第十七節(jié)　前列腺癌

一、前列腺癌病人“一病一品”護理路徑

二、前列腺癌病人“一病一品”護理方案

前列腺癌發(fā)病率有明顯的地理和種族差異。世界范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二。在美國前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。亞洲前列腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美國家，但近年來呈現(xiàn)上升趨勢。根據(jù)國家癌癥中心的最新數(shù)據(jù)，前列腺癌自2008年起成為泌尿系統(tǒng)中發(fā)病率最高的腫瘤。在我國，城市人口前列腺癌的發(fā)病率要高于農(nóng)村人口。

（一）前列腺病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

2.入院評估

詳見第一章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

（二）前列腺癌病人手術(shù)前

【耐心講】

1.病因

前列腺癌的病因尚未明確，可能與以下方面有關(guān)：

（1）年齡、遺傳和種族：

前列腺癌病人主要是老年男性，隨著年齡的增長，發(fā)病率也明顯升高。有前列腺癌家族史的人群有較高的患病風(fēng)險。約有9%的前列腺癌病人有家族病史。與此同時，前列腺癌的發(fā)病率有著明顯的地區(qū)和種族差異，澳大利亞/新西蘭、加勒比海及斯堪的維亞地區(qū)最高，亞洲及北非地區(qū)較低。

（2）性激素：

前列腺分泌功能受雄激素睪酮調(diào)節(jié)，促性腺激素的黃體生成素發(fā)揮間接作用。幼年閹割者不發(fā)生前列腺癌。

（3）飲食與環(huán)境：

長期攝入較多的高動物脂肪飲食是一個重要的危險因素。其他危險因素還包括維生素E、硒、木脂素類、異黃酮的攝入不足。而多食番茄、多曬太陽、多飲綠茶可能成為前列腺癌發(fā)病的預(yù)防因子。但是，目前尚無足夠的證據(jù)證實生活方式的改變（如降低動物脂肪攝入及增加水果、谷類、蔬菜、紅酒的攝入量）會降低發(fā)病風(fēng)險。

2.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：

早期一般無明顯癥狀，進展期腫瘤生長阻塞尿道或直接侵犯膀胱頸部、三角區(qū)時，病人可出現(xiàn)排尿困難、膀胱刺激癥狀；骨轉(zhuǎn)移病人可以出現(xiàn)骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫癥狀、排便失禁等。

（2）體征：

直腸指診可觸及前列腺結(jié)節(jié)。淋巴轉(zhuǎn)移時，病人可出現(xiàn)下肢水腫。骨轉(zhuǎn)移發(fā)生脊髓受壓時可出現(xiàn)下肢痛、無力等表現(xiàn)。

3.診斷

由于廣泛使用前列腺癌篩查，即篩查前列腺癌特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）或直腸指檢（digital rectal examination，DRE），超過 90% 的病人（初始診斷時）表現(xiàn)為局灶性或局部區(qū)域性疾病。對于其余的病人，通常根據(jù)晚期癌癥的癥狀（如尿路梗阻、血尿、骨痛）懷疑是否罹患前列腺癌。無論有無臨床懷疑，前列腺癌的診斷均需組織學(xué)確診。

（1）前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）檢查：

作為前列腺癌的標(biāo)記物在臨床上有很重要的作用。正常男性的血清PSA濃度應(yīng)<4ng/ml。PSA檢查應(yīng)在前列腺的直腸指診后1周，膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作48h后，射精24h后，前列腺穿刺1個月后進行。PSA檢測時應(yīng)無急性前列腺炎、尿潴留等疾病。

（2）直腸指檢：

在前列腺癌的早期診斷中極為重要，考慮直腸指檢可能影響PSA值，應(yīng)在抽血查PSA之后進行。

（3）影像學(xué)檢查

1）經(jīng)直腸超聲檢查：可以初步判斷腫瘤的體積大小。

2）CT：目的主要是協(xié)助臨床醫(yī)師進行腫瘤的臨床分期，了解前列腺鄰近組織和器官有無腫瘤侵犯及盆腔內(nèi)有無腫大淋巴結(jié)。

3）MRI：可以顯示前列腺包膜的完整性，腫瘤是否侵犯前列腺周圍組織及器官，還可以顯示盆腔淋巴結(jié)受侵犯的情況及骨轉(zhuǎn)移的病灶。在臨床分期上有較重要的作用。

4）全身核素骨顯像檢查（ECT）：前列腺癌的最常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是骨骼。一旦前列腺癌診斷成立，建議進行ECT檢查。

（4）前列腺穿刺活檢：

是診斷前列腺癌最可靠的檢查，推薦經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下的前列腺穿刺。但是，前列腺穿刺出血可能影響影像學(xué)臨床分期，因此，應(yīng)在MRI之后進行。

4.治療

根據(jù)血清PSA、Gleason評分和臨床分期將前列腺癌分為低危、中危、高危三個等級，以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后（表2-6）。

（1）等待觀察

1）觀察等待：適用于不愿意或體弱不適合接受主動治療的前列腺癌病人，通過密切觀察、隨診，直到出現(xiàn)局部或系統(tǒng)癥狀（下尿路梗阻、疼痛）等，才對其采取一些姑息性治療（如下尿路梗阻的微創(chuàng)手術(shù)、內(nèi)分泌治療、放療）來緩解轉(zhuǎn)移病灶癥狀的保守治療方法。

2）主動監(jiān)測：對已明確但又不愿即刻進行主動治療的前列腺癌病人，選擇嚴(yán)密隨訪，積極監(jiān)測疾病發(fā)展，在達到預(yù)先設(shè)定的疾病進展閾值時再給予治療。

（2）前列腺癌根治性手術(shù)治療：

根治性前列腺切除術(shù)是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一。主要術(shù)式有傳統(tǒng)的開放性經(jīng)會陰、經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)及近年發(fā)展的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)和機器人輔助前列腺癌根治術(shù)。

（3）前列腺癌的外放射治療：

外放射治療可以應(yīng)用于局限期和局部進展期的前列腺癌病人，也可用于術(shù)后輔助治療。用于轉(zhuǎn)移性前列腺癌的病人，可以延長生存時間，提高生活質(zhì)量。與手術(shù)治療相比，外放射治療的毒副作用如性功能障礙、尿路狹窄、尿失禁的發(fā)生率較低，但放射線有二次致癌的風(fēng)險，增加病人患直腸癌和膀胱癌的風(fēng)險。

（4）前列腺癌近距離照射治療：

即放射性粒子的組織間種植治療，通過三維治療計劃系統(tǒng)的準(zhǔn)確定位，將放射性粒子植入到前列腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量，而減少直腸和膀胱的放射劑量。

（5）試驗性前列腺癌局部治療：

①前列腺癌的冷凍治療；②前列腺癌的高能聚焦超聲治療；③組織內(nèi)腫瘤射頻消融。

（6）前列腺內(nèi)分泌治療：

任何去除雄激素和抑制雄激素活性的治療均可稱為內(nèi)分泌治療。既往內(nèi)分泌治療途徑有：

1）通過手術(shù)或藥物去除產(chǎn)生睪酮的器官或抑制產(chǎn)生睪酮器官的功能。

2）阻斷雄激素與受體結(jié)合：①應(yīng)用藥物與雄激素競爭，阻斷雄激素與前列腺細(xì)胞上雄激素受體的結(jié)合；②應(yīng)用藥物抑制來源于腎上腺的雄激素和抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮；③應(yīng)用藥物抑制雄激素合成（雄激素生物合成抑制劑：醋酸阿比特龍）。

（7）前列腺癌的化療：

轉(zhuǎn)移性前列腺癌往往在內(nèi)分泌治療中位緩解時間18～24個月后逐漸對激素產(chǎn)生非依賴性，而發(fā)展為去勢抵抗性前列腺癌（castration resistant prostate cancer，CRPC）。而化療是去勢抵抗性前列腺癌的重要治療手段，通過化療可以延長CRPC病人的生存時間，控制疼痛，減輕乏力，提高生活質(zhì)量。常用的化療藥物有紫杉類、米托蒽醌、環(huán)磷酰胺等。

5.術(shù)前準(zhǔn)備

（1）了解病人的排尿形態(tài)，對于留置膀胱造瘺管或保留導(dǎo)尿管的病人，術(shù)前應(yīng)囑病人每日飲水大于2000ml。

（2）腸道的準(zhǔn)備：指導(dǎo)病人術(shù)前3d開始腸道準(zhǔn)備。術(shù)前3d三餐要進食半流食（面片湯、雞蛋羹、米粥等），術(shù)前2d三餐要進食流食（米湯、糖水等），術(shù)前1d禁食不禁水，遵醫(yī)囑服用營養(yǎng)液1 000ml，術(shù)前1d 22：00后禁食禁水。此外，需服用多潘立酮片及復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進行腸道準(zhǔn)備。護士耐心講解服藥后出現(xiàn)的癥狀，服藥后會出現(xiàn)腹瀉和水瀉的癥狀，叮囑病人如廁時注意安全，出現(xiàn)心慌、頭暈等癥狀要馬上休息通知護士，以免出現(xiàn)意外。

（3）盆底肌訓(xùn)練：術(shù)前2～4周，開始進行盆底肌肉鍛煉。告知病人進行盆底肌訓(xùn)練的意義，見本節(jié)專科護理品牌。

6.心理護理

病人因為擔(dān)心手術(shù)的安全性，懼怕手術(shù)疼痛、出血或出現(xiàn)意外，顧慮疾病預(yù)后以及術(shù)后可能會出現(xiàn)性功能障礙、尿失禁等并發(fā)癥影響日常生活質(zhì)量，而產(chǎn)生恐懼、焦慮等不穩(wěn)定情緒。做好心理疏導(dǎo)，鼓勵病人向家人和醫(yī)護人員說出自己的憂慮和對于疾病治療效果的顧慮，耐心傾聽病人的傾訴，給予理解、同情和安慰。做好耐心解釋工作，告知減輕術(shù)后尿失禁的訓(xùn)練方法，講解手術(shù)的大致過程，告知病人腹腔鏡的優(yōu)勢，創(chuàng)傷小且恢復(fù)快。鼓勵病人積極配合治療，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。

（三）前列腺癌病人手術(shù)后

【耐心講】

1.病情觀察　嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征的變化。

2.管路護理

（1）尿管：手術(shù)后由于尿道重建，創(chuàng)面滲血，術(shù)后早期需要牽拉固定尿管以壓迫止血，注意觀察固定部位的皮膚，預(yù)防發(fā)生皮膚損傷。并且妥善固定，保持通暢，防止脫落，避免打折、彎曲受壓。注意尿液顏色、性質(zhì)和量的變化，并做好記錄，如尿中出現(xiàn)糞渣有可能是術(shù)中損傷了直腸導(dǎo)致的，應(yīng)立即通知醫(yī)師并協(xié)助處理。術(shù)后導(dǎo)尿管保留時間較長，通常2～3周，以利于尿道連續(xù)性的恢復(fù)，防止吻合口狹窄。注意會陰部及尿道口的清潔，預(yù)防泌尿系感染。

（2）傷口引流管：注意保持引流管的通暢，并妥善固定，避免打折。觀察引流液顏色、性質(zhì)和量的變化，并做好記錄。若引流管在較短時間內(nèi)流出大量鮮紅色引流液，病人伴有腹脹、腹痛、腹膜刺激征等癥狀，則考慮有出血發(fā)生，應(yīng)及時報告醫(yī)師妥善處置。若引流管引流量大且引流液顏色清亮，則多提示尿瘺或淋巴瘺。按照無菌操作原則，定時更換引流袋。

3.飲食及活動　術(shù)后6h，病人可取半臥位并指導(dǎo)病人床上活動并囑病人可以少量飲水，緩解病人口渴、口干等不適癥狀。術(shù)后第一天，遵醫(yī)囑協(xié)助病人下床活動。待病人排氣后鼓勵病人多飲水，開始進流食逐漸過渡到普食。

4.疼痛　評估病人疼痛的原因，必要時遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥。

5.指導(dǎo)病人術(shù)后1～2周開始進行盆底肌訓(xùn)練，這種練習(xí)至少需要4～8周以上才能達到一定的功效，老年人可能需要更長時間甚至終身訓(xùn)練；及時反饋病人鍛煉感受及效果。

【細(xì)心觀】

1.術(shù)后疼痛

若病人安裝鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)有麻醉藥持續(xù)少量輸入人體內(nèi)，以減輕疼痛。若仍感覺疼痛，可按自控按鈕，脈沖給藥一次。活動前或霧化前可以先按鎮(zhèn)痛泵，以預(yù)防活動或咳痰帶來的疼痛。如果沒有鎮(zhèn)痛泵，護士根據(jù)傷口疼痛情況，遵醫(yī)囑給予止痛藥。打噴嚏、咳嗽、活動時以雙手保護傷口，以減輕牽拉的疼痛。此外，護士教會病人減輕疼痛的方法，如放松技巧、聊天、音樂輔助等。

2.術(shù)后出血

監(jiān)測病人生命體征，觀察傷口引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化，并做好記錄，如病人出現(xiàn)血壓持續(xù)降低，面色蒼白、脈搏細(xì)速等癥狀，可能有活動性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)師給予處理。

3.尿瘺

早期發(fā)生多與膀胱尿道吻合欠佳或?qū)蚬芤鞑粫秤嘘P(guān)，晚期多與吻合口感染、愈合不良有關(guān)。因此，保持各引流管通暢性及引流量的觀察，可早發(fā)現(xiàn)、早治療。

4.直腸損傷

術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)后觀察引流液及尿液的顏色和性質(zhì)是否有異常，一旦發(fā)生直腸損傷多需要結(jié)腸造口，之后再行二期修補。

5.尿失禁

損傷尿道括約肌可導(dǎo)致根治性前列腺切除術(shù)后尿失禁。完全性尿失禁并不常見。但是，大多數(shù)病人在根治性前列腺切除術(shù)后都確實存在一定程度的尿失禁，尤其是壓力性尿失禁。90%以上的病人在術(shù)后6～24個月可控制排尿。對于發(fā)生尿失禁的病人，要注意觀察病人的排尿情況，并正確指導(dǎo)病人進行盆底肌訓(xùn)練。發(fā)生尿失禁的病人，應(yīng)告知病人注意個人衛(wèi)生，保持會陰部及床單位的干燥。必要時可在陰莖部佩戴尿套或者使用成人紙尿褲，也可在夜間使用尿墊，并指導(dǎo)病人繼續(xù)進行盆底肌的訓(xùn)練及生物反饋治療等措施進行改善。

6.勃起功能障礙

其發(fā)生率取決于多個因素，包括年齡、治療前性功能以及手術(shù)類型（保留性神經(jīng)及非保留性神經(jīng)）。很多術(shù)前勃起功能正常的病人行雙側(cè)保留性神經(jīng)的根治性前列腺切除術(shù)后可保留其性能力。術(shù)后病人恢復(fù)性能力的可能性隨著年齡的增長而減小。40多歲病人的術(shù)后勃起率為86%，而50多歲、60多歲和70多歲的病人分別為80%、60%和42%。勃起功能的恢復(fù)甚至可能會持續(xù)超過2年，對于那些恢復(fù)勃起功能的病人，現(xiàn)有證據(jù)表明該獲益可維持至少10年。即使勃起神經(jīng)在根治性前列腺切除術(shù)中被切除，陰莖的感覺和獲得性高潮的能力仍然保留，因此存在幾種治療陰莖勃起功能障礙的方法。這些方法包括使用口服磷酸二酯酶-5抑制劑、真空輔助勃起裝置、自我陰莖注射（前列地爾、罌粟堿、酚妥拉明）以及尿道內(nèi)用前列地爾。

【誠心幫】

1.評估病人的病情和自理能力后給予幫助。如果病人生活完全不能自理，則由護士進行護理，如洗漱、喂飯等；如果病人生活部分不能自理，護士協(xié)助病人完成，如協(xié)助病人如廁、洗浴等；如果病人能自理則鼓勵指導(dǎo)病人自己完成，以促進康復(fù)。

2.病人第一次下床活動時護士和護理員共同協(xié)助病人，以保證安全，并防止管路滑脫及直立性低血壓的發(fā)生，如出現(xiàn)以上情況應(yīng)及時通知醫(yī)師給予處理。

3.告知注意管路安全，保證管路通暢，勿受壓、打折、堵塞，協(xié)助病人妥善固定管路，防止管路意外脫出，做好管路的宣教。

（四）前列腺癌病人出院時

【溫馨送】

1.告知病人詳細(xì)的辦理出院手續(xù)的流程。

2.術(shù)后留置尿管2～3周，大部分病人留置尿管出院，囑病人注意觀察排尿情況，如出現(xiàn)血尿等異常及時到急診就診。

3.生活習(xí)慣與飲食指導(dǎo)　多飲水，每日飲水量大于2 000ml，以起到內(nèi)沖洗的作用；控制體重，若超重時，需要限制高熱量食物和飲料的攝入；加強鍛煉，鍛煉時間每周不少于150min；多吃蔬菜、水果及全麥?zhǔn)澄铮俪缘惋柡椭舅岬氖澄铮唤錈熛蘧啤１３执蟊阃〞常屑捎昧ε疟惚匾獣r可遵醫(yī)囑服用緩瀉劑。術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈活動，禁止騎車，防止出血。術(shù)后2個月內(nèi)禁止性生活，避免久坐久站導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高引起出血。尿失禁的病人出院后繼續(xù)進行盆底肌的鍛煉。

4.門診隨診，告知病人定期復(fù)查PSA的意義。2年之內(nèi)每3個月復(fù)查一次，2年以后每6個月復(fù)查一次，5年以后每年復(fù)查一次，并需要定期復(fù)查泌尿B超，如出現(xiàn)排尿困難、骨痛等不適癥狀及時就診。

（五）前列腺癌病人出院后

【愛心訪】

1.建立留置尿管病人登記本，出院一到兩周對病人進行反饋，訪問病人有無漏尿、憋尿等現(xiàn)象，給予相關(guān)指導(dǎo)并提醒病人尿管拔除及復(fù)查時間，囑病人拔除尿管時可攜帶成人紙尿褲，預(yù)防尿管拔除后發(fā)生尿失禁帶來的不便，并提醒病人按照醫(yī)師的要求進行盆底肌訓(xùn)練。

2.尿失禁為前列腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，大部分病人在1年內(nèi)可改善，部分病人1年后仍會存在不同程度的尿失禁。指導(dǎo)病人積極處理尿失禁，堅持盆底肌肉訓(xùn)練等措施進行改善。使用前列腺癌術(shù)后尿失禁隨訪表和尿失禁影響問卷簡版IIQ-7（附錄79-80），于病人拔除尿管1周、1個月，術(shù)后的第3個月、6個月、9個月、12個月及24個月評估病人的尿失禁情況、尿失禁對生活的影響以及尿失禁癥狀自我管理情況。

三、前列腺癌病人“一病一品”專科護理品牌

專科護理品牌：盆底肌訓(xùn)練

1.意義

盆底肌訓(xùn)練指的是訓(xùn)練和練習(xí)盆底肌肉群的自主性收縮與放松，此運動是美國醫(yī)師阿諾·凱格爾于1948年提出。有效的行為訓(xùn)練可提高病人的控尿能力。

2.方法

（1）鍛煉時間：

術(shù)前2～4周開始鍛煉，術(shù)后拔除尿管引起的尿失禁發(fā)生率明顯降低，前列腺癌根治術(shù)術(shù)后1～2周遵醫(yī)囑進行盆底肌訓(xùn)練。

（2）訓(xùn)練方法

1）找到盆底肌：中斷小便法，排尿時刻意中斷小便的動作，此時起作用的肌肉就是盆底肌肉。此方法不宜常做，每日不能超過2次；中斷排氣法（“放屁”時收縮肛周肌肉，然后放松）找到盆底肌的位置。開始鍛煉的病人，最好選擇臥位。

2）掌握鍛煉技巧：收縮盆底肌3s，放松3s。當(dāng)病人的盆底肌變得強壯時，可以在坐位，站位或行走時，進行盆底肌的鍛煉。

3）集中精力：鍛煉時，將注意力僅僅放在盆底肌鍛煉上。同時，放松腹部，大腿或者臀部肌肉。鍛煉時，避免屏住呼吸，保持自由呼吸；如果做完盆底肌運動后感覺腰酸背痛，說明方法不正確。

4）鍛煉次數(shù)一天3次，盡量達到每天鍛煉3～10組。每組收縮3s，放松3s。將盆底肌鍛煉變成日常習(xí)慣，例如刷牙時，起床時，睡覺時。

3.醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)病人采取的方法

（1）如果收縮盆底肌肉正確時，會感覺到陰莖根部下降及陰囊上提，當(dāng)在鏡子前面進行鍛煉，會觀察到陰莖下降及陰囊向上移動。也可以通過觸摸陰囊后面的皮膚來判斷，會感覺到盆底肌上提，并移開手指。反之，感覺到盆底肌下沉?xí)r，說明沒有找到正確的盆底肌。

（2）采用生物反饋法指導(dǎo)病人進行鍛煉，通過儀器可以了解盆底肌運動。

（3）指診法，將示指插入肛門3～5cm，叮囑病人收縮盆底肌，若手指有被擠壓的感覺，表示收縮正常。

4.注意事項

（1）養(yǎng)成規(guī)律大小便的習(xí)慣。多吃一些粗纖維的食品，如蔬菜、粗糧等，保持大便通暢。

（2）多飲水每日飲水量在1 500ml以上，每次在200～300ml，以少量多飲為原則。尿色比較深時，需要增加飲水量。夜尿次數(shù)多時，在睡覺前1～2h盡量少喝水。防止憋尿，減少膀胱炎的發(fā)生。少喝有刺激性的飲料，如咖啡、濃茶、可樂等。保持大便通暢。

（3）當(dāng)發(fā)生急迫性排尿感覺時，盡量收緊盆底肌，安靜等待，直到急迫性排尿感覺消失，再慢慢步行如廁，不要急匆匆沖向廁所，這樣會導(dǎo)致漏尿的發(fā)生。

（4）盡量避免提重物，如果提重物時，將重物提起時，同時收緊盆底肌；做站起、伸展、彎腰、咳嗽、打噴嚏等動作之前及期間，盡量收緊盆底肌；或者排尿后，強有力收緊盆底肌，這樣可以預(yù)防漏尿發(fā)生。

總之，要持之以恒，一般要堅持6個月以上，才能起到鍛煉盆底肌肉的作用，防止尿失禁或改善已發(fā)生的尿失禁癥狀。

（貫　華　于書慧　黃燕波　丁炎明　劉　霞　鄧　俊）