第一章　婦科急癥處理

第一節　婦科痛證

【概述】

婦科痛證是以下腹疼痛為主要癥狀的病證。

【分類】

婦科痛證有急性痛證和慢性痛證兩種類型（表1-1）；慢性痛證有周期性和非周期性兩種。

婦科許多疾病會表現出痛證（圖1-1），女性生殖解剖特點決定了婦科疾病引起痛證的部位主要在下腹部。

【辨證注意點】

1.分清急性痛證和慢性痛證、有周期性和非周期性痛證，辨病與辨證相結合。

2.詢問病史、癥狀、體征，完善相關實驗室檢查，結合全身癥狀及舌脈之征進行辨證。

【診斷和辨證要點】

1.起病情況

比如黃體破裂多有受外力史，異位妊娠多有停經史。

2.發病年齡

異位妊娠、盆腔炎性疾病多發生在育齡期女性。

3.腹痛部位

痛在腹部兩側多屬肝；痛在腰骶部多屬腎。

4.腹痛的特點

比如一側撕裂樣疼痛為異位妊娠破裂或者黃體破裂的腹痛；子宮內膜異位癥痛經具有漸進性加重的特點。

5.腹痛程度與性質

根據腹痛性質有助于辨別證候的寒、熱、虛、實，病變的臟腑、氣血盛衰等。一般疼痛劇烈、拒按、掣痛、絞痛、灼痛、刺痛者多屬實；隱隱作痛、墜痛、喜揉喜按者多屬虛。痛甚于脹，血塊排出疼痛則減輕，或刺痛、持續作痛者多為血瘀；脹甚于痛，時痛時止者多為氣滯。絞痛、冷痛而得熱痛減者多屬寒；灼痛而得熱痛增者多為熱。

6.誘發、加重和緩解的因素

比如盆腔炎性疾病后遺癥腹痛往往在勞累后、經期或房事后加重。

7.既往史

例如痛經患者既往可有慢性盆腔炎、子宮內膜異位癥或卵巢囊腫等病史。

【相關檢查】

1.婦科檢查

外陰：一般無明顯變化；陰道：炎性疾病有膿性分泌物發現；異位妊娠可有血性分泌物；宮頸可有舉痛，可見膿性或血性分泌物；宮體常有不同程度壓痛，子宮體積可有增大；附件可捫及包塊，可伴有壓痛。

2.輔助檢查

查血常規、紅細胞沉降率了解血象、血沉情況；查妊娠試驗明確是否妊娠；查腫瘤標志物排除惡性腫瘤的可能性；查子宮附件B超、盆腔CT或MRI了解盆腔內有無腫塊、積血、積液等；甚至行腹腔鏡檢查明確腹腔內情況。

【治療】

婦科急性痛證具有發病迅猛，甚則危及生命的特點，因此必須迅速做出救治；在采取緩解疼痛的止痛法之前，必須先明確診斷并進行必要的鑒別，切忌隨意使用鎮痛劑，以免掩蓋病情，造成誤診。

原發性痛經、盆腔炎后遺癥、下腹部手術后粘連疼痛等婦科慢性痛證可予中藥綜合治療；異位妊娠破裂、黃體破裂、急性盆腔炎等急性婦科痛證則需手術、抗炎等西醫治療；子宮內膜異位癥、子宮腺肌病可采用中西醫結合治療；可采用鎮痛藥物改善晚期婦科腫瘤疼痛患者的生活質量。

婦科痛證的治療總結如圖1-2所示。

【病例思維程序示范】

吳某，女，36歲，因“反復右下腹隱痛2年”就診于2018年11月6日初診。患者自訴2年前取環后反復出現右下腹隱痛、腰酸，勞累后、經期、同房后明顯，曾于院外口服金剛藤膠囊、婦科千金膠囊等藥物治療，自述癥狀無緩解。2018年6月9日至外院行子宮輸卵管造影：子宮腔正常，雙側輸卵管積水可能。患者此次發病以來，無發熱惡寒，無惡心嘔吐，無陰道出血。舌淡苔薄白，脈細。

患者初潮14歲，經期6天，周期25~30天，末次月經（last menstrual period，LMP）：2018年10月15日，有痛經史。已婚已育，生育史：1-0-2-1，2006年順產一女，曾做人工流產2次，末次人工流產時間為2004年。

辨證思維程序：

第一步：辨明病情緩急。

患者36歲，反復右下腹隱痛2年；腹痛的誘因是宮腔操作術（取環后）；疼痛的特點是反復出現右下腹隱痛、腰酸，勞累后、經期、同房后明顯。因此，本患者罹患慢性腹痛。

第二步：進一步完善婦科檢查和實驗室檢查，明確診斷。

婦科檢查：右下腹增厚感，壓痛；實驗室檢查：白帶檢查結果示細菌性陰道炎（BV）（+），解脲脲原體（UU）（+）；血常規檢查示白細胞計數和分類正常；子宮輸卵管造影：子宮腔正常，雙側輸卵管積水可能。參合癥狀、體征、實驗室檢查，考慮診斷為“盆腔炎性疾病后遺癥”。

第三步：根據寒熱、虛實、臟腑、氣血辨證論治。

患者病起金刃損傷后，肝腎受損，沖任胞宮氣血阻滯，兼之病程較長，損及正氣，因此為虛實夾雜之證；正虛邪戀，故而在勞累后等身體正氣不足之時，或在經期、同房、排卵等胞宮氣血動蕩之時容易出現沖任氣血不和，發為腹痛；患者肝腎受損，腰府不固，因此時時腰酸不適；參合舌脈，證屬腎虛血瘀證。治當溫補肝腎，化瘀止痛。

處方：黃芪 15g，白術 12g，赤芍 12g，當歸 12g，川芎 9g，熟地 12g，仙靈脾15g，補骨脂 9g，地鱉蟲 12g，澤蘭 12g，制香附 12g，延胡索 15g，川楝子 9g，生米仁30g，炒枳殼12g。7劑。

用法：日一劑，水煎服，分2次服。

（自擬醫案）

（徐蓮薇）