第九節　胃癌

一、胃癌病人“一病一品”護理路徑

二、胃癌病人“一病一品”護理方案

胃癌（gastric carcinoma）是全球最常見的惡性腫瘤之一，據國際癌癥研究機構發布的統計結果顯示，2012年全球胃癌的發病率及死亡率分別位于惡性腫瘤的第5位和第3位，其中發展中國家胃癌的新發病例高達70%以上，且亞洲東部胃癌的新發病例占比達50%左右，中國成為胃癌的高發國家。中國癌癥登記中心2018年統計數據顯示，胃癌居癌癥發病例數的第2位；我國胃癌5年相對生存率僅為27.4%。我國胃癌病人的死亡率較高，居于惡性腫瘤的第2位，且農村地區高于城市。近年來，世界范圍內，胃癌的發病率和死亡率均有所下降，但在我國其發病率和死亡率水平仍然較高。胃癌可發生于任何年齡，但以40～60歲多見，男性多于女性，約為2：1。

（一）胃癌病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節相關內容。

2.基礎評估

詳見第一章第一節相關內容。

3.專科評估

（1）心理評估

1）評估方法：護士用醫院焦慮抑郁量表（附錄29）評定病人的心理狀態。

2）護理措施：護士根據胃癌病人的心理評估情況，進行個體化心理干預，找出引發病人焦慮或抑郁的情緒源，尋求相應的家庭社會支持，給予個體化的心理指導；耐心傾聽病人的訴求，及時解決困難，獲得病人的信任，主動巡視、詢問，給予講解及治療護理新進展，樹立與病魔作斗爭的信心。

（2）營養評估及護理措施：

詳見第一章第五節相關內容。

4.癥狀護理

（1）腹痛：

注意評估疼痛的性質、部位、疼痛持續時間，是否伴有嚴重的惡心、嘔吐、呼吸困難、嘔血及黑便等癥狀，若出現劇烈腹痛和腹膜刺激征，及時通知醫師，并協助醫師進行有關檢查或術前準備。遵醫囑給予相應的止痛藥物，給藥時應遵循WHO推薦的三階梯療法，注意觀察病人用藥后的效果及不良反應。指導病人保持樂觀的生活態度，用積極的心態面對疾病，樹立戰勝疾病、延長生存期的信心。

（2）營養失調：

告知病人營養支持對機體恢復的重要性，對能進食者鼓勵其盡可能進食易消化、營養豐富的流食或半流食。不能經口進食者，遵醫囑靜脈輸注營養物質，以維持機體代謝需要。定期測量體重，密切關注病人血清白蛋白和血紅蛋白等營養指標。

（二）胃癌病人手術前

【耐心講】

護士合理利用手術圖譜、《健康教育圖冊》等工具，耐心細致的給病人講解胃癌發病誘因、臨床表現等疾病知識、術前準備，圖片或道具可以增加病人的感性認知，便于病人及家屬理解，提高其依從性，更積極主動地配合治療。

1.病因

目前病因尚未確定，可能與飲食習慣（高鹽飲食、鹽腌、熏烤食品、喜食熱燙飲食、油炸面食）、吸煙、生活環境或不良生活習慣、精神壓抑、自我調節能力差、慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍等有密切關系。研究發現胃幽門螺桿菌是胃癌發生的重要因素之一，胃幽門螺桿菌感染陽性者發生胃癌的危險性是感染陰性者的3～6倍。

2.臨床表現

胃癌早期多無癥狀或僅有輕微癥狀，研究顯示70%以上病人無明顯癥狀，隨著病情的發展會出現上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心，偶有嘔吐、食欲減退、消化不良、黑便等，晚期出現腹部持續劇痛，向腰背放射，腹部可觸及腫塊，發生腹水甚至惡液質的情況。

3.診斷

研究表明大便潛血和胃液分析等可對胃癌的診斷提出重要線索，進展期胃癌大便潛血持續陽性者可達80%。血清學腫瘤標記物CA19-9、超聲、胰腺CT或MRI等均能有效排查胃癌，其中內鏡是胃癌診斷的最重要、最有效的手段。

4.治療

手術切除是目前根治胃癌的主要手段。需根據胃癌的部位、腫瘤大小、浸潤的深度及淋巴結腫大情況來決定不同的手術方式。臨床常見手術方式為胃大部切除、全胃切除等。根治性切除手術是徹底切除胃癌原發灶、轉移淋巴結及受浸潤的鄰近臟器，對Ⅲb、Ⅳ期胃癌施行淋巴結擴大清除術，清除包括肝十二指腸韌帶、腸系膜上動脈、腹主動脈旁甚至包括膈肌及縱隔淋巴結。

胃癌輔助治療包括化療、放療、分子靶向治療和生物免疫治療。常用的胃癌化療方案主要包括以下：多西他賽+順鉑+5-Fu、TCF（紫杉醇+順鉑+5-Fu）、FOLFIRI（5-Fu+亞葉酸鈣+伊立替康）、FOLFOX（5-Fu+奧沙利鉑+亞葉酸鈣）、XP（卡培他濱+順鉑）、SP（替吉奧+順鉑）等。化療毒性反應包括：非血液學方面主要為惡心、嘔吐、腹瀉、厭食、乏力；神經系統方面以末梢神經炎為主要表現，手足麻木，個別病例可出現口腔周圍、上呼吸道、上消化道痙攣及感覺障礙；血液學方面為貧血、白細胞減少、粒細胞減少、血小板減少；其他如肝功能異常、靜脈炎等。

5.術前準備

（1）術前皮膚準備和皮試：

為預防手術部位感染需進行皮膚準備，乳頭水平連線，下至恥骨聯合，兩側至腋后線區域內如有較長毛發需剪除（包括會陰部），清潔臍孔。術前一日下午或晚上洗澡，特別清潔臍部。遵醫囑進行抗生素皮試。

（2）麻醉相關注意事項：

手術前6h禁食，手術前2h禁水，以預防手術期內發生胃內容物反流、嘔吐或誤吸而致窒息或吸入性肺炎。停用阿司匹林、華法林等抗凝藥物，戒煙，術前一日夜間保證睡眠。

（3）腸道準備：

術前1～2d，進食流食或口服營養液，視病人個體情況囑其服用瀉藥期間喝完后來回多走動，加快腸蠕動速度，以有利于清理腸道，咀嚼口香糖以提高服用瀉藥腸道準備病人的舒適度，提高病人依從性。不需要清潔洗腸。

（4）可能留置管路的護理：

告知病人術后可能留置各種管路，告知病人引流管護理的“SAFE計劃”，詳見第二章第十三節專科護理品牌，使其充分了解留置管路的必要性和重要性。

（5）呼吸功能訓練：

詳見第二章第五節相關內容。

（6）手術當日注意事項：

如有高血壓藥物，可喝一口水服藥。脫去手表、手鐲、項鏈、戒指、眼鏡、耳環、角膜接觸鏡、義齒等飾品，不要涂唇膏及指甲油。女性病人如在月經期，要如實告知醫師。術晨貼身穿好病號服，等待時間長時會考慮輸液，手術車來接時根據情況放置胃管，收好貴重物品。護士送病人離開病房，告知病人家屬可在手術室家屬等候區安心等待，保持安靜，勿大聲喧嘩及抽煙，如有特殊情況我們會和您保持聯系。

6.心理護理

講解手術安全性和其他病人成功恢復的案例，耐心傾聽病人顧慮，解答疑問。讓病人在生理、心理社會角色以及行為上達到愉快的狀態或縮短、降低不愉快的程度，使病人身心處于最好的狀態。

（三）胃癌病人手術后

【耐心講】

1.術后飲食

（1）病人胃腸蠕動恢復、肛門排氣后，無腹痛、腹脹表現，即可遵醫囑停止胃腸減壓。

（2）進食應遵循少量多餐原則：進高營養、易消化、無刺激的少渣飲食，視自身情況逐漸過渡到正常飲食，順序為水→流質飲食→半流質飲食→軟質飲食→普通飲食。

（3）進食切不可過急，并注意觀察進食后有無腹痛、嘔吐、全身無力、頭昏、腹瀉等癥狀，并及時處理，并避免過甜、過咸、過濃飲食。

（4）指導病人細嚼慢咽，多食新鮮蔬菜、水果，不食高脂食物、腌制品，適量補充鐵劑和維生素，禁煙酒，飲食有規律。

（5）術后病人及家屬參加“陽光小講堂——胃癌術后飲食宣教”，通過幻燈片、模具、圖冊等方式講解術后飲食宣教內容、飲食注意事項、預防飲食不當引發的一系列并發癥。研究表明此方式可提高病人及家屬的積極性、理解力，更利于記憶與理解，提高病人生活質量。

2.術后早期活動

手術當日護士根據病人病情協助其在病床上左右翻身，約2h一次；術后第一天，護士協助和指導病人第一次坐起，先將病床緩慢搖起60°，以防出現直立性低血壓，循序漸進地進行床上、床邊及病室外適當活動。術后早期活動有利于增加肺活量，減少肺部并發癥；改善全身血液循環，促進傷口愈合；減少下肢靜脈血栓形成；利于胃腸功能恢復，減少腹脹及尿潴留。

3.并發癥預防

（1）十二指腸殘端瘺：

是胃癌根治術后最嚴重的并發癥之一，其癥狀為突然劇烈腹痛、腹肌緊張、體溫升高，應及時告醫師及早確診。一旦確診，立即予以禁食水、持續胃腸減壓、全腸外營養、生長抑素，同時加強抗感染治療，注意維持水、電解質、酸堿平衡及防治各種并發癥。

（2）肺部感染：

術后合并感染中呼吸道感染占首位，病人應注意保暖，預防上呼吸道感染；病室內定期開窗通風，保持空氣清新；減少陪護，避免呼吸道疾病的傳播。術后逐步增加活動量，指導病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰。術后痰液黏稠不易咳出的病人，給予霧化吸入、叩背以稀釋痰液，促進痰液排出。

（3）術后胃排空障礙：

是常見并發癥。手術導致解剖關系改變，部分神經支配被阻斷及胃腸神經激素調節紊亂等，是造成持續性功能紊亂的主要原因。如果發生胃腸排空障礙，立即禁食，持續胃腸減壓、靜脈營養。

（4）傾倒綜合征：

多發生于進食后10～30min，可能是因為胃容積減少，失去對胃排空的控制，排空太快，食物迅速進入空腸，大量細胞外液進入腸腔，循環血量迅速減少所致，主要表現為上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐、腸鳴音亢進、腹瀉、頭暈、全身無力、心悸等，1h后癥狀可自行緩解，囑病人少量多餐，避免吃過咸、過甜食物，進食后平躺10～30min可預防和減輕癥狀，多數病人術后6～12個月可逐漸自愈。

【細心觀】

術后出血，為胃癌根治術后最嚴重的并發癥。護士應仔細觀察出血征象，及早處理。

1.術后持續心電監護，嚴密觀察血壓、脈搏及全身情況的變化，及時發現出血征兆。心率增快、血壓下降、脈搏細速、四肢肢端濕冷等休克前期癥狀，需立即通知醫師采取措施。

2.觀察胃腸減壓、引流管的顏色、性質及量，并準確記錄。短時期內失血總量超過人體總血量的20%就能夠引發休克，術后若發現引流液為鮮紅色，引流量每小時超過100ml，胃腸減壓器內不斷流出新鮮血液，甚至嘔血、便血，應考慮胃出血可能，需立即通知醫師，建立靜脈通路并做好再次手術止血的準備。

3.觀察腹部體征及傷口敷料情況。傷口滲血及滲液，突發的腹痛、反跳痛、肌緊張等癥狀，應及時告知醫師給予處理。監測輔助檢查和化驗結果，尤其血紅蛋白的數值、凝血化驗的結果，及時發現異常告知醫師。

【誠心幫】

1.幫助早期活動

依據“快速康復”理念，護士與醫師共同制訂胃癌病人術后的活動方案，根據ADL評分表評估病人自理程度，采取“個體化的快速康復”活動計劃，鼓勵病人主動活動：漱口、洗臉、床上肢體的活動如握拳、屈腿、翻身等，最終使病人恢復至最好狀態回歸社會。

2.幫助制訂個體化飲食計劃

圍術期合理的營養支持對減少手術應激對機體帶來的影響有十分重要的意義，可以增強機體抵抗能力，促進組織修復，降低手術風險，利于病人恢復。依據病人手術方式、年齡、體重等數值，與醫師一起制訂個體化飲食計劃，根據身體需求合理分配腸內外營養。臨床常用5%葡萄糖氯化鈉注射液經鼻腸管勻速泵入空腸內，初始泵速為20ml/h，確認病人無不良反應后，第2d采用腸內營養混懸液500ml，以40ml/h持續勻速泵入，病人無不適主訴與癥狀后勻速增加營養液總量及速度。研究表明胃癌術后早期腸內營養有利于刺激腸黏膜的生長，促進胃腸激素的分泌，保持腸道結構和功能的完整性，保護胃腸黏膜屏障，預防菌群失調等。

（四）胃癌病人出院時

【溫馨送】

1.“5主動計劃”　 國內外對出院病人延續性護理需求的研究表明，病人出院后不同階段有不同護理需求，一般分為4個階段：出院前、出院后2周、出院后1個月、出院后2個月；而對各種需求的調查顯示，以出院前和出院后2周最為迫切。病人出院后希望得到的護理需求依次為：手術效果、疾病預后、飲食指導、化療注意事項、照顧與支持、用藥方法、并發癥防治、活動與鍛煉，均在60%以上。因此，在病人出院前主動為其提供幫助，包括以下5個方面：

（1）主動評估病人的自理能力及第一照護人的協助能力：根據出院ADL評估自理量表評分掌握病人目前生活自理能力缺陷程度，指導個體化康復計劃與健康指導；評估照顧者的能力，進行有效的健康宣教，為出院做好準備；評估病人飲食情況，了解病人的飲食習慣及喜好，幫助病人建立合理的飲食搭配以及健康的飲食習慣；指導病人掌握癥狀的自我護理技巧。

（2）主動與醫師溝通聯系辦理出院手續：協助辦理出院手續及所需攜帶物品；協助復印病歷所需準備資料；講解出院帶藥的用法、副作用等；宣教出院后相關復查等內容。

（3）主動提供專業咨詢：不同生活狀態的胃癌病人對延續性護理的需求也不同，應該有針對性地了解其護理需求并提供相應的措施。配合醫師講解化療方案；所用藥物作用及副作用；如何應對用藥后可能出現的不良反應；化療期間飲食指導；幫助其獲得良好的社會支持。研究發現胃癌術后病人在家庭康復中面臨各種心理負擔，良好的社會支持能幫助胃癌病人改善不良癥狀，減輕病人焦慮抑郁狀況，提高病人生活質量。

（4）主動進行出院宣教：根據馬斯洛需要層次論，人的需要具有層階狀結構，因此，出院病人的個人需求具有多樣性。病人的文化程度及對疾病信息的了解程度決定了病人對治療的依從性和自我應對方式，從而使病人產生不同層次的護理需求。不同性格的病人自我管理疾病的能力也不同。護士應根據胃癌術后出院病人的疾病狀況、性格特點、文化程度等個體差異性提供相應的護理指導。針對病人出院前和出院后最迫切需要的情況，給予個體化、專業的指導。

（5）主動告知病人咨詢電話，以保證病人能第一時間得到幫助：手術給胃癌病人帶來各種并發癥，化療同時增加了其他并發癥，最終影響營養狀況。盡早、盡快為病人提供連續、無縫隙、方便及時的專業護理，提早對胃癌病人的飲食進行干預，預防各種并發癥，增強病人營養狀態。

2.送上“胃癌手術后飲食指導手冊”、圖冊或者畫片、拷貝周三“陽光小講堂”的課件內容、拷貝相關視頻（病房醫師講解胃癌手術、治療的視頻），多種方式提供溫馨服務，滿足不同病人的需求。

3.送病人出院，溫暖關懷，用心服務，踐行優質護理內容。

（五）胃癌病人出院后

【愛心訪】

CARE計劃：

1.Connect——主動聯系

護士根據制訂的《出院病人隨訪計劃》在病人出院一個月后進行電話隨訪。

2.Advise——建議與指導

針對性實施個性化服務，幫助病人解決實際問題，并做好隨訪記錄。

3.Respond——溝通與反饋

護士要針對出院病人的飲食、排便情況做針對性講解及疏導。

4.Enable——更多服務

提醒病人定期復查CEA的結果，強調復診檢查的重要性；護士可以指導病人培養興趣愛好，如圍棋、太極拳、抖空竹等活動。加強特長鍛煉，參加社區、公園內小規模的比賽，鼓勵病人參加社會活動，使病人與周圍環境有接觸；建立病人微信交流群，為病友間提供一個溝通交流的平臺，搭建起溝通的橋梁。

三、胃癌病人“一病一品”專科護理品牌

專科護理品牌：“DIET飲食管理”

1.意義

有效合理的飲食管理可為胃癌術后病人增加營養，提高機體免疫力，維持消化系統功能，利于機體康復，提高其生活質量。

（1）Delicious——美味：

保證病人飲食的質量，提高病人生活質量。

（2）Interim——過渡：

飲食要循序漸進，從流質到普食的過渡，根據病人個體情況制訂。

（3）Exact——精確：

飲食要少量多餐，切不可操之過急，誘發腸梗阻。

（4）Temperature——溫度：

合理的飲食溫度可有效避免術后并發癥的發生。

2.方法

（1）Delicious——美味：

病人能夠進半流食后，可以通過使用調料及添加配菜增加飲食多樣性與色香味。與營養科溝通為病人提供美味飲食，或指導病人家屬為其準備符合口味的個體化飲食。

（2）Interim——過渡：

病人術后為禁食狀態，待病人胃腸功能恢復出現肛門排氣后，遵醫囑讓病人飲水。飲水第一日，全天分5～8次小口飲用溫白水共200ml左右。飲水第二日，根據醫囑可不限量飲溫白水。飲水無不適，根據病人病情遵醫囑指導病人進流食，第一日以大米米湯為主，之后可食用蛋花湯、藕粉等，避免脹氣食物，如牛奶、豆漿。進流食無不適，遵醫囑指導病人進半流食，如粥、面條湯、面片湯等。之后逐漸過渡到正常飲食。注意少食多餐，每餐八分飽為宜，每日5～6餐，除三次正餐外，可在上午、下午及睡前加餐，每日進餐時間應相對固定。半年至一年后可逐漸恢復至一日三餐。

（3）Exact——精確：

醫師根據病人病情和進食情況制訂營養總量，通常按照25～30kcal/kg的量來估算一名病人的能量需求。禁食者給予全腸外營養補充能量。可進食病人，指導其學會計算自身能量需求，從而保證能量滿足機體需要。飲食應保證營養豐富、全面，選擇易消化食物。同時，根據病人檢驗結果，如蛋白質、電解質及微量元素，有針對性地進行補充，保證營養的全面。指導病人自行監測體重，關注體重變化。需要進一步營養治療方案的病人可到營養科就診。

（4）Temperature——溫度：

進食時注意食物的溫度，食物過熱容易損傷胃腸黏膜，易傷及剛愈合的吻合口，甚至造成吻合口瘺等嚴重并發癥。而食物過冷容易刺激腸蠕動，導致腹瀉，使營養物質流失。飲用水及流質食物時，溫度以40℃為宜。

（徐　征　劉　金　朱文曦　谷洪濤）