第四節　乳腺癌

一、乳腺癌病人“一病一品”護理框架

二、乳腺癌病人“一病一品”護理方案

乳腺癌（breast cancer）是全世界最常見的女性惡性腫瘤，且發病率呈逐年上升趨勢，據最新統計數據顯示，乳腺癌已成為女性發病率的第1位的惡性腫瘤。Bernard Fisher提出“乳腺癌是全身性疾病”，因此，乳腺癌的治療是集手術、化療、內分泌治療、生物靶向治療及放療于一體的綜合性治療。乳腺疾病中心“一病一品”活動主題為“粉紅絲帶傳遞愛——關注乳腺癌全程管理”。以象征防治乳腺癌的粉紅絲帶為紐帶，志愿者團體彩虹家園為依托，融入優質護理“十八字訣”，為病人提供全程、全面、專業、主動、人性化的護理服務，實現病人滿意的目標。

（一）乳腺癌病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節相關內容。

2.一般評估

詳見第一章第一節相關內容。

3.專科評估

（1）營養評估及護理措施：

詳見第一章第五節相關內容。

（2）心理評估

1）評估方法：采用焦慮自評量表（附錄17）評估病人的焦慮水平。

2）護理措施：針對病人焦慮評估結果，由個案管理師為其提供針對性的心理護理及健康指導，消除或減弱病人的不安心理，使其感到被接納、受歡迎。

（二）乳腺癌病人手術前

【耐心講】

1.病因

乳腺癌的病因尚未完全清楚，研究發現乳腺癌的發病存在一定的規律性，具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌。所謂高危因素是指大多數乳腺癌病人都具有的與乳腺癌發病有關的各種危險因素。

（1）年齡：據中國腫瘤登記年報顯示，女性乳腺癌發病率0～24歲年齡段處于較低水平，25歲后逐漸上升，50～54歲達高峰，55歲以后逐漸下降。

（2）家族史：家族史是指一級親屬（母親、女兒、姐妹）中有乳腺癌病人，有乳腺癌家族史的女性患乳腺癌的風險遠高于無家族史的女性。

（3）乳腺良性疾病未及時診治。

（4）乳腺腺體致密。

（5）月經初潮早（<12歲）、絕經遲（>55歲）。

（6）未婚、未育、晚育、未哺乳。

（7）胸部接受過高劑量放射線的照射。

（8）長期服用外源性雌激素。

（9）長期過量飲酒。

（10）攜帶與乳腺癌相關的突變基因。

2.臨床表現

早期乳腺癌往往不具備典型的癥狀和體征，不易引起重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發現。

（1）乳腺腫塊：

80%的乳腺癌病人以乳腺腫塊首診。病人常無意中發現乳腺腫塊，多為單發、質硬、邊緣不規則、表面欠光滑。大多數乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數伴有不同程度的隱痛或刺痛。

（2）乳頭溢液：

非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導管內乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導管擴張癥和乳腺癌。單側單孔的血性溢液應進一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應重視。

（3）皮膚改變：

乳腺癌引起皮膚改變可出現多種體征，最常見的是腫瘤侵犯了連接乳腺皮膚和深層胸肌筋膜的Cooper韌帶，使其縮短并失去彈性，牽拉相應部位的皮膚，出現“酒窩征”，即乳腺皮膚出現一個小凹陷，像小酒窩一樣。若癌細胞阻塞了淋巴管，則會出現“橘皮樣”改變，即乳腺皮膚出現許多小點狀凹陷，就像橘子皮一樣。乳腺癌晚期，癌細胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內并生長，在主癌灶周圍的皮膚形成散在分布的質硬結節，即所謂“皮膚衛星結節”。

（4）乳頭、乳暈異常：

腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠，乳腺內的大導管受到侵犯而短縮時，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳腺Paget病，表現為乳頭皮膚瘙癢、糜爛、破潰、結痂、脫屑、伴灼痛，以致乳頭回縮。

（5）腋窩淋巴結腫：

初期可出現同側腋窩淋巴結腫大，腫大的淋巴結質硬、散在、可推動。隨著病情發展，淋巴結逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側腋窩摸到轉移的淋巴結。

3.診斷

（1）鉬靶X線檢查：

是乳腺癌診斷的常用方法。檢查前請選擇合適的衣褲。檢查時必須完全脫去上衣及裝飾物。攝影過程中，病人站在乳腺機前，將乳房放置在托板上。壓迫板緩慢壓迫、展平乳房，曝光。為了能清楚呈現深部組織的影像，減少輻射劑量，技術人員會盡量壓扁乳房。壓迫可能使病人感到有壓力或疼痛，需告知病人每次壓迫時間一般不超過1min，乳腺組織在緩慢加壓中可以承受較大的壓力，完全放松的身體可以緩解壓迫帶來的不適感覺。攝片時病人需保持身體靜止，直至壓迫解除。

（2）超聲顯像檢查：

即B超，超聲顯像檢查無損傷性，可以反復應用。乳腺B超無須禁食水，最好穿寬松開襟的衣服，內衣不要過緊，檢查中不會出現疼痛等其他不適。

（3）計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查：

可用于不能觸及的乳腺病變活檢前定位，確診乳腺癌的術前分期，檢查乳腺后區、腋部及內乳淋巴結有無腫大，有助于制訂治療計劃。乳腺CT檢查一般有兩種方法，一是平掃，為普通掃描，是常規檢查；二是增強掃描，從靜脈注入水溶性有機碘，再進行掃描時可以使某些病變顯示更清楚，該檢查需要禁食。

（4）乳腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查：

對于有乳房重建醫院的病人，有助于發現乳腺內微小病灶，獲得乳房腺體脂肪比例、皮下脂肪厚度、胸壁結構及腋窩情況等解剖特征，評估乳頭乳暈區域是否受累，乳頭的血流灌注等情況。

（5）其他影像學檢查：

多層螺旋 CT血管造影（multi-slice spiral CT angiography，MSCTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）及彩色多普勒超聲有助于術前對擬行穿支皮瓣、肌皮瓣乳房重建術的病人供區或受區血管情況進行詳細評估。

（6）腫瘤標志物檢查：

腫瘤標志物是腫瘤細胞通過基因表達而合成、分泌，或是機體對腫瘤反應而異常產生或表達水平異常的一類物質，在腫瘤早期發現、診斷及預后中均起到重要作用。入院時的常規抽血檢查中即包含了腫瘤標志物的檢測。

（7）粗針穿刺活檢（coarse needle biopsy，CNB）：

乳腺癌必須確立診斷方可開始治療，術前檢查方法雖有多種，但只有活檢所得的病理結果可作為確定診斷的依據。CNB方法簡便、快速、安全，可代替部分組織冷凍切片，陽性率較高（80%～90%），且可用于防癌普查。由本病房醫師帶領病人去B超室進行穿刺。穿刺后按壓傷口30min，注意有無滲血和血腫出現；3d后揭除傷口敷料；一周后查詢病理結果。個案管理師進行跟蹤及隨訪。

4.手術治療

隨著對乳腺癌生物學行為認識的不斷深入，以及治療理念的轉變與更新，乳腺癌的治療進入了綜合治療時代，形成了乳腺癌局部治療與全身治療并重的治療模式。醫師會根據腫瘤的分期和病人的身體狀況，酌情采用手術、放療、化療、內分泌治療、生物靶向治療及中醫藥輔助治療等多種手段。護士應協助醫師著重講解手術方式。

（1）改良根治術：

主要用于非浸潤性癌或Ⅰ期浸潤性癌，Ⅱ期臨床無明顯腋淋巴結腫大者，亦可選擇應用。Ⅰ式：保留胸大肌、胸小肌。皮膚切口及皮瓣分離原則同根治術，將全乳解剖至腋側，然后行腋淋巴結清掃，清掃范圍基本同根治術。胸前神經應予保留。最后，將全乳和腋下淋巴組織整塊切除。Ⅱ式：保留胸大肌，切除胸小肌。皮膚切口步驟同Ⅰ式，將乳房解離至胸大肌外緣后，切斷胸大肌第4、5、6肋的附著點并翻向上方以擴大術野，在肩胛骨喙突部切斷胸小肌附著點，以下步驟同根治術，但須注意保留胸前神經及伴行血管，最后將全乳腺、胸小肌及腋下淋巴組織整塊切除。

（2）乳腺癌單純切除術+前哨淋巴結活檢術：

以往乳腺癌手術，在切除乳房的同時或即使保留乳房，都要進行腋窩淋巴結清掃。現在越來越多的研究表明，如果前哨淋巴結沒有轉移，就可以不進行腋窩淋巴結清掃。前哨淋巴結活檢預測腋窩淋巴結陽性的準確率可達90%～98%，而假陰性率可以控制在5%～10%，同時由于手術創傷小，術后上肢水腫的發生率<1%，目前在美國已經成為常規的處理方式。

（3）保乳術：

可手術的早期乳腺癌病人，具有安全切緣的保乳術加術后放療，療效與全乳切除相當，但病人形體良好，病人本人和家屬的生活質量大不一樣，治療指南并不強調一定要保乳，但醫師應該為病人及其家人提供選擇保留乳房的機會。針對局部腫瘤較大的病人還可以進行新輔助化療后使腫瘤降期保乳。

（4）乳房重建術：

乳房重建是乳腺癌綜合治療的重要環節，以腫瘤安全性（無瘤原則）為基礎，結合病人意愿、術后并發癥及個體化評估為病人選擇乳房重建術式。

1）自體皮瓣乳房重建技術：可選擇腹部、背部等部位作為供區?？稍谌橄侔┣谐中g同時完成乳房重建手術，稱為即刻重建；也可在乳腺癌術后1年后或放療后半年至1年再行手術，稱為延期重建，可避免放療對重建乳房的不利影響；在腫瘤切緣或分期不能明確時，通過置入擴張器，最大限度地保留乳房區域皮膚和美學結構，在腫瘤術后4周內（放療病人于放療后6個月以上）再行自體皮瓣乳房重建手術，稱為延遲的即刻重建。自體皮瓣重建術后72h內皮瓣的護理和監測至關重要，需嚴密觀察毛細血管反流征、皮瓣顏色、皮瓣溫度、組織腫脹程度等。術后24h內每小時監測1次，第2個24h內每2h監測1次，第3個24h內每3～4h監測1次。

2）植入物乳房重建技術：采用擴張器-永久假體兩步法或即刻植入假體完成，將假體放置在肌肉后方，硅膠假體是最常用的植入物。圍術期需預防性使用抗生素，以降低感染發生機會。一步法重建適合皮膚缺損較小、皮下組織厚度足夠的全乳切除術；二步法重建是于乳腺切除術后即刻置入擴張器，經歷擴張器注水擴張，再二期手術更換假體，應用率高于一步法。按照手術時間也可分為即刻重建、延期重建和延期-即刻重建。預防假體移位是術后護理的重點，推薦術后即刻采用彈力綁帶或塑型胸罩進行外包扎，固定假體在位；對于兩步法假體重建的病人，為防止假體上移，推薦于乳房上緣佩戴寬彈力綁帶固定4周以上。為促進假體周圍形成囊袋將假體定位，同時促進傷口愈合，應限制術后早期的上臂活動，患肢功能鍛煉應從術后4～6周開始并逐漸加強。

5.術前準備

（1）手術區皮膚準備：手術區域皮膚若毛發細小，可不必剃毛；若毛發影響手術操作，于術前1d使用備皮刀剃除毛發。囑病人手術前一晚洗澡，注意清潔手術區域皮膚。備皮范圍：鎖骨至臍平，前過對側鎖骨中線，后過腋后線，包括腋毛。若行同期成形病人還應做好供皮區的皮膚準備，備皮時仔細操作，避免皮膚損傷（尤其是腋窩處）。乳頭凹陷者應清潔局部。與住院醫師共同在手術側乳房腫物處用記號筆定位。

（2）麻醉相關注意事項：快速康復理念認為，未涉及胃腸道的手術，不主張術前長時間禁食水，推薦術前禁食6h、禁飲2h即可。但臨床中需考慮是否開展快速康復外科，以及臨床醫師及麻醉醫師對病人的個體評估情況，目前術前常規為術前8h禁食、6h禁水，以預防手術期內發生胃內容物反流、嘔吐或誤吸而致窒息或吸入性肺炎。需囑病人“禁食禁水”是指嚴禁經口攝入任何食物、飲料或水。

（3）適應性訓練：消除引起不良睡眠的誘因，教會病人自行調整臥位和床上翻身活動的方法，教會病人正確深呼吸、咳嗽、咳痰。

（4）新輔助化療病人術中需使用抗生素，遵醫囑進行藥物皮試。

（5）術晨護理：脫去手表、手鐲、項鏈、戒指、眼鏡/角膜接觸鏡、耳環、義齒；貼身穿好病號服；等待時間長時遵醫囑靜脈補液；手術前排尿。

6.心理護理

護士應具備共情能力，采用一定的溝通技巧和原則，病人提供心理護理。以充分理解、建立信任、耐心傾聽、主動溝通為原則，準確地把握病人的真實病情，為病人講解相關的疾病知識，安慰與鼓勵病人，使病人感到被理解、接納，并對乳腺癌有正確的認識。

（三）乳腺癌病人手術后

【耐心講】

1.術后護理常規

（1）去枕平臥位6h后，即可下地活動。

（2）術后返回病房開始，即可進行手指的自主活動；術后第1d開始，發放握力球，按照患肢功能鍛煉方案進行鍛煉。

（3）引流管宣教

2.病理結果解析

手術后的病理結果是病人最為關注的，因為它關系著病人的治療方案，以及化療輸液通道如何選擇。手術后7d左右，護士應關注病人病理結果返回情況，及時告知醫師，并酌情為病人進行病理結果解析。

3.術后輔助治療

乳腺癌以手術治療為主，但化療、放療、內分泌治療、靶向治療等輔助治療在乳腺癌康復中也有著舉足輕重的作用。

（1）化療：

化療是乳腺癌最重要的輔助治療方式，對延長病人生存期，降低復發轉移率具有重要意義。對于需行化療的病人，護士需詳細講解化療可能導致的不良反應及相應的應對辦法。細胞毒類藥物對人體造成的傷害是多方面的，主要表現在：

1）骨髓抑制（白細胞減少）：遵醫囑肌內注射升高白細胞藥物、避免去公共場所和人多的地方、戴口罩、避免接觸上呼吸道感染病人。

2）惡心、嘔吐：少食多餐，清淡飲食，營養豐富。

3）腹瀉：>5次/d，請及時就診，輕度腹瀉，可口服整腸生止瀉。

4）口腔炎或潰瘍：可用鹽水或漱口水漱口，用軟毛牙刷刷牙，保持口腔清潔。

5）便秘：多食蔬菜和水果，可口服通便藥，如麻仁潤腸、杜密克等。

6）頭發稀梳或脫發：是正?；煼磻委熗瓿珊箢^發還能再生，化療期間可佩戴假發。

7）肢端麻木或末梢感覺異常：鉑類藥物化療會導致此類癥狀，化療結束后癥狀會逐漸消失，可口服彌可保。

8）皮膚色素沉淀/發紅/燒灼感及指甲改變：皮膚癥狀可用硫酸鎂外敷或涂抹喜療妥，指甲表面凹凸不平或發黑可口服維生素B₁和維生素B₆，化療結束后可逐漸恢復。

9）小便顏色暫時性改變：尤其用表阿霉素的病人會出現此癥狀，可多飲水促進藥物代謝。

10）其他器官的損害：定期查心電圖、超聲心動圖和肝腎功能，未達標者化療需要延期或行進一步治療。化療過程中的PICC相關護理詳見第一章第十四節?？谱o理品牌。

（2）放療：

乳腺癌術后放療主要在放療科進行，護士耐心向病人講解放療的持續時間，囑病人注意放療期間的皮膚保護。

（3）內分泌治療：

乳腺癌的內分泌治療是腫瘤內分泌治療中研究歷史最久、最成熟，也是最有成效的。主要包括雌激素拮抗藥（如三苯氧胺）和芳香化酶抑制藥（現在常用的為第3代芳香化酶抑制藥，如來曲唑、阿那曲唑和依西美坦）。三苯氧胺既可以應用于絕經前女性也可以應用于絕經后女性，但對于絕經后女性來說，芳香化酶抑制藥的療效更好。另外，還有可以代替手術和放療的去勢藥物（如諾雷德），可應用于絕經前（包括圍絕經期）病人或與三苯氧胺、芳香化酶抑制藥聯用。需提醒病人的是，三苯氧胺是一種抗雌激素藥物，它與癌細胞的雌激素受體結合，抑制癌細胞的增殖。這種藥物會造成子宮內膜增厚，因此病人要定期進行婦科檢查。絕經后的婦女由于卵巢功能衰退，體內的雌激素主要來源于腎上腺產生的雄激素。雄激素可通過脂肪、肌肉和肝等外周組織中的芳香化酶轉變成雌激素。因此，通過抑制芳香化酶，可以降低體內雌激素水平，從而達到治療效果。這種藥物會造成病人體內血鈣的合成減少，因此，服用前要檢查骨密度，服藥同時補充鈣劑。

（4）生物靶向治療（注射用曲妥珠單抗）：

曲妥珠單抗是乳腺癌治療領域的第1個分子靶向藥物，也是目前在中國乳腺癌治療中應用最廣的一個靶向藥物，其應用適應證是HER2陽性的病人（應用免疫組化的方法HER2表達被評為+++，或FISH檢查陽性者）。靶向治療藥物對心臟功能有一定影響，病人應每3個月進行一次心臟超聲檢查，確保心功能正常方可進行治療。個案管理師在病人手術后，開展病人小講堂，通過集體教育的方式，使病人汲取術后治療及護理的相關知識，提高病人自我管理的能力，縮短住院時間，促進快速康復。

【細心觀】

乳腺癌術后一般會留置1～2根引流管，攜帶引流管時間較長，護士應從以下7點做好引流管的護理：

1.1朵花

病人術后回病房為病人送上一朵“花”，即病房自制放置引流管的便攜式可調節粉色花布袋。

2.2種管

引流管為兩種，引流球和引流瓶。

3.3個體位

引流管為體位引流，應多坐、立、走。

4.4種位置

教會病人臥位時引流管正確放于地面或固定于床邊，立位或走動時放于口袋或固定于衣襟。

5.5個方面

關注引流液的性質、顏色、通暢情況、氣味、量。

6.6項安全

遵循安全、固定、通暢、計量、評估、指導原則。防止管路滑脫；防止引流瓶塞松脫；引流管較長時防止病人摔倒；觀察瓶身、負壓口是否凹陷，保證負壓；每天觸診病人切口局部皮膚，及時發現皮下積液；傾聽病人主訴，觀察病人肢端溫度、皮膚顏色，防止加壓包扎過緊。

7.7和70

護士應每天關注引流量是否呈遞減趨勢，如果病人手術后7d仍腋窩引流量>70ml，應告知病人減少患肢活動，收緊患側手臂，促進淋巴管愈合。

一般情況下，乳腺術后病人在拔掉一根引流管后，就可以回家自行護理。個案管理師開展“居家護理”小講堂，指導病人及家屬居家治療過程中如何護理引流管，并定期進行訪視，約見病人返院換藥、拔管。

【誠心幫】

乳腺癌病人手術后，面臨傷口疼痛、形象缺失、自理受限等問題，護士誠心為病人提供幫助，助其建立術后生活的堅定信念。

1.尊重病人，保護病人隱私。護士要遵循尊重原則，真正把乳腺癌病人作為有思想感情、內心體驗、生活追求和獨特性與自主性的人去對待。乳癌女性病人居多，她們因乳房疾病或外觀的改變，忍受著巨大的痛苦和不適，自尊心受損，情緒很不穩定。尊重病人表現為對病人不嘲笑、不動怒、不貶抑、不懲罰。即使病人的言談舉止有些失禮，也應以禮相待；尊重也意味著對于乳腺癌病人的秘密、隱私，護士應予以保護，不應隨便外傳。從病人入院、手術、化療到出院，護士應全程為病人提供幫助，讓每一位病人了解自己的治療方案，為后續治療做好心理準備。

2.關注患肢功能障礙，指導早期活動。關注術后4個第1次，預防直立性低血壓、教會病人穿衣方法、預防麻醉后胃腸道反應、滿足手術后病人自理需求，從而保證病人安全及生活質量。

（1）第1次起床：患肢活動受限，協助病人第1次起床。

（2）第1次穿衣：由于術后患肢不能外展，協助并教會病人第1次穿衣。

（3）第1次飲水：全麻后胃腸不適，協助病人第1次飲水。

（4）第1次洗漱：病人術后患肢活動受限，不能上抬，應協助病人使用健側肢體完成第1次洗漱。

（四）乳腺癌病人出院時

【溫馨送】

進行健康教育，告知病人術后注意事項，針對病人治療方案進行知識宣教，向病人介紹外形彌補的方法，送別病人，鼓勵病人勇敢面對生活。

1.術后健康教育

（1）患肢功能鍛煉：出院時，將握力球及患肢功能鍛煉表及乳腺癌健康教育手冊贈予病人，鼓勵病人堅持患肢功能鍛煉，體現愛心和關心。①患肢功能鍛煉宜循序漸進，持之以恒；除按照患肢功能鍛煉表持續進行鍛煉外，還可進行一些動作緩慢、柔和的鍛煉，如打太極拳、八段錦等；②患肢不宜長時間或反復做同一動作，如擦地、切菜、寫字、敲鍵盤等；③患肢不宜持重、勞累、做劇烈運動或甩手等動作；④經常抬高患肢，減輕水腫。

（2）患側肢體的護理：①注意皮膚清潔衛生，沐浴后可擦油脂性護膚品，使皮膚保持濕潤，防止細菌侵入皮膚皸裂及破損處；②加強患肢的按摩護理，采用向心性按摩患肢，手法應適中；③避免強烈日光照射；④患肢防止蚊蟲叮咬，避免采血、測血壓；⑤冬天要注意保暖，患肢不宜熱敷或冷敷，不宜蒸桑拿、泡溫泉等；⑥患肢勿接觸各種洗滌劑，若洗衣服、洗碗時戴手套；⑦注意患側手指護理，指甲不宜剪得太短，以免損傷角質層，“倒刺”不宜扯拽，應用剪刀小心剪掉；⑧不戴過緊的項鏈，患肢不戴彈力手箍及其他首飾；⑨堅持練習個案管理師教授的淋巴水腫預防操。

（3）飲食：宜低鹽、低脂飲食，限制水鈉攝入量；多吃新鮮蔬菜水果，可進食富含蛋白質、維生素、高熱量、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，注意控制體重和血壓。

（4）特殊情況處理：①當肢體感到疲乏時要注意休息；②患肢皮膚若有破潰或突然出現紅、腫、痛等感染跡象，應盡快就醫，積極抗感染治療；③注意觀察患肢腫脹，長時間行走或乘坐飛機應佩戴彈力袖套；④如感覺患側肢體出現明顯腫脹，及時聯系醫師及個案管理師。

（5）告知病人或家屬出院手續辦理方法。

2.化療和其他治療健康教育

（1）化療：

①化療后需遵醫囑服藥和肌注升高白細胞藥物，升高白細胞藥物回家后應放置于冰箱內冷藏保存，切勿冷凍；②出院后于第3d、第5d、第7d（按化療天數計算）到門診或附近醫院化驗血常規、肝功能，以觀察藥物對身體有無影響；③出現高熱（體溫>38.5℃）、寒戰，應及時就診，勿自行服藥；④疲乏無力、不適感是化療后的常見癥狀，可延長床上休息時間，保持心情舒暢，化療不適感大約持續2周；⑤化療期間可增加飲水量，但需要少量多次飲用，飲水量為2000ml左右，飯前不要多飲水；⑥化療后注意營養均衡，少量多餐，可食用禽、蛋、魚、牛肉、菇類、木耳等，多食新鮮蔬菜和時令水果，增強免疫力。

（2）內分泌治療：

告知病人按時按量服藥，告知主治醫師的出診時間，遵醫囑定期復查。

（3）放療：

告知病人遵醫囑進行治療，注意觀察放射部位皮膚，若有不適及時隨診。

（4）生物靶向治療：

告知剩余藥量、有效期。余同化療病人。

3.乳腺癌術后外形彌補的方法

（1）佩戴義乳：

術病人的器官缺失，對病人心理是沉重的打擊，應向病人講解義乳的正確選擇和佩戴時間。佩戴義乳從心理角度，可以幫助女性改善術后形象，重拾昔日嫵媚、自信；從生理角度，乳房切除后脊柱兩側的重量失衡，佩戴合適重量的義乳，可重塑身體平衡，避免脊柱彎曲、頸肩疼痛、傾斜，使肺部充分擴張，減輕氣促狀況。彈性的義乳起到保護胸部的作用，術后手術部位缺少了脂肪及皮下組織的保護，且放療后皮膚的彈性進一步下降，義乳可有效緩沖外力對胸部的傷害。義乳佩戴時間：建議傷口完全愈合后，一般為術后2個月。根據對側乳房的大小配置義乳，應選擇較輕重量的義乳。

（2）化療脫發：

指導脫發病人佩戴適宜的假發或選擇透氣材質的帽子，告知病人化療結束后頭發會重新生長，為病人建立堅持治療的信心。同時，部分病人可在化療期間佩戴冰帽，達到預防或延緩脫發的目的。

（五）乳腺癌病人出院后

【愛心訪】

1.電話訪視方案

（1）兩個方面：

建立隨訪；建立病人個案信息管理檔案。

（2）六種途徑：

電話、微信、彩虹家園、患教活動、QQ、門診隨訪。

（3）五項內容：

輸液港、PICC、術后傷口、化療不良反應、愈后復查。

（4）四類角色：

傾聽者、咨詢者、教育者、保護者。

個案管理護士全面負責病人隨訪，時間為確診期、圍術期、手術病人出院一周以及出院后3個月、6個月、12個月、24個月。設立化療不良反應評估量表，對化療病人每周期進行癥狀訪視及評估，針對存在問題給予指導，并填寫隨訪登記表，實現全程、全面、優質的愛心訪視。

2.病友團體組織

彩虹家園。

（1）家園性質：

會員制，有志愿者和會員兩種方式，志愿者是家園的主要構成人員，承擔探訪、組織工作。

（2）活動內容

1）信息苑：每季度一次健康教育講座，希望通過講座形式給病人提供更多的健康促進信息。

2）貼心苑：病房探訪每周一次，希望通過病房探訪的形式緩解新病友的心理壓力和恐懼心理，提高病人依從性。

3.醫護患溝通途徑

（1）彩虹家園微信訂閱號，由病房個案管理護士進行維護，聯系相關醫護人員為病人提供針對性的問答服務，不定期推送有助于病人健康的醫療護理內容。

（2）患教活動：每半年舉行一次患教活動，由乳腺中心醫師和護士就當次主題進行健康講座，增進醫護患交流。

三、乳腺癌病人“一病一品”專科護理品牌

（一）?？谱o理品牌：患肢功能鍛煉循證護理方案

1.意義

乳腺癌手術會造成病人患肢功能受限，術后早期開展患肢功能鍛煉，可恢復肩關節活動度，增加上肢力量，促進病人回歸正常生活。

2.方法

（1）RAINBOW原則

1）Responsibility（責任制）：護士是乳腺癌病人患肢功能鍛煉的主要指導者。手術前，護士為其測量肩關節活動度的基線數據；手術后，護士每天對其進行患肢功能鍛煉的宣教。

2）Aim（目標）：患肢功能鍛煉達標的判斷標準為：患肢術后肩關節前屈活動度或外展活動度與術前相差25°以下，或外旋活動度與術前相差10°以下。

3）Improvement（提升）：通過紙質方案、視頻等多種宣教形式提升病人功能鍛煉效果。

4）Nursing（護理）：基于最佳證據的循證護理。

5）Ball（握力球）：貫穿患肢功能恢復全程的輔助鍛煉工具。

6）Obedience（依從性）：病人鍛煉依從性是保證鍛煉效果的重要因素，在院期間可通過每日鍛煉記錄督促病人鍛煉，出院后通過定期隨訪保證病人依從性。

7）Walk（散步）：病人在完成患肢功能鍛煉的同時，還需進行適量的全身運動。對于術后早期的病人來說，散步是最佳運動方式。

（2）功能鍛煉“五件套”：

訓練方法詳見附錄68。

1）握力球：通過訓練促進淋巴管的側支循環建立，握球時要有深度、力度，用力捏球后維持2～3s，緩慢松開，握力球訓練可以通過手部肌肉活動促進淋巴回流，預防病人水腫，是手術后功能鍛煉非常重要的環節。

2）肩梯：肩梯為固定在墻上的彩色梯子，從下到上按彩虹七色漸變。拔除胸壁引流管后，患肢可做前屈活動，面對肩梯進行患肢前屈爬墻訓練，每天記錄自己手指能夠到顏色，循序漸進；拔除腋窩引流管后，患肢可做外展活動，側面面對肩梯進行患肢外展爬墻訓練。

3）拉環：兩個通過粗線繩連接的圓環，粗線繩中間有滑輪固定在空中，病人雙手分別拉住拉環，先由健肢用力將拉環下拉，使得患肢上舉，再由患肢用力將拉環下拉，使得健肢上舉。

4）早期功能鍛煉操：為循序漸進的功能鍛煉操，防止手術后瘢痕粘連、牽扯影響患側肩關節的前屈和外展。手術后，護士在病人床頭懸掛鍛煉記錄表，每天早晨對病人進行當日訓練任務的宣教并記錄。病房走廊的多媒體設備上于早晨8～11點循環播放功能鍛煉操視頻，病人可跟隨視頻完成訓練。病房走廊的健康宣教欄中展示了功能鍛煉操的詳細步驟，出院時病人可拍照，以便回家之后復習動作。

5）功能測量盤和肩關節測量尺：手術前使用肩關節測量尺測量病人肩關節前屈、外展及外旋角度基線值，術后第1個月、2個月、3個月追蹤測量肩關節角度，評估病人患肢功能恢復情況。由個案管理師追蹤至術后6個月。

（3）患肢功能鍛煉的最佳證據總結：

系統檢索國內、國外的指南網、數據庫、專業組織網站等，最終納入11篇文獻，其中9篇系統評價，2篇證據總結。由2名研究者對所有文獻完成質量評價后，對乳腺癌術后患肢功能鍛煉有關的最佳證據進行匯總如下：

1）乳腺癌術后早期功能鍛煉應遵循循序漸進的原則，強度以不引發疼痛為宜（Ⅰ級，A級推薦）。

2）病人應在專業人員的指導下進行乳腺癌術后早期功能鍛煉，而護士是功能鍛煉的主要指導者（Ⅰ級，A級推薦）。

3）各種形式的結構化鍛煉方案的使用可提高病人鍛煉效果（Ⅰ級，A級推薦）。

4）術后1～2d可進行握力球運動、手腕運動及手臂等長運動，避免肩關節活動（Ⅰ級，A級推薦）。

5）應在術后第7～10d（或引流管拔除后）開始肩關節主動或被動伸展鍛煉，并逐漸增加強度（Ⅰ級，A級推薦）。

6）推薦上肢功能鍛煉頻率為每天2～3次，持續時間為5～7min（Ⅰ級，B級推薦）。

7）乳腺癌術后早期功能鍛煉會增加引流量及引流時間，應依據病人引流情況調整鍛煉強度（Ⅰ級，A級推薦）。

8）術前應進行雙側上肢肩關節活動度及上肢周徑的評估，以便術后評價鍛煉效果（Ⅰ級，A級推薦）。

（二）專科護理品牌：水腫管理

1.意義

乳腺癌改良根治術清掃了腋窩淋巴結，病人終身承擔著發生淋巴水腫的風險，淋巴水腫的預防和治療對保證病人生活質量具有重要意義。

2.方法

（1）氣壓式循環血液驅動儀：

主要通過對多腔氣囊有順序地反復充放氣，形成對肢體和組織的循環壓力，對肢體的遠端到肢體的近端進行均勻有序的擠壓，促進血液和淋巴的流動，改善微循環，加速肢體組織液回流，有助于預防肢體水腫。病人住院期間每天進行一次患肢理療，每次30min。

（2）上肢壓力套：

行腋窩淋巴結清掃的乳腺癌病人，推薦其術后佩戴上肢壓力套。上肢壓力套通過皮膚向肢體施加壓力從而增強肌肉的功能，增加淋巴在受損肢體中的流動和引流，促使淋巴重新分布。建議手術后盡早佩戴普通壓力套（Ⅰ級壓力），達到預防水腫的目的；對于患肢已存在水腫的病人，可選擇功能性壓力套（Ⅱ級壓力），達到治療水腫的目的。壓力套的選擇與佩戴均需在專業醫護人員的指導下進行。

（3）手法淋巴引流：

術后患肢淋巴水腫的治療：對于術后發生淋巴水腫的病人，由病房的淋巴水腫治療師為其提供綜合消腫治療。包括：皮膚護理、手法淋巴引流、壓力治療和功能鍛煉，完成對病人及家屬的健康教育和教授自我維護的方法。經過連續不間斷的治療，達到消除水腫、保持治療效果的目的。

（三）專科護理品牌：靜脈通路的選擇——輸液港護理

1.意義

大部分乳腺癌病人都面臨著化療這一關，作為護士應告知病人必須采用中心靜脈才能保證輸液的安全，首選靜脈輸液港，其次選擇外周中心靜脈插管PICC，盡量避免選擇套管針。對于無法放置中心靜脈輸液港的病人，經評估病情后，可選擇經貴要靜脈放置手臂輸液港。

2.方法

（1）輸液港種類：

分為頸內靜脈輸液港和上臂靜脈輸液港兩種。頸內靜脈輸液港由醫師在手術室完成手術，在B超引導下經頸內靜脈穿刺，置入導管，然后取同側鎖骨下橫切口，將導管沿皮下隧道拉入切口內，連接港體并置于皮下固定。上臂靜脈輸液港由醫護配合，在病房深靜脈置管室完成手術，由PICC?？谱o士放置導管，由醫師在上臂內側制造囊袋放置港體。對于幽閉綜合征病人、呼吸功能不全無法平臥的病人、胸壁皮膚條件不佳的病人、對美觀度和隱私要求較高、日常有開車需求的病人來說，上臂輸液港是更好的選擇。

（2）輸液港使用及維護：

輸液港需使用專用的無損傷蝶翼針進行穿刺，每7d更換1次。輸液港使用間歇期，應每4周進行一次沖洗維護，采用脈沖式手法和正壓封管手法，避免血液回流至導管內造成導管阻塞。對于封管液的選擇，JBI的推薦實踐顯示，沒有證據支持肝素鹽水封管效果優于生理鹽水，選擇封管液時應考慮臨床實際；同時，INS的輸液治療指南提出，根據血管通路裝置和無針接頭的使用說明，使用10U/ml的肝素或不含防腐劑的生理鹽水進行中心血管通路裝置封管。

（3）輸液港日常生活注意事項：

①頸內靜脈輸液港無須拆線，植入后1周左右，傷口愈合，即可洗澡；上臂輸液港2～3周拆線，拆線前應避免傷口部位沾水，洗澡時需使用保鮮膜和毛巾保護創口。②避免輸液港植入部位的劇烈撞擊、擠壓等，頸內靜脈輸液港避免穿過緊的胸罩，背雙肩包及系安全帶的時候需注意勿摩擦港座；上臂靜脈輸液港避免穿手臂過緊的衣物。③植入輸液港后可進行吃飯、洗碗等一般家務勞動，但應避免提重物、劇烈活動等。④若出現傷口部位紅腫熱痛、上肢腫脹、心悸、肩頸部疼痛等需及時來院就診。⑤非耐高壓輸液港禁忌高壓注射泵推注造影劑。⑥如在院外進行輸液，需由經過培訓的醫務人員進行穿刺和維護。⑦治療結束后，可預約手術醫師取出輸液港。

（王　悅　王影新　劉　飛　谷洪濤）