第十九節　ANCA相關性小血管炎

一、ANCA相關性小血管炎病人“一病一品”護理路徑

二、ANCA相關性小血管炎病人“一病一品”護理方案

抗中性粒細胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相關性小血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）是指主要損傷微動脈、微靜脈及毛細血管壁的壞死性炎癥。根據CHCC（Chapel Hill Consensus Conference）2012年分類，ANCA相關性小血管炎包括肉芽腫性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）、顯微性多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）和嗜酸性肉芽腫性血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）。ANCA的主要靶抗原為蛋白酶3（PR3）和髓過氧化物酶（MPO），我國以MPOANCA陽性的MPA為主。

（一）ANCA相關性小血管炎病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節相關內容。

2.一般評估

詳見第一章第一節相關內容。

3.專科評估

（1）營養評估及護理措施：

詳見第一章第五節相關內容。

（2）出入量評估

1）評估方法：詢問病人的進食、進水量及小便量，有無腹瀉、嘔吐。

2）護理措施：指導病人準確記錄出入量，告知病人出入量的準確概念。入量指的是每日經口進入胃部的食物含水量和飲水量以及輸液量；出量指的是每日排出體外的尿液總量及嘔吐物等，此外，病人出汗量大也應考慮在內。為準確記錄，病人應使用有刻度的水杯，食物應稱重后，對比食物含水量表進行入量評估，使用量杯準確測量尿量。病人每日出入量應達到平衡，醫師可根據出入量調整治療（有無水鈉潴留、是否需要利尿）。第二日入量=前一日尿量+500ml。

（3）管路評估

1）評估方法：評估病人有無管路，導管種類、是否固定良好、管路是否通暢，觀察病人敷料情況，穿刺點有無紅、腫、熱、痛，傷口有無出血、分泌物等，測量體溫等生命體征，評估有無感染征象。

2）護理措施：護士將評估內容記錄在入院護理評估表、導管評估表（附錄42）及ANCA相關性小血管炎病人護理落實記錄表上（附錄43），根據評估結果調整護理內容，必要時通知醫師進行針對性治療。

（二）ANCA相關性小血管炎病人住院中

【耐心講】

1.病因　目前病因及發病機制均不明確，考慮可能與基因、種族、環境等因素相關，涉及ANCA、中性粒細胞和補體等。

（1）ANCA與中性粒細胞動物模型發現：MPO- ANCA可引起新月體腎炎和肺泡小血管炎，清除中性粒細胞則不發病。體外研究發現，ANCA可介導中性粒細胞與內皮細胞黏附，ANCA活化的中性粒細胞發生呼吸爆發和脫顆粒，釋放的活性氧自由基和各種蛋白酶等可引起血管炎。

（2）補體動物模型及來自病人的研究均證實：補體旁路途徑活化參與了該病的發病機制。其中補體活化產物C5a可通過C5a受體發揮致炎癥效應而參與血管炎發病。

2.臨床表現　該病可見于各年齡組，但我國以老年人多見。常有發熱、疲乏、關節肌肉疼痛和體重下降等非特異性全身癥狀。檢驗結果ANCA陽性，CRP升高，ESR快。

（1）腎臟受累時，活動期有血尿，多為鏡下血尿，可見紅細胞管型，多伴蛋白尿；腎功能受累常見，約半數表現為急進性腎小球腎炎（RPGN）。

（2）本病多系統受累，常見腎外表現包括肺、皮膚和內臟損傷。其中肺受累主要表現為咳嗽、痰中帶血甚至咯血，嚴重者因肺泡廣泛出血發生呼吸衰竭而危及生命。胸片可表現為陰影、空洞和肺間質纖維化。

3.診斷　ANCA是原發性小血管炎診斷、監測病情活動和預測復發的重要指標，其特異性敏感性均較好。AAV急性期常有明顯的炎癥反應指標異常，如血沉快、C反應蛋白高、類風濕因子陽性、白細胞和血小板升高，部分病人嗜酸性粒細胞升高，病人多伴有貧血。血沉與C反應蛋白雖不如ANCA特異、敏感，但對判斷病情活動、預測復發有較為重要的價值。ANCA并不能作為判斷病情的主要指標，僅根據化驗檢查結果不能肯定血管炎活動，國際上公認的用來判斷血管炎全身病情活動的臨床指標是BVAS（Birmingham vasculitis activity score）評分系統，另有血管炎損傷指數（VDI），用來判斷全身多系統的臟器損傷或慢性化程度。此外，歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）聯合歐洲腎臟學會-歐洲透析和移植學會（ERA-EDTA）發布的指南中提出建議活檢對疾病的進一步確診。

現臨床實踐中一般采用1990年ACR分類診斷標準，如下述：

（1）有2項或以上陽性，即可診斷為GPA：

1）尿沉渣示鏡下血尿（>5個紅細胞/HBF）或可見紅細胞管型；

2）痛或無痛性口腔潰瘍，口腔炎或鼻炎，膿性或血性鼻腔分泌物；

3）胸片示固定性浸潤、肺空洞或肺結節；

4）血管活檢見動脈壁或動脈周圍有肉芽腫性炎癥。

（2）10條中至少有3條診斷考慮MPA：

1）體重下降≥4kg；

2）網狀青斑；

3）睪丸痛或睪丸壓痛；

4）肌痛、無力、腿肌壓痛；

5）單神經病變或多神經病變；

6）舒張壓≥ 90mmHg；

7）血尿素氮或肌酐升高；

8）血清HBV標記陽性；

9）動脈造影異常；

10）活檢示中、小動脈炎癥。

（3）有4項及以上可診斷EGPA：

1）哮喘史；

2）血嗜酸性粒細胞增高>10%；

3）單發性的神經炎或多發性的神經炎；

4）游走性或一過性肺浸潤；

5）鼻旁竇炎；

6）病理：血管活檢示血管壁及血管周圍有嗜酸性粒細胞浸潤，甚至形成肉芽腫。

4.治療及預后

（1）誘導緩解期

1）首選糖皮質激素聯合細胞毒性藥物（特別是環磷酰胺）：環磷酰胺口服及靜脈都可以，環磷酰胺靜脈沖擊時，病人感染率降低，但其復發率高。

2）甲潑尼龍（MP）沖擊療法：重要臟器受損的重癥病人誘導治療初期，MP具有強大的免疫抑制和抗炎作用，可盡快控制病情，但其副作用較多（感染、水鈉潴留等）。

3）重癥病人使用大劑量甲潑尼龍沖擊和血漿置換：強化血漿置換指每天或隔天應用新鮮血漿或5%白蛋白將病人血漿置換出2～4L。血漿置換適用于合并抗GBM抗體、嚴重肺出血或急性腎衰竭依賴透析者，對于保護腎功能、控制肺出血的作用較為肯定。

4）糖皮質激素聯合甲氨蝶呤（MTX）：用于環磷酰胺有禁忌者、非致命性腎功能正常者。

5）利妥昔單克隆抗體的應用：抗人CD20單克隆抗體（利妥昔單抗，rituximab）可用來治療自身免疫性疾病，適用于對糖皮質激素和傳統免疫抑制藥物治療無效的病人，該類藥物的副作用主要出現在注射后前幾小時，尤其在第一次靜脈注射時明顯，且與靜脈注射速度有關，主要表現為過敏反應（蕁麻疹、氣管痙攣、呼吸困難、喉頭水腫等）、發熱、寒戰、惡心等，對心血管系統可致高血壓或直立性低血壓，毒副作用大多為輕到中度，減慢輸注速度，使用前給予鹽酸異丙嗪、地塞米松及苯海拉明等能有效減少毒副作用的發生。

（2）維持緩解期：長期應用免疫抑制劑藥物伴或不伴小劑量糖皮質激素治療（1.5～2年甚至4年）。免疫抑制劑如環磷酰胺、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、來氟米特等。維持緩解期應注意抗感染治療，感染（包括細菌、病毒等）是AAV病人重要的并發癥和致死原因，也往往是復發的誘因。

（3）復發的治療：病情出現小的波動時，可適當增加糖皮質激素及免疫抑制劑的劑量，如果出現大的反復，則需要重新開始誘導緩解治療。

應用糖皮質激素和環磷酰胺治療的5年生存率達80%。影響病人預后的獨立危險因素包括高齡、繼發感染以及腎功能不全。肺臟存在基礎病變特別是肺間質纖維化是繼發肺部感染的獨立危險因素，超15%的病人在誘導治療成功后的2年內復發，是造成器官損害和進展到終末期腎衰竭的獨立危險因素。

5.藥物

（1）糖皮質激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。

1）用藥目的：甲潑尼龍是一種合成的糖皮質激素，具有很強的抗炎、免疫抑制及抗過敏活性。

2）用藥方法

①大劑量沖擊療法：甲潑尼龍首次劑量可靜脈滴注200～300mg，一日劑量可達1g以上，療程不超過3d。

②一般劑量長期療法：一般用潑尼松口服30～60mg/d，產生臨床療效后，逐漸減量至最小維持量，維持數月至數年。

③小劑量代替療法：一般維持量為潑尼松12.5～25mg/d。

（2）免疫抑制劑：環磷酰胺、嗎替麥考酚酯、來氟米特。

1）用藥目的：用于各種自身免疫性疾病，可單獨用藥，但與糖皮質激素并用則療效較佳，且不良反應較少。

2）用藥方法

①環磷酰胺用藥方法：環磷酰胺應用的劑量在不同疾病和病人應個體化。口服劑量<1mg/（kg·d）時毒副作用小但療效較差。腎功能不全的病人應減少環磷酰胺的用量。eGFR在 10～50ml/（min·1.73m2）時調整為正常劑量的 75%；eGFR<10ml/（min·1.73m2）時則劑量減半。依賴透析的病人其靜脈沖擊量為500mg/m2，并建議用藥12h后血液透析。

②來氟米特用藥方法：口服來氟米特的片劑分為10mg、20mg和100mg。來氟米特的負荷劑量為50～100mg/d連續三天，維持劑量20～30mg/d。用藥之初應檢測肝功能，以后每4周復查一次，穩定后可延長檢測周期。

6.飲食根據病情給予病人恰當的飲食，進食易消化軟食，忌生、冷、硬、燙的食物。

（1）低鹽飲食：鹽的攝入量每天應該2～3g，正常飲食鹽攝入量每天也不應高于6g，3g食鹽=15ml醬油=10g黃醬=半啤酒瓶蓋鹽。限制鈉鹽四要素：不吃腌制食品、遠離加工食品、限制使用調味品、恰當使用低鈉鹽（含鉀，高血鉀的病人應注意）。

（2）低脂飲食：避免膽固醇或脂肪含量較多的食物，烹調時可選用蒸、燉、熬、燴、鹵、拌等方法，禁食油炸、油煎食物及二次過油的菜品，如燒茄子、宮保雞丁等，每日烹調只選擇植物油，用油小于25g。

（3）優質蛋白飲食：牛奶、蛋清、瘦肉均含有豐富的蛋白質，大豆是植物中優質蛋白含量最多的植物，根據病人eGFR水平及身體狀況調整優質蛋白攝入量。優質蛋白飲食要求病人每日攝入 1～1.2g/（kg·d）；低優質蛋白飲食要求蛋白攝入量為 0.6～0.8g/（kg·d）；極低蛋白飲食要求攝入 0.6g/（kg·d）以下。

（4）高鉀、低鉀飲食：血鉀過高會引起心律不齊，甚至心搏驟停，危及生命，故應配合飲食治療，血鉀高者應避免含鉀高食物的攝入。

廚房降鉀技巧：先切后洗；先將綠葉蔬菜浸于大量清水中半小時以上，然后倒掉水，再放入大量開水中灼熱；至于含高鉀質的根莖類蔬菜如馬鈴薯等，應先去皮，切成薄片，浸水后再煮；推薦多吃瓜菜，如冬瓜、絲瓜等，它們所含的鉀質比綠葉菜低；用蔬菜做成的湯均含鉀，避免“湯泡飯”；市面上出售的低鈉鹽、代鹽及無鹽醬油中鉀含量比普通食鹽高，不宜多用；慎用營養品或不明中草藥。

（5）高磷食物：腎功能惡化時，體內磷酸鹽無法隨尿液排出而滯留在體內，使血磷含量增高；而如血鈣濃度下降，促使甲狀旁腺激素分泌增加，骨鈣游離到血中，產生骨骼病變，骨痛皮膚瘙癢、心血管鈣化等問題。

7.運動　疾病急性期注意休息，待病情好轉，血壓恢復正常，尿蛋白、紅細胞以及各種管型微量、腎功能穩定后1個月后的病人方可做有氧運動。每周3次或3次以上的低至中等強度的有氧運動對病人是安全有效的，運動形式以步行、踏車等為主，運動強度和運動持續時間都應注意循序漸進。

【細心觀】

1.輔助檢查結果

動態關注實驗室檢查結果，如血常規、出凝血功能、腎功能、電解質、BNP、PCT、ANCA、GBM等。注意有無貧血、有無血栓形成及腎功能進展等。觀察病人皮膚有無水腫、出血點、皮疹，口腔有無黏膜出血；注意病人有無咳嗽、咳痰發熱等炎癥表現，有無胸悶、喘憋等呼吸衰竭的表現。

2.管路

（1）觀察靜脈輸液通路情況：管路是否通暢、有無外滲、穿刺點及周圍皮膚情況等；

（2）觀察血液透析管情況，評估管路有無感染、堵塞、扭曲、出血等；

（3）觀察有無其他管路及其維護情況。

3.藥物不良反應

注意觀測用藥的效果，警惕不良反應，具體見“耐心講”中的藥物相關內容。

4.感染

每日監測病人的生命體征，關注病人感染指標的變化，注意預防肺部、泌尿系統等感染。

（1）真菌、卡氏肺孢子、混合感染：

每日開窗通風，戴口罩、洗手，并示范正確的洗手方法；保持口腔、會陰、肛周清潔，及時更換床單位；剪短指甲，避免抓破皮膚等。

（2）血液透析導管感染：

長期透析病人由于合并多種疾病、免疫功能低下、營養不良、貧血等，另外，血液透析過程中頻繁體外循環和穿刺、消毒隔離不嚴密、導管護理不當、透析液污染、輸血等都是導致感染的因素。一般股靜脈置管感染率高于頸內靜脈或鎖骨下靜脈；普通導管比帶隧道帶滌綸套導管菌血癥的發生率高。因此，加強置管處皮膚的護理，嚴格無菌操作，按時換藥；指導病人做好自我觀察和護理；嚴密觀察體溫、血象等感染指標，如有異常及時通知醫師進行處理；如發生導管相關性血流感染，遵醫囑給予病人抗生素治療及封管。

（3）血液傳播性疾病感染：

行血液凈化治療者可能并發有乙型病毒型肝炎、丙型病毒型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征等血液傳播性疾病感染。新病人首次透析前應進行感染篩查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等），維持性血液透析病人每半年一次感染篩查。血液透析室工作人員應每年一次感染篩查。已感染者應當分區、分機器進行隔離透析，配備專門的透析操作用品車，護理人員相對固定。嚴格執行消毒隔離措施，如透析機表面的擦拭、地面消毒、紫外線照射、手衛生的實施等。盡量減少輸血次數，以避免因輸血可能帶來的感染。醫師和護士進行有創性操作時，應該戴工作帽、口罩和無菌手套，期間禁止其他人員陪護和探視。透析器盡量避免重復使用。定期進行空氣、物品表面、醫護人員手、消毒劑、透析液及反滲水的細菌培養和監測。

5.出血

ANCA相關性小血管炎極易累及肺臟，肺出血占原發性小血管炎的30%～50%，臨床有哮喘、咳嗽、痰中帶血甚至咯血，嚴重者因肺泡廣泛出血發生呼吸衰竭而危及生命。因此，護理過程中，要觀察病人有無咳嗽、咳痰，痰液性狀等，如有痰中帶血或咯血，及時通知醫師。另外，病人如行血漿置換，極易導致血中纖維蛋白原下降，加上血液凈化過程中使用的抗凝藥物，病人可能會出現皮膚黏膜出血，因此，護理人員要關注病人凝血功能變化，每日觀察病人皮膚（出血點、瘀斑）、口腔鼻腔黏膜有無出血跡象及有無黑便、血尿等。囑病人使用軟毛牙刷，避免抓撓皮膚，避免用力擤鼻或摳鼻，指導病人自我觀察皮膚及二便情況。

【誠心幫】

詳見第一章第十七節相關內容。

（三）ANCA性相關性小血管炎病人出院時

【溫馨送】

1.出院流程指導內容

指導病人辦理出院手續，并發放出院指導單。

ANCA相關性小血管炎病人出院注意事項：

（1）告知病人飲食、藥物、輔助檢查等知識。

（2）告知病人生活規律，保證充足的休息和睡眠，勞逸結合，避免勞累，避免感冒受涼受潮，輕病人可適當鍛煉身體，以增強體質，預防感染。合理安排生活，改掉不良生活習慣。保持心情放松愉快，避免情緒激動，堅持治療。

（3）預防感染：由于病人免疫力下降，易發生各種感染，故應注意個人衛生（如口腔、皮膚等）、環境衛生。常到戶外呼吸新鮮空氣，在冬季外出要戴口罩，注意保暖，少到公共場所，預防呼吸道感染及交叉感染，避免接觸過敏原和含硅物質。

（4）告知病人按醫囑健康生活，多休息，避免病情復發。

2.隨訪及復診

告知病人隨訪方式和時間，當生命體征出現異常情況時隨時就醫。并囑病人隨身攜帶病人登記卡，注明姓名、年齡、診斷、單位、家庭地址、聯系電話等，便于及時聯系、搶救治療。

（四）ANCA相關性小血管炎病人出院后

【愛心訪】

建立ANCA相關性小血管炎病人出院隨訪表（附錄44）。病人出院后一周電話隨訪，督促病人繼續治療，了解病人的依從性和執行力，詢問病人在執行過程中是否遇到問題，及時給予解答，隨訪內容包括：

1.病情　病情是否穩定，有無咳嗽咳痰等肺部表現，有無皮膚水腫/出血點等，定期隨診提醒。

2.用藥　病人免疫抑制劑及激素使用情況，用藥效果及有無副作用。

3.詢問病人生命體征、體重及出入量變化。

4.管路　血液透析者詢問管路維護情況及透析情況。

5.飲食　是否按照醫囑飲食，注意合理蛋白攝入。

6.康復　增強自理，生活規律，合理飲食，適當運動，保持樂觀開朗、積極向上心態。

三、ANCA相關性小血管炎病人“一病一品”專科護理品牌

專科護理品牌：“血液透析管路的專科護理方法”

1.意義

血漿置換治療是病人誘導緩解期常用治療方法，因此如何保護血液透析導管并預防感染，是保證“生命線”正常工作的重要護理措施。

2.方法

（1）血漿置換：美國血漿置換學會（ASFA）2013年制定的血漿置換指南中，將ANCA相關急進性腎炎等疾病列為治療性血漿置換的Ⅰ類疾病，即血漿置換為其一線治療方案。

1）概念：血漿置換是一種用來清除血液中大分子物質的血液凈化療法。其基本過程是將病人血液引出體外，經過血漿分離器，分離血漿和細胞成分，去除致病性血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內。

2）分類：血漿分離法有膜分離法和離心分離法兩種。膜式血漿分離法又分為一級膜血漿分離法和二級膜血漿分離法即雙重濾過血漿置換。雙重濾過血漿置換是將通過血漿分離器分離出的血漿再次用血漿成分分離器進行濾過，通過二級膜的血漿與置換液一起返回體內的治療方法。膜分離法因為血液填充量較少、分離效率較高、成本低，使用機器簡便等優點，目前在臨床應用廣泛。

3）目的：血漿置換對致病因子的清除較口服或靜脈藥物治療（如自身免疫性疾病應用免疫抑制劑）迅速而有效，特別對那些藥物治療不能奏效和/或不能自行排出的致病物質。①清除致病因子：血漿中存在各種分子質量不等的生理物質和致病因子，如自身抗體如IgG、IgM等、循環免疫復合物、補體活化產物、低密度脂蛋白、冷球蛋白、腫瘤異型蛋白（如輕鏈、重鏈及副蛋白等，以及一些與蛋白質和脂質相結合的物質等，血漿置換能夠迅速清除這些因子，并能夠排除異常血漿成分（如毒性物質、細胞因子、炎癥介質等），達到暫時減輕和治療疾病的目的。②補充血漿因子：血漿置換治療通過輸入正常新鮮血漿，可補充正常血漿中含有的生理因子，如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子、補體、調理因子及其他重要的生物活性因子。③免疫調節作用：通過去除細胞免疫和體液免疫的抑制因子，可暫時達到恢復免疫功能的作用。

4）置換液的種類

①血漿制品：最常用的為新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma，FFP）和人血白蛋白。臨床中如出現血制品緊張時，會用白蛋白來替代被置換掉的血漿，常用20%的人血白蛋白，用生理鹽水稀釋至5%，置換同等容量的血漿。兩種置換液的優缺點（表1-45）。

②晶體液：生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，用于補充血漿中各種電解質的丟失。

5）并發癥：血漿置換治療的主要副作用有過敏反應、低血鈣、低血壓、感染、出血等。①過敏反應：治療前詢問病人有無過敏史，給予地塞米松5～10mg和/或鹽酸異丙嗪15mg靜脈注射；治療過程中密切觀察有無過敏反應；血漿與蛋白交替進行。②低血鈣：新鮮血漿含有枸櫞酸鈉，輸入新鮮血漿過多、過快容易導致低鈣血癥，病人會出現口周麻木、腿麻及小腿肌肉抽搐等低血鈣表現，嚴重時發生心律失常。遵醫囑在置換血漿前、中、后緩慢靜注10%的葡萄糖酸鈣10ml或5%氯化鈣5ml。③低血壓：密切觀察病人血壓、心率、血氧飽和度等生命體征變化。若血壓下降，應遵醫囑加快輸液速度，減慢血漿出量，延長血漿置換時間，嚴重時使用血管活性藥物或停止治療。治療中保持血漿交換平衡及血容量相對穩定。④感染：嚴格無菌操作，密切觀察病人中心靜脈置管處有無滲血、血腫，減少感染機會。⑤出血：密切觀察病人治療前后有無皮膚黏膜瘀斑，置管處有無滲血、血腫；操作中護士動作要輕柔。治療前常規監測病人的凝血功能，遵醫囑準確應用抗凝劑的用量。對有出血傾向或者易出血性疾病的病人，盡量考慮應用單重血漿置換。治療后復查病人的凝血功能，如出現凝血功能下降明顯，遵醫囑給予靜脈輸注纖維蛋白原糾正。

（2）血液透析

1）概念：血液透析（hemodialysis，HD）是指血液經過半透膜，利用彌散、對流等原理清除血液中的溶質與水分，并向體內補充溶質的方法，以達到清除體內代謝廢物或毒素，糾正水電解質紊亂與酸堿失衡的目的。

2）原理：包括彌散、對流和吸附等。①彌散：是指溶質從濃度高的一側向濃度低的一側自由擴散的跨膜轉運方式。影響彌散的因素包括溶質濃度梯度及分子量、半透膜的阻力、透析時血液和透析液的流速等。②對流：是指水分子在靜水壓和滲透壓的驅動下，發生的跨膜轉運。發生超濾時，溶質伴隨著水分子一起通過半透膜的移動形成對流過程。影響對流的因素包括跨膜壓、滲透壓、膜的特性、血液成分、液體動力學、溫度等。③吸附：是通過正負電荷的相互作用使膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質、毒素及藥物，如β₂微球蛋白、補體、炎癥介質、內毒素等，以達到清除作用。

3）適應證與禁忌證：血液透析的適應證及禁忌證見表1-46，有透析指征（表1-47）的急性腎衰竭病人也應及時予透析治療。

4）并發癥

①急性并發癥：包括低血壓、肌肉痙攣、失衡綜合征、首次綜合征、心律失常、溶血、空氣栓塞等。

②慢性并發癥：包括心血管并發癥如高血壓、心力衰竭、冠心病、心律失常等，是終末期腎臟病病人最常見的死亡原因。此外，還有感染（包括血管通路感染及血液傳播性疾病感染）、腎性貧血、慢性腎臟病礦物質和骨代謝紊亂（CKD-MBD）、透析相關性淀粉樣變等。

（3）血液透析管（頸、股靜脈置管）的維護：“三有四勿”。

1）“三有”

①有縫線：病人如管路縫線與皮膚脫落，及時縫合。

②有敷料：敷料覆蓋保護導管，如有滲血滲液、潮濕、破損、卷邊等現象，及時通知醫師更換。

③有夾閉：血液透析導管外露的管夾保證夾閉狀態，管端肝素帽擰緊無裂痕，如管夾打開，或肝素帽破裂或脫落，及時通知醫師處理。

2）“四勿”

①勿拉：臨時或長期頸內靜脈插管病人日常活動時，避免頭部劇烈扭轉，防止牽拉使固定管路的縫線與皮膚脫落，扭轉頭部時，應保持頭、頸、肩一同扭轉；病人透析時，頭部偏向插管另一側，避免自行改變體位，以免影響透析；隨時觀察管路有無裂痕、滑脫，如有異常及時通知醫師給予處理。

②勿扭：股靜脈插管病人臥床時床頭角度應小于40°，盡量避免坐位或坐輪椅活動，可少量行走，避免大腿過度彎曲造成導管打折扭曲，病人透析時盡量伸直腿部，減少自行活動，防止血液回流造成管內凝血阻塞；頸靜脈插管病人也勿扭曲管路。

③勿濕：病人洗浴時應做好保護措施，避開插管位置，避免傷口浸濕感染。隨時觀察管路敷料有無血跡、污漬等，密切觀察生命體征變化，如發現感染或其他有異常及時通知醫師給予處理。

④勿壓：睡眠或活動時避免壓迫插管部位，在透析過程中病人可在護士協助下翻身活動，以保護管路避免壓迫。

（4）觀察病人心理狀態，及時安撫焦慮、緊張、低落情緒。

（孫文秀　王紅巖　李　桂　陳　芳　彭　濤　曹立云）