第四章　腸內營養治療

第一節　腸內營養治療的目的

EN是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式。臨床上將一些制備的只需化學性消化或不需消化就能吸收的營養液通過口服或管飼注入患者的胃腸道內，從而提供患者所需要的營養素。

腸內營養治療可以通過口服或管飼途徑，采用自制的改良勻漿膳食或商品化腸內營養制劑完成。根據患者需要，自制的勻漿可添加或限制攝入的蛋白和能量等營養素。口服商品化腸內營養制劑是為增加患者所需攝入的蛋白和能量而設計的劑型。近年來，根據不同的臨床治療需要，已設計生產出多種平衡型、疾病專用型及單體型腸內營養制劑。

由于給予營養制劑的局限性，腸內營養在20世紀50年代以前開展的并不十分普遍。鼻胃管的出現，開始了經上消化道腸內營養的嘗試。1957年Greenstein等為開發宇航員的腸內營養，研制一種化學成分明確的腸內營養制劑，這種制劑可維持大鼠的正常生長、生殖與哺乳。1965年Winitz等將其應用于人體。1973年Relany等報道了腹部手術后作導管針空腸造口術，1980年Hoover等證實術后早期空腸喂養的營養效益。隨著20世紀80年代對腸功能的再認識，尤其是腸黏膜屏障、細菌易位及腸道是應激反應的一個中心器官等概念的確立，90年代腸內營養越來越被重視，無論是理論還是技術，都取得極大的進步。

20世紀50年代，人們從使用單一品種的整蛋白、多聚糖以及玉米油、大豆油的商品制劑，到開始研發生產新型腸內營養制劑，特別是根據宇航員用的太空飲食中的化學成分確定飲食，現在稱之為要素膳（elemental diet，ED），應用于臨床的ED是在體外處理后，使其易于消化吸收。全腸外營養于20世紀60年代末應用于臨床，腸內配方飲食（formula defined diet）也于同期產生；80年代中期又研發了小兒和呼吸功能衰竭患者的特殊疾病型腸內營養制劑。之后又研發出添加膳食纖維、特殊免疫營養素及抗氧化營養素等新型制劑，以適應不同疾病或代謝狀態的患者需要。

經過30多年的發展，EN治療逐漸被我國臨床醫學接受，成為“腸道有功能且能安全使用”時的首選。隨著對營養代謝的不斷認識和研究以及醫藥工業生產的進步，腸內營養制劑迅猛發展，如今腸內營養制劑已經超過了300多種。由于EN比PN更為價廉、簡便、有效、合乎生理，國外臨床應用EN與PN的比例已由從20世紀70年代的8∶2轉變為現在的2∶8，國內亦出現類似的發展趨勢。當然，PN也有其優點，腸功能嚴重障礙時，它仍然是有效的途徑，是不可廢去的途徑。

一、腸內營養的優勢

隨著臨床實踐經驗的增多、研究的深入，EN的優勢逐漸呈現。腸內營養與腸外營養相比具有的優點：①腸內營養可改善和維持腸道黏膜細胞結構與功能的完整性，維持腸道機械屏障、化學屏障、生物屏障、免疫屏障功能，防止細菌易位的發生；②營養物質經門靜脈系統吸收輸送至肝臟，使代謝更加符合生理，有利于內臟（尤其是肝臟）的蛋白質的合成和代謝調節；③刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮，胃腸蠕動，減少肝、膽并發癥的發生；④在同樣能量和氮水平的治療條件下，應用腸內營養患者體重的增加和氮潴留均優于PN；⑤促進腸蠕動的恢復；⑥技術操作與監測簡單、安全、并發癥少、費用低。

腸黏膜屏障：①機械屏障：腸上皮及其細胞間緊密的連接，以及黏膜上皮表面的黏液；②化學屏障：主要指胃腸道內的消化液，如胃液、胰液、腸黏膜杯狀細胞分泌的黏液等；③生物屏障：腸道內常居菌與機體形成了相互依賴又相互作用的微生態系統；④免疫屏障：指腸相關淋巴組織主要由集合淋巴結、黏膜固有層淋巴細胞和上皮組織內淋巴細胞三部分構成，通過體液免疫分泌S-IgA和細胞毒性細胞免疫反應使腸道形成了體內最有效的防御屏障。

細菌易位是指胃腸道內寄生的微生物包括有活力和無活力的微生物及微生物產物，如內毒素等通過解剖上完整的腸道屏障進入正常的無菌組織，如腸系膜淋巴結和其他臟器。

腸上皮細胞代謝活躍，正常情況下，平均3天左右腸上皮細胞更新一次，因而對能量和營養的需要量是相當大的。Bergel等在1997年的研究表明腸道黏膜的營養30%來自腸系膜動脈血液供應，70%來自腔內營養物質。不僅如此，現已有大量的資料證明，腸內營養中所含的組織特異性營養因子如谷氨酰胺和膳食纖維對小腸和結腸黏膜營養有著重要的意義。腸內營養能調節上皮細胞的更新，供給腸上皮細胞所需的能量和營養素，促進絨毛頂端細胞的脫落和刺激對腸黏膜有營養作用的胃腸激素的分泌。有試驗證明腸道饑餓可致幼齡豬胃，小腸及胰腺生長遲緩，小腸黏膜刷狀緣寡糖酶活性低下，同時腸黏膜厚度、絨毛高度、隱窩深度和隱窩基底部至絨毛中部的上皮細胞數量與腸內營養組比較均明顯降低。大量資料表明胃腸內營養是維持正常腸道結構和功能的關鍵因素。

腸道的免疫防御功能主要是分泌IgA和局部細胞免疫反應。腸道免疫組織和細胞對抗原的處理和遞呈，腸道微環境免疫調節因子和能表達特異性和非特異性免疫反應的細胞和分子的存在是維持腸道免疫防御功能的關鍵。

在創傷、感染、外科大手術等應激情況下，血中產生血流動力學改變，導致腸道的低灌注狀態，損害腸道黏膜屏障功能，進而導致細菌易位的發生。現在研究表明在應激情況下，腸內營養能維持腸道的屏障功能，減少腸腔內細菌和內毒素移位，阻止全身單核-巨噬細胞系統激活而產生的全身性損害反應。

二、腸內營養制劑的組成

腸內營養制劑的基本組成有：氮源：以L-氨基酸、蛋白質及其完全水解物或部分水解物的形式。糖類：以單糖（葡萄糖、果糖等）、雙糖（蔗糖、乳糖等）、葡萄糖低聚糖、糊精或淀粉等形式。脂肪：有長鏈甘油三酯、中鏈甘油三酯和甘油單酯或甘油二酯等類型。維生素和微量元素：含量需全面、豐富，高于推薦的膳食需要量。膳食纖維：正常飲食膳食纖維攝取量為30g/d。隨著對腸內營養研究的深入，近年來開始強調特異性營養物質及其營養效率，如谷氨酰胺（Gln）、精氨酸、ω-3脂肪酸和膳食纖維作為特殊營養物質添加物與腸內營養聯合應用。

臨床常用的腸內營養制劑主要有粉劑、混懸液和乳劑。其中，含氨基酸混合物或水解蛋白、單糖、雙糖或低聚糖、低脂肪的粉劑加水后形成溶液；含多聚體糊精或可溶性淀粉、溶解度小的鈣鹽、高脂肪的粉劑加水后形成穩定的混懸液。

腸內營養制劑根據其組成又可分為要素型、非要素性、組件型和特殊應用型。其中，臨床常用的商品化制劑主要為要素型和非要素型。要素型腸內營養制劑又分為以氨基酸為氮源的和以多肽為氮源的；非要素型腸內營養制劑則以整蛋白為氮源。腸內營養制劑的口味取決于制劑的氮源與礦物質等成分。以氨基酸混合物或水解蛋白為氮源者，口感較以整蛋白為氮源者差。

腸內營養制劑的主要評價參數：①能量密度。能量密度與營養物質的含量有關，與制劑的液體量成反比，臨床常用的腸內營養制劑的能量密度從0.9kcal/ml、1kcal/ml、1.3kcal/ml到1.5kcal/ml不等。②蛋白質含量。蛋白質含量以蛋白質能量占總能量的百分比表示，標準制劑的蛋白質含量≤標準制，高氮制劑的蛋白質含量>20%。③蛋白質來源。包括氨基酸混合物、水解蛋白和整蛋白。④喂養途徑。

腸內營養制劑的次要評價參數：①滲透壓。腸內營養制劑的滲透壓主要取決于游離氨基酸和電解質的含量，故非要素型腸內營養制劑的滲透壓較要素型低。根據滲透壓的高低也可將腸內營養制劑分為等滲、中等高滲和顯著高滲，非要素型腸內營養制劑基本均為等滲。制劑的滲透壓與胃腸道耐受性密切相關，高滲制劑容易引起腹瀉或其他胃腸道反應，等滲制劑一般耐受性良好。②脂肪含量。脂肪含量以脂肪能量占總能量的百分比表示，分為標準型（>20%）、低脂肪型（5%～20%）和極低脂肪型（<5%）。顯著吸收不良、嚴重胰腺外分泌不足或高脂血癥的患者宜選用極低脂肪型制劑。③脂肪來源。包括長鏈脂肪酸、中鏈脂肪酸或兩者的混合物，吸收不良或有長鏈脂肪酸代謝異常的患者宜選用中鏈脂肪酸或兩者的混合物。④膳食纖維含量。部分非要素型制劑含膳食纖維，要素制劑均不含膳食纖維，膳食纖維對長期腸內營養治療或易便秘者尤為重要。⑤乳糖含量。乳糖不耐受者宜選用不含乳糖的制劑。⑥電解質、礦物質及維生素含量。多數腸內營養制劑按每日能量需求全量供給時，其維生素含量可滿足推薦膳食標準。⑦劑型和價格。

臨床上常用的腸內營養配方按蛋白質的性質主要分三類：①氨基酸類制劑，這種腸內營養制劑不需消化便可吸收，適于嚴重消化功能障礙的患者，如重癥胰腺炎、短腸綜合征。②短肽類制劑，這種腸內制劑需少許消化便可吸收，適于輕度或中度消化功能障礙的患者，如消化道手術后胃腸道功能恢復期等。③整蛋白類制劑，這種是以酪蛋白為氮源的腸內營養制劑，需完全消化后方能吸收。它更利于維持腸黏膜結構和功能的完整，但需消化功能完好。

三、腸內營養制劑的選擇

影響腸內營養制劑選擇的因素：

（1）患者年齡。如嬰兒不能耐受高張液體，予以母乳或接近母乳的配方牛奶為佳。

（2）患者的胃腸道狀態。胃腸道功能正常者可予整蛋白型腸內營養制劑，而胃腸道功能低下者予要素型腸內營養制劑為佳。

（3）蛋白質的變應性。

（4）患者的脂肪吸收情況。

（5）患者的乳糖耐受情況。

（6）患者的疾病與營養狀況。

（7）喂養途徑。

隨著EN治療應用領域的擴大和使用數量的上升，各種相應分類問題也逐步產生。目前我國市場上的制劑主要是來自歐美的進口產品或者是歐美藥廠在中國的合資產品，其中常用的EN藥物根據其化學結構及藥理作用分為兩大類：短肽型和整蛋白型，短肽型EN制劑是由蛋白質水解物為氮源所組成的要素膳（ED），經少量消化便可吸收；整蛋白型EN制劑由整蛋白為氮源所組成的完全非要素膳（N-ED），需經消化過程方可吸收。

近年來，根據不同的臨床治療需要，已經設計出了多種平衡型和疾病專用型腸內營養制劑，如針對先天性代謝性缺陷病、臟器功能不全的腸內營養制劑以及針對糖尿病、阿爾茨海默病、艾滋病、惡性腫瘤等不同疾病的特殊治療型腸內營養制劑，為腸內營養治療帶來了希望。

腸內營養配方中加入脂肪的量和種類較腸外營養容易控制和配制，這也是腸內營養的優勢之一。在腸內營養配方中，目前已認識到過多脂肪對機體不利，通常脂肪提供的能量占非蛋白能量的10%～20%為宜。脂肪中應含有一定比例的亞油酸和d-亞麻油酸，這些多不飽和脂肪酸是細胞磷脂結構中的重要成分，而機體自身又不能合成。

近年來腸內營養不斷改進，增加了谷氨酰胺，纖維素與重組生長激素的聯合應用，使其功能更加完善。另外也出現了針對各類患者、組分不一樣的特殊應用膳食。

專為糖尿病患者設計的腸內營養制劑，比如：主要能量糖為緩釋淀粉和果糖，它需多次分解才能轉化為葡萄糖，從而明顯延緩葡萄糖的吸收；含有改良的麥芽糊精、果糖等，能使碳水化合物在腸道內緩慢吸收，食物纖維增加了飽腹感，高單不飽和脂肪酸配方能改善血脂，降低心血管疾病危險因素。

專為高代謝患者設計的腸內營養制劑，其能量密度高達1.5kcd/ml，與普通配方相比，在能量等量的前提下，減少1/3的輸注量，蛋白質含量高達75g/1 000ml，是標準配方的2倍，滿足高代謝患者對氮的需求。脂肪提供近20%的總能量，必須脂肪酸提供9%的能量，應用于圍術期營養治療，嚴重燒傷的患者，各種危重患者的營養治療等。

為腫瘤患者設計的腸內營養制劑，根據腫瘤患者的正常組織通過脂肪動員、氧化而供能；而腫瘤組織主要依靠無氧糖酵解供能，對脂肪利用較差的特點，給予高脂肪、低碳水化合物、高蛋白配方。同時配方中富含免疫增強劑ω-3脂肪酸，增強機體免疫，此外，富含維生素A、C、E能幫助機體清除氧自由基。

專為肺疾病患者設計的腸內營養制劑，其配方特點為高脂肪低碳水化合物，目的是使二氧化碳生成減少至最低限度。因而可以滿足高碳酸血癥肺部疾病患者的特殊營養需要。

盡管腸內營養非常重要，但在胃腸功能有嚴重障礙時，其應用將受到一定的限制。PN自然上升為營養治療的主要途徑，它將與腸內營養治療長期并存，互補。腸內營養實施受腸蠕動、消化和吸收功能的限制，在危重患者單純使用腸內營養維持營養狀態效果差，不能提供足夠的能量和蛋白質滿足機體需要。此時兩種營養同時使用可達到互補的作用，同時腸內營養治療所提供的藥理作用和保護黏膜屏障的治療作用可能大于其營養治療作用。