第二章　消化系統的常用藥物評價

第一節　抗酸藥

抗酸藥是能中和胃酸，降低胃內容物酸度，迅速緩解胃灼熱、疼痛等癥狀的弱堿性藥物。抗酸藥是消化性潰瘍特別是十二指腸潰瘍的主要治療藥物之一。本類藥物不直接抑制胃酸分泌，口服后能直接中和胃酸，減輕或消除胃酸對潰瘍面的刺激和腐蝕作用，從而緩解疼痛；同時能減弱胃蛋白酶活性，降低胃液對潰瘍面的自我消化，從而有利于潰瘍愈合。

吸收性抗酸藥主要包括碳酸氫鈉，此類藥物經口服后除在胃內中和胃酸外，尚易被腸道吸收而引起堿血癥，因此還可用于酸中毒和堿化尿液；非吸收性抗酸藥的代表藥物有碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁（片劑或凝膠）、三硅酸鎂等，此類藥物含有難吸收的陽離子，口服后只能直接中和胃酸而不被胃腸道吸收。有些膠體制劑（如氫氧化鋁凝膠、三硅酸鎂）除能中和胃酸外，尚能在潰瘍面上形成一層具有保護作用的新黏膜，減少胃酸和胃蛋白酶對潰瘍面的腐蝕和消化作用。

一、藥理作用

此類藥物為弱堿性化合物，口服可迅速中和胃酸，降低胃蛋白酶活性，減少胃酸和胃蛋白酶對潰瘍面的侵蝕和消化作用；有些膠體制劑（如氫氧化鋁凝膠、三硅酸鎂）可在潰瘍面上形成一層保護膜，促進潰瘍愈合并有明顯的止痛效果。胃酸被中和后，可使幽門緊張度降低，緩和因幽門痙攣引起的疼痛。應用單一品種的抗酸藥有一定的不良反應，且在臨床上達不到滿意的效果，因而在臨床上多采用復方制劑以互相取長補短。

二、藥動學

酸堿中和原理：弱堿性物質降低胃內酸度，解除胃酸對十二指腸黏膜的侵蝕及刺激作用，起到緩解疼痛和促進愈合的作用。此類藥物大多含有難吸收的陽離子，口服后只能直接中和胃酸而不被胃腸道吸收。抗酸藥的作用特點見表2-1。

三、臨床應用

由于此類藥物不能調節胃酸分泌，有些甚至可能造成反跳性的胃酸分泌增加，所以抗酸藥并不是治療消化性潰瘍的首選藥物或單獨使用的藥物。

理想的抗酸藥應具備以下特點：①中和胃酸的作用強大而持久，使胃內容物的pH維持在3.5以上，此時胃蛋白酶的消化作用大部分停止；②與胃酸作用不產生二氧化碳；③不引起便秘和腹瀉；④不易吸收，不堿化體液；⑤有收斂作用。抗酸藥種類雖多，但若以上述標準去衡量，沒有一個臻于理想。這就需要我們在選擇抗酸藥時除了考慮其價格和是否適口外，更重要的是要考慮其副作用。例如碳酸鈣和氫氧化鋁可致便秘，特別是對于老年人，因此常常需要加用含鎂的化合物來克服其致便秘的效應。

四、給藥方案

一般液態或粉劑抗酸藥比片劑有效，這可能是分散更快的結果。若應用片劑，應該在咽下前嚼碎或者使用分散片。抗酸治療的主要限制因素是胃排空速率，因此抗酸藥的投藥頻度便成為合理治療最重要的一環。有3個因素影響抗酸藥在體內作用的持續時間：①抗酸藥的中和能力；②胃酸分泌的速率；③胃排空速率。其中以第3個因素最重要。也就是說，抗酸藥在尚未發揮其全部效能以前已被排入腸道，從而不能再發生效力。為了達到持續中和胃酸的目的，不是增加藥物劑量，而是增加投藥頻度。臨床上在進行抗酸治療時，常常輔以抗膽堿藥，使胃的運動減弱，從而延長胃排空時間和增加抗酸藥的作用時間。此外，飯后1小時服藥，由于胃排空減慢，藥效可維持3小時之久。一般情況下，抗酸藥的用藥時間是每次飯后1和3小時以及睡前各1次，一日共用藥7次。

抗酸治療的目的在于使潰瘍完全愈合，愈合的時間一般需要8周。在潰瘍完全愈合以前，癥狀往往早已消失。因此，絕對不應以癥狀消失作為停止抗酸治療的標準。否則，癥狀會迅速重現，這實際上是原有潰瘍的惡化而不是疾病的復發。抗酸治療的時間不應少于3個月。

五、不良反應

碳酸氫鈉如果未被中和，吸收后引起酸堿失衡，嚴重者可以引發堿中毒。碳酸鈣中和反應產生二氧化碳，易引起腹脹、呃逆；同時由于鈣離子可刺激G細胞分泌促胃液素，使胃酸分泌增加，因此能引起所謂的胃酸分泌的反跳現象。氫氧化鋁的鋁離子可松弛胃平滑肌，引起胃排空延遲和便秘。對于腎功能不全患者，吸收鋁離子可能會導致骨質疏松癥、腦病和近端肌病。含鎂制劑中的鎂離子能升高腸道內滲透壓，引起腹瀉。新的鋁碳酸鎂復合物使得腹瀉和便秘的副作用相互抵消，但是由于含鋁，腎功能損傷患者不能長期、大劑量應用。尿毒癥患者應禁用含鎂抗酸藥，以免發生高鎂血癥。由于氫氧化鋁在腸內與磷酸鹽結合，長期服用可以導致骨代謝異常和骨質軟化。氫氧化鋁凝膠尚含一定量的鈉，水腫患者應用抗酸藥時應慎重考慮。

鋁離子和鎂離子的化合物有吸附藥物和形成不被吸收的不溶性復合物的傾向。一般而言，應避免同時服用抗酸藥和需全身吸收的藥物，與其他藥物間隔2小時服用可以避免大部分藥物相互作用。此類抗酸藥普遍存在的一個問題是給藥頻繁，患者的順應性差。

氫氧化鋁在腸腔內和無機磷酸鹽結合，致使糞便中的磷酸鹽排泄增多和血清磷酸鹽濃度降低，可利用氫氧化鋁的這一特性來治療尿毒癥。

碳酸鈣雖然是最便宜和作用最強的抗酸藥，但是偶然發生的高鈣血癥限制了它的應用。應用放射性示蹤物的研究表明，碳酸鈣中鈣的吸收和可溶性鹽葡萄糖酸鈣中鈣的吸收程度相同，為9%~37%，因此腎病患者應避免應用。

六、相互作用

與抗酸藥聯用產生相互作用的機制主要是其影響胃內pH、堿化體液、吸附作用以及金屬離子螯合作用。常見的藥物相互作用如下：

1.潑尼松龍

潑尼松龍與某些抗酸藥同服可降低潑尼松龍的生物利用度。建議腎上腺皮質激素類藥物不與含鋁、鎂抗酸藥同服。

2.西咪替丁

含鋁或鎂抗酸藥能顯著降低西咪替丁的生物利用度，使其血漿峰濃度下降33.4%，血漿最小有效濃度維持時間縮短2小時左右，藥-時曲線下面積也降低，但兩者給藥時間間隔2小時以上可將上述影響降至最低。

3.抗心律失常藥

在抗心律失常治療中，常常聯用抗酸藥來克服這些藥物的胃腸道反應。據報道，在體外試驗中，抗酸藥能夠不同程度地吸附某些抗心律失常藥，并影響它們通過人造腸黏膜的擴散速率。氫氧化鋁不應與硫酸奎尼丁、鹽酸普魯卡因胺和鹽酸普萘洛爾聯用，氧化鎂不應與硫酸奎尼丁或鹽酸普萘洛爾聯用。

4.異煙肼

異煙肼中的肼基可與含鈣、鋁等金屬離子的抗酸藥產生絡合作用，使異煙肼的吸收減少、療效減弱。氫氧化鋁因能延緩胃排空，從而也減慢異煙肼的吸收速度。

5.呋喃妥因

本藥在酸性尿液中可提高抗菌活性，與碳酸氫鈉合用時可使藥效減弱或消失。

6.喹諾酮類

含鎂、鋁等抗酸藥可與環丙沙星形成螯合物，使后者的吸收減少，血漿峰濃度降低為原來的1/10~1/6，抗菌活性降低。抗酸藥還可減少氧氟沙星的肝腸循環和血藥濃度，使其抗菌療效降低。

7.地高辛

含鈣、鎂或鋁等抗酸藥對地高辛有吸附作用，可影響地高辛的療效。若提前2小時服地高辛，可將這一作用降至最低水平。但當停用抗酸藥時，若不調整地高辛的劑量，將導致地高辛的毒性增加。

8.奎尼丁

氫氧化鋁及硅酸鎂對奎尼丁具有吸附作用，減少其吸收而降效。碳酸氫鈉可提高尿液pH，使奎尼丁的排泄減慢、血藥濃度升高、藥效和毒性都增加。

9.非甾體抗炎藥

水楊酸類及吲哚美辛等為酸性藥物，在胃內主要以游離型形式吸收，與抗酸藥同服時可使它們的離子型形式增多、吸收減少、藥效下降。碳酸氫鈉還可提高尿pH，使水楊酸類的解離度增大、腎小管重吸收減少、排泄量增加、血藥濃度下降。