第十一節(jié)　膽囊結(jié)石

一、膽囊結(jié)石病人“一病一品”護(hù)理路徑

二、膽囊結(jié)石病人“一病一品”護(hù)理方案

膽囊結(jié)石（cholelithiasis）指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石、混合性結(jié)石或膽色素結(jié)石，常與急性膽囊炎并存。膽囊結(jié)石是消化道疾病中最常見且花費(fèi)最高的疾病之一，大多數(shù)膽結(jié)石病人終身無癥狀，但在隨訪長達(dá)10～15年期間，15%～25%的病人會出現(xiàn)癥狀，通常表現(xiàn)為膽絞痛，而不是膽結(jié)石并發(fā)癥（如膽囊炎、胰腺炎和膽總管結(jié)石）的相關(guān)癥狀。其臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石部位、大小以及是否造成膽道梗阻和感染等因素，女性明顯多于男性，不同族群之間膽囊結(jié)石的總體患病率有很大差異。膽囊結(jié)石的危險因素有很多，如女性、高齡、妊娠、肥胖、家族和遺傳因素等。

（一）膽囊結(jié)石病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

2.基礎(chǔ)評估

詳見第一章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

（二）膽囊結(jié)石病人手術(shù)前

【耐心講】

1.病因

膽囊結(jié)石是綜合性因素作用的結(jié)果，主要與膽汁中膽固醇過飽和、膽固醇成核過程異常以及膽囊功能異常有關(guān)。這些因素引起膽汁成分或理化性質(zhì)發(fā)生變化，使膽汁中膽固醇呈過飽和狀態(tài)，沉淀析出、結(jié)晶而形成結(jié)石。

2.臨床表現(xiàn)

大多數(shù)病人可無癥狀，成為無癥狀膽囊結(jié)石。典型癥狀為膽絞痛，疼痛位于腹部右上象限、上腹或胸骨后（不常見）劇烈的鈍痛不適，可能放射到背部（尤其是右肩胛骨），病人經(jīng)常自訴伴有出汗、惡心及嘔吐，且疼痛不因運(yùn)動而加重，也不因蹲坐、排便或排氣而緩解，通常持續(xù)至少30min，1h內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定。有些病人會有一些非典型癥狀，如胸痛或非特異性腹部不適。此外，膽絞痛伴發(fā)熱、黃疸或血液學(xué)檢查異常（白細(xì)胞增多，肝功能檢查及胰腺檢查異常）提示發(fā)生膽囊結(jié)石并發(fā)癥（急性膽囊炎、膽總管結(jié)石伴或不伴急性膽管炎及膽石性胰腺炎）。

3.診斷

護(hù)士耐心講解相應(yīng)檢查的注意事項，若病人存在年老體弱或沒有家屬陪同等特殊情況時，要主動給予幫助，積極聯(lián)系配送人員幫助病人按時檢查。

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：

無并發(fā)癥膽囊結(jié)石病人實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果應(yīng)是正常的，實(shí)驗(yàn)室檢查異常（白細(xì)胞增多、肝酶或胰酶升高）提示發(fā)生膽囊結(jié)石并發(fā)癥，如膽囊炎、膽管炎或胰腺炎。

（2）影像學(xué)檢查：

B超。經(jīng)腹超聲是檢測膽石存在最為直接、客觀的方法，因?yàn)榻?jīng)腹超聲是非侵入性的、容易獲得、價格相對低廉，且不會使病人受到電離輻射。進(jìn)行經(jīng)腹超聲檢查前，建議病人禁食至少8h，因?yàn)槟懯跀U(kuò)張膽囊中顯像最為清晰。對于有典型膽絞痛但超聲沒有發(fā)現(xiàn)膽石的病人，建議在幾周內(nèi)進(jìn)行經(jīng)腹超聲復(fù)查。

4.治療方式

偶發(fā)（無癥狀）膽囊結(jié)石相關(guān)死亡率明顯低于治療相關(guān)死亡率，因此，大多數(shù)專家建議不要對無癥狀的膽石病人進(jìn)行膽囊切除術(shù)。一旦出現(xiàn)膽道系統(tǒng)癥狀，則建議進(jìn)行預(yù)防性膽囊切除術(shù)，首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）。

5.術(shù)前準(zhǔn)備

（1）心理準(zhǔn)備：

建立良好護(hù)患關(guān)系，緩解/消除病人害羞、緊張、恐懼、焦慮等心理，進(jìn)行心理支持和疏導(dǎo)、制訂健康教育計劃。

（2）飲食指導(dǎo)：

飲食指導(dǎo)見專科護(hù)理品牌，“健康守衛(wèi)者——膽道疾病飲食‘聊’法”。

（3）休息：

保障良好的休息，消除引起不良睡眠的誘因。

（4）適應(yīng)性訓(xùn)練

1）護(hù)士指導(dǎo)病人床上使用便盆的方法。

2）教會病人自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法。

3）入院第一天向病人和家屬宣教相關(guān)知識，教會病人正確深呼吸、咳嗽、咳痰。深呼吸方法詳見第二章第五節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

（5）胃腸道準(zhǔn)備：

腸道準(zhǔn)備包括術(shù)前飲食調(diào)節(jié)、抗生素使用及機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（mechanical bowel preparation，MBP）。術(shù)前長時間禁食、禁飲可加重術(shù)后應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后炎癥因子和相關(guān)激素釋放，加重術(shù)后胰島素抵抗，建議術(shù)前6h禁食、2h禁飲，麻醉前2h可口服清流質(zhì)飲食。常規(guī)術(shù)前1d晚上10點(diǎn)以后禁食禁水，以預(yù)防手術(shù)期內(nèi)發(fā)生胃內(nèi)容物反流、嘔吐或誤吸而致窒息或吸入性肺炎。需叮囑病人“禁食禁水”是指嚴(yán)禁經(jīng)口攝入任何食物、飲料或水，術(shù)前無須常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。

（6）手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：

最新證據(jù)表明，不應(yīng)使用剃刀刮除擬行手術(shù)部位的毛發(fā)，必須備皮時可使用推剪刀或脫毛劑。一項包含19項試驗(yàn)的Meta分析提出，相比術(shù)前用剃毛刀備皮的病人，術(shù)前不備皮者的手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）風(fēng)險顯著降低（RR=0.56，95% CI=0.34～0.96）。備皮的時機(jī)也非常重要，研究顯示即將做手術(shù)切口時實(shí)施備皮的手術(shù)部位感染發(fā)生率最低。本病房采用術(shù)前1d使用備皮刀為病人備皮，使用清潔劑清潔病人肚臍內(nèi)污垢。備皮范圍為乳頭水平至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線。囑病人術(shù)前1d晚上洗澡，用肥皂和水清洗手術(shù)區(qū)域皮膚，注意再次清潔肚臍。

（7）下肢深靜脈血栓的預(yù)防：

詳見第二章第十八節(jié)專科護(hù)理品牌相關(guān)內(nèi)容。

（8）手術(shù)當(dāng)日注意事項：

如有高血壓藥物，可囑病人喝一口水服藥。摘下手表、手鐲、項鏈、戒指、眼鏡、耳環(huán)、角膜接觸鏡、義齒，不要涂唇膏及指甲油。女性病人如在月經(jīng)期，要如實(shí)告知醫(yī)師。術(shù)晨貼身穿好病號服，手術(shù)等待時間長時會考慮輸液，手術(shù)車來接時告知病人及家屬要收好貴重物品。

【細(xì)心觀】

1.觀察癥狀

當(dāng)膽囊結(jié)石伴有膽囊炎急性發(fā)作時，病人上腹部或右上腹部劇烈絞痛，可放射至右肩背部，并有不同程度發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。當(dāng)膽石引起膽總管梗阻時，病人上腹部或右上腹部疼痛或絞痛，可放射至右肩部，重者可伴有冷汗、面色蒼白、惡心與嘔吐等，并伴有寒戰(zhàn)、高熱，體溫可達(dá)40℃，約70%的膽總管結(jié)石病人，在上腹絞痛、寒戰(zhàn)高熱后的12～24h即可出現(xiàn)黃疸。對于嘔吐病人，護(hù)士指導(dǎo)病人嘔吐時坐起或側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，以免誤吸。用深吸氣、轉(zhuǎn)移注意力等放松方法，減少嘔吐的發(fā)生。嘔吐后協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔，及時清理嘔吐物。需要時遵醫(yī)囑給予止吐藥物、留置胃管等。

2.觀察癥狀差異

（1）無癥狀膽囊結(jié)石：

膽囊結(jié)石在早期通常沒有明顯癥狀，大多數(shù)是在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)。

（2）結(jié)石嵌頓：

膽囊內(nèi)的小結(jié)石可嵌頓于膽囊頸部，引起臨床癥狀，尤其在進(jìn)食油膩飲食后膽囊收縮，或睡眠時由于體位改變可以使癥狀加劇。

（3）膽絞痛：

當(dāng)膽石嵌于膽囊頸部時，造成急性梗阻，導(dǎo)致膽囊內(nèi)壓力增高，膽汁不能通過膽囊頸和膽囊管排出，從而引起臨床癥狀，常表現(xiàn)為膽絞痛。呈持續(xù)性右上腹痛，陣發(fā)性加劇，可以向右肩背放射，往往會伴有惡心、嘔吐。有部分病人可以在幾小時后臨床癥狀自行緩解。

（4）膽囊穿孔：

如果膽囊結(jié)石嵌頓持續(xù)不緩解，膽囊會繼續(xù)增大，甚至?xí)喜⒏腥荆瑥亩M(jìn)展為急性膽囊炎，如果治療不及時，少部分病人可以進(jìn)展為急性化膿性膽囊炎，嚴(yán)重時可以發(fā)生膽囊穿孔，臨床后果嚴(yán)重。

3.急、慢性期疾病觀察

（1）急性期

1）急性膽囊炎：上腹或右上腹劇烈絞痛，可放射至右肩背部，甚至可誘發(fā)心絞痛，可有不同程度的發(fā)熱，常伴有惡心、嘔吐、腹脹和食欲下降等。可出現(xiàn)不同程度的黃疸。

2）急性化膿性膽管炎：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸是膽總管結(jié)石合并急性膽管炎的典型表現(xiàn)，稱為查科三聯(lián)征。

（2）慢性期

1）慢性非結(jié)石性膽囊炎：其臨床表現(xiàn)多不典型，多為右上腹或上腹不同程度的隱痛或刺痛，進(jìn)食油膩食物或勞累后癥狀加重。

2）慢性結(jié)石性膽囊炎：多有反復(fù)發(fā)作或絞痛史，每于冬秋之交發(fā)作較頻繁，較大結(jié)石有時長期無癥狀。

3）慢性膽管炎與膽管結(jié)石：其臨床表現(xiàn)亦不典型，可無癥狀或類似慢性膽囊炎的征象。

（三）膽囊結(jié)石病人手術(shù)后

【耐心講】

1.術(shù)后體位

去枕平臥6h，之后無不適，可床上翻身或坐起。

2.術(shù)后飲食

見專科護(hù)理品牌，“健康守衛(wèi)者——膽道疾病飲食‘聊’法”。

3.術(shù)后活動

早期活動有利于增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥、改善血液循環(huán)、促進(jìn)傷口愈合、預(yù)防深靜脈血栓、促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)、減少尿潴留發(fā)生。術(shù)后6h護(hù)士會教病人床上翻身及坐起的方法，協(xié)助病人下床活動，鼓勵病人盡量自己完成術(shù)后洗漱、進(jìn)食等日常生活活動。

4.術(shù)后疼痛護(hù)理

術(shù)后4～6h評估病人的疼痛情況。解釋腹腔鏡手術(shù)過程中為創(chuàng)造氣腹會往腹腔內(nèi)注入CO₂，可能會導(dǎo)致術(shù)后的腹部脹痛，隨時間可以自行緩解。如疼痛≥4分，應(yīng)給予相應(yīng)護(hù)理措施，如疼痛≥5分，應(yīng)通知醫(yī)師給予疼痛治療，遵醫(yī)囑給予疼痛治療后應(yīng)在30～60min復(fù)評。

5.T管引流的護(hù)理

單純膽囊切除是不需要放置T管的，如果存在膽管結(jié)石、膽管異物、膽管增粗等符合膽總管探查指征的才需要放置T管，以達(dá)到引流膽汁、支撐膽管、觀察病情、造影取石的目的。向病人講解引流管留置的目的及重要性，囑其勿自行拔管。詳見第二章第十二節(jié)專科護(hù)理品牌相關(guān)內(nèi)容。

【細(xì)心觀】

觀察病人病情變化：術(shù)后遵醫(yī)囑進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及鼻導(dǎo)管吸氧，定時監(jiān)測并記錄病人的心率、呼吸、血氧飽和度、血壓；觀察病人術(shù)后體溫有無升高；觀察病人傷口及管路情況，傷口敷料滲濕及時找醫(yī)師換藥，管路固定牢固，保持管路引流通暢，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，及時發(fā)現(xiàn)出血或吻合口瘺等情況；觀察病人皮膚情況，對于壓力性損傷高危或過度消瘦的病人，在骶尾部及骨隆突處貼保護(hù)貼來保護(hù)皮膚，預(yù)防壓力性損傷。

【誠心幫】

幫助病人第一次床上翻身、第一次咳嗽咳痰、第一次下床活動、第一次進(jìn)食。

1.第一次床上翻身

術(shù)后由手術(shù)室返回時，護(hù)士協(xié)助病人翻身，查看骶尾部皮膚情況。囑病人6h后開始翻身活動，告知病人翻身時應(yīng)關(guān)注引流管路、輸液管路及監(jiān)護(hù)儀器線路，鼓勵病人主動進(jìn)行體位的變化，有助血液循環(huán)，促進(jìn)傷口恢復(fù)，減少壓力性損傷。

2.第一次咳嗽咳痰

護(hù)士向病人強(qiáng)調(diào)咳嗽咳痰對預(yù)防肺部感染的重要性，告知病人咳嗽咳痰時保護(hù)傷口的方法。

3.第一次下床活動

護(hù)士向病人講解早期下床活動可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，早期排氣，同時預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后6h后指導(dǎo)病人坐起，幫助病人下床活動。

4.第一次進(jìn)食

病人術(shù)后的第一餐對病人意義重大。護(hù)士告知病人術(shù)后6h即可進(jìn)半流食，講解可選擇半流食種類。

膽囊結(jié)石病人術(shù)后由于傷口、引流管等各種原因，自理能力下降，護(hù)士在做到“四個第一幫”的同時，鼓勵和指導(dǎo)病人逐步恢復(fù)自理能力，最終使病人完全自理，樹立信心，回歸社會。

（四）膽囊結(jié)石病人出院時

【溫馨送】

護(hù)士在病人出院前送上由病房自制的“飲食指導(dǎo)卡片”，指導(dǎo)病人合理飲食，促進(jìn)身體恢復(fù)，同時督促并指導(dǎo)病人養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，增強(qiáng)身體素質(zhì)，避免結(jié)石的再次復(fù)發(fā)。

1.出院指導(dǎo)

護(hù)士在病人出院前向膽囊結(jié)石病人送上“出院指導(dǎo)單”，講解出院手續(xù)辦理方法。

2.傷口

7d后便可揭去敷料沐浴，如果出現(xiàn)傷口紅、腫、熱、痛、滲血較多時請及時就診。

3.講飲食

指導(dǎo)病人合理飲食，督促病人養(yǎng)成健康飲食習(xí)慣，見專科護(hù)理品牌，“健康守衛(wèi)者——膽道疾病飲食‘聊’法”。

4.活動

根據(jù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，出院后鼓勵病人早期、適量活動，1個月內(nèi)不提倡重體力勞動或過量運(yùn)動，勞逸結(jié)合。

5.復(fù)查

出院后3個月到門診復(fù)查（為保證就醫(yī)的連續(xù)性，建議掛手術(shù)醫(yī)師門診號），如出院后出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、黃疸、發(fā)熱、白陶土樣大便或出現(xiàn)茶色尿等癥狀應(yīng)及時到醫(yī)院檢查。

（五）膽囊結(jié)石病人出院后

【愛心訪】

護(hù)士在留置T管病人出院一周內(nèi)進(jìn)行電話訪視，訪視內(nèi)容主要為引流管固定情況，引流液傾倒情況，家庭護(hù)理情況等。護(hù)士在訪視表上（附錄73）記錄訪視結(jié)果，并針對病人存在問題給予指導(dǎo)，同時詢問病人需求，及時給予病人幫助。

三、膽囊結(jié)石病人“一病一品”專科護(hù)理品牌

專科護(hù)理品牌：“健康守衛(wèi)者——膽道疾病飲食護(hù)理”

1.意義

膽道疾病的發(fā)生與飲食有著密切的關(guān)系。飲食結(jié)構(gòu)不合理、飲食不規(guī)律、不衛(wèi)生是膽囊結(jié)石和膽囊炎等疾病的常見誘發(fā)因素。建立良好的飲食習(xí)慣可減少膽道疾病的發(fā)生與復(fù)發(fā)。依據(jù)病人住院期間不同時期不同需求進(jìn)行相應(yīng)飲食指導(dǎo)，保證病人住院期間飲食健康，以促進(jìn)身體康復(fù)；出院時，根據(jù)個體需求提供個性化飲食健康教育服務(wù)，并贈予病人文字宣傳資料，督促病人養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。

2.方法

護(hù)士使用膽道疾病飲食“聊”法資料表（附錄74）對病人進(jìn)行疾病相關(guān)的飲食宣教。

（1）入院評估：

病人入院后，及時評估病人飲食習(xí)慣，針對不良飲食習(xí)慣及疾病情況進(jìn)行飲食指導(dǎo)。

（2）術(shù)前飲食指導(dǎo)：

依據(jù)手術(shù)方式給予相應(yīng)飲食指導(dǎo)，如軟食、禁食水、清潔腸道等。

（3）膽囊切除術(shù)后飲食指導(dǎo)：

膽道系統(tǒng)具有分泌、儲存、濃縮和輸送膽汁的功能，對膽汁排入十二指腸有重要的調(diào)節(jié)作用。膽囊是人身體里儲存膽汁的場所，膽囊通過自身的收縮，將濃縮的膽汁排入十二指腸，以幫助消化脂肪。膽道疾病的發(fā)生與體內(nèi)膽固醇過高和代謝障礙有一定關(guān)系，切除膽囊后脂肪的消化吸收也會受到影響。因此，膽囊切除術(shù)后應(yīng)選擇含膽固醇較低的食物。

膽囊切除后飲食需注意：

1）選擇易消化的食物，手術(shù)后近期，盡量減少脂肪及膽固醇的攝入，不吃或少吃肥肉、油炸食品、動物內(nèi)臟、蛋黃、魚子、蟹黃等含脂肪及膽固醇高的食物。

2）要增加富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，以滿足人體新陳代謝的需要及促進(jìn)傷口恢復(fù)，如瘦肉、魚類、豆制品等。多吃富含膳食纖維、維生素的食物，如新鮮水果蔬菜等。

3）少量多餐，飲食規(guī)律，忌暴飲暴食，以適應(yīng)膽囊切除術(shù)后的生理改變。每日以4～5餐為宜，并需多飲水。

4）烹調(diào)食物時，以燉、燴、蒸、煮為主，忌用炸、烤等方法烹調(diào)，少食用動物油。

5）忌煙酒、辛辣刺激性食物。

6）2～3個月以后，可以逐漸適當(dāng)增加一些脂肪食物，由少到多，如進(jìn)食后有不適，再酌情減少或暫時不吃。

7）遵醫(yī)囑服藥并定期到醫(yī)院復(fù)診，遇有不適應(yīng)及時就診。

（4）膽道疾病病人出院飲食指導(dǎo)：

術(shù)后部分病人癥狀緩解，對飲食的重視不夠，容易進(jìn)食較油膩、辛辣刺激等食物，暴飲暴食等，易使炎癥及結(jié)石等復(fù)發(fā)。為出院病人制作健康飲食宣傳材料，在病人出院時，為病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)，并發(fā)放宣傳材料，提高病人對飲食的重視，并指導(dǎo)病人健康飲食，遠(yuǎn)離病痛，提高生活質(zhì)量。

1）飲食規(guī)律：應(yīng)定時定量、少食多餐、細(xì)嚼慢咽、不宜過飽。忌暴飲暴食。

2）飲食結(jié)構(gòu)：應(yīng)以低脂肪、低膽固醇、高維生素、高纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白為主；多吃蔬菜水果、清淡易消化飲食；忌食辛辣、酒等刺激性食物。

3）膳食特點(diǎn)

①低脂肪飲食：每日脂肪限于40g以下，禁食用油炸物、肥肉、豬油等。可選用脫脂奶或肉湯去油，忌食用油脂糕餅、奶油糖果、果仁等。食物烹調(diào)可采用蒸、鹵、煮、燴等少用或不用油的方法。

②低膽固醇飲食：膽固醇每日限制在300mg內(nèi)。應(yīng)少吃高膽固醇食物，如動物內(nèi)臟、蛋黃、魚子、蟹黃等。飲食以大米、小麥、蔬果為主，可適量選用牛奶、雞蛋白、瘦肉、鴨肉、草魚、大黃魚、豆制品等低膽固醇食物。少食或不食動物油，宜用植物油。

③優(yōu)質(zhì)蛋白飲食：每日蛋白質(zhì)應(yīng)達(dá)到50～70g。采用富含有動物性蛋白質(zhì)食物，如雞、鴨、魚、肉、蛋、牛奶等，也可采用富含優(yōu)質(zhì)植物蛋白的食物，如黃豆及豆制品。可在正餐中加一份葷菜，或采用加餐辦法于兩餐中間加點(diǎn)心。

④保證飲水量，保持每日1500～2 000ml水量的攝入，以利于膽汁的稀釋，減少膽汁滯積。

⑤保證碳水化合物、新鮮蔬菜、水果的供給，避免便秘發(fā)生，適當(dāng)食用含粗纖維的蔬菜和水果。

⑥忌食用刺激性食物或濃烈的調(diào)味品。

⑦少量多餐，勿食過飽，避免暴飲暴食。

⑧適量運(yùn)動，避免肥胖。

（王　章　趙　杰　谷洪濤）