腦型瘧

臨床表現(xiàn)

●兒童腦型瘧最早出現(xiàn)的癥狀通常是發(fā)熱（體溫37.5～41℃），不吃不喝，嘔吐和咳嗽常見，腹瀉不常見。

●昏迷前的癥狀出現(xiàn)時(shí)間可能很短：通常為1～2天。

●發(fā)生熱性驚厥而失去意識(shí)的兒童，除非抽搐后昏迷持續(xù)30分鐘以上，否則不應(yīng)歸為腦型瘧。

●通過觀察對(duì)聲音或疼痛刺激的反應(yīng)（指關(guān)節(jié)摩擦兒童胸骨；無反應(yīng)則用鉛筆橫向壓迫指甲床），根據(jù)兒童昏迷量表（附錄5A）評(píng)估昏迷深度。虛脫（≥8個(gè)月的兒童沒有支撐無法坐正，或者＜8個(gè)月的兒童無法接受母乳喂養(yǎng)）是重癥瘧疾的常見征兆；應(yīng)密切觀察虛脫的兒童，并應(yīng)讓其接受胃腸外抗瘧藥物治療。

●低血糖應(yīng)全程排除，如有懷疑則需治療（參見第22頁(yè)）。

●癲癇發(fā)作在昏迷前后很常見，且與重癥發(fā)病率和后遺癥顯著相關(guān)。雖然許多癲癇發(fā)作表現(xiàn)為明顯的驚厥，但有些可能以不明顯的方式表現(xiàn)，主要癥狀有間歇性眼球震顫，口吐白沫，口中發(fā)出單音節(jié)或嘴角抽動(dòng)，呼吸不規(guī)則和光反射遲鈍。

●深度昏迷兒童，角膜反射和“玩偶眼睛”運(yùn)動(dòng)可能不正常。

●腦型瘧兒童常見運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)異常（圖4），但對(duì)其病因和發(fā)病機(jī)制了解甚少：可能與顱內(nèi)壓升高和癲癇反復(fù)發(fā)作有關(guān)。

●在一些兒童中，可見極度角弓反張（圖5），這可能被誤診為破傷風(fēng)或腦膜炎。

圖4　腦型瘧患兒的運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)和潛在癲癇發(fā)作

注意眼球左偏（有眼球震顫），痛苦狀鬼臉和手臂抬升

圖5　患有腦型瘧的兒童，表現(xiàn)出極度角弓反張（伸展）姿勢(shì)

●腦型瘧患兒的腦脊液開放壓通常會(huì)升高（平均值160mm）。

●深呼吸（一般呼吸量增加，沒有肺實(shí)變跡象）是代謝性酸中毒的敏感性、特異性指征。

●灌注受損現(xiàn)象（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞2秒，四肢厥冷或脈搏微弱）很常見。10%兒童有中度低血壓（收縮壓70～80mmHg），但嚴(yán)重休克（收縮壓＜50mmHg）罕見（在重癥瘧疾病例中＜2%）。

●在重癥瘧疾中，白細(xì)胞增多并不罕見，不一定意味著有相關(guān)的細(xì)菌感染。成年人也是如此。

●5%～30%患腦型瘧的兒童有一些神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如小腦共濟(jì)失調(diào)、偏身輕癱、言語(yǔ)障礙、皮質(zhì)盲、行為障礙、張力減退或全身痙攣。癲癇作為一種后遺癥，發(fā)病率高達(dá)10%，通常在發(fā)病幾周或幾個(gè)月后才表現(xiàn)出來。

治療

●應(yīng)急措施，包括驚厥處理。

-有些抽搐會(huì)自發(fā)地消退（5分鐘內(nèi)），因此除了支持治療（ABC方法）外不需要額外治療。建立靜脈通路并準(zhǔn)備藥物，最常用的是地西泮；新一代苯二氮類藥物（例如咪達(dá)唑侖，勞拉西泮）的呼吸抑制發(fā)生率較低。

-給予地西泮后觀察10分鐘。如果抽搐持續(xù)，則給予第二劑治療。12小時(shí)內(nèi)不要重復(fù)給藥兩次以上。地西泮肌內(nèi)注射吸收差，應(yīng)靜脈或直腸給藥。

-如果在兩劑地西泮之后抽搐仍持續(xù)，唯一可行是給予負(fù)荷劑量的苯妥英鈉或苯巴比妥（見第11頁(yè)）。觀察是否出現(xiàn)呼吸抑制，如果出現(xiàn)，提供通氣支持。

●不建議使用地西泮或任何其他抗驚厥藥預(yù)防熱性驚厥。

●患有腦型瘧的兒童也可能患有貧血、呼吸窘迫（酸中毒）和低血糖，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)處理。

-檢查并治療低血糖和缺氧（PaO₂＜90%）。長(zhǎng)時(shí)間抽搐時(shí)如果沒有血氧儀，仍應(yīng)繼續(xù)給氧。