第三節(jié)　胸部物理治療

【定義】

胸部物理治療（chest physiotherapy，CPT）是指用霧化吸入、胸部叩拍、體位引流、吸痰等物理方法和借助機(jī)械干預(yù)來(lái)幫助治療急性和慢性呼吸道疾病^［1，2］。

從臨床來(lái)看，兒科CPT在很多方面與成人不同，就兒科領(lǐng)域來(lái)講，新生兒、嬰幼兒和兒童時(shí)期CPT的要求和措施也是不同的。

在兒科，CPT的主要目的是幫助清除氣道分泌物，減輕氣道梗阻，改善通氣和氣體交換。尤其對(duì)于嬰幼兒，由于其發(fā)育特點(diǎn)：氣管、支氣管較短、狹窄，軟骨柔軟，黏膜柔嫩，血管豐富，纖毛運(yùn)動(dòng)較差，清除能力薄弱，毛細(xì)支氣管平滑肌在3歲以后才明顯發(fā)育，故易發(fā)生呼吸道梗阻，主要是黏膜腫脹和分泌物堵塞引起，故而CPT的治療意義尤為重要。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和新型設(shè)備的發(fā)明，CPT由主要靠醫(yī)務(wù)人員及家長(zhǎng)通過(guò)霧化、拍背、吸痰的傳統(tǒng)方法進(jìn)而逐漸擴(kuò)增新技術(shù)、新儀器，并且由訓(xùn)練有素的呼吸治療師及相應(yīng)的器械參與輔助治療。

【原理】

由于CPT主要用來(lái)預(yù)防和治療氣道內(nèi)積聚的感染性和其他吸入的物理、化學(xué)或生物類的物質(zhì)。這些物質(zhì)（在大部分病例是分泌物）可增加氣流的阻力和呼吸功，有的病例可導(dǎo)致肺過(guò)度通氣和肺不張、通氣分布不均和通氣-血流灌注障礙，而分泌物的積聚和造成的并發(fā)癥，又可加重感染，感染造成宿主自身介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可以釋放蛋白水解酶，進(jìn)而損傷氣道上皮和氣道壁，導(dǎo)致黏液纖毛系統(tǒng)受損和出現(xiàn)咳嗽等癥狀，造成惡性循環(huán)。因此，CPT不僅能減少梗阻，而且也能預(yù)防和減輕呼吸道組織損傷，對(duì)有些患者還可有進(jìn)一步的治療作用，即在清除氣道分泌物后，使吸入藥物可以比較容易到達(dá)呼吸道黏膜表面并滲透到氣道上皮。

【方法】

CPT因其簡(jiǎn)單易行，無(wú)創(chuàng)傷，效果好，無(wú)需較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可操作性強(qiáng)，易于被患兒及家長(zhǎng)接受，在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用于各種肺部疾病。如長(zhǎng)期治療必須首先教會(huì)患者及其家長(zhǎng)或照顧者，在操作這些方法時(shí)，要關(guān)注患兒的健康和舒適。在實(shí)際使用中，還要考慮所采取措施的性-價(jià)比等多方面因素，從作者的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，采用合理和有針對(duì)性的胸部拍背、吸痰（或咳痰），這類在胸外單純依靠機(jī)械振動(dòng)的方法不但安全有效而且經(jīng)濟(jì)。

傳統(tǒng)的CPT是指最簡(jiǎn)單和容易操作的方法，它最早可追溯至1934年在Brompton醫(yī)院所規(guī)定的治療常規(guī)中有描述。這些方法是一種治療措施，由醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)的呼吸治療師或者經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的父母或照顧者來(lái)完成。當(dāng)然對(duì)年長(zhǎng)兒，有些措施也可教會(huì)患兒自己完成。

治療方法根據(jù)原理大致可分為兩類，一類是引起胸廓或吸入氣體振動(dòng)從而起到松動(dòng)痰液、降低其黏稠度、促進(jìn)移動(dòng)的作用；另一類則是作用于咳嗽的四個(gè)基本環(huán)節(jié)，從而模仿/加強(qiáng)咳嗽過(guò)程，將已經(jīng)移動(dòng)至中心氣道的分泌物咳出。第一類如體位引流、胸部叩擊、高頻胸壁振動(dòng)、呼氣末正壓、氣道內(nèi)拍擊等；第二類如指導(dǎo)性咳嗽、用力呼氣技術(shù)、主動(dòng)呼吸周期、自發(fā)引流、機(jī)械性吸-呼氣等，但是第二類方法多數(shù)需要患者主動(dòng)配合，對(duì)于嬰幼兒及危重患者并不適用。

（一）主要方法介紹

1.體位引流（postural drainage）

其原理是基于重力作用來(lái)移動(dòng)及轉(zhuǎn)移氣道分泌物。根據(jù)不同的肺段，患者采取不同的體位，這些體位建立在實(shí)踐中和對(duì)支氣管樹解剖部位的認(rèn)識(shí)上，對(duì)年長(zhǎng)兒和成人可采用支架，傾斜桌子或枕頭來(lái)完成；在嬰兒則需要靠父母或護(hù)理者將嬰兒放在膝上，用不同體位來(lái)完成。如果一個(gè)能完全合作的患者還可以通過(guò)胸部擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)和控制性呼吸來(lái)增加體位引流的效果；對(duì)嬰幼兒，胸部拍打、搖動(dòng)和擠壓方式可在體位引流時(shí)同時(shí)使用。需注意頭低腳高位不適用于有胃食管反流、循環(huán)不穩(wěn)定、顱內(nèi)壓增高的患兒^［3］。

2.胸部擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)（thoracic expansion exercise）

一般在CPT時(shí)先深呼吸3秒鐘，然后屏住，最后快速呼出，但連續(xù)4次后應(yīng)該終止，避免低碳酸血癥。治療者可用手法幫助早產(chǎn)兒和引產(chǎn)兒采取不同部位以擴(kuò)張胸廓來(lái)達(dá)到治療目的，大聲笑和哭鬧在嬰兒和兒童也可達(dá)到有效胸部擴(kuò)張。

3.手法過(guò)度膨脹運(yùn)動(dòng)（manual hyperinflation）

在機(jī)械通氣患兒，可通過(guò)手法促使肺過(guò)度膨脹增加氣體容量，可采用氣囊來(lái)控制吸氧壓力，也可用呼氣末正壓通氣（positive end-expiratory pressure，PEEP）方法來(lái)增加肺內(nèi)氣體容量，擴(kuò)張支氣管以利分泌物排出來(lái)達(dá)到CPT目的。

4.呼吸控制（breathing control）

這種方法又稱膈肌呼吸和腹式呼吸，靠患者一段時(shí)間深呼吸來(lái)完成，但是長(zhǎng)期腹式呼吸會(huì)增加患者能量消耗，使呼吸肌疲勞。

5.胸部叩擊療法（chest percussion）

可有助于移動(dòng)分泌物，治療者半握拳，形成空心狀，叩擊動(dòng)作主要通過(guò)腕部來(lái)完成，有節(jié)奏的叩拍治療部位，叩拍頻率 2～5次 /s，時(shí)間 3～5分鐘，單手或雙手交替叩拍，沿著支氣管走向由外周向中央叩拍。對(duì)新生兒和小嬰兒治療者亦可用手指輕輕拍擊胸部來(lái)代替半握拳。這種方法亦可以教會(huì)年長(zhǎng)兒或其父母，如采用在胸外采用機(jī)械振動(dòng)等方式，也可教會(huì)患者及家庭成員正確使用。

6.胸部搖動(dòng)（chest vibration）

胸部搖動(dòng)也可有助于痰的移動(dòng)，可讓護(hù)理者用手雙側(cè)握住患兒胸部，伴隨其呼氣搖動(dòng)其胸廓，這個(gè)方式也可配合其他方式進(jìn)行。

7.胸 部 壓 縮 運(yùn) 動(dòng)（chest compression）

隨著患者呼氣運(yùn)動(dòng)，護(hù)理者可幫助壓迫其胸腔進(jìn)而增加胸內(nèi)壓，來(lái)促使分泌物的移動(dòng)。在年長(zhǎng)兒，也可壓迫其胸骨或俯臥位時(shí)壓迫其后背下肋骨部位。在嬰兒只需通過(guò)一只手或雙手在呼氣時(shí)幫助壓迫，隨著一次擠壓后再吸氣時(shí)可促使胸腔擴(kuò)張。

8.輔助咳嗽（assisted coughing）

為了改善黏液纖毛清除功能，咳嗽對(duì)移動(dòng)氣道分泌物是自身完善的代償機(jī)制。但對(duì)有些患者，由于病情或腹部手術(shù)需要，可由護(hù)理者幫助來(lái)增加咳嗽時(shí)用力部位的壓力或保護(hù)傷口，通過(guò)這些輔助措施，幫助痰咳出，但在輔助咳嗽時(shí)，要避免咳嗽時(shí)痰未完全咳出，使痰由下呼吸道的一個(gè)部位轉(zhuǎn)移到另一部位。

9.吸引（suction）

在人工輔助呼吸患者，氣道分泌物經(jīng)常通過(guò)將導(dǎo)管插入氣管或氣管切開吸出。當(dāng)然，一方面吸引氣道分泌物也可同時(shí)往氣道內(nèi)注入藥物，這樣可降低活躍的咳嗽反射。一般導(dǎo)管插入的深度要超過(guò)氣管內(nèi)插管長(zhǎng)度1cm，在吸引時(shí)，要慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，慢慢邊吸邊往外撤。正確操作應(yīng)最小限度減少不良反應(yīng)，有時(shí)在吸引前，要先給予吸氧治療或往氣管內(nèi)注入少許鹽水以稀釋痰液。依據(jù)不同年齡患兒氣管內(nèi)徑和直徑長(zhǎng)度來(lái)選擇導(dǎo)管的不同大小。在放置導(dǎo)管前還要檢查導(dǎo)管的質(zhì)量、側(cè)孔是否通暢、吸引氣負(fù)壓的大小，總之，在對(duì)插管患者進(jìn)行吸引時(shí)，要嚴(yán)格按照危重患者氣道管理常規(guī)進(jìn)行。在一些小嬰兒，如肺發(fā)育還不成熟和咳嗽反射不充分時(shí)，通過(guò)深部喉鏡吸引也能有效清除氣管分泌物。

10.振動(dòng)排痰機(jī)（rock sputum ejection machine）^［4，5］

可以保持一定的頻率和深度，有利于呼吸道深部的痰液排出，并且不受體位限制，配合支氣管引流可以得到更佳的效果。總之，上述胸部物理治療的目的是通過(guò)拍打、振蕩，壓迫胸腔和誘導(dǎo)咳嗽或通過(guò)吸引來(lái)達(dá)到減輕氣管內(nèi)分泌物積聚，進(jìn)而改善通氣和換氣功能，但是這些措施應(yīng)根據(jù)病情、患者個(gè)體差異選擇應(yīng)用。對(duì)肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、嚴(yán)重感染及呼吸功能不全等者，均可采用體外引流和胸部拍擊等CPT方法來(lái)進(jìn)行。但如病情嚴(yán)重、中毒癥狀重、肺大皰或膿胸、支氣管瘺等患者，應(yīng)禁用此類CPT，或在有效氣管內(nèi)插管、機(jī)械通氣后采用氣管內(nèi)吸引方法為佳。

（二）其他物理療法

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，許多新的物理治療方法問(wèn)世。目前在康復(fù)科常用的非手法治療方法有以下幾種，詳細(xì)操作規(guī)程應(yīng)參閱康復(fù)醫(yī)學(xué)有關(guān)章節(jié)，或請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生會(huì)診。

1.超短波療法

是應(yīng)用高頻透熱電流作用人體的治療方法，對(duì)消炎、鎮(zhèn)痛、提高免疫力、促進(jìn)血液循環(huán)均有一定效果，主要用于急慢性呼吸道感染。

2.激光療法

是一種高頻電療法，通過(guò)激光，促進(jìn)周圍血液循環(huán)提高機(jī)體應(yīng)激水平，增強(qiáng)吞噬功能，抑制細(xì)胞介質(zhì)釋放，激光的熱效應(yīng)和作用深度比其他理療方法顯著。亦有醫(yī)院開展激光針治療，對(duì)上呼吸道感染、扁桃體炎及慢性支氣管炎有效。

3.電磁波治療

簡(jiǎn)稱“TDP”，最早又稱為“神燈”。通過(guò)電磁波輻射器發(fā)射出電磁波，具有無(wú)放射性、無(wú)毒、無(wú)副作用的優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)其熱效應(yīng)可起到消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)血液循環(huán)、傷口愈合、提高免疫功能，調(diào)整新陳代謝。有時(shí)TDP與針灸配合使用效果更佳。

4.紫外線療法

利用紫外線發(fā)射管，發(fā)出紫外線，對(duì)機(jī)體有殺菌作用。促使皮膚合成維生素D，引起皮膚紅斑反應(yīng)。調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，達(dá)到治療和預(yù)防疾病的目的。紫外線治療有全身和局部照射兩種，小兒呼吸系統(tǒng)疾病多采用前胸、后背，劑量為治療紅斑量，照射時(shí)必須注意保護(hù)眼睛，對(duì)體弱兒和佝僂病患兒尤其有利。

5.紅外線療法

局部紅外線療法，可使局部血管擴(kuò)張、血流加快、增強(qiáng)新陳代謝，還能加強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞吞噬功能，減輕炎癥反應(yīng)，常用于各種慢性呼吸道疾病，也可配合電針應(yīng)用。

6.氦氖激光療法

一般用氦氖激光束作用在經(jīng)絡(luò)穴位的治療方法，利用激光和熱效應(yīng)、壓力效應(yīng)、光學(xué)效應(yīng)、電磁效應(yīng)的原理而起到消炎止痛、促使組織增生，穴位治療還有中醫(yī)辨證論治功能，因其體積小、操作方便、穴位照射準(zhǔn)確、無(wú)痛無(wú)菌、罕見副作用而受到患者歡迎。

7.直流電離子導(dǎo)入方法

利用直流電將所需要藥物離子導(dǎo)入人體，兼有直流電和藥物作用，常用于輕、中癥肺炎患者或肺部啰音遲遲不愈者，對(duì)其他肺部疾病亦有一定療效。

8.常用中醫(yī)中藥輔助療法

（1）芥末敷胸療法：

通過(guò)芥末對(duì)末梢神經(jīng)感受器的刺激，經(jīng)神經(jīng)反射提高機(jī)體調(diào)節(jié)作用。常用于急慢性支氣管炎，肺炎患兒，肺啰音遲遲不愈者。方法可用芥子泥或特制藥膏涂于紗布上烘暖后放在前胸、后背或啰音密集處。每日換藥一次，因小兒皮膚嬌嫩，要注意可能引起的過(guò)敏或燙傷，敷貼時(shí)要經(jīng)常翻看。

（2）拔火罐療法：

又稱吸筒療法，通過(guò)高溫氣體及氣壓，使局部皮膚產(chǎn)生機(jī)械刺激和溫?zé)岽碳ぃ咕植拷M織充血，血液循環(huán)加快，幫助炎癥吸收，但用后局部常有瘀斑，應(yīng)預(yù)先向家長(zhǎng)告知。

這些物理治療，屬于康復(fù)科范圍，采用前要詳細(xì)了解每一種療法的適應(yīng)證和禁忌證，有時(shí)要請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)師會(huì)診并指導(dǎo)，對(duì)年幼兒，由于患兒合作程度差，以及皮膚和全身?xiàng)l件限制，要注意灼傷或暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而繼發(fā)感冒，個(gè)別患兒甚至可出現(xiàn)高熱等異常反應(yīng)。操作時(shí)除有康復(fù)科或理療科醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)外，亦應(yīng)有住院部醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)，并事先向家長(zhǎng)告知。當(dāng)然，這些方法要嚴(yán)格關(guān)注患兒病情及個(gè)體差異來(lái)選擇使用。切記：任何理療方法都是一種輔助治療，它不能代替最基本最簡(jiǎn)單最適合患兒的手法胸部物理方法。

（郭 琰　胡儀吉）

參考文獻(xiàn)

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