第二十一節　慢性腎臟病（腹膜透析）

一、慢性腎臟病（腹膜透析）病人隨訪管理“一病一品”護理路徑

二、慢性腎臟病（腹膜透析）病人隨訪管理“一病一品”護理方案

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）目前已成為全球范圍內威脅健康的公共衛生問題，由CKD進展為終末期腎病并需要進行腎臟替代治療的病人也快速增長。中國CKD流行病學調查結果顯示，我國18歲以上的成年人群中CKD的患病率為10.8%，據此估算，我國現有CKD病人將達到1.2億。而伴隨全球人口老齡化進程，近年CKD發病率明顯上升，同時由CKD發展至終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）的病人也逐年增多，當CKD病人進展至5期時，應及時進行腎臟替代治療。腎臟替代療法包括血液透析和腹膜透析。

腹膜透析（簡稱腹透）是利用自體的半透膜實現體液與透析液的溶質交換，血液透過腹腔的臟層漿膜與腹腔中的透析液通過彌散原理實現溶質交換，同時伴隨對流的發生。對流是依靠滲透梯度實現的，除去病人體內某些致病物質和體內多余水分，以達到治療疾病的目的。

（一）置管后新病人

【熱心接】

1.入院介紹護士在初次與病人見面時，熱心接待病人，告知病人如下內容：

（1）工作人員：包括主治醫師、護士長、護士、營養師等。

（2）中心環境：診室、操作間、培訓室、營養室的位置。

（3）設施使用：門鈴、體重秤、微波爐、稱量工具等。

（4）規章制度：辦理特種病的規定，醫保政策，進入操作間制度，門診隨訪的就診流程及須知等。

（5）告知提醒：醫護人員的工作時間，護士辦公電話，網絡溝通回復時間，非工作時間撥打咨詢熱線事宜。

2.入院評估　評估病人年齡、性別、民族、職業、教育程度等人口學信息資料；醫療費用相關資料；簡要病史和診斷；體格檢查（血壓、脈搏、體溫、呼吸、體重、水腫等）。

（1）通過詢問進行病人一般資料和病史評估。

（2）血壓評估

1）評估方法：選擇合適的血壓計；應在安靜、溫度適當的環境里，休息5～10min：病人取坐位，被測的上臂裸露，手掌向上平伸，肘部位于心臟水平，上肢胳膊與身軀成45°角，然后逐漸放氣，速度為0.27kPa（2mmHg）/s，第一聽診音為收縮壓，搏動音消失時為舒張壓（舊制單位血壓讀數應精確到2mmHg）。

2）護理措施：根據病人血壓水平，調整病人的透析超濾目標，進行水鹽教育，并遵醫囑調整降壓藥等。

（3）體重評估

1）評估方法：病人在每天的同一時間，盡量選在晨起空腹，排空大小便，稱量灌入的透析液和衣服的重量，扣除透析液和衣服的重量后的體重記下并填寫在記錄溝通軟件病人端相應的位置。即體重=實際測量體重-腹透液重量-衣物重量。

2）護理措施：制訂病人的目標體重，也就是保持容量平衡的一個目標，鼓勵病人在一段時間內努力達成這個體重目標。并控制體重在穩定的水平。根據目標體重合理安排透析方案和飲食計劃，并制訂切實可行的運動方案。

（4）水腫評估

1）評估方法：用手指按壓病人腳踝部、小腿脛骨前，觀察皮膚凹陷程度及凹陷恢復時間。

2）護理措施：對于水腫嚴重病人，評估病人出入量，根據病人情況限制入水量，遵醫囑調整腹透方案，減輕水腫。

3.專科評估

（1）腹透手術情況評估和登記。

（2）合并癥評估：采用察爾森合并癥評價表，見附錄51。

（3）活動狀況評估：通過詢問進行評估，見附錄52。

（4）外出口評估

1）評估方法：查看敷料清潔度；是否有分泌物外滲；膠布是否脫落；管路是否保護正確。揭下敷料及膠布，查看敷料內面分泌物情況，外出口有無紅腫及肉芽。詢問外出口及隧道有無疼痛：沿隧道由切口處向外出口處方向按壓，詢問有無壓痛，觀察有無分泌物。用手提起管路沿隧道方向擠壓，觀察外出口內面分泌物/皮膚組織生長情況及是否有肉芽生成。評估外Cuff與可視外出口邊緣的距離。根據外出口評估情況進行分級，外出口分級標準見附錄53。

2）護理措施：先使用生理鹽水以外出口處為圓心由里向外環形擦洗，半徑1～2cm，再用溫和、無刺激的0.5%碘伏溶液從邊界繼續向外環形擦洗，半徑約5cm，待干。順應導管自然走行距外出口約6cm處用膠布固定導管，將敷料覆蓋于出口處。將外接短管放入腰帶中固定，注意鈦接頭處的管路勿打折。

（5）培訓開始時機評估

1）評估方法：了解病人術后疼痛情況、開始透析時間，主要照顧者（透析操作者）、家庭中的核心人物等。

2）護理措施：培訓時間長短根據術后傷口疼痛狀況和病人精神狀態決定，一般每次不超過2h。培訓人員要包括病人本人及其主要照顧者和透析操作者。

（二）一年內新病人

【耐心講】

護士根據病人情況用講解、演示、視頻的方式對病人進行個體化專科操作培訓，并在培訓中需要多次確認病人的學習效果。對于老年人或糖尿病等手眼協調差、由他人操作的病人，要選擇責任感和義務感強，有一定文化程度，理解能力、接受能力及執行力較好的家屬及保姆進行培訓。

1.腹透基本知識

（1）腹透概念：腹膜透析是利用自體的半透膜實現體液與透析液的溶質交換，除去病人體內某些致病物質和體內多余水分，以達到治療疾病的目的。

（2）腹透原理：在解剖學上，從胸底的橫膈膜直到骨盆的真假骨盆界限之間的部分稱為腹腔。腹膜為覆蓋于腹、盆腔壁內和腹、盆腔臟表面的一層薄而光滑的漿膜，由間皮和少量結締組織構成，呈半透明狀。腹膜具有分泌、吸收、保護、支持、修復等功能。溶質通過腹膜在血漿和透析液之間進行交換，這種轉運過程包含彌散、對流和重吸收。

（3）腹透適應證

1）急性腎功能衰竭。

2）慢性腎功能衰竭：尤其適用于老年人；原有心血管疾病或心功能不穩定者；糖尿病人者；明顯出血傾向者；兒童；反復造瘺失敗、難以建立血管通路者；希望生活更自由者；希望能做家庭透析但是沒有人能夠幫助的病人。

3）急性藥物和毒物中毒

4）其他：水電解質酸堿平衡紊亂、充血性心力衰竭、急性胰腺炎、頑固性腹水、肝性腦病、銀屑病、腹腔化療等。

（4）常見并發癥

1）出血：手術后淡血性透析液常見，一般不需特殊處理；顏色較深時也可進行腹腔沖洗，顏色會逐漸變淡。手術中損傷腹腔臟器引起活動性出血少見。女性月經期或排卵期前后有時出現血性透析液，不用特殊處理。

2）腹痛：位于導管尖端附近，通常1周后病人可適應。①常見原因：導管及腹透液（低pH、高糖、溫度高、加入藥物）刺激。②處理：減慢液體進出速度（減少高度差、關小短管開關，適當捏住引流管），尤其是開始入液和引流將結束時。對于癥狀明顯的病人，可允許腹腔存留少量液體，也可在透析液中加入利多卡因。還須除外腹腔感染引起的疼痛。

3）引流不暢

①原因：被腸管壓迫、充盈膀胱壓迫、纖維蛋白堵塞、導管移位等。

②處理：更換體位、通便、導尿。仍然無效者，使用50mg肝素+0.9%鹽水10ml注入透析管，1h后引流；或尿激酶5萬U+0.9%鹽水10ml注入透析管，1h后引流。必要時須照立位腹平片除外導管移位。導管位置正常，再試以上的措施。導管位置異常（移位）可酌情增加活動、通便或考慮導絲/手術復位。

4）滲漏

①原因：老年、肥胖、糖尿病、長期使用激素致腹壁松弛，腹壁組織營養不良，或因置管后立即透析時入液量過大。

②常見部位：切口或導管出口處滲液，腹部水腫或腰圍增粗，陰囊、陰莖或陰唇水腫，或無全身水腫時出現單側的胸腔積液，超濾量下降。

③尋找滲漏部位的方法：外部漏液可利用尿糖試紙檢測切口處或導管出口處流出的清澈液體內是否含有葡萄糖；內部滲漏可檢查腰圍是否增粗，腰背部是否出現皮下水腫，陰囊、陰莖、陰唇部是否出現水腫，必要時進行CT腹膜成像檢查。

④處理：多臥床、少活動，小容量透析，必要時血透過渡。若無緊急透析指征，最好延遲2～3周后再開始透析。

5）透析液混濁：可能是腹膜炎，應立即留取腹透液常規、細菌涂片、培養。乳糜腹水，查腹水乳糜試驗可證實。

2.強化講解腹膜透析專科知識　腹透專科知識包括：腹膜炎的預防，容量控制，殘腎保護，飲食管理等。強化教育在病人新置管后一個月以及開始透析半年后、腹膜炎或管路感染后，以及病人的活動力、視力、記憶力發生改變，或者更換操作者及照顧者后進行。強化講解的內容應包括檢查換液操作，洗手技術，腹膜炎癥狀的識別，污染情況的恰當處理以及外出口護理，這將有助于預防未來的感染。

3.進行換液操作檢查，強化無菌概念定期對腹透病人進行操作再培訓和考核也有助于預防操作相關腹膜炎的發生。

【細心觀】

腹透病人的容量狀況、營養狀況，透析狀況的變化是循序漸進的過程，若不及時發現問題會導致病情惡化。腹透病人定期門診隨訪或及時電話聯系到自己的護士，隨訪的內容包括病人的體重、血壓、尿量、超濾、電解質、飲食狀況及是否發生合并癥等，將透析情況匯報給護士，包括血壓、尿量、超濾和體重的變化等，尤其觀察病人各項指標的動態變化，一旦發生異常情況立即報告醫師。

【誠心幫】

幫助病人建立良好的居家治療的行為體系，建立自我疾病管理信心。通過健康教育使病人獲得全面的腹膜透析知識和技能。鼓勵病人自我管理，主動與醫護人員保持長期固定的聯系，積極學習并提供反饋。尊重病人意見，在提供治療和護理決策時充分解釋，鼓勵病人自我決策。

（三）長期隨訪的病人

【溫馨送】

1.病人出院時和醫師一起根據病人的病情為病人進行出院小結，包括制訂透析方案，了解電解質指標，了解既往病史，快速交換情況及個體化特殊事件。

2.利用健康教育活動及門診復診的機會發放溫馨提示卡片，包括飲食含水量表、體重管理卡、電子秤使用卡、鈣磷飲食卡、腹膜炎預防卡、糖尿病足保護卡等。或利用記錄溝通軟件為病人推送相關知識。

3.組織有經驗的老病人為其他病人介紹經驗。講授形式可多種多樣，組織腹透病人健康教育講座、現場演示、有獎問答等，對所講的內容進行反饋，有時需要病人當面復述以加強理解。

【愛心訪】

針對不同病人的情況制訂隨訪級別，根據病人的具體情況和病情制訂三級隨訪標準：一級病人要每天進行電話隨訪，二級病人至少每周進行電話隨訪1次，三級病人至少每月進行電話隨訪1次。關注病情變化并書寫隨訪記錄，記錄病情變化及采取的主要措施并追蹤其結局。

三、慢性腎臟病（腹膜透析）病人隨訪管理“一病一品”專科護理品牌

（一）專科護理品牌：腹膜透析病人系統化培訓——“伴您走進腹透人生”

1.意義

腹透病人的培訓和再培訓應受到醫護人員的充分重視。病人接受初始培訓是開始順利腹透的重要保證。2006年國際腹透學會（International Society of Peritoneal dialysis，簡稱ISPD）首次發表了腹透培訓指南（下文簡稱培訓指南），明確指出護士應依據指南推薦，應用成人學習理論，對腹透病人的培訓實行從準備、計劃到實施完成的完整的培訓。并且，隨著病人透析時間延長，應更加重視換液操作培訓與再培訓以預防腹膜炎。因此，要重視腹透病人的培訓和再培訓，以維持病人長程透析過程中的操作合格和并發癥的預防。

2.方法

（1）腹透護士按照腹透病人初始培訓流程對病人進行初始培訓，見附錄54。

（2）腹透病人規范化培訓方案

1）培訓對象：最佳學習者應該為病人本人，但對于老年人或糖尿病等手眼協調差，由他人操作的病人，要選擇責任感和義務感強，有一定文化程度，理解能力、接受能力及執行力較好的家屬及保姆接受培訓。

2）培訓內容

①對于腹透病人，一項正規的培訓項目應包括解決問題的技巧、腹透自我管理相關概念、情緒支持和行為轉變的引導。自我管理是病人教育最重要的目標之一。護士需要為病人制訂一個學習計劃，并為其提供文本依據。ISPD培訓指南推薦的培訓內容見表1-49。

②在護理實踐中，需要把不同的培訓內容，系統的、按計劃教授給腹透病人。每一個部分的知曉對于病人日后的居家治療都是必不可少的。腹透中心病人全程培訓內容安排見表1-50。

3）培訓方法

①培訓開始時機：由于許多透析病人在剛進入透析時身體及心理處于不穩定階段，此時貿然開始培訓可能加重病人心理和身體負擔，達不到良好的培訓效果。腹透護士要評估和幫助病人為培訓做好充分的準備，實施培訓打好良好的基礎。

②培訓持續時間：研究顯示腹透護士給病人提供的不同時間長度的培訓與腹膜炎發生率之間的關系并不確定。因此，培訓時間以達到培訓目標為依據。病人應至少達到如下的目標：a.病人能夠安全地執行所有必要的操作程序；b.病人能夠識別污染和感染；c.病人能夠列出恰當的反應。此外，并沒有明確的培訓時間限制。我中心經驗認為，開始腹透的病人培訓不僅要包括住院培訓，還應該持續到出院后開始腹透的一段時間。

③培訓計劃：護士需在開始培訓前為病人制訂一個培訓計劃，列出被培訓者、培訓開始時機、培訓內容及地點、工具的選用等。a.培訓方法和工具：對于初次培訓，推薦一對一的培訓方法；b.培訓通常需要一些教輔工具。比如可選擇簡單易讀的材料，視頻、音響設備或網絡。對于培訓補充材料要求用短句、簡單的詞匯寫成；c.應用學習的自我效能理論：病人要能夠相信自己有能力完成必要的技能。這需要在操作過程的每一步都不斷重復練習才能完成。強化的方法包括鼓勵（“很好，你做對了”），或支持（“要小心放你的手指”），或警告（“這種錯誤可以導致腹膜炎”）；d.明確每次課的學習內容。培訓者要明確培訓目標，指導要教什么和如何去教。每小時教授的關鍵信息不要超過3～4個。

④培訓地點：培訓室應該選在私密性好、安靜的地方。當病人接受培訓的時候，應避免在同一房間進行其他的操作活動。培訓室要求明亮，有足夠的操作臺，有供給病人休息的舒服的椅子，最好還備有一盒紙巾。培訓可以在門診進行，也可以在病房、病人家中或其他地點進行。一項研究顯示在家中完成培訓的效果比在門診和病房要好。

⑤培訓考核：初次培訓結束后要對被培訓者進行理論及操作考核。通過考核確定培訓目標是否達到，病人在所有步驟都掌握之前是不能被允許使用自己的導管操作的。因此，腹透護士為病人提供規范化培訓后，通過考核確認培訓效果。

（3）腹透病人專科知識再培訓。定期對腹透病人進行操作再培訓和考核也有助于預防操作相關腹膜炎的發生。因此，腹透護士為病人提供恰當、全面的培訓是一項需要不斷學習、實踐并需在循證基礎上不斷改進的工作。

1）再培訓時機：初始培訓后的再培訓在術后一個月及半年后，或在病人住院后、腹膜炎或管路感染后以及病人的活動力、視力、記憶力發生改變及更換操作者或照顧者后進行。

2）強化復習的內容：包括檢查換液操作，洗手技術，腹膜炎癥狀的識別，污染情況的恰當處理以及外出口護理，這將有助于預防未來的感染。

通過病人的專科培訓和再培訓，腹透病人將在護士的陪伴下走過長久的腹透人生。

（二）專科護理品牌：腹膜透析相關腹膜炎的護理——“搭建腹膜炎防護墻”

1.意義

當病人發生腹透相關腹膜炎情況的時候，如何正確地判斷和處理，對疾病的診斷和及時治療都是非常重要的。腹膜炎及早診治可以治愈90%以上的腹膜炎。根據國際指南，需定期監測感染的發生率，敏銳地發現影響治療水平的癥結所在，針對性地提出解決方法，不斷提高臨床工作質量。

2.方法

（1）病人發生腹膜炎癥狀時

1）病人可撥打電話，在第一時間得到最專業的電話指導。

2）指導病人在家中正確判斷、應對，正確留取腹透液標本。

3）幫助病人解除焦慮，恰當的判斷自己的相關癥狀是否與腹膜炎相符，及時準確的攜帶留好的腹透液標本就診。

4）對于在急診室就診的病人隨時提供腹透專科信息支持與協調，將病人的就診情況匯報給腹透醫師，并幫助留觀治療的病人恰當應對透析操作等相關事宜。

5）若病人因腹膜炎就診于外院，有會診需求時，護士會幫助病人協調會診事宜，必要時電話溝通其醫院的主治醫師給予腹膜炎相關專科治療建議。

（2）病人來院就診

1）由護士接待來診病人及家屬，安撫情緒，給予同情和關懷。

2）初步了解病人發生腹膜炎的情況，包括時間、地點、癥狀、可能的原因。

3）對病人進行生命體征和癥狀的評估。腹膜炎發生時的常見癥狀和體征為腹痛、惡心、嘔吐、腹透液混濁、發熱等，同時還要關注病人的透析超濾變化、飲食變化、血壓、有無腹瀉和便秘及生化指標等有關情況。腹膜炎的嚴重程度采用腹膜炎疾病嚴重度度評分標準進行評估，見附錄55。

4）觀察并評估病人的癥狀：尤其對于癥狀不典型的病人，也要警惕“沉寂性腹膜炎”，即沒有腹痛，發熱，僅表現為透析液混濁或者超濾突然減少。所以當病人在家發生超濾量突然減少時護士排除管路功能障礙后應該立即行腹水常規檢查，排除腹膜炎，利于早期診斷。

5）判斷有無其他急性并發癥發生：盡管有些病人沒有發熱和腹痛，但可能伴有其他癥狀，常見的有胃腸道癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉等，或腹膜炎時因腹壁毛細血管擴張充血，腹膜功能改變，引起超濾下降、腸梗阻、電解質紊亂，容量超負荷或容量不足等。

6）告知病人血標本采集項目、留取腹透液常規、細菌培養，根據病人檢查結果，結合其癥狀，可診斷腹膜炎。①腹膜透析相關性腹膜炎的診斷標準：病人出現腹痛、發熱、惡心、嘔吐等癥狀，腹透液出現混濁；腹水常規檢查白細胞計數大于100/mm3，且多核細胞占50%以上；培養發現病原體的存在。在這3條標準中若符合2條即可以明確診斷。②腹水常規留取：廢液袋充分混勻，取5ml立即裝入普通試管。持續不臥床腹膜透析（CAPD）病人任取一次引流液；間歇性腹膜透析（IPD）病人可直接從“干腹”留取，若沒有引流液可重新灌入新透析液，存腹2h后取樣。③ 腹水菌培養：取50ml腹透液分別注入需氧和厭氧血培養瓶，立即送檢。若懷疑真菌和結核感染，同時留取真菌和結核菌涂片，真菌和結核菌培養。懷疑合并外出口感染時同時行外出口分泌物培養。反復表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌感染的病人，行鼻腔分泌物培養。

7）幫助病人系統回顧腹膜炎發生原因，去除發生原因。系統回顧的內容主要包括：①個人衛生方面，頭發、指甲、皮膚或其他清潔不足；②無菌操作不合格，帽子、口罩佩戴方法不合格，洗手不過關，不慎觸碰無菌點，灌液前未沖洗管路，未更換新碘伏帽，操作過程中連接系統脫離，腹透液不合格，加熱透析液方法有誤等；③周圍環境影響，如開窗、開空調，有人走動，有灰塵，養寵物等；④合并其他部位感染，如呼吸道、腸道、泌尿道、生殖系統、腹腔臟器、皮膚、五官等部位感染；⑤便秘或腹瀉；⑥侵入性操作前未預防性用藥。

（3）病人治療過程中

1）持續評估并判斷病人的癥狀、腹水常規，認真填寫腹膜炎隨訪記錄單，判斷病人有無并發癥出現，判斷病人腹膜炎癥狀是否減輕。

2）評估病人有無用抗生素副作用。

3）如癥狀未見好轉或加重，需警惕難治性腹膜炎或真菌性腹膜炎等嚴重的腹膜炎發生，一旦有征象應立即報告醫師。如證實為難治性腹膜炎、真菌性腹膜炎、結核性腹膜炎、多種革蘭氏陰性桿菌腹膜炎、厭氧菌腹膜炎、合并同種細菌的外出口及隧道感染時考慮拔管，拔管后繼續全身使用抗生素1～2周。有些病人可酌情延遲拔管，但需要改為血透治療。注：難治性腹膜炎定義：恰當的抗生素治療5d之后引流液沒有清亮。

4）針對此次腹膜炎原因進行腹膜炎預防的再培訓，包括：①對應急事件（不慎操作污染）的正確反應，并預防性用藥；②牙科操作前2h預防性用藥（阿莫西林1g），胃腸鏡、膀胱鏡、宮腔鏡前排空腹透液，并遵醫囑預防性用藥；③積極處理便秘和腹瀉，預防應用益生菌；④對病人進行換液操作的檢查和再培訓。

5）將腹膜炎病人列入門診一級隨訪：每日電話評估病情、好轉情況、有無并發癥等。

6）指導病人按時復查、留取標本或來診：按照腹膜炎診治流程，護士會通知和提醒病人在發生腹膜炎的第0d、第1d、第3d、第5d、第7d、第10d、第14d、第21d復查腹水常規，并記錄在隨訪記錄里。根據復查情況判斷病人的轉歸情況，并給予病人最及時的信息反饋。

（4）病人療程結束

1）講解腹膜炎可能發生的危害：腹膜炎是腹膜透析首要的并發癥，是腹透技術失敗的主要原因，也是腹透病人住院和死亡的構因，與腹膜超濾衰竭相關。

2）講解腹膜炎的發生途徑和易感因素

①細菌侵入途徑包括：腔內感染；換液時操作污染；管周皮膚表面細菌侵入；透壁感染；血源性感染；經陰道感染。

②易感因素：宿主防御機制下降；透析液相關；個人體質等。

3）講解腹膜炎并發癥的觀察和預防。如引流不暢、菌血癥、腸梗阻、電解質紊亂、容量超負荷或不足、腹膜硬化等。

4）針對腹膜炎高發人群及季節性原因發放預防腹膜炎提示卡。

5）對此次病人腹膜炎發生原因和治療情況進行小結給病人反饋。

6）密切電話隨訪：提醒病人腹膜炎發生第21d查CRP，為預測腹膜炎復發的重要指標。

7）腹膜炎治愈后1個月，為病人復查透析充分性評估，監測有無腹膜功能改變，及時調整透析方案。

總之，通過“一病一品”理念在腹透相關腹膜炎護理的應用，使專科護理內涵在病人患病的每個環節得到了體現，搭建起預防腹膜炎的防護墻。病人受益就是提升護理品質的最終目的。

（許　瑩　郝佳玉）