第一章　內科常見疾病“一病一品”

第一節　肺部感染（老年）

一、老年肺部感染病人“一病一品”護理路徑

二、老年肺部感染病人“一病一品”護理方案

肺炎指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質在內的肺實質炎癥，可由多種病因引起，如感染、理化因素、免疫損傷等，其中感染統稱為肺部感染。病人常具有呼吸困難，咳嗽、體溫變化、痰量增多與痰液性狀改變等癥狀及體征。肺部感染是老年人的常見疾病及主要死亡原因之一。老年人由于全身系統退行性變，代償能力降低，氣道屏障功能減退，細胞免疫和體液免疫力下降，呼吸道黏膜防御能力降低，容易出現肺部感染。老年肺炎病原體的混合感染近年來日益受到重視，根據檢測方法的不同，混合感染率可在3%～48%。我國流行病學調查結果顯示，11.5%的老年肺炎病人存在兩種以上病原菌混合感染，其中以細菌合并非典型病原體的混合感染居多。

（一）老年肺部感染病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

護士在病人入院當天熱心接待病人，告知病人以下內容：

（1）工作人員：

護士、護士長、主管醫師、病友。

（2）病房環境：

病房、衛生間、護士工作站、醫師辦公室、污物間、消防安全通道、開水間等。

（3）設施使用：

呼叫器、床頭燈、病床、床頭柜、儲物柜、空調、衛生間等。

（4）規章制度：

探視制度、陪護制度、作息制度、訂餐制度、外出請假制度。

（5）告知提醒：

包括病人權利及義務，不得在病房內吸煙及使用電器和明火，不在病房打電話，保持安靜、妥善保管個人財物。

2.一般評估

（1）評估并記錄病人年齡、性別、民族、職業、教育程度等人口學信息，醫療費用等相關資料，簡要病史和診斷，體格檢查（血壓、脈搏、體溫、呼吸、體重等）。

（2）評估內容：護士采用入院護理評估表（附錄1）、日常生活能力評定Barthel指數量表（附錄2）、跌倒危險因素評估表（附錄3）、壓力性損傷評估表（Braden評分表，附錄4）進行評估并記錄。

護理措施：護士根據ADL評分表結果進行生活護理，跌倒/墜床、壓力性損傷高危病人懸掛提示牌并告知防范措施，留置管路病人告知管路滑脫的防范措施。

（3）疼痛評估：護士在入院接診2h內完成對病人的首次疼痛評估，疼痛評估內容包括疼痛部位、強度、性質、加重和緩解的因素、目前服用止痛藥、藥物不良反應；護士于每日14：00前評估病人過去24h的基礎疼痛，并錄入體溫單；病人出現爆發痛時（疼痛評分≥4分）應即刻進行評估并記錄；機械通氣的病人脫機后2h內首次評估，并錄入體溫單；對于能自主表達的病人應用疼痛評估工具——數字分級評估表進行評估（附錄5）。對于不能表達但具有軀體運動功能、行為可以觀察的病人采用疼痛評估工具——重癥監護疼痛觀察工具（criticalcare pain observation tool，CPOT）進行評估（附錄 5）。

護理措施：針對病人病情，采取合理的處理措施，同時根據WHO三階梯鎮痛的五大原則，給予預防性、多模式聯合及個體化的鎮痛方式。及時評估鎮痛效果，保證病人良好睡眠和休息。住院期間預防性鎮痛：①NSAIDs類藥物，包括口服藥物（塞來昔布、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉等）或注射用藥（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）。②根據情況選擇病人自控鎮痛泵（patient controlled analgesia，PCA）。③疼痛嚴重時應調整鎮痛藥物或加用阿片類藥物，包括曲馬多、氫考酮、嗎啡。④鎮靜催眠藥物，如氯硝西泮、地西泮、唑吡坦等。⑤對于需要手術治療的病人，術中和術后預防性使用鎮痛措施，術后定時評估病人疼痛程度，及時給予鎮痛藥物，以達到疼痛耐受程度。出院后的鎮痛以口服藥物為主，主要選擇包括NSAIDs類藥物、或聯合鎮靜催眠藥、或聯合弱阿片類藥物。

（4）營養評估

1）評估方法：護士采用營養風險篩查表NRS-2002進行營養風險篩查（附錄6），內容包括3個方面：營養狀況受損評分（0～3分）；疾病嚴重程度評分（0～3分）；年齡評分；在以上評分基礎上，年齡≥70歲者加1分；總分為0～7分。總分≥3分者，需要營養支持；總分<3分者，每周進行復評。

2）護理措施：在判定全身營養狀況和病人胃腸道功能狀況基礎上制訂營養治療計劃。根據營養干預五階梯模式：①營養不良者如胃腸道功能尚存則以腸內營養為主，指導病人進食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；②如果飲食與營養教育不能達到目標需要量，則逐漸增加口服營養劑直至全腸內營養；③若全腸內營養仍不能滿足目標需要量，應該選擇腸內營養的基礎上補充性增加腸外營養；④無胃腸道功能者可選擇全胃腸外營養；⑤營養治療同時應監測營養相關指標，如血清白蛋白、皮膚彈性、體重等。

3.專科評估

（1）咳嗽、咳痰

1）評估方法：護士評估病人咳嗽的性質、出現及持續時間、有無咳嗽無效或不能咳嗽。詢問有無受涼、粉塵吸入、服用血管緊張素轉換酶抑制劑等導致咳嗽的因素。評估痰液的顏色、性質、量、氣味和有無肉眼可見的異物等。黃綠色膿痰常為感染的表現，鐵銹色痰可見于肺炎球菌感染，磚紅色膠凍樣痰或帶血液者常見于克雷伯桿菌感染，痰有惡臭味是厭氧菌感染的特征。

2）護理措施：使病人保持舒適體位，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽排痰；保證熱量攝入，適當增加蛋白質和維生素；若病人無心、腎功能障礙，應指導病人多飲水，保證每天飲水量達到1.5～2L，有利于呼吸道黏膜濕潤，使痰液稀釋，促進有效排痰。詳見本節專科護理品牌。

（2）呼吸困難

1）評估方法：評估病人是否存在口唇發紺、表情痛苦、鼻翼扇動、張口或點頭呼吸。觀察病人呼吸頻率、深度和節律的變化。觀察是否有桶狀胸和輔助呼吸肌參與呼吸，聽診雙肺有無肺泡呼吸音減弱或消失及干濕啰音等。評估病人神志，注意病人有無煩躁不安、神志恍惚、譫妄等神志變化。護士采用mMRC呼吸困難量表（附錄7）評估病人呼吸困難程度。

2）護理措施：連續動態評估病人呼吸困難嚴重程度并記錄；協助病人清除呼吸道分泌物及異物，指導病人正確使用支氣管擴張劑、平喘化痰藥等；合理進行氧療或機械通氣，密切觀察病人呼吸困難癥狀改善情況，必要時復查血氣分析。

（3）尿失禁

1）評估方法：老年肺部感染臨床表現常不典型，可能以非特異性的器官基礎功能下降為首發表現，如咳嗽引起的尿失禁。可應用國際尿失禁咨詢委員會發布的尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）（附錄8）評估老年病人尿失禁情況，采取相應護理措施。

2）護理措施：若存在尿失禁，首先應區分尿失禁類型，進而明確原因，采取針對性治療；注意觀察病人肛周及會陰部皮膚，使用會陰皮膚評估工具（perineal assessment tool，PAT）（附錄9）進行失禁性皮炎風險評估，必要時給予皮膚保護劑，預防失禁性皮炎及壓力性損傷；必要時留置導尿管，留置導尿管期間注意預防導尿管相關性尿路感染的發生，注意導尿管的固定，防止非計劃性拔管的發生。

（4）吞咽功能

1）評估方法：由于各種原因導致老年人咀嚼及吞咽過程異常，因此，老年人更易吸入口腔內食物，是肺炎高發和難治的重要原因。隱性吸入發生的原因主要是咽喉功能減退或受抑制，表現為咳嗽和吞咽反射障礙，多發生在進食和睡眠中。因此，護士應對病人進行吞咽功能的評估，應用吞咽評估表（洼田飲水試驗）（附錄10）對病人進行吞咽能力的評估。

2）護理措施：詳見本節專科護理品牌。

（5）意識狀態

1）評估方法：由于肺功能不全，老年人呼吸道感染常伴有痰液黏稠、不易咳出，進一步加重通氣功能障礙，極易誘發意識障礙、行為異常。據報道45%的老年人呼吸道感染后易出現意識障礙，所以護士應早期觀察病人有無神志恍惚、表情淡漠、語言錯亂、頭痛、嗜睡、煩躁等早期意識、行為異常改變。應用格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）（附錄11）每日對病人意識障礙程度進行評價并記錄。

2）護理措施：每班護士對病人進行GCS評分并記錄，以判斷病人意識變化情況。加強防范措施，保證病人安全，預防跌倒/墜床。必要時向家屬解釋說明情況，采取約束，經常檢查約束帶松緊度，兩小時松解一次約束帶。

4.癥狀護理

（1）消化系統癥狀：

觀察病人有無食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。詢問病人飲食習慣及近期進食情況，為病人提供易消化飲食。對于存在惡心、嘔吐癥狀的病人，指導其嘔吐時坐起或側臥，頭偏向一側，避免誤吸。采取深吸氣、轉移注意力等放松方法，減少嘔吐的發生。嘔吐后協助病人漱口，保持口腔清潔，及時清理嘔吐物。必要時遵醫囑給予止吐藥物。

（2）高熱：

監測體溫變化，關注病人有無高熱、寒戰等表現。遵醫囑行血常規及血培養檢查，根據血培養結果遵醫囑予抗生素治療。協助病人臥床休息，無心、腎功能障礙情況下，指導病人多飲水。遵醫囑采用溫水擦浴、冰袋等物理降溫措施，以逐漸降溫為宜，以防體溫驟降引起虛脫。病人大汗時，及時協助擦拭汗液、更換衣服，避免受涼。必要時遵醫囑應用鎮痛解熱藥。開放靜脈通路，遵醫囑靜脈補液。做好口腔護理。

（3）多重耐藥菌感染：

院內感染、多次感染、混合感染以及細菌耐藥率高并出現多重耐藥菌株，是老年肺部感染病原學的特點。因此，肺部感染病人入院后應及時采取預防性床旁隔離措施，嚴格采取標準預防措施及接觸隔離措施，防止院內感染的發生。根據多重耐藥菌檢驗結果調整相應措施。確診多重耐藥菌感染后，應懸掛相應標識，繼續嚴格執行標準預防措施及接觸隔離措施。正確進行環境、物表清潔消毒。嚴格限制探視人員數量，對家屬進行手衛生及咳嗽禮儀宣教。

（二）老年肺部感染病人住院中

【耐心講】

1.老年肺部感染危險因素

（1）年齡因素：

年齡相關的免疫功能減退、氧化應激、內皮細胞功能和修復功能下降等可引起一系列呼吸系統病理生理變化。老年人呼吸道長期暴露于有害環境因素中，如煙草、煙霧、粉塵、病原微生物及空氣污染等。同時，呼吸系統結構功能衰退（胸腔壁僵硬、肺彈性減弱等）可以導致通氣功能和換氣功能障礙，使感染幾率增加。

（2）并發癥因素：

老年人可能存在多種慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、充血性心力衰竭、惡性腫瘤等，慢性疾病是老年肺炎最重要的危險因素，幾乎所有老年肺炎病人均患有一種以上的慢性疾病。

（3）誤吸及操作因素：

老年人咳嗽反射減退、吞咽功能障礙及反流性食管炎等因素易導致誤吸，吞咽困難是老年肺炎發生的重要機制。此外，住院過程中各種侵入性操作，如留置胃管、氣管插管、氣管切開、纖維支氣管鏡檢查、吸痰等，易將致病菌帶入呼吸道，導致下呼吸道感染。

（4）藥物因素：

長期使用廣譜抗生素、不合理應用糖皮質激素、質子泵抑制劑易導致菌群失調，致使許多條件致病菌得以致病，感染機會增加。催眠鎮靜藥物（包括苯二氮類及阿片類）、抗精神病藥物（如奧氮平）通過不同途徑影響中樞神經系統，使病人咳嗽反射減弱，誤吸風險增加。某些藥物還可抑制免疫功能，使吸入性肺炎發病率增加。

（5）營養不良或低體重：

研究顯示，低蛋白血癥與吸入性肺炎合并急性呼吸衰竭機械通氣病人的生存期長短有關，血漿白蛋白越低，生存期越短。

2.臨床特點

（1）病原體多樣化：

老年人肺炎的病原體中細菌仍占主要地位。肺炎鏈球菌較一般人群少，約占社區感染的25%，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌以及其他革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌為常菌群。以厭氧菌為主的復合菌吸入性肺炎是老年人常見的肺炎。老年肺部感染的病原體以革蘭氏陽性菌及厭氧菌為主的復合菌多見，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌（PA）、鮑曼不動桿菌占主導地位，金黃色葡萄球菌、腸球菌及軍團菌感染近年來增多；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐廣譜β-內酰胺酶的革蘭氏陰性桿菌檢出率逐年升高。同時，真菌已成為老年人肺部感染中重要的條件致病菌。

（2）臨床癥狀不典型：

發熱是感染最常見的表現，但老年肺炎病人可能不出現發熱，尤其是虛弱病人。臨床表現缺乏特異性，意識或精神狀態改變、呼吸急促或心動過速、體重下降、原有疾病惡化或新陳代謝紊亂等常是老年肺炎的重要提示。有的高齡肺部感染病人往往以“尿失禁、精神恍惚、不思活動、跌倒、生活不能自理”五聯征方式起病。

（3）影像及實驗室檢查復雜多變：

老年肺部感染的胸片或CT表現可呈多樣性，缺乏特異性，多數病例胸片表現為肺紋理增多、紊亂，出現沿肺紋理分布的小斑片狀模糊影、密度不均，而典型的大葉性肺炎相當少見。多數老年病人血白細胞計數可在正常范圍內，或僅有中性粒細胞偏高。因此，老年病人僅依據血常規檢查結果來判斷感染程度輕重是不可靠的。老年人較青壯年口咽部定植的革蘭氏陰性桿菌增加，長期臥床、口腔衛生狀況差，使口咽部細菌包括厭氧菌數量進一步增加，導致老年人痰標本細菌學檢查的診斷價值進一步降低。加之，老年人常常無力咳嗽或者咳嗽反射減弱，很難獲取來自下呼吸道的合格標本。即使某一次痰培養結果陽性，也難以鑒別是致病菌、定植菌還是污染菌。降鈣素原在鑒別感染方面，特別是膿毒癥的早期診斷方面，具有較高的特異性和敏感性。

（4）并發癥多、病情進展快：

老年人常伴多種慢性疾病，加上重要器官儲備功能差，易合并各種并發癥。老年人肺部感染的并發癥發生率為60%，尤其是高齡肺炎病人，病情變化快，起病不久即可出現脫水、缺氧、休克、意識障礙、嚴重敗血癥或膿毒血癥、心律失常、嚴重電解質紊亂和酸堿失衡等并發癥，易發生多器官功能衰竭。

3.診斷

目前胸部影像學及病原體檢查仍是老年肺部感染的主要診斷依據。反復多次痰培養，特別是入院三天內多次獲得的相同細菌，可視為有意義的致病菌。故老年人出現不明原因的乏力、精神萎靡、食欲減退、呼吸困難、意識障礙等情況，無論是否伴有咳嗽、咳痰，均應考慮肺部感染的可能。除進行詳細的體格檢查和必要的輔助檢查，應重視和加強病史詢問。

4.治療

（1）抗菌藥物治療

1）老年人使用抗生素時應嚴格控制劑量，注意藥物之間的相互作用。抗生素可與地高辛、華法林、茶堿、口服降糖藥、抑酸藥、降脂藥、降壓藥以及H₂受體阻斷劑等藥物產生相互作用。

2）老年人肺部感染后病情多較嚴重，明確病原菌及其對藥物的敏感性作針對性治療最為合理。

3）對于醫院相關MRSA肺炎（HA-MRSA肺炎）、醫療護理機構相關MRSA肺炎（HCAMRSA肺炎）或社區相關MRSA肺炎（CA-MRSA肺炎），推薦靜脈應用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺治療。

（2）綜合治療及支持治療：

治療過程中需重視全身綜合性治療和護理，配合鎮咳、祛痰、吸氧、補液、支持療法等治療。

1）老年人容易因為呼吸道痙攣加重缺氧，應特別注意加強解痙、平喘和化痰治療，必要時短期使用激素。

2）補充營養和水分：給予高蛋白、高維生素飲食，少量多餐，適當多飲水，以利濕化痰液。

3）協助排痰：對長期臥床、久病體弱、排痰無力病人定時翻身拍背，促進痰液排出；痰液黏稠不易排出者增加呼吸道濕化，痰量較多、排痰困難的病人可行機械吸痰。

4）注意慢性疾病的治療。

5）避免強效鎮咳劑、麻醉劑、大劑量鎮靜劑的應用，以避免呼吸中樞、咳嗽中樞抑制。

6）注意電解質及酸堿平衡，必要時早期機械通氣治療。

7）指導病人或家屬掌握正確的進食或喂食方法，防止誤吸。

8）糾正不良生活習慣，戒煙、不飲酒或少飲酒。

（3）藥物治療教育

1）向病人及家屬講解常用藥物的作用、常見不良反應及預防，輸液過程中嚴格控制滴速（表 1-1）。

2）流感和肺炎鏈球菌接種建議：聯合接種肺炎鏈球菌疫苗和流感疫苗能協同獲益。我國批準上市的流感疫苗均為三價滅活流感疫苗，批準用于老年人的肺炎鏈球菌疫苗為PPSV23（通用名：23價肺炎球菌多糖疫苗，也稱PPV23），建議60歲以上老年人每年流感流行季節前接種三價滅活流感疫苗。因流感病毒容易發生變異，流感疫苗需每年接種才可能獲得較好的保護作用，建議60歲以上老年人接種PPSV23，基礎接種為1劑，不推薦免疫功能正常者再次接種。存在嚴重肺炎鏈球菌感染高危因素且首次接種已超過5年者，建議再接種1次。5年內未接種疫苗的65歲及以上者（包括前次接種時不到65歲者），可再接種1次。

5.飲食

鼓勵病人進食清淡、易消化飲食，多食水果蔬菜，多飲水。向病人講解營養與疾病的關系，使病人掌握營養知識，改善機體營養狀況，增強機體免疫能力。

6.活動

保證良好的休息和充足的睡眠，避免勞累和過度活動。

【細心觀】

1.觀察病情變化

（1）嚴密監測病人的生命體征、意識狀態、血氧飽和度、尿量、痰量及其顏色、大便性狀的變化等，發現異常時遵醫囑給藥，及時處理并發癥，并做好急救準備。

（2）監測病人電解質平衡情況，必要時遵醫囑予補液治療。

（3）嚴格記錄病人的出入量，警惕感染性休克的發生。

（4）若發生休克，立即開放靜脈通路，根據體重配制藥物，注意保護靜脈，預防靜脈炎的發生。補液治療時，關注病人左心功能，預防心衰發生。

2.觀察藥物不良反應

詳見本節【耐心講】相關內容。

3.觀察吞咽障礙征象

觀察病人進食過程中的表現，識別病人吞咽障礙的征兆和癥狀，如流口水、分泌物過多、舌抽搐或吐出食物、將食物留在臉頰、言語不清、吃飯時咳嗽或窒息、頻繁清理喉嚨、聲音嘶啞或喘息聲、延遲或不見甲狀軟骨抬高等表現，應警惕病人吞咽困難導致的誤吸或窒息。

4.觀察血氣分析變化

pH、PO₂、PCO₂、HCO₃-、SaO₂及離子等的變化，對于確定低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調有重要價值，出現異常時及時通知醫師并遵醫囑予相應處理。

5.觀察情緒、心理變化

了解病人產生焦慮情緒的原因，向病人詳細介紹疾病相關知識，解答病人疑問，必要時予支持性心理治療。結合病情和心理狀態，針對病人的心理和情緒問題尋找解決方法，提高病人自尊和自信，減輕焦慮，改善癥狀。

【誠心幫】

1.生活護理

（1）飲食指導：

關注病人飲食狀況，積極給予飲食指導。營養不良可引起呼吸肌無力，導致咳嗽咳痰能力降低；此外，營養相關的免疫功能下降，易導致肺部感染反復加重。病人在疾病初期常因發熱咳嗽等致食欲缺乏，在入院后24h內進行營養風險篩查，根據篩查結果及醫囑給予飲食指導或營養干預。

（2）保證病人“六潔”：

即保證病人頭發、口腔、皮膚、會陰、指（趾）甲及床單位清潔。對于胸痛、呼吸困難、發熱等導致大汗的病人，應待病人病情穩定后協助其更換衣服及床單位。

（3）排泄護理：

根據病人病情與自理能力，協助病人床上排便及如廁；病人排便困難時，遵醫囑給予緩瀉劑，使用緩瀉劑后觀察病人肛周及會陰部皮膚，必要時給予皮膚保護劑。做好跌倒相關宣教，防止跌倒的發生。

2.抗感染護理

（1）遵醫囑正確留取痰培養、抽取血培養標本，以盡快明確病原微生物。

（2）使用萬古霉素的老年病人，需采取腎功能評估、血藥濃度監測等措施。

（3）抗生素按醫囑準時輸注，保證血藥濃度。

3.綜合治療及支持治療的護理

（1）氧療：呼吸困難伴低氧血癥者，應遵醫囑予氧療。護士為病人講解用氧安全注意事項，協助病人正確吸氧，保證治療效果。對于病情危重、需進行機械通氣的病人，應保證呼吸機及管路的正常運轉，監測病人血氧飽和度的變化，必要時給予血氣分析。

（2）正確使用吸入性藥物：應協助病人掌握相關治療裝置的使用，如藥物吸入裝置、霧化吸入器等。應用糖皮質激素時，指導病人吸藥后及時用清水含漱口咽部。

（3）指導病人進行呼吸功能鍛煉，協助病人有效排痰，詳見本節專科護理品牌。

（4）協助病人進行各項檢查、留取各種標本：病人外出檢查時由醫務人員陪同，帶好監測及搶救用物，途中注意詢問病人感受。留取各類標本時，嚴格按照操作流程進行，培養類標本嚴格執行無菌操作技術留取，確保檢驗結果準確。

4.口腔護理

保持口腔處于舒適、潔凈、濕潤的狀態，有效的口腔護理要求清潔整個口腔黏膜、牙齒、舌、齒頰溝及咽喉部，包括以下方法：

（1）含漱法：

適應于洼田飲水試驗Ⅲ級以下的吞咽障礙病人，為病人選擇適宜的漱口液進行漱口。

（2）傳統特殊口腔護理：

用于氣管插管病人時，由雙人操作，一人固定插管與病人前額，另一人清潔口腔，操作中避免用物過濕導致病人誤吸。

（3）負壓沖洗式刷牙法：

適用于昏迷、氣管插管、氣管切開或洼田飲水試驗Ⅱ級以上的吞咽障礙病人。用沖吸式口腔護理吸痰管的進水腔沖洗口腔，再通過吸水腔吸凈殘留液體。

（三）老年肺部感染病人出院時

【溫馨送】

出院前向肺部感染病人進行六項出院指導。

1.出院流程　講解出院手續辦理流程及相關須知。

2.注意事項　出院后生活方式指導：①指導病人養成良好的生活習慣，對吸煙者應勸告戒煙；②避免受涼、過度勞累，預防上呼吸道感染；③加強營養，提高機體免疫功能。飲食宜清淡，選擇低鹽、低脂、易消化飲食，同時保證足量蛋白質、熱量、維生素及水分的攝入，多食瓜果蔬菜，保持大便通暢；④保持情緒穩定及良好的精神狀態。

3.自我監測　告知病人及家屬做好呼吸道保護，防止上呼吸道感染。

4.用藥指導　告知病人及家屬藥物名稱、服藥方法、服藥劑量、服藥時間及常見藥物不良反應，囑病人堅持長期服藥，不可隨意增減藥物。

5.應急預案　告知緊急情況家庭急救措施。若病人出現發熱，咳嗽咳痰，需及時就診。

6.告知病人定期門診復查。

（四）老年肺部感染病人出院后

【愛心訪】

1.開通熱線

給出院病人提供咨詢電話，如有需要，可隨時撥打電話咨詢，醫師、護士均會給予專業幫助。

2.出院隨訪

設立隨訪登記手冊和調查表，詢問病人疾病恢復情況，是否堅持呼吸功能鍛煉，是否堅持用藥、有無藥物不良反應及用藥掌握情況等。

三、老年肺部感染病人“一病一品”專科護理品牌

專科護理品牌：促進肺康復——呼吸功能與吞咽功能訓練

1.意義

呼吸肌有氧訓練和整體運動康復訓練對于呼吸功能改善有重要意義。住院早期、病情穩定，即可通過腹式呼吸訓練、縮唇呼吸訓練、咳嗽訓練、呼吸肌訓練、放松訓練等改善肺功能。早期康復治療有利于痰液排出和肺部感染控制，可改善通氣狀況、維護現存肺功能。吞咽障礙易導致誤吸，使細菌進入肺內繁殖，或胃食管反流使胃內容物進入氣管和肺，導致化學性損傷及肺部混合性感染，因此呼吸功能和吞咽功能訓練是肺部康復不可或缺的內容。

2.方法

（1）呼吸功能訓練

1）腹式呼吸：病人可取立位、平臥位或半臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部，用鼻緩慢吸氣時，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起，呼氣時，用口呼出，腹肌收縮，手感到腹部下降。

2）縮唇呼吸：指導病人在嘴唇半閉時呼氣，類似吹口哨口形，呼吸按節律進行，吸氣與呼氣時間為1：2或1：3。盡量將氣體呼出，同時呼吸次數較平時減慢8～10次/min。每次訓練15～20min，每天3～4次，持續1個月左右。

3）局部呼吸：針對某些特定區域出現的換氣不足進行擴張訓練，將手放于需加強呼吸訓練的部位，囑病人深呼吸，吸氣時在胸部局部施加壓力。

4）胸廓放松訓練

①目的：維持和改善胸廓彈性；改善呼吸肌順應性；減少殘氣量，提高通氣效率；降低呼吸運動能耗；減輕疼痛；緩解精神和機體緊張。

②方法：肋間肌松動法：一手沿肋骨向下走行放置，另一手于相鄰肋骨處固定。呼氣時捻揉，吸氣時去除壓迫，放松地進行，由下部肋骨到上部肋骨逐一做肋間的伸張。

5）保持呼吸道通暢

①有效咳嗽訓練：適用于神志清醒、一般狀況良好且能夠配合的病人。病人取坐位，深慢呼吸5～6次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5s，繼而縮唇呼氣，再深吸一口氣屏氣3～5s，身體前傾，由胸腔進行2～3次短促有力地咳嗽，咳嗽同時收縮腹肌或用手按壓上腹部，幫助咳嗽。

②輔助咳嗽：咳嗽無力病人可雙手掌放在病人的下腹部或下胸部，咳嗽時加壓。尤其對吸氣無力者作用較明顯。

6）振動排痰：通過叩擊病人胸背部，間接振動附著在氣管壁與肺泡周圍的痰液，以此促使痰液松動，誘發痰液排出。此外，叩擊排痰還可激發咳嗽感受器，誘導機體咳嗽排痰。方法為手指并攏，掌心呈杯狀，由外向內、由下向上叩拍胸廓，叩拍的相鄰部位重疊1/3，避開鎖骨、前胸、脊椎及肩胛部位。

7）吸痰法：對于病情危重、年老、昏迷和麻醉后未清醒且采用物理方法不能有效排痰的病人，可運用吸痰法。

（2）吞咽訓練

1）口腔感覺訓練：是改善吞咽功能的基礎訓練，原理是通過大腦皮質感覺運動的神經調控機制，改善咀嚼、舌的感覺及功能活動。方法為用冷刺激，包括冰棉棒刺激、冰水漱口等。病人取坐位或半臥位，由護士采用自制冰凍棉棒（生理鹽水浸濕棉棒后冰凍），輕輕刺激病人軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后讓病人做吞咽動作5次，每次訓練時間為20min，每日3次，餐前30min開始。

2）治療性進食訓練：體位一般采取床頭抬高45°～60°的半坐臥位，頭部稍前屈，偏癱側肩部以枕或衣物墊起，護理人員站立或坐于病人健側。選擇柔軟、均勻、黏度適中、不易松散、易通過口腔和咽部、不易粘在黏膜上的食物。把食物放置在健側舌后部或頰部，此部位感受器豐富，且利于食物吞咽。一般從少量開始（2～4ml），后酌情增加。攝食時應注意進食速度，待咽下后再繼續。盡可能培養病人直立坐位進食的習慣，保持進食環境安靜，避免進餐時講話，以免影響吞咽過程。

（隗東方　張　章　吳惠人）