第二十八節　腦梗死

一、腦梗死病人“一病一品”護理路徑

二、腦梗死病人“一病一品”護理方案

腦梗死（cerebral infarction，CI）又稱缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征。腦梗死是卒中最常見的類型，占70%～80%。是一種在世界范圍內常見的神經系統疾病，對中老年人健康和生命危害極大，也是致殘率最高的疾病，城市居民腦卒中的患病率、發病率高于農村人群，但死亡率城鄉差別不大。

（一）腦梗死病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節相關內容。

2.一般評估

詳見第一章第一節相關內容。

3.專科評估

（1）吞咽評估：

評估方法詳見第一章第二十七節專科評估相關內容。

（2）營養風險篩查

1）評估方法：護士采用營養風險篩查表NRS-2002（附錄6）。

2）護理措施：在判定全身營養狀況和病人胃腸道功能狀況基礎上制訂營養治療計劃。根據營養干預五階梯模式：營養不良者如胃腸道功能尚存則以腸內營養為主，指導病人進食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食，每日總脂肪攝入量應小于總熱量的30%，飽和脂肪小于10%，食用油20～25g/d；肉類50～100g，魚蝦類50g；蛋類每周3～4個；奶類每日250g；少吃糖類和甜食400～500g、水果100g；如果飲食不能達到目標需要量，則逐漸增加口服營養劑直至全腸內營養；若全腸內營養仍不能滿足目標需要量，應該選擇腸內營養的基礎上補充性增加腸外營養；無胃腸道功能者可選擇全胃腸外營養。營養治療同時應監測營養相關指標，如血清白蛋白、皮膚彈性、體重等。

4.癥狀護理

（1）偏癱

1）心理護理：與病人建立良好的護患關系，病人入院后，護士根據熱心接的要求接待病人，耐心與病人交流，了解其家庭背景、工作性質、個人閱歷，讓其得到充分的尊重，盡早適應醫院的環境，護士加強對病人及其家屬的健康教育，讓其知道腦梗死的發生多與不良的生活習慣有密切關系，同時結合病人實際病情，有的放矢地進行醫學宣教。

2）體位的擺放及活動：病人病情穩定（生命體征穩定，癥狀體征不再進展）后應盡早介入康復治療。腦卒中輕到中度的病人，在發病24h后可以進行床邊康復、早期離床期的康復訓練，康復訓練應以循序漸進的方式進行，必要時在監護條件下進行。康復訓練強度要考慮到病人的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，開始階段每天至少45min的康復訓練，能夠改善病人的功能，適當增加訓練強度是有益的。可以指導病人家屬進行偏癱肢體被動運動，按摩并幫助病人做關節伸展、內旋、外展等活動，并逐漸增加次數及幅度，防止肌肉萎縮和關節強直、肢體攣縮變形，而影響肢體功能康復。

（2）語言障礙

1）心理護理：護士與病人交流時要有耐心，提問時要簡單明了，鼓勵病人多說、多練，使病人樹立康復的信心。

2）語言功能訓練：卒中后交流障礙的病人早期開始語言功能障礙的康復，適當增加語言康復訓練強度是有效的。卒中早期可針對病人聽、說、讀、寫、復述等障礙給予相應的簡單指令訓練、口顏面肌肉發音模仿訓練、復述訓練，口語理解嚴重障礙的病人可以試用文字閱讀、書寫或交流板進行交流。可以讓病人同伴之間交流訓練；對于運動性失語，采用一定的行為技術與策略；對于代償言語，可采取增強詞義的交流技術策略及替代交流技術策略；進行環境改造、鼓勵病人多參與社會活動。

（3）認知障礙

1）注意力訓練：使用電腦游戲、視覺追蹤、猜測游戲等。

2）記憶力訓練：記日記、策劃、電話交流外部設備的刺激法，應用圖片、組塊、聯想、編故事、復述等內部刺激法提高記憶效果。

3）計算、書寫訓練：選擇病人感興趣的內容書寫、抄寫、計算的練習等。

4）手勢訓練：通過病人較熟悉的手勢激發其理解能力。如梳頭等動作，讓病人模仿并重復。

（二）腦梗死病人住院中

【耐心講】

1.病因

最常見的病因是動脈粥樣硬化，其次為高血壓、糖尿病和血脂異常等。腦動脈粥樣硬化閉塞或有血栓形成，是造成動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的核心環節。腦動脈粥樣硬化性閉塞是在腦動脈粥樣硬化血管狹窄的基礎上，由于動脈壁粥樣斑塊表面的纖維帽破裂，局部血栓形成引起動脈管腔閉塞。腦動脈血栓形成是動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死最常見的發病機制，斑塊破裂形成潰瘍后，由于膠原暴露，可促進血栓形成，血栓形成通常發生在血管內皮損傷（如動脈粥樣斑塊）或血流產生漩渦（如血管分支處）的部位，血管內皮損傷和血流“湍流”是動脈血栓形成的主要原因，血小板激活并在損傷的動脈壁上黏附和聚集是動脈血栓形成的基礎。

2.臨床表現

頭暈、頭痛、血糖升高、上消化道出血、發熱、失語、偏癱、偏身感覺障礙、情感障礙、消化道出血、昏迷、高熱、腦水腫。

3.診斷

中、老年病人，有動脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險因素，安靜狀態下或活動中起病，病前可有反復的短暫性腦缺血發作，癥狀常在數小時或數天內達高峰，出現局灶性的神經功能缺損，梗死的范圍與某一腦動脈的供應區域相一致。

4.藥物

神經內科常用藥物（二）見表1-67。

5.活動

（1）保持良肢位：

良肢位擺放是利用各種軟性靠墊將病人置于舒適的抗痙攣體位，正確的體位擺放應該貫穿在偏癱后的各個時期，注意定時改變體位，預防和減輕出現的痙攣模式。保護肩關節、預防骨盆后傾和髖關節外展、外旋。常用的三種體位應交替采用，但盡可能少采用仰臥位，鼓勵患側臥位、適當健側臥位。

（2）床上體位轉移：

床上體位轉移的實施應當由康復治療師、病人、家屬、護士和其他陪護人員共同參與，主要包括被動體位轉移、輔助體位轉移和主動體位轉移等方式，訓練的原則應該按照完全被動、輔助和完全主動的順序進行。體位轉移的訓練內容包括病人床上側面移動、前后方向移動、被動健側翻身、患側翻身起坐訓練、輔助和主動翻身起坐訓練、床上搭橋訓練以及床上到輪椅、輪椅到床上的轉移訓練等。床上體位轉移技術的實施要注意轉移過程的安全性問題，在身體條件允許的前提下，應盡早離床。

（3）肢體被動運動：

促進血液循環、淋巴回流，防止或減輕水腫；增強患側肢體本體感覺，預防關節攣縮和肌肉萎縮，維持和恢復關節活動范圍，為主動運動做準備。

（4）主動運動：

主動運動應按照人類運動發育規律，先從軀干、肩胛骨和骨盆帶開始，如翻身、坐起、坐位平衡、雙膝立位平衡、單膝立位平衡、坐到站、立位平衡、步行。軟癱期的主動運動在床上進行，促進肌張力和主動運動的出現。

【細心觀】

1.觀察意識的改變

病人意識的改變是一個重要指征。腦梗死病人意識的變化往往能提示病情的輕重，密切觀察病人意識狀態是清醒、嗜睡、昏睡還是昏迷。觀察意識障礙程度的變化趨勢，注意昏迷時長及間隔、有無清醒期。注意病人有無躁動不安，能否回答問題，對刺激有無反應，準確分清嗜睡、淺昏迷、深昏迷等不同程度的意識障礙。如有變化，及時通知醫師。

2.觀察瞳孔的改變

觀察瞳孔是否等大等圓，對光反射是否存在。如一側瞳孔散大，說明顱內壓增高；雙側瞳孔呈持續針尖樣縮小為腦橋出血特征；雙側瞳孔散大，對光反射消失，伴有生命體征的改變，提示病情危重。另外，還要注意觀察眼球的位置是否居于中線，有無外斜視、內斜視、眼球分離及凝視麻痹的情況。如有變化，及時通知醫師。

3.密切觀察生命體征

發現異常及時通知醫師，配合處理。

4.觀察血糖的變化

遵醫囑測量血糖，血糖變化者及時通知醫師，配合處理。

5.肌力的觀察

詳見第一章第五節“肌力評估”相關內容

【誠心幫】

1.生活護理

保持床單位整潔、干燥、無渣屑，減少對皮膚的機械性刺激。病人需在床上大、小便時，為其提供便利條件、隱蔽的環境；指導病人盡快適應便器，便器置入與取出動作要輕柔，注意勿拖拉和用力過猛，以免損傷皮膚。尿潴留者遵醫囑導尿。及時幫助臥床病人建立良肢臥位，向病人及其家屬講解定時翻身、拍背的重要性，協助翻身、拍背。注意口腔衛生；協助病人洗漱、進食、如廁、穿衣等，增進舒適感，滿足病人基本生活需求。

2.早期康復

（1）床上體位轉移：

床上體位轉移的實施應當由康復治療師、病人、家屬、護士和其他陪護人員共同參與，主要包括被動體位轉移、輔助體位轉移和主動體位轉移等方式，訓練的原則應該按照完全被動、輔助和完全主動的順序進行。體位轉移的訓練內容包括病人床上側面移動、前后方向移動、被動健側翻身、患側翻身起坐訓練、輔助和主動翻身起坐訓練、床上搭橋訓練以及床上到輪椅、輪椅到床上的轉移訓練等。床上體位轉移技術的實施要注意轉移過程的安全性問題，在身體條件允許的前提下，應盡早離床。

（2）關節活動度訓練：

可以維持關節正常的活動范圍，有效防止肌肉失用性萎縮，促進全身功能恢復。關節活動度訓練開始時以完全被動形式進行，過渡到輔助和完全主動。一般每個關節每天活動2～3次。開始肢體軟癱時關節活動范圍應在正常范圍的2/3以內，特別是肩關節，并注意保護關節，避免不必要的損傷。關節活動度訓練不僅包括肢體關節，還包括脊柱關節活動度訓練，訓練以患側為主，長期臥床者要兼顧健側肢體。

3.保持呼吸道通暢

（1）對意識有障礙的病人應采取側臥位或頭偏向一側，如呼吸道有分泌物應立即吸出，避免引起誤吸、窒息。

（2）注意病人有無低氧血癥或者氣道受累等現象，必要時，協助醫師行氣管插管及呼吸機輔助呼吸。

（3）定時霧化吸入，霧化結束后翻身叩背，以利于痰液排出。

4.保證營養攝入

急性期伴吞咽困難者，應在發病7d內接受腸內營養支持。以維持器官正常生理功能，從而促進疾病恢復。通過合理的營養支持與管理，預防因腦梗死出現吞咽困難病人發生誤吸，導致吸入性肺炎。

（1）胃管的選擇：

吞咽困難短期內不能恢復者可早期放置鼻胃管，吞咽困難、長期不能恢復者可行胃造口，對營養不良或有營養不良風險的病人，使用營養補充劑。

（2）胃管的插入：

測量長度，選擇合適型號的胃管，清潔鼻腔，液狀石蠟潤滑胃管，在插管前囑病人做吞咽動作，告知病人配合要點，插管時動作輕柔；胃管插到會咽部時，囑病人做吞咽動作，同時護士將胃管向下送少許，減輕病人痛苦，保證胃管順利插入。將胃管經鼻腔緩慢插入所需長度，檢查胃管在胃內后，固定胃管，操作仔細，避免胃管誤入氣管等現象。置管成功后如能抽出胃液，注射空氣聽診可聞及氣過水聲，且胃管末端放入水中觀察片刻，無氣泡逸出表明胃管置入成功。對以上方法判斷不明確以及昏迷病人需做床旁胸片進行定位，確定胃管位置后再進行鼻飼進食。

（3）胃管的固定：

護士采用“Y”形寬膠布鼻梁固定法，并定時觀察鼻部皮膚有無過敏、破潰，做好皮膚保護預防壓力性損傷發生。

（4）營養液的劑量：

遵醫囑使用胃腸營養泵入，每次鼻飼前后、給藥前后都要使用溫開水沖洗管腔，防止堵塞胃管。遵醫囑調整營養液的速度，保證入量，防止低灌注。

（5）并發癥的監測

1）機械性損傷：主要為置管時操作失誤造成的咽喉、食管和胃黏膜等的損傷。

2）胃腸道反應：病人出現惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉及反流誤吸，操作人員應掌握喂養物濃度、溫度、喂養速度及病人臥位角度，減小對胃腸道的不良刺激。

3）代謝異常：加強監測預防病人體內水、電解質及血糖水平的異常。

（6）增稠劑的使用

1）吞咽困難定義：是指食團從口腔至胃運送障礙的一個癥狀。腦血管病人常因神經反射活動減弱或消失，導致吞咽肌群互不協調，造成吞咽困難、飲水嗆咳或者誤咽。據調查顯示，腦梗死的病人中，發病后出現吞咽困難的人可達30%～40%。

2）用途：方便用于吞咽障礙病人的康復訓練、吞咽評估測試等（用量可調整）；可以作為液體補充劑；使用方便：生活中的粥、米糊等都需要進行粉碎、加熱、熬煮等手段制作才能得到可以使用的食物性狀，而且食物的黏稠度、均勻度不易控制，口感也比較單一；制成的食團爽滑，不易粘連口腔和喉嚨內壁；可增加食物選擇范圍，提高病人生活品質（水、茶、果汁、飲料、牛奶、湯、稀粥爛飯、中藥、口服營養液）；不會改變食物原本的色澤、氣味，維持口感，原汁原味。

3）使用方法：①食物預處理，確保食物細碎均一，溫度適宜，固體食物添加與食物體積相同的水分；②增稠劑溶解到食物中即刻進行往返攪拌約30s，讓增稠劑顆粒分散開來，靜置后再進行二次攪拌；③靜置—晾涼：增稠完成后，待食物溫度適宜再食用；④如需繼續增稠，不可在已增稠的食物中直接添加增稠劑，需調制一份更稠的食物與之前的食物混合。

4）濃稠度分類：糖漿狀、蜂蜜狀、糊狀、果凍狀。

5.良肢位的擺放

良肢位擺放是利用各種軟性靠墊將病人置于舒適的抗痙攣體位，正確的體位擺放應該貫穿在偏癱后的各個時期，注意定時改變體位，一般每2h體位轉換1次。鼓勵患側臥位，該體位增加了患肢的感覺刺激，并使整個患側被拉長，從而減少痙攣，且健手能自由活動；適當健側臥位；應盡量避免半臥位，因半坐臥位能引起對稱性頸緊張性反射，增加肢體上肢屈曲、下肢伸直的異常痙攣模式；盡可能少采用仰臥位；保持正確的坐姿。

（三）腦梗死病人出院時

【溫馨送】

護士在病人出院前向腦梗死疾病病人進行出院指導，講解出院后飲食、活動、復查等注意事項，講解需要隨時就醫的癥狀，同時送上病人出院指導宣傳頁，內容包括飲食、運動、用藥、復診等內容。帶有管路出院的病人，講解管路護理注意事項，并送上“帶管出院病人出院指導”宣傳頁。

1.出院兩周到門診復查。

2.按時服藥。

3.飲食上要少鹽少油，少量多餐，戒煙限酒。

4.控制血糖、血脂，保持大便通暢。

5.保持愉快心情，規律生活，適量運動，積極進行肢體功能鍛煉。

（四）腦梗死病人出院后

【愛心訪】

護士在腦梗死病人出院1周后及1個月后進行電話隨訪，隨訪內容包括：

1.是否按時服藥。

2.飲食是否避免暴飲暴食和油膩食物，是否限制鹽和糖的攝入。

3.是否定期檢測血壓、血糖。

4.是否有皮膚護理的問題。

5.肢體活動度的改善情況。

6.管路是否固定良好、是否灌注、是否通暢。

護士記錄隨訪結果，針對存在問題給予指導，并填寫隨訪登記表。

三、腦梗死病人“一病一品”專科護理品牌

（一）專科護理品牌：吞咽無憂——吞咽障礙的護理

1.意義

吞咽障礙是急性腦卒中病人常見的并發癥，若得不到及時的早期康復護理，可引發吸入性肺炎，嚴重者可因窒息而危及生命。因此，必須盡早改善其攝食、吞咽功能，以補充足夠的營養和水分，增加機體抵抗力，對疾病的康復有重要意義。口腔訓練是恢復吞咽功能的基礎訓練。通過大腦皮質感覺運動的神經調控機制。改善咀嚼、舌的感覺及功能活動，不容忽視。

2.方法

【耐心講】

（1）選食物：根據美國飲食協會頒布的吞咽障礙病人的飲食分級，對于輕度吞咽障礙的病人可進行食物性狀的調整以保證病人進食安全及營養補給充足。理想的食物性狀：密度均勻、黏度適當、有一定硬度，不易松散，通過咽部時易于變形且不易殘留。食物質地應根據吞咽障礙的程度，本著先易后難的原則來選擇準備食物，糊狀食物不易誤吸，液狀食物容易誤吸；進食順序是先糊狀食物，吞咽功能明顯改善后逐漸過渡到軟飯等食物，最后可進食普通食物和液體食物（可以適當給予增稠劑改變食物或水的性狀以增加攝食安全）。具體內容見表1-68。

（2）擺體位：對于吞咽困難病人，一般選擇半臥位及坐位下進食，嚴禁在水平仰臥位及側臥位下進食。因為仰臥位時頸部易呈后屈位，使與吞咽活動有關的頸椎前部肌肉緊張，喉頭上舉困難，容易發生誤吸。能坐起的病人盡量坐起，頭稍向前傾20°，身體可向健側傾斜30°，是食物能由健側咽部進入食管，促進吞咽過程，減少誤吸的發生。對于臥床病人，應取仰臥位，床頭抬高30°～45°。偏癱者患側肩部墊軟枕，照顧者位于病人健側，進食后讓病人保持該體位30min；鼻飼營養過程中床頭抬高30°。對于有誤吸風險的病人床頭放置警示牌。

（3）幫進食：病人進食時，護士或者家屬站在其健側，能有利于食物向舌根運送，并防止食物從口中漏出。病人進食前，囑其先空咽幾次；宜用薄而小的匙喂食，一次量為2～3ml。將食團送到病人舌根部，用匙輕壓其舌根以刺激知覺，引起吞咽反射將食物咽下，然后囑病人張口，待確認食物咽下后再喂第2匙，防止食物在咽部聚集而發生誤吸。

（4）定劑量：少量多餐。一口量的調整，調整每口進入口腔的食物，旨在利于口腔期食團形成、食團向咽腔推送、以及順利進入食管，推薦的進食一口量5～20ml為宜。

（5）給時間：給病人提供充足的進餐時間，以利于充分咀嚼；如有食物滯留口內，鼓勵病人用舌的運動將食物后送以利吞咽；進食后應保持坐立位30～60min，防止食物反流。

（6）優環境：環境的調節如減少干擾、降低噪聲、增強照明、促進社交互動可以改善進食體驗。

（7）防誤吸：為防止吞咽時食物誤吸入氣管，在進食時先囑病人吸足氣，吞咽前及吞咽時憋住氣，使聲帶閉合，封閉喉部再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽喉部的食物殘渣。

（8）救誤吸：有吞咽障礙的病人，進食時常引起誤吸而發生嗆咳，嗆咳時應立即停止進食讓病人上身向前傾、頭低腰彎，在病人肩胛骨之間由下向上快速連續拍擊，使食物殘渣咳出，或者站在病人背后，將雙臂繞過胸廓下，雙手指交叉，對橫膈施加一個向上猛拉的力量，產生一股氣流經過會厭，使食物殘渣噴出，必要時用吸引器吸出或者氣管鏡取出，以挽救病人生命。

（二）專科護理品牌：二級預防

1.意義

腦梗死因具有四高（發病率高、致殘率高、病死率高及復發率高），給病人及家庭帶來沉重的經濟負擔及精神壓力。在積極治療的基礎上，護士從心理、飲食、用藥、康復、健康宣教等多方面入手，消除病人心理障礙，使之主動配合治療，合理膳食，安全用藥，并加強康復訓練，促進肢體功能的早期恢復，降低致殘率，提高生活質量。

2.方法

（1）生活方式要改善

1）飲水要充足：每天正常飲水量應達2000～2 500ml，老年人血液在不同程度上具有濃、黏、聚、凝的特點，多飲水有利于降低黏度、減少腦血栓形成的危險性。心臟病病人應限制入量。

2）戒煙和控制飲酒：吸煙不僅可導致血壓升高，并且可增加心腦血管的并發癥，飲酒可興奮交感神經，使腎素、血管緊張素系統類固醇激素水平升高，從而導致血壓升高。吸煙的消耗量與血中的高密度脂蛋白膽固醇呈負相關，吸煙者高密度脂蛋白膽固醇低。

3）勞逸結合：用腦要適度，不要持續時間太長，避免過于疲勞而誘發腦卒中。

4）生活規律：老年人生活要有規律，因為老年人生理調節和適應功能減退，生活無規律，易使代謝紊亂，導致血栓形成。

5）忌飯后即刻入睡：飯后血液聚集于胃腸，以助消化器官的血供，而腦部血供相對減少。如果吃過飯就睡，血壓下降，可使腦部血供進一步減少，血流緩慢，易形成血栓。因此，最好飯后半小時再睡。

6）體位變化要緩慢：腦血栓形成往往發生于夜間，尤其是如廁時刻，所以夜間如廁時一定要清醒后，緩慢起床。其實，平時做家務也要注意體位變化不可太快，以免引起腦部缺血。

7）注意天氣變化：老年人天氣適應能力減弱，過冷過熱皆可使血黏度增加，誘發腦梗死，因此，氣溫變化驟冷驟熱時一定要采取相應防范措施。

8）適當運動：所有的缺血性卒中病人均應使用BMI篩查肥胖，對于超重或肥胖的病人要適當運動減輕體重。對于能夠參加體力活動的缺血性卒中病人，每周至少3～4次中等到高強度的有氧運動有益于降低卒中的危險因素。每次運動平均時間為40min。中等強度的運動是指能夠出汗或明顯提高心率的運動（如快走、使用健身車）。高強度運動包括慢跑等運動方式。

（2）血壓管理要牢記：腦梗死血壓要進行個體化調治，首先確定病人基礎血壓水平，即病前平均血壓水平。發病在6個月內者血壓調治>基礎血壓10%以內；0.5～1年穩定在基礎血壓水平上；1年后在病人可耐受的情況下逐步將血壓降至（140～130）/（90～80）mmHg以下；對年齡>65歲或高血壓病史>10年的病人，原則上穩定在基礎血壓水平；高血壓是最重要的獨立的腦梗死危險因素。血壓越高，發生腦梗死的概率越大。早期治療可明顯降低腦梗死的患病率。降壓治療可降低腦梗死事件發生達25%。積極降壓治療能降低腦梗死的再發率、提高功能健康水平，降低病死率，從而達到腦梗死再發二級預防的目的。指導病人按時按劑量服用降壓藥物，教會病人監測并記錄血壓的方法，以便醫務人員指導用藥。

（3）血脂達標很重要：控制體重，通過運動消耗體內過多脂肪，以降低血脂減少腦卒中危險性。血脂異常增高而必須進行強化降脂治療，則應從小劑量開始，逐漸緩慢增加劑量，強化降脂治療過程，定期監測肝酶的變化。因此，應用標準劑量的他汀類藥物。

（4）抗栓管理不能少：病人長期應用抗凝藥物，會出現不同程度的胃腸道刺激和凝血功能障礙，如消化道出血、出凝血時間延長等不良反應，護理人員在病人用藥前要認真詢問病史，要對病人牙齦、黏膜以及皮膚是否有出血進行嚴密觀察，對病人大小便的顏色進行觀察，密切注意是否有血尿或者黑便出現。應禁止病人私自摳鼻，刷牙時應使用材質柔軟的軟毛牙刷。要盡量避免病人發生碰撞或跌倒等情況，尤其是有潰瘍史的病人要謹慎服用，囑咐病人飯后服用或選用腸溶片劑型可以避免胃腸道反應，減輕胃腸道癥狀。服藥過程中注意觀察有無出血傾向，定期監測凝血時間。

（5）糖尿病是腦卒中的獨立危險因素，糖尿病病人缺血性腦卒中的相對危險度大約是非糖尿病病人的2～3倍，糖尿病病人腦卒中的發病時間較非糖尿病病人要早10年，其中以2型糖尿病為主。強化血糖控制能夠減少糖尿病病人大小血管的并發癥發生率，減少與糖尿病相關的各種事件的發生率。隨著血糖逐漸控制而達到正常水平，腦血管事件的發生率也持續下降。

（6）睡眠呼吸暫停：對缺血性腦卒中病人進行睡眠呼吸監測；使用持續正壓通氣可以改善合并睡眠呼吸暫停的腦卒中病人的預后。

（7）高同型半胱氨酸血癥：對近期發生缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的病人，補充葉酸、維生素B。

（三）專科護理品牌：溶栓病人的護理

1.意義

中國急性缺血性腦卒中診治指南指出急性缺血性腦卒中應在時間窗內進行早期治療，早期疏通閉塞的血管、恢復再灌注是拯救瀕腦梗死的缺血腦組織最理想的方法。

2.方法

（1）一般護理

1）溶栓前做好病情評估，監測病人意識狀態及生命體征，給予心電監護、吸氧。

2）建立靜脈通路，常規抽血。

（2）專科護理

1）病情觀察密切觀察生命體征詳細觀察并記錄病人的意識、肌力、語言等神經系統的體征變化，若臨床體征加重或減輕，意識由清醒轉為昏迷，說明病情有變化，應立即通知醫師。①呼吸：病人入院后護士應密切觀察病人呼吸情況，必要時監測血氧飽和度，及時糾正低氧血癥，改善腦細胞缺氧。對意識水平降低或延髓性麻痹導致氣道受阻的急性卒中病人進行氣道支持和輔助通氣，補充氧氣以維持氧飽和度>94%，若病人無低氧表現者無須輔助吸氧治療。②血壓：最初2h內每15min測量一次，此后6h每30min測量一次，隨后16h每1h測量一次，溶栓治療后24h內血壓<180/105mmHg。收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg時及時通知醫師，同時及時糾正低血壓和低血容量，從而維持全身灌注水平以支持器官功能。③體溫：至少每4h監測一次，積極尋找發熱（體溫>38℃）的原因并治療，對于發熱的卒中病人予以藥物降溫治療，如存在感染給予抗感染治療。④血糖：最初72h每6h測量一次。積極治療高血糖，并嚴格監測避免低血糖。血糖超10mmol/L時可給予胰島素治療。應加強血糖監測，可將高血糖病人血糖控制在7.8～10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療，目標是達到正常血糖。

2）溶栓過程中抗凝藥物全部停用，并觀察出血征象。①皮膚及黏膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血；②消化道系統：胃出血、便血等；③泌尿系統：血尿；④顱內出血：意識障礙加深等，頭顱CT檢查（用藥24h后復查）。

3）防止損傷及出血：避免不必要的搬動病人，24h內絕對臥床，24～48h內避免不必要的插鼻胃管，用藥30min內盡量避免插導尿管；盡量減少肌肉、動靜脈注射次數，藥物注射完畢局部按壓5～10min，觀察注射部位有無發紅、疼痛，如有應及時處理。

（王欣華　王靖茹　陳斯雯　趙　萌　劉建欣）