第四節(jié)　手術(shù)入路的選擇

一、腦干出血手術(shù)入路的一般原則

手術(shù)入路的選擇是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵，根據(jù)血腫部位選擇不同的手術(shù)入路。其原則是：①手術(shù)路徑最短；②避開腦干重要傳導(dǎo)束和核團(tuán)，損傷最小；③與血腫最大直徑相吻合，容易徹底清除腦干內(nèi)血腫；④能兼顧同時解除腦積水及顱內(nèi)高壓。

根據(jù)Brown二點(diǎn)法則定位手術(shù)入路：“兩點(diǎn)定位法”確定的手術(shù)入路能夠最方便地清除血腫而且盡可能小地?fù)p傷腦組織。該方法最常用于腦干病變手術(shù)入路的確定。閱讀CT或者M(jìn)RI，確定血腫的幾何中心或長軸中點(diǎn)定位A點(diǎn)，B點(diǎn)定在血腫最表淺的部位或腦干安全操作區(qū)，兩點(diǎn)之間的連線并向顱骨延伸即可得到手術(shù)所需的路徑（圖7-4-1）。

圖7-4-1　兩定點(diǎn)法

確定血腫的幾何中心或長軸中點(diǎn)定位a點(diǎn)，b點(diǎn)定在血腫最表淺部位或腦干安全操作區(qū)，兩點(diǎn)之間的連線并向顱骨延伸即可得到手術(shù)所需的路徑。

二、腦干安全操作區(qū)域

腦干表面有多個部位切開后，不會出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能缺失，這些部位稱為腦干安全操作區(qū)。Spetzler等一共描述了13個安全區(qū)，分別是：①中腦前區(qū)；②中腦外側(cè)溝；③丘間區(qū)；④三叉神經(jīng)旁區(qū)；⑤三叉神經(jīng)上區(qū)；⑥腦橋外側(cè)區(qū)；⑦丘上區(qū)；⑧丘下區(qū)；⑨四腦室正中溝；⑩延髓前外側(cè)溝；延髓后正中溝；橄欖核區(qū)；延髓外側(cè)區(qū)。這13個安全區(qū)可以分為三組，分別對應(yīng)中腦、腦橋和延髓的病變。具體如下：

（一）中腦

1.中腦前區(qū)（AMZ）

中腦前部的病變可經(jīng)此安全區(qū)進(jìn)入，其內(nèi)側(cè)界為動眼神經(jīng)束或神經(jīng)，外側(cè)界為皮質(zhì)脊髓束（CST）（圖7-4-2A、B），上界為大腦后動脈（PCA），下界為小腦上動脈主干。

2.中腦外側(cè)溝（LMS）

隱藏在中腦外側(cè)靜脈深面，自內(nèi)側(cè)膝狀體下行至腦橋中腦溝（圖7-4-2C）。該安全區(qū)前外側(cè)界為黑質(zhì)、后界為內(nèi)側(cè)丘系，動眼神經(jīng)纖維由紅核向黑質(zhì)穿行的部分為前內(nèi)側(cè)界。LMS的平均長度為9.6mm（7.4~13.3mm），平均可操作長度為8.0mm（4.9~11.7mm）。

3.丘間區(qū)（ICR）

位于兩側(cè)上丘、下丘之間，神經(jīng)纖維稀少（圖7-4-2D），因此可以選擇該區(qū)作為手術(shù)的切入點(diǎn)。

圖7-4-2　中腦安全區(qū)

A.大腦腳橫斷面觀；B.中腦前面觀，示意中腦前區(qū)；C.右側(cè)中腦后外側(cè)面觀，示意中腦外側(cè)溝；D.中腦后面觀，示意上下丘間區(qū)。

注：Cerebral ped：大腦腳；CST：皮質(zhì)脊髓束；interped.fossa：腳間窩；mid.cerebellped：中小腦腳；pit.stalk：垂體柄；rhomb.fossa：菱形窩；sup.cerebellped：上小腦腳。

（二）腦橋

1.三叉神經(jīng)旁區(qū)（PTZ）

該安全區(qū)位于三叉神經(jīng)入腦干區(qū)域的前方，皮質(zhì)脊髓束外側(cè)，三叉神經(jīng)神經(jīng)運(yùn)動、感覺核團(tuán)腹側(cè)。在軸位上測量，三叉神經(jīng)和皮質(zhì)脊髓束的平均距離為4.64mm（3.8~5.6mm），向深部到達(dá)三叉神經(jīng)核的平均距離為11.2mm（9.5~13.1mm）。第6、7和8對腦神經(jīng)的下行纖維都走行在三叉神經(jīng)核的后方，所以不會受損（圖7-4-3A、B）。

2.三叉神經(jīng)上區(qū)（STZ）

該安全區(qū)位于三叉神經(jīng)入腦干區(qū)域的上方，小腦中腳處（圖7-4-3C），考慮到小腦中腳位于腦橋的后外側(cè)，可以向內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)分離腦橋臂纖維，在皮質(zhì)脊髓束后方進(jìn)入。

3.腦橋外側(cè)區(qū)（LPZ）

該安全區(qū)位于小腦中腳、腦橋之間，上達(dá)三叉神經(jīng)入腦干區(qū)，下達(dá)面聽神經(jīng)入腦干區(qū)域（圖7-4-3C）。

4.丘上、下區(qū)（SCZ和ICZ）

菱形窩內(nèi)包含許多重要結(jié)構(gòu)，一旦損傷，可能造成嚴(yán)重后果，表面標(biāo)記物有助于避免損傷到四腦室深部的重要結(jié)構(gòu)。丘上區(qū)位于面丘和滑車神經(jīng)交叉之間，縱向長度13.8mm，內(nèi)側(cè)界止于中線旁0.6mm，外側(cè)界止于三叉神經(jīng)運(yùn)動核（中線旁）6.3mm。丘下區(qū)可根據(jù)面神經(jīng)纖維在面丘的投影進(jìn)行調(diào)整，中線旁開0.3mm，下界為舌下神經(jīng)核，迷走神經(jīng)背核，縱向可延伸長度為9.2mm。

5.四腦室正中溝（MS）

經(jīng)后正中入路，展神經(jīng)核投影和三叉神經(jīng)在中腦投影之間的區(qū)域（見圖7-4-3B），為神經(jīng)纖維束分布較少的區(qū)域。但要注意任何向外側(cè)的牽拉都有可能因?yàn)閾p傷內(nèi)側(cè)縱束而引發(fā)眼球運(yùn)動障礙。

圖7-4-3　腦橋安全區(qū)

A.腦橋橫斷面觀察三叉神經(jīng)周圍區(qū)（PTZ：三叉神經(jīng)旁區(qū)）；B.菱形窩周有3個手術(shù)安全操作區(qū)：面丘上區(qū)，面丘下區(qū)，四腦室正中溝；C.腦橋外側(cè)及前外側(cè)手術(shù)安全操作區(qū)：三叉神經(jīng)上區(qū)，三叉神經(jīng)旁區(qū)，腦橋外側(cè)區(qū)。

（三）延髓

1.延髓前外側(cè)溝（ALS）

在錐體交叉外側(cè)，舌下神經(jīng)從延髓前外側(cè)溝出腦干。這些神經(jīng)根與C1神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)走行，在錐體交叉處匯合。在旁正中進(jìn)行斜形分離，可以避免損傷錐體束，并到達(dá)位于下延髓前方的病變（圖7-4-4A、B）。

2.延髓后正中溝（PMS）

從延髓正中溝進(jìn)行分離提供了靠近延髓中部的徑路。在如圖7-4-4C所示區(qū)域內(nèi)，可以像切除脊髓髓內(nèi)腫瘤一樣在延髓進(jìn)行操作。

3.橄欖核區(qū)（OZ）

橄欖核位于延髓表面的前外側(cè)，內(nèi)側(cè)止于前外側(cè)溝和錐體，下方止于后外側(cè)溝。在下橄欖核軸切面上，舌下神經(jīng)纖維在錐體內(nèi)將橄欖和皮質(zhì)脊髓束分離開來。其在內(nèi)側(cè)受限于舌下神經(jīng)纖維和內(nèi)側(cè)縱束，后方止于頂蓋和脊髓丘腦束。橄欖核安全區(qū)垂直長度約13.5mm，向內(nèi)分離深度為4.7~6.9mm。

4.延髓外側(cè)區(qū)（LMZ）

對于延髓背外側(cè)區(qū)域的病變，經(jīng)延髓外側(cè)安全區(qū)進(jìn)行切除能夠獲得不錯的效果。采用乙狀竇后入路，打開Luschka孔，探明第九和第十對腦神經(jīng)的腦干起始處，在耳蝸神經(jīng)核下方，第九和第十對腦神經(jīng)起始處的后方，小腦下腳處作小的垂直切口（圖7-4-4A）。

三、腦干血腫的手術(shù)入路

1.顳下入路

顳下入路時患者取側(cè)臥位，或者仰臥位頭偏一側(cè)使矢狀縫與地面平行，手術(shù)切口取耳屏前問號切口或直切口。主要步驟如下：分離顳肌筋膜和顳肌后暴露大部分顳骨，在顴弓根部上鉆孔，骨窗下緣盡可能磨至顱底，剪開硬腦膜，在顳葉底部進(jìn)行分離，直至天幕緣。確認(rèn)天幕緣的中前切跡，打開環(huán)池、腳間池的蛛網(wǎng)膜。這樣即可暴露中腦、中腦腦橋結(jié)合處的外側(cè)面，視野中還有大腦后動脈、脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈，中腦外側(cè)靜脈。此入路的缺點(diǎn)：此入路對于腦橋中上部的顯露欠佳，需要切開天幕緣約1cm，顯露出腦橋中上部（圖7-4-5）。

圖7-4-4　延髓的手術(shù)安全操作區(qū)

A.延髓橫斷面示有3個手術(shù)安全操作區(qū)：前外側(cè)溝，橄欖區(qū)及延髓后外側(cè)溝；B.延髓前外側(cè)觀，示進(jìn)入橄欖區(qū)和前外側(cè)溝的區(qū)域，緊位于舌下神經(jīng)根下方；C.后面觀示后正中溝和后外側(cè)溝手術(shù)安全操作區(qū)。

2.顳下經(jīng)小腦幕入路

在顳下入路的基礎(chǔ)上，在滑車神經(jīng)進(jìn)入天幕緣的前方切開天幕緣約1cm，牽開天幕，即可暴露出中腦腦橋結(jié)合處和上位腦橋前外側(cè)區(qū)域。在單純顳下入路的基礎(chǔ)上切開天幕緣，可以增加暴露的手術(shù)視野范圍，暴露出中腦腦橋結(jié)合處及上位腦橋的外側(cè)部，以及小腦上動脈和滑車神經(jīng)，進(jìn)一步可以顯露大腦后動脈、后交通動脈、動眼神經(jīng)和三叉神經(jīng)。此入路的缺點(diǎn)：此入路對于中腦，尤其是中腦大腦腳外側(cè)的顯露欠佳，需要過度牽拉顳葉底面，可能會造成顳葉的挫裂傷及血腫（圖7-4-6）。

圖7-4-5　顳下入路

A.顳下入路的手術(shù)切口；B.骨瓣成型，磨除骨窗的下緣，至中顱窩底；C.仔細(xì)分離顳葉底部和天幕緣，打開環(huán)池的蛛網(wǎng)膜；D.該手術(shù)入路可以暴露部分天幕緣的前部和外側(cè)部，及中腦的外側(cè)部。

圖7-4-6　顳下經(jīng)小腦幕入路

A.在單純顳下入路的基礎(chǔ)上切開天幕緣，可以增加暴露的手術(shù)視野范圍；B.暴露出中腦腦橋結(jié)合處及上位腦橋的外側(cè)部，以及小腦上動脈和滑車神經(jīng)；C.進(jìn)一步可以顯露大腦后動脈、后交通動脈、動眼神經(jīng)和三叉神經(jīng)。

3.顳枕入路

此入路顱內(nèi)顯露范圍同顳下入路，但是此入路的手術(shù)視野靠后，labbe靜脈位于術(shù)區(qū)，因此顳底牽拉的范圍相對受限，視野和操作空間較顳下入路小。顳枕入路時患者取側(cè)臥位，手術(shù)切口取外耳道上馬蹄形切口，分離顳肌筋膜和顳肌后暴露大部分顳骨。在外耳道上方1cm處及其后方1.5~2cm處鉆兩個孔，骨瓣成型，骨窗下緣盡可能磨到顱底，剪開硬腦膜，在顳葉底部進(jìn)行分離，直至天幕緣，注意保護(hù)labbe靜脈。確認(rèn)天幕緣的中前切跡，打開環(huán)池蛛網(wǎng)膜，顯露中腦外側(cè)面、大腦后動脈以及天幕緣下方的滑車神經(jīng)。切開天幕緣，增加暴露的手術(shù)視野范圍，顯露中腦腦橋結(jié)合處及上位腦橋的外側(cè)部、滑車神經(jīng)、小腦上動脈，進(jìn)一步可以向下顯露三叉神經(jīng)、巖靜脈，向前上顯露大腦后動脈、動眼神經(jīng)、后交通動脈（圖7-4-7）。

圖7-4-7　顳枕入路

A和B.切口，骨瓣成型，磨除骨窗的下緣至顱底；C和D.仔細(xì)分離顳葉底部和天幕緣，打開環(huán)池的蛛網(wǎng)膜，暴露天幕緣、小腦上動脈、滑車神經(jīng)及中腦下部的外側(cè)；E和F.切開天幕緣，暴露出中腦腦橋結(jié)合處及上位腦橋的外側(cè)部，以及三叉神經(jīng)；向前上方進(jìn)一步可以顯露大腦后動脈、后交通動脈、動眼神經(jīng)。

4.經(jīng)顳下溝經(jīng)顳角脈絡(luò)膜裂入路

此入路適合于中腦大腦腳外側(cè)的顯露，可以避免顳底過度牽拉，造成的顳葉挫裂傷及血腫的形成。開顱方法同顳下入路，剪開硬腦膜后，經(jīng)顳下溝在顳葉皮質(zhì)造瘺，進(jìn)入側(cè)腦室顳角，以顳角脈絡(luò)膜及其血管為參照標(biāo)記，于脈絡(luò)膜下方的脈絡(luò)膜帶分離，進(jìn)入環(huán)池蛛網(wǎng)膜，即可暴露中腦大腦腳的外側(cè)面，視野中還可見大腦后動脈P2段、脈絡(luò)膜后外側(cè)動脈（圖7-4-8）。

5.顳下巖前入路

圖7-4-8　經(jīng)顳下溝顳角脈絡(luò)膜裂入路

顳葉皮質(zhì)造瘺，進(jìn)入側(cè)腦室顳角，以顳角脈絡(luò)膜為參考，于脈絡(luò)膜下方的脈絡(luò)膜帶分離，進(jìn)入環(huán)池蛛網(wǎng)膜，即可暴露中腦大腦腳的外側(cè)面。

如果需要暴露三叉神經(jīng)出腦干端下方的腦橋前外側(cè)，可以使用巖前入路或Kawase入路。在顳下入路的基礎(chǔ)上，通過磨除巖骨前、內(nèi)聽道上內(nèi)側(cè)的巖骨骨質(zhì)，可以進(jìn)一步顯露腦橋前外側(cè)（三叉神經(jīng)出腦干端下方的腦橋前外側(cè)），以及小腦前下動脈、展神經(jīng)和基底動脈。巖前骨質(zhì)磨除范圍：內(nèi)側(cè)為三叉神經(jīng)的V3支，前方為巖淺大神經(jīng)，外側(cè)為弓狀隆起，后方為巖上竇。磨除巖前骨質(zhì)時注意避免損傷上述四個解剖結(jié)構(gòu)外，還要注意避免損傷內(nèi)聽道內(nèi)的面聽神經(jīng)、耳蝸及頸內(nèi)動脈（圖7-4-9）。

圖7-4-9　顳下巖前入路

A.右側(cè)顳下巖前入路的手術(shù)切口；B.硬膜下顯露Kawase三角的四個邊；C.在單純顳下入路的基礎(chǔ)上進(jìn)行天幕緣切開和巖前開顱，可以增加暴露的手術(shù)視野范圍；D.磨開kawase三角后，離巖上竇1cm剪開硬膜，可暴露腦橋；E.可見展神經(jīng)與巖下竇，展神經(jīng)起自腦橋橋沿溝內(nèi)側(cè)。

AP：弓狀隆起；GSPN：巖淺大神經(jīng)；V3：三叉神經(jīng)第三支；SPS：巖上竇。

6.枕下乙狀竇后入路

此入路適合于腦橋外側(cè)和小腦中腳的顯露。具體方法：取側(cè)臥位，取乳突后直切口，長約6~8mm，切開頭皮、肌肉，暴露二腹肌溝頂點(diǎn)，磨鉆形成關(guān)鍵孔，銑刀形成約直徑約3cm骨瓣，弧形切開硬腦膜并懸吊，于小腦延髓池逐步向上分離蛛網(wǎng)膜，可見后組腦腦神經(jīng)及其上方的面、前庭蝸神經(jīng)，牽開小腦半球巖面至橋小腦腳區(qū)，即可暴露出至橋小腦腳區(qū)的三叉神經(jīng)、腦橋外側(cè)。于小腦延髓池向下分離蛛網(wǎng)膜，可見后組腦神經(jīng)、椎動脈、小腦后下動脈、延髓外側(cè)。乙狀竇后入路較其他手術(shù)入路更常用，術(shù)后很少發(fā)生運(yùn)動障礙（圖7-4-10）。

圖7-4-10　枕下乙狀竇后入路

A.取側(cè)臥位，耳郭后兩橫指處標(biāo)記手術(shù)切口，長約6~8cm；B.在關(guān)鍵點(diǎn)處鉆一孔，銑直徑3cm的骨瓣；C.暴露至乙狀竇后緣和橫竇的下緣；D.剪開硬腦膜，牽拉小腦巖骨面，暴露小腦延髓池，分離蛛網(wǎng)膜，可見后組腦神經(jīng)及其上方的面、前庭蝸神經(jīng)；E.沿著小腦的巖骨面向上分離，至橋小腦腳區(qū)的三叉神經(jīng)；F.沿著小腦的巖骨面向上分離，顯示后組腦神經(jīng)及其毗鄰的椎動脈、小腦后下動脈；G.顯示副神經(jīng)、舌下神經(jīng)及其毗鄰的椎動脈、小腦后下動脈；H.顯示延髓外側(cè)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)及其毗鄰的小腦后下動脈。

7.枕下經(jīng)膜帆入路

患者取側(cè)臥位或俯臥位，選擇后正中直切口，枕下區(qū)域向下暴露至C1后弓，骨瓣成型，Y型剪開硬腦膜，暴露出雙側(cè)小腦扁桃體，向兩側(cè)牽拉小腦扁桃體和小腦后下動脈，解剖脈絡(luò)膜系帶和下髓帆后，即可暴露出菱形窩和外側(cè)隱窩，視野中顯露面丘附近的手術(shù)安全操作區(qū)（圖7-4-11）。

圖7-4-11　后正中經(jīng)膜帆入路

A.標(biāo)記后正中手術(shù)切口；B.在枕外隆突兩側(cè)，橫竇下緣鉆兩孔；C.打開C1后弓，增加至菱形窩的垂直視野；D.Y形切開硬膜；E.打開第四腦室正中孔，外側(cè)為脈絡(luò)膜組織、小腦扁桃體和小腦后下動脈；F.分離脈絡(luò)膜組織和下髓帆，暴露菱形窩，灰色區(qū)域表示經(jīng)膜帆入路暴露的腦干背側(cè)區(qū)域。

8.遠(yuǎn)外側(cè)入路

患者取側(cè)臥位，選擇倒U型切口，逐層分離枕下肌層，暴露出枕下三角。頭上斜肌、頭下斜肌和頭后大直肌構(gòu)成枕下三角，其內(nèi)包含了椎動脈的V3段。如果需要將椎動脈移位，可以通過磨除C1橫突后弓。根據(jù)實(shí)際需要決定磨除枕髁的程度。剪開硬腦膜后，解剖枕大池和小腦延髓池外側(cè)的蛛網(wǎng)膜，確認(rèn)椎動脈的V4段，位于副神經(jīng)外側(cè)，舌下神經(jīng)根前方。這樣可暴露出延髓的后外側(cè)和延髓頸交界處，除此之外，解剖橋小腦腳的蛛網(wǎng)膜，可以暴露腦橋；向腹側(cè)解剖延髓池前方，可以達(dá)延髓前外側(cè)溝和橄欖區(qū)（圖7-4-12）。

圖7-4-12　遠(yuǎn)外側(cè)入路

A.取側(cè)俯臥位，標(biāo)記手術(shù)切口；B.逐層分離后枕部肌肉層，顯露枕骨外側(cè)部分及C1椎板；C.枕骨外側(cè)部分骨瓣成型，根據(jù)需要去除C1椎板，磨除部分枕髁，如果需要牽移椎動脈，可以磨除C1橫突的后弓；D.硬膜向前翻開顯露小腦、枕大池；E.暴露出延髓的后外側(cè)，還可以暴露后組腦神經(jīng)至頸靜脈孔、C1脊神經(jīng)根和CN XI脊神經(jīng)根、椎動脈及小腦后下動脈、上頸髓、小腦扁桃體。

9.經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路（腦干腹側(cè)血腫）

根據(jù)兩點(diǎn)法原則，對于腦橋腹側(cè)中線或中線旁部位的病變，經(jīng)鼻斜坡入路最適合。與其他手術(shù)入路相比，經(jīng)鼻斜坡入路是處理該部位病變最直接的路徑，而且無須牽拉腦組織、腦神經(jīng)和血管。已有文獻(xiàn)報道經(jīng)此入路切除腦干海綿狀血管瘤、膽脂瘤的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，但術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的比例很高。究其原因可能是因?yàn)樾逼聟^(qū)骨質(zhì)及筋膜較厚，血供較其他顱底區(qū)域差，此區(qū)域又并正對橋前池，因此術(shù)后較易出現(xiàn)腦脊液漏。手術(shù)過程中必須首先制作一側(cè)鼻中隔黏膜瓣，充分開放蝶竇前壁；以雙側(cè)頸內(nèi)動脈為界，根據(jù)血腫的位置磨除斜坡骨質(zhì)，暴露斜坡硬膜；切開硬膜，顯露基底動脈及椎動脈。根據(jù)術(shù)前頭顱CT或者M(jìn)RI定位，尋找腦干局部隆起或者血腫破潰之處，自該部位進(jìn)入，在神經(jīng)電生理監(jiān)測下清除血腫。硬膜缺損處用脂肪填塞，并用鼻中隔骨質(zhì)進(jìn)行斜坡骨質(zhì)重建，最后覆蓋黏膜瓣。術(shù)后根據(jù)情況是否行腰穿置管外引流（圖7-4-13）。

圖7-4-13　經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路

A.腦干腹側(cè)；B.內(nèi)鏡下顯露腦干腹側(cè)。