瘧疾的診斷

臨床診斷

無論在流行區(qū)或非流行區(qū)，瘧疾臨床診斷最重要的因素就是高度警覺性。由于疾病分布不均，即使在瘧疾流行地區(qū)，有提示暴露的居住史和旅行史信息也是十分重要的。此外，不能忽視誘發(fā)瘧疾的可能性（通過輸血或使用受污染的針頭感染）。

重癥瘧疾癥狀與瘧疾流行地區(qū)其他許多常見疾病的癥狀相似，其中最重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥、重癥肺炎、傷寒，其他需鑒別診斷的包括流感、登革熱、蟲媒病毒感染、肝炎、鉤端螺旋體病、回歸熱、出血熱、立克次體感染、胃腸炎、非洲錐蟲病等疾病。

對于兒童，瘧疾引起的驚厥需與高熱驚厥相鑒別。高熱驚厥所致的昏迷持續(xù)時間通常不超過半小時，盡管有些患兒驚厥發(fā)作持續(xù)60分鐘才完全恢復(fù)意識。

重癥惡性瘧的病原學(xué)診斷

顯微鏡檢查是瘧原蟲診斷的金標準和首選方法。幾乎所有瘧疾患者的厚血膜和薄血膜上都能檢出瘧原蟲，對于低原蟲密度血癥者，厚血膜的靈敏度比薄血膜更高（圖1和圖2）。診所或病房旁的一個小房間就能為顯微鏡檢查所需的設(shè)備和儀器提供足夠的空間，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員可就地進行血涂片鏡檢，這樣可以減少血標本必須送至一個距離很遠的實驗室進行檢測所導(dǎo)致的延誤。通常患者外周血中瘧原蟲密度越高，就越有可能出現(xiàn)或發(fā)展成重癥瘧疾，尤其是在“無免疫”患者中。然而，由于重癥惡性瘧患者體內(nèi)的瘧原蟲通常黏附在毛細血管和小靜脈血管上（因此外周血涂片上無法檢出），患者會出現(xiàn)重癥瘧疾指征但外周血原蟲密度卻極低的情況。在無法使用顯微鏡的情況下，應(yīng)采用瘧疾快速診斷試劑盒（RDT）進行檢測。檢測HRP2抗原的RDT可用于檢測近期接受過抗瘧治療的患者和血涂片鏡檢結(jié)果暫時為陰性的瘧疾患者。患者的血涂片中未檢出瘧原蟲而在尸檢中發(fā)現(xiàn)有嚴重的惡性瘧原蟲感染病理組織的情況幾乎不存在。如果血涂片和RDT檢測均是陰性，則患者感染瘧疾的可能性非常小，應(yīng)尋找并治療其他致病原因。為了監(jiān)測瘧原蟲對抗瘧藥物的治療反應(yīng)，在治療最初2～3天內(nèi)頻繁地監(jiān)測瘧原蟲密度（如12小時監(jiān)測1次）是非常重要的，這在對青蒿素逐漸耐藥的東南亞地區(qū)尤為重要。

圖1　姬姆薩染色厚血膜中的瘧原蟲種鑒定

圖2　姬姆薩染色薄、厚血膜中惡性瘧原蟲的不同發(fā)育階段

由于PfHRP2抗原在瘧原蟲被清除4周后仍可呈陽性，因此檢測該抗原的RDT不能用于藥物的療效評估。目前市售的RDT無一可判斷原蟲密度或蟲期，而這些信息是監(jiān)測重癥瘧疾患者治療效果的重要指標（見附錄3）。

重癥間日瘧和重癥諾氏瘧的病原學(xué)診斷

臨床上，顯微鏡檢查是實驗室診斷瘧原蟲及蟲種鑒別的金標準。目前現(xiàn)有的RDT檢測間日瘧原蟲的靈敏度比檢測惡性瘧原蟲略低。由于諾氏瘧原蟲的形態(tài)與三日瘧原蟲相似，僅憑顯微鏡檢測不足以診斷諾氏瘧原蟲，血涂片上出現(xiàn)形態(tài)類似三日瘧原蟲的高原蟲密度（原蟲密度＞0.5%）表現(xiàn)應(yīng)視作諾氏瘧進行治療，采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）可確認是否為諾氏瘧原蟲感染，但不能延緩治療。

重癥瘧疾的血液和生化結(jié)果

重癥瘧疾患者是正色素性正細胞性貧血，程度可能會很嚴重（血紅蛋白濃度＜5g/dl或者紅細胞體積分數(shù)（血細胞比容）＜15%）；患者通常會出現(xiàn)血小板減少癥（＜100 000/μl），有時血小板計數(shù)會非常低（＜20 000/μl），非常嚴重者會出現(xiàn)多形核白細胞增多癥。血清或血漿中的尿素氮、肌酐、膽紅素、肝臟和肌酶類的濃度（如氨基轉(zhuǎn)移酶、5′-核苷酸酶、肌酸磷酸激酶）可能會升高，但是肝臟酶類升高的水平遠低于急性病毒性肝炎。重癥患者通常會出現(xiàn)酸中毒，血漿pH和碳酸氫鹽濃度降低，可能會發(fā)生電解質(zhì)紊亂（鈉、鉀、氯化物、鈣和磷酸鹽）。