話談逍遙散

逍遙散是中醫十大名方之一，是疏肝解郁、健脾和營的代表方，又是婦科調經的常用方。目前臨床上常用此方治療婦女月經不調、經前期緊張癥、更年期綜合征、盆腔炎、不孕癥、子宮肌瘤等屬肝郁血虛脾弱者。

逍遙散（《太平惠民和劑局方》）

炙甘草_{半兩（15g)}　炒當歸_{一兩（30g）}　白茯苓_{一兩（30g）}　白芍藥_{一兩（30g）}

白術_{一兩（30g）}　醋柴胡_{一兩（30g）}　煨生姜_一塊(3g)　薄荷_{少許（1～3g）}

名稱的由來

逍遙散是宋代常用名方之一，源于漢代張仲景四逆散與當歸芍藥散兩方之法，廣泛用于內科、婦科、眼科等病證。本方的源流可概括為淵源于漢代，成方于宋代，充實于明清，發展于現代。

本方為調和肝脾的常用方，服之可達到疏肝理脾、養血和營之效，使得肝氣暢，郁結消，氣血調，精神爽，逍遙自在，故名“逍遙散”，可“消散其氣郁，搖動其血郁，皆無傷乎正氣也”。正如《醫宗金鑒·刪補名醫方論》所云：“木郁達之，遂其曲直之性，故名曰逍遙。”

方證辨解

本方重在疏肝解郁，健脾和營，主治肝郁血虛而致兩脅作痛、寒熱往來、頭痛目眩、心忪頰赤、口燥咽干、神疲食少、月經不調、乳房作脹、臍腹作痛、脈弦而虛者。

從逍遙散的功能主治來看，既有肝郁，又有血虛，還有脾弱，根據三個環節臟腑功能的特點，其所治之證都圍繞著三者相互之間的關系失調所產生的病證。

肝郁、血虛、脾弱，是先血虛還是先肝郁，是由血虛導致肝郁還是由肝郁導致血虛，都是有可能的，只能從辨證上加以區別。

從逍遙散的主治上進行分析，其中兩脅作痛、頭痛目眩、口燥咽干以及月經不調的乳房發脹都是肝郁，但絕不是僅由一個肝郁因素而產生的，而是肝郁中包括血虛，所以出現月經不調，肝郁化火。對于神疲食少，是因為氣血不足、脾虛而造成的。脾為氣血生化之源，脾虛食少，氣血必然不足，神氣也就不足。

從脈象上分析，弦是肝病，虛就說明少力氣虛，而脈弦而細弱即與血虛和氣虛相應。肝郁生熱消耗陰血，肝失濡養，本身就燥，且肝有病時必然影響到脾，犯脾則引起消化不良，這是肝脾相乘相制的關系所造成的。脾弱，氣血生化就少了。總之，三者是密不可分的循環關系。肝病了，則氣郁生火，消耗陰血，陰血虛以后，肝失濡養就燥，燥了就生風、生火，又消耗陰血，血虛又導致肝郁，肝郁反過來又影響藏血。脾虛以后不能運化水谷，不能化生氣血，肝無血可藏，肝血不足，進而又導致了肝氣不舒。所以，在逍遙散方證中，三者關系是互相影響的，治療時照顧不到任何一個關系都不行。

組方特點

逍遙散中共有八味藥。我們認為當歸是主藥，當歸味苦、辛、甘，性溫，是補血活血的良藥，最適宜血虛而致的病證；同時苦可以瀉肝，透發肝中郁火，辛可以疏理肝中的血滯，甘味既能緩肝之急也能緩脾之急。根據當歸性味的特點，針對肝郁可以疏，肝血可以補，肝熱可以散，脾虛可以補，四個環節均適合，故本方以當歸為君。為制當歸之溫燥，方中又選用酸苦微寒的白芍與之相配，寒溫相配，一散一收，又能調肝理氣。芍藥本身也是一味滋陰養血藥，既柔肝又滋脾，故將白芍視為第二君藥。

白術和茯苓健脾利水，在應用時要注意比例。本方必須用生白術，因為生白術健脾生血，炒白術健脾燥濕。茯苓不僅利濕，還能夠補益心脾之氣，所以我們認為茯苓是先升而后降。兩者用量相等時，側重的是健脾氣，助運化；如果茯苓量大于白術時則側重利水健脾，此兩味藥是為臣藥。

方中佐藥有三個，即柴胡、生姜和薄荷。有些醫者往往認為柴胡是疏肝的，一提起疏肝就用柴胡，但忽略了“柴胡劫肝陰”的問題。對于逍遙散證而言，過份強調柴胡疏肝就會忽略血虛的問題。我認為此時應當用醋柴胡，以防肝陰受傷。本方在用法上指出薄荷少許，沒有給出具體用量。我們都知道薄荷是辛涼解表藥，用多了就起到散風熱的作用了，所以臨床一般用1～2g就行了，少量薄荷可以入肝經散肝熱，助柴胡以疏肝，疏散郁遏之氣。方中的生姜不是普通的生姜，嚴格地講應當用煨生姜（燒生姜），功用溫運和中，辛散透達，與柴胡、薄荷共為佐藥。

總之，諸藥合用使肝郁得舒，血虛得養，脾弱得復，氣血兼顧，肝脾同調，立法周全，組方嚴謹，故為調肝養血之名方。

◇關于逍遙散加味問題

逍遙散在后世用法上有一些發展，我們最習慣用的就是加味逍遙丸，也叫丹梔逍遙散。為什么要在此方中加上牡丹皮和梔子呢？這是因為逍遙散證有個肝郁化火的問題，故丹梔逍遙散方證中有潮熱、晡熱、煩躁易怒，或自汗、盜汗，或頭痛、目澀，舌紅苔薄黃，脈弦虛數。

丹梔逍遙散中用牡丹皮涼血散血，用梔子清三焦之火，引火下行。梔子的特點就是清三焦之火和心包絡之火，可以清胸膈之熱，引火引熱下行，從小便而出。對因血虛、肝郁、脾虛而引起的月經不調都適用。

還有一個方叫黑逍遙散，出自《醫略六書·女科指要》，是在逍遙散的基礎上加地黃，治逍遙散證而血虛較甚者，若血虛而有內熱者宜加生地黃，血虛無熱象者應加熟地黃。

對于逍遙散在臨床上加減應用很多，如脾虛者，除神疲食少外還出現氣虛、氣短、急躁易疲、舌嫩或胖大，加入一味黨參就成了四君子湯；如氣短較甚者可以加入炙黃芪；為了防止腹脹，不妨加上一些香附和木香，以達到有升有降，有利于調整氣機，既補氣又除脹。

在臨床上使用逍遙散治療月經不調是較為普遍的，但是如何加減運用很重要，尤其需要辨析血虛的同時有沒有瘀血。有的婦女在行經前胸脅脹滿，乳房脹痛，頭痛，少腹痛，經行不暢、量少色深，這是因為肝郁甚，肝熱重，用丹梔逍遙就可以了，但也可以加上茜草和懷牛膝。如果舌有瘀象，也可以加少量桃仁與紅花。

對于肝腎陰虛引起的月經不調，逍遙散常用的是全當歸，如果血虛則用當歸身為好，補血作用更強。如果經前腹痛，不妨改用當歸尾行血止痛，還可以加用赤芍，如果腰酸痛可加用續斷。

臨床醫案

瞿某，男，70歲，2018年3月6日入院。

主訴：

頭暈1周。

病史：

1周前患者無明顯誘因出現頭暈，癥狀持續，至我院門診查頭顱CT提示腔隙性腦梗死，考慮診斷“后循環缺血”收入院。刻下癥：頭暈，口干口苦，眼瞼水腫，雙下肢水腫，四肢、腰腹部多發皮疹，納差，寐安，小便調，大便調。既往高血壓、糖尿病、下肢動脈狹窄病史。春節期間服用頭孢類藥物過敏，眼瞼、雙下肢水腫，四肢、腰腹部皮疹、脫屑。

檢查：

神清，語利，神經系統檢查未見明顯陽性體征，眼瞼、雙下肢水腫，四肢、腰腹部皮膚脫屑，多發暗紅色皮疹，舌紅，少苔，脈弦細。

西醫診斷：

后循環缺血。

中醫辨證：

血虛肝郁水滯，風瘀阻滯肌膚化燥。

治法：

養血疏肝，健脾利水，息風止癢。

方藥：

逍遙散加減。

柴胡_12g　當歸_10g　白芍_10g　茯苓_10g

白術_10g　牡丹皮_10g　白鮮皮_10g　刺蒺藜_10g

赤小豆_10g　丹參_30g

2劑，中藥配方顆粒劑，每日1劑，早、晚飯后服用。

3月8日復診，患者頭暈已除，口干、口苦明顯減輕，眼瞼、下肢水腫減輕，皮疹較前消退，繼服上方。

診治思路：

逍遙散多用于治療肝郁脾虛血弱引起的情志病，方中柴胡、薄荷疏肝，當歸、白芍養血，茯苓、白術健脾，當歸、白芍的養血同時有活血的作用，茯苓、白術健脾的同時有利水的作用，故也適用于肝郁血虛、血瘀水滯證。肝應于春，與風氣相通，疏肝也有祛風的作用，故本方也可治療皮膚疾病和外感疾病。人之生病無非氣血不通，本方能調暢氣血，故逍遙散的適應證很廣，不能局限于情志病。患者口干、口苦、脈弦、頭暈為肝氣不暢、肝火內郁的表現，少苔為陰血不足的表現，眼瞼、下肢水腫為水飲內停表現，皮膚暗色皮疹、脫屑為風瘀阻滯肌膚化燥所致，故用逍遙散加味疏肝祛風，養血活血，健脾利水，調暢氣血，如加白鮮皮、刺蒺藜祛風止癢，赤小豆利水，丹參、牡丹皮涼血活血散瘀。諸藥合用，切中病機，故能有效。

逍遙散的系列方

四逆散

方藥：

炙甘草_6g　枳實_6g　柴胡_6g　芍藥_6g

功用：

透邪解郁，疏肝理脾。

主治：

陽郁厥逆證。手足不溫，或腹痛，或濕利下重，脈弦。肝脾氣郁證。

胸脅脹悶，腰腹疼痛，脈弦。

《傷寒論》中有一個方子叫四逆散，由炙甘草、枳實、柴胡、芍藥四味藥組成，具有疏肝理脾、透邪解郁的功用，治療少陽病，四逆之證。我們分析此方確含有半個逍遙散，即柴胡、芍藥、炙甘草加枳實，其與逍遙散相比，一個治療肝郁血虛，一個治療少陽證的。

還有一個方子叫當歸芍藥散，是《金匱要略》中的方，由當歸、芍藥、川芎、茯苓、澤瀉、白術六味藥組成，具有補血調肝，健脾利濕的作用，主治妊娠腹中疼痛及婦人腹中諸疾痛。此方取逍遙散中補血健脾的四味藥，又加了活血止痛的川芎。由此可見，許多方子就是加加減減變化而成，但要加得合理，減得準確，不失其要旨，才能成為方。

當歸芍藥散（《金匱要略》）

方藥：

當歸_三兩　芍藥_一斤　川芎_半斤　茯苓_四兩澤瀉_半斤　白術_四兩

功用：

補血調肝，健脾利濕。

主治：

婦人妊娠腹中痛及婦人腹痛諸疾。

方證辨解

本方主治之腹中疼痛，屬于脾虛濕重；妊娠腹痛是由肝脾失調，氣郁血滯濕阻所致。“”讀“朽”時，指“病”或綿痛；如讀“絞”則指急痛或“擰著痛”。本方應視為逍遙散的前身，方中重用芍藥為治血中氣結、腹中痛之要藥。腹中疼痛是由于血虛，而血生于中氣，中者土也，土過燥過濕，皆不生物，所以方中用茯苓、澤瀉協助白術以滲其濕，當歸、芍藥、川芎則任燥之勞，燥濕得宜則中氣治，而血自生，痛則自止。

臨床體悟

本方以芍藥為君，但冠當歸之名于芍藥之上者，是因為妊娠者重養血、行血和血而唯當歸有此能也。當歸長于養血行血，芍藥善能破陰結、止腹中痛，而婦人以血為主，血分之病較多，故婦人腹中諸痛，亦主以當歸芍藥散。

當歸芍藥散配伍特點是重用芍藥瀉肝培土，酸寒養胎最佳，臨床可用至15g。方中的芍藥應為白芍而且是酒白芍，因為酒白芍和中緩急止痛作用佳。川芎要輕用，2～4g即可，這是因為妊娠忌辛溫動胎。而芍藥為陰柔之品，所以方中輕用川芎，即疏血中之氣，防過分走竄散氣，又免陷滯瘀積。

方中用茯苓、澤瀉和白術滲其濕，這是因為調肝多用歸、芍養血，故多佐健脾之品利濕。這里的白術應用炒白術，用其健脾燥濕之功。

方中三味血藥，當歸、川芎、赤芍；三味水藥，茯苓、澤瀉、白術，配伍恰到好處。