng)：如果產(chǎn)婦活動(dòng)不受限制，鼓勵(lì)產(chǎn)婦多活動(dòng)，變換體位，尋找自己最舒適的體位。骨盆的直徑隨產(chǎn)婦體位的不同而變化，能夠促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，緩解分娩疼痛。鼓勵(lì)產(chǎn)婦保持直立，可以站起來，倚著床，或靠著家屬；也可以跪下去，靠著一張椅子的座位上；或者單膝跪著，把另一條腿抬起來；也可以四肢著地，趴在床上。當(dāng)陣痛尚不強(qiáng)烈的時(shí)候，活動(dòng)一下身體如來回踱步會(huì)比一直躺在床上舒服。

7）分娩球：又稱“導(dǎo)樂球”。分娩球運(yùn)動(dòng)的主要作用包括幫助產(chǎn)婦獲得舒適體位、擴(kuò)張產(chǎn)道、促進(jìn)胎兒下降、減輕分娩疼痛、放松骨盆、增加骨盆靈活性、減輕對(duì)會(huì)陰部的壓迫等。使用分娩球運(yùn)動(dòng)過程中，專人進(jìn)行保護(hù)和動(dòng)作指導(dǎo)，避免在分娩球運(yùn)動(dòng)過程中失衡，造成跌倒、外傷等。

8）穴位按壓：穴位按壓指用手指或小珠在穴位進(jìn)行按壓。一個(gè)常用的穴位是位于每側(cè)脛骨上的三陰交穴，該穴位位于內(nèi)踝之上4個(gè)手指寬處，以斜向前的方向?qū)γ劰鞘┘訅毫Γ撗ㄎ槐戎車鷧^(qū)域更敏感。另一個(gè)常用穴位是位于手背的合谷穴，即第1掌骨與第2掌骨的匯合處，在第2掌骨根部施加壓力。

9）冷敷/熱敷：該方法易用、廉價(jià)、無須提前練習(xí)、恰當(dāng)使用時(shí)極少有副作用。熱敷部位通常是產(chǎn)婦的背部、下腹部、腹股溝和/或會(huì)陰。可用的熱源包括暖水瓶、熱毛巾、電熱墊或暖毛毯，熱敷期間避免燙傷。除用于緩解疼痛外，熱敷還可用于緩解寒戰(zhàn)或發(fā)抖、減少關(guān)節(jié)僵硬、減輕肌肉痙攣、增加結(jié)締組織的延伸性。冷敷或冷凍療法通常用于產(chǎn)婦的背部、胸部和/或面部，包括冰袋、裝有冰的外科手套、冷凍凝膠袋、露營(yíng)用冰、裝有冰的空心塑料或瓶子、在冰中冷藏過的汽水罐或冷凍袋。除緩解疼痛外，冷敷還有緩解肌肉痙攣及減輕炎癥和水腫的效果。根據(jù)產(chǎn)婦需求選擇熱敷或冷敷，同時(shí)產(chǎn)婦皮膚與冷敷/熱敷包之間墊1層或2層布料，預(yù)防皮膚損傷。此外，只有具有完好感覺能力的產(chǎn)婦才可進(jìn)行冷敷或熱敷。

（2）藥物鎮(zhèn)痛

1）藥物鎮(zhèn)痛方法：硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛法，這是目前各大醫(yī)院運(yùn)用最廣泛、效果比較理想的一種藥物鎮(zhèn)痛方法。此種方法的優(yōu)點(diǎn)是產(chǎn)婦頭腦清醒，能主動(dòng)配合，積極參與整個(gè)分娩過程。麻醉藥的濃度大約相當(dāng)于剖宮產(chǎn)麻醉時(shí)的1/10，濃度較低，鎮(zhèn)痛起效快，可控性強(qiáng)，安全性高。

2）麻醉時(shí)機(jī)：產(chǎn)婦自愿接受分娩鎮(zhèn)痛。當(dāng)宮頸消失，宮口開1cm以后，產(chǎn)婦對(duì)疼痛的忍耐達(dá)到極限時(shí)，麻醉醫(yī)師在產(chǎn)婦的腰部將低濃度的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔。采用間斷注藥或用輸注泵自動(dòng)持續(xù)給藥，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛可維持到分娩結(jié)束。

3）無痛分娩前護(hù)理：①向產(chǎn)婦及家屬講解分娩鎮(zhèn)痛有關(guān)知識(shí)。耐心回答產(chǎn)婦及家屬提出的問題。②助產(chǎn)士督促產(chǎn)婦排尿，行胎心監(jiān)護(hù)20min，監(jiān)測(cè)無痛分娩前胎兒的胎心狀況。③由助產(chǎn)士用輪椅推至產(chǎn)房，開放靜脈，測(cè)血壓﹑脈搏﹑呼吸，協(xié)助麻醉師擺好體位，與麻醉師一起核對(duì)所用藥。

4）無痛分娩后護(hù)理：“五預(yù)防、保安全”。①預(yù)防缺氧：助產(chǎn)士協(xié)助產(chǎn)婦平臥，行胎心監(jiān)護(hù)20min，監(jiān)測(cè)無痛分娩后胎兒的胎心狀況。②預(yù)防疼痛：協(xié)助麻醉師做無痛后效果評(píng)定，了解產(chǎn)婦無痛后疼痛緩解程度、精神狀況等。③預(yù)防跌倒：攙扶或輪椅帶產(chǎn)婦至待產(chǎn)室，鼓勵(lì)產(chǎn)婦下地行走，進(jìn)食無渣透明清亮液體。指導(dǎo)產(chǎn)婦家屬在產(chǎn)婦下床時(shí)給予攙扶，避免跌倒。麻醉后腿部柔軟無力者臥床休息或與家人聊天，于宮口開全時(shí)停泵。④預(yù)防脫管：無痛置管后，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確活動(dòng)，勿將鎮(zhèn)痛管路打折、彎曲、受壓。防止無痛管路脫出。⑤預(yù)防感染：分娩結(jié)束后，及時(shí)通知麻醉醫(yī)師拔管。

（二）專科護(hù)理品牌：新生兒早期基本保健

1.意義

新生兒早期基本保健（early essential newborn care，EENC）是指出生時(shí)及生后三天內(nèi)提供給新生兒的保健服務(wù)，包括3個(gè)主要部分：針對(duì)所有的母親和新生兒的“第一次擁抱”；針對(duì)早產(chǎn)和低出生體重兒的“早產(chǎn)的預(yù)防和管理”；針對(duì)有出生窒息、新生兒敗血癥和并發(fā)癥的兒童的“高危兒保健”。另外，新生兒早期基本保健（EENC）旨在促進(jìn)廢止那些過時(shí)、有害或者無效應(yīng)，但仍在傳播的行為習(xí)慣。EENC是能夠顯著減少新生兒死亡的最簡(jiǎn)單、最具成本效益性的預(yù)防措施，它涵蓋了正常新生兒、早產(chǎn)兒以及患病新生兒從出生時(shí)刻開始的基本臨床保健技術(shù)，以及醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量控制與管理的技術(shù)流程。

“第一次擁抱”指的是出生后立即進(jìn)行能夠挽救生命的母嬰肌膚接觸，旨在減少新生兒死亡，改善產(chǎn)婦健康。嬰兒出生后立即與母親進(jìn)行肌膚接觸，母親可以將溫暖、胎盤血和保護(hù)性細(xì)菌傳遞給新生兒，促進(jìn)母嬰之間的天然聯(lián)系，從而能夠改善所有嬰兒（包括早產(chǎn)、患病或剖宮產(chǎn)嬰兒）的情況。母親通過初乳為新生兒提供基本營(yíng)養(yǎng)、抗體和免疫細(xì)胞，避免新生兒患病。當(dāng)嬰兒出現(xiàn)流口水、吮舌、覓食反射、啃咬拳頭或手指等表現(xiàn)時(shí)，母親即可以開始完全母乳喂養(yǎng)。應(yīng)在進(jìn)行首次母乳喂養(yǎng)后再開展給予維生素K、眼部預(yù)防保健、免疫接種、全面體檢和稱重等嬰兒常規(guī)保健工作。洗澡應(yīng)推遲到出生24h后進(jìn)行。同時(shí)，這些干預(yù)措施的實(shí)施還需要遵循正確的順序、在合理的時(shí)間內(nèi)完成。具體操作流程詳見附錄95。

2.護(hù)理方案

（1）分娩后即刻新生兒保健：

接生者按照分娩機(jī)轉(zhuǎn)將胎兒娩出放在母親的下腹部，同時(shí)大聲說出新生兒出生的時(shí)間（h、min、s）及新生兒的性別。立即將新生兒放置于預(yù)先鋪好干毛巾的母親腹部，在5s內(nèi)開始徹底擦干新生兒，在20～30s完成擦干動(dòng)作，擦干順序?yàn)檠劬Α⒚娌俊㈩^、軀干、四肢及背部，擦干的過程中快速評(píng)估呼吸狀況。同時(shí)助產(chǎn)人員還應(yīng)檢查是否多胎妊娠，由助手在1min之內(nèi)給母親注射宮縮劑，預(yù)防產(chǎn)后出血。

徹底擦干刺激之后，若新生兒有呼吸或哭聲，撤除濕巾，將嬰兒腹部向下頭偏向一側(cè)，與母親開始皮膚接觸。取另一清潔已預(yù)熱的干毛巾覆蓋嬰兒，給嬰兒戴上帽子。脫掉一副手套，左手觸摸臍帶，感覺臍帶的波動(dòng)，1～3min后臍帶搏動(dòng)停止，用2把無菌止血鉗分別在距離臍帶根部2cm和5cm的位置夾住臍帶，并用無菌剪刀在據(jù)臍帶根部2cm處一次斷臍。WHO的指南建議，在醫(yī)院內(nèi)分娩嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作的條件下，不必在臍帶斷端及周圍使用任何消毒劑（除非有感染跡象），不包扎臍帶，保持臍帶斷端暴露、清潔和干燥，這樣更有利于臍帶脫落。

徹底擦干刺激之后，若新生兒出現(xiàn)喘息或不能呼吸，應(yīng)立即尋求幫助，脫掉第一副手套，在距離臍帶根部10cm左右處結(jié)扎臍帶，迅速移至預(yù)熱的復(fù)蘇搶救區(qū)域開始復(fù)蘇，務(wù)必在1min內(nèi)建立有效通氣。出生后1min內(nèi)不建議常規(guī)進(jìn)行口鼻吸引，除非有胎糞污染且新生兒無活力時(shí)才進(jìn)行氣管內(nèi)插管吸引胎糞。

（2）母嬰皮膚接觸：

若新生兒狀況良好，不要將新生兒與母親分開。除非出現(xiàn)以下情況：嚴(yán)重胸廓凹陷、喘息或呼吸暫停、嚴(yán)重畸形、母親出現(xiàn)緊急醫(yī)療狀況的處理（如急癥子宮切除術(shù)）。不擦掉新生兒胎脂，出生后24h內(nèi)不給新生兒洗澡。如果新生兒必須和母親分開，剪斷臍帶后將嬰兒放在母親附近安全溫暖的地方。

推遲其他常規(guī)操作，如測(cè)量體重和身長(zhǎng)、常規(guī)查體、注射疫苗等，讓新生兒與母親保持不間斷的持續(xù)皮膚接觸至少90min。觀察新生兒，只有當(dāng)出現(xiàn)覓乳征象（如流口水、張大嘴、舔舌/嘴唇、尋找/爬行動(dòng)作、咬手指）時(shí)，才指導(dǎo)母親開始母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)是母親和新生兒都要學(xué)習(xí)的過程。新生兒將經(jīng)過多次嘗試才能成功母乳喂養(yǎng)。大部分新生兒出生15min后才會(huì)出現(xiàn)覓乳征象，因此不應(yīng)強(qiáng)迫新生兒和母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的相關(guān)指導(dǎo)，確保正確的姿勢(shì)和含接方法，但應(yīng)避免過多干擾。90min內(nèi)，密切觀察母嬰的生命體征，產(chǎn)婦子宮收縮、出血等情況，每15min記錄一次。90min后，再給新生兒做體檢、測(cè)體重、量身長(zhǎng)、注射維生素k₁及疫苗等護(hù)理操作。若新生兒出現(xiàn)疾病癥狀或不表現(xiàn)出覓乳需求，則需給新生兒進(jìn)行檢查并及時(shí)處理。

（岳潔雅　包艾榮　馮嘉蕾　劉　軍）