重癥惡性瘧

感染瘧原蟲(chóng)可導(dǎo)致重要器官功能障礙和死亡。重癥瘧疾的判定是根據(jù)臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)重要器官出現(xiàn)功能障礙指征，幾乎所有死于重癥瘧疾的病例都是因感染惡性瘧原蟲(chóng)所致。盡管出于流行病學(xué)和研究目的，已經(jīng)公布了重癥瘧疾的嚴(yán)格定義，但實(shí)際工作中，醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的是，對(duì)患者進(jìn)行注射治療應(yīng)該有一個(gè)低門(mén)檻，即使一些實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)無(wú)法馬上開(kāi)展，注射治療也不得延誤。

下文對(duì)重癥瘧疾的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了總體概述。值得注意的是，這些臨床表現(xiàn)可以單獨(dú)出現(xiàn)，但更常見(jiàn)的是在同一病例中出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)。

重癥瘧疾的臨床特征

●意識(shí)障礙（包括昏迷）。

●虛脫，即全身無(wú)力，患者無(wú)法自行坐直、站立或行走。

●頻繁驚厥發(fā)作：24小時(shí)內(nèi)發(fā)作超過(guò)兩次。

●深大呼吸和呼吸窘迫（酸中毒呼吸）。

●急性肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征。

●循環(huán)衰竭或休克，成人的收縮壓＜80mmHg，兒童的收縮壓＜50mmHg。

●急性腎損傷。

●臨床黃疸及其他重要器官功能障礙。

●異常出血。

高原蟲(chóng)血癥無(wú)疑是惡性瘧致死的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但原蟲(chóng)血癥與預(yù)后的關(guān)系因瘧疾傳播水平的差異而不同。在瘧疾低傳播地區(qū)，原蟲(chóng)密度超過(guò)100 000/μl（原蟲(chóng)血癥約2.5%）時(shí)急性惡性瘧的死亡率開(kāi)始增加，而在高傳播地區(qū)，患者對(duì)較高的原蟲(chóng)密度可能有較好的耐受性。在任何地區(qū)，原蟲(chóng)血癥＞20%意味著高風(fēng)險(xiǎn)。

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

●低血糖（＜2.2mmol/L或＜40mg/dl）。

●代謝性酸中毒（血漿碳酸氫鹽＜15mmol/L）。

●嚴(yán)重的正色素性正細(xì)胞性貧血（兒童的血紅蛋白＜5g/dl，血細(xì)胞壓積＜15%；成人的血紅蛋白＜7g/dl，血細(xì)胞壓積＜20%）。

●血紅蛋白尿。

●高乳酸血癥（乳酸＞5mmol/L）。

●腎損傷（肌酐＞265μmol/L）。

●肺水腫（放射檢查）。

高危人群

在瘧疾高傳播地區(qū)，罹患重癥惡性瘧風(fēng)險(xiǎn)最高的是幼兒和來(lái)自非流行地區(qū)的旅客（任何年齡）。在其他地區(qū)，各年齡段的人群均易患重癥瘧疾。處于中晚孕期的孕婦、HIV/AIDS患者和脾切除的人患病風(fēng)險(xiǎn)增加。

●瘧疾高傳播地區(qū)：一年的大部分時(shí)間中，2～9歲兒童惡性瘧原蟲(chóng)感染率超過(guò)50%的高流行或超高流行地區(qū)。在這些地區(qū)，幾乎所有的暴露者在嬰幼兒晚期或童年早期均被瘧原蟲(chóng)感染過(guò)。

●瘧疾中度傳播地區(qū)：一年的大部分時(shí)間中，2～9歲兒童惡性瘧原蟲(chóng)感染率在11%～50%之間的瘧疾中度流行區(qū)。瘧疾高發(fā)于兒童和青少年，但在成年前未感染過(guò)瘧疾也很正常。

●瘧疾低傳播地區(qū)：一年的大部分時(shí)間中，2～9歲兒童惡性瘧原蟲(chóng)感染率為10%或更低的瘧疾低流行區(qū)。所有年齡段人的瘧疾感染幾率均很低，甚至終生未被感染，基本無(wú)免疫力。