第三節　臨床營養治療的原則

一、營養風險篩查和營養評價

臨床營養治療應建立在對患者營養風險及狀況客觀評價的基礎上，是否需要營養治療以及如何實施營養治療都需要充分的依據。如果對無營養風險或目前階段并不存在營養不足的患者進行額外營養治療，反而增加其感染性并發癥的發生率。因此，美國腸外腸內營養學會（ASPEN）和歐洲臨床營養和代謝學會（ESPEN）均建議對住院患者常規進行營養風險篩查。ASPEN指出，營養風險篩查是識別與營養問題相關特點的過程，目的是發現個體是否存在營養不足或有營養不足的風險。ESPEN認為，通過營養篩查發現患者存在營養風險，即可制訂營養治療計劃。營養風險篩查應快速而簡單，國際上常用的營養風險篩查工具主要有主觀全面評定、微型營養評定、營養不良通用篩查工具和營養風險篩查（nutritional risk screening，NRS）。其中NRS2002建立在循證醫學基礎上，簡便易行，ESPEN與中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦NRS2002作為判斷住院患者入院營養風險的首選篩查工具。

二、營養治療途徑的選擇原則

營養治療途徑的選擇有很多討論，現在觀點較為一致，即腸外、腸內營養治療各有其優缺點，有各自的適應證，可根據不同的患者及不同的病期來選擇TPN、全胃腸內營養（total enteral nutrition，TEN）或PN+EN聯合營養治療。合理的營養治療途徑的選擇原則基本概況為：①PN與EN之間首選EN；②經周圍靜脈PN與經中心靜脈PN兩者之間優選經周圍靜脈PN；③EN不能滿足患者營養需要可用PN補充；④營養需要量較高或期望短期改善營養狀況時可用PN；⑤需較長時間營養治療者應盡力設法應用EN。EN與PN相比，具有營養全面、使用安全、方便、價格低廉、并發癥少等特點。由于營養物質經門靜脈途徑進入肝，能夠促進腸黏膜修復和腸蠕動恢復，具有PN無法比擬的優勢。然而，當EN無法實施或不能滿足患者能量或蛋白目標需求量時應使用PN。

三、營養素需求量個體化

確定營養素需求量應當根據疾病狀況、體重與體成分組成、生理功能變化等方面進行個體化評估，制定合理化配方。疾病狀況是影響患者營養素需要量的最主要因素。攝入不足、體重下降可導致能量消耗值代償性下降，臥床同樣使消耗降低。嚴重創傷或敗血癥可引起能量消耗增加。總之，營養狀況、疾病情況、機體組織器官功能、藥物及各種治療措施、病程持續時間等，都是影響營養素需要量的重要因素。

在營養補充上近年來更多地強調“合理性”，主要包含以下兩個方面。①防止加重饑餓和營養供給不足，也要避免過度的喂養。前者需要認識對于不依賴營養治療的患者及時補充所需要的營養素，避免導致和加重營養不良；后者更多的是強調應激早期能量代謝的特點，認識能量代謝的變化規律，避免早期不恰當的供給導致相關的并發癥增加，如高血糖、感染等。同時也要認識特殊人群對能量的不同需要，如肥胖、高齡患者。特別是早期腸外營養治療期間的能量供給。危重患者在能量消耗測定指導下的個體化能量補充日益受到關注，但由于醫療花費以及技術的要求而不能更普遍的使用。②理想營養治療的另一方面是充分的蛋白質供給，這點日益受到重視，研究顯示當能量與蛋白質均接近目標時才可獲得對預后有益的效果，1.2～1.5g/（kg?d）的蛋白質供給量是近年來的圍術期推薦目標，嚴重創傷、腹瀉和消化液額外丟失者，接受腎臟替代治療及恢復期患者應適當增加至2g/（kg?d）或更高。

（畢曉林　倪倍倍）