第二章　常見重癥疾病的藥物治療及藥學監護

第一節　急性心力衰竭

急性心力衰竭是指心力衰竭癥狀和體征迅速發生或惡化。臨床上以急性左心衰竭最為常見，而急性右心衰竭較少見。急性左心衰竭是指急性發作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環壓力突然升高、周圍循環阻力增加，從而引起肺循環充血而出現的急性肺淤血、肺水腫，以及伴有組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。

一、急性心力衰竭概述

急性心力衰竭的常見病因包括慢性心力衰竭急性加重；急性心肌壞死和/或損傷，如廣泛AMI、重癥心肌炎；急性血流動力學障礙。ICU收治的患者中，急性心力衰竭往往繼發于原發疾病，以急性血流動力學障礙為主要原因，因此積極治療原發病是ICU急性心力衰竭的重要治療措施。

急性心力衰竭發作迅速，可以在幾分鐘到幾小時（如AMI引起的急性心力衰竭）或數天至數周內惡化。患者的癥狀也可有所不同，從呼吸困難、外周性水腫加重到威脅生命的肺水腫或心源性休克均可出現。急性心力衰竭的癥狀也可因不同的病因和伴隨的臨床情況而不同。

1. 基礎心血管疾病的病史和表現

大多數患者有各種心臟疾病史，存在引起急性心力衰竭的各種病因。老年人中的主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，年輕人中多有風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。

2. 早期表現

原來心功能正常的患者出現原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低，以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期的征兆。繼續發展可出現勞力性呼吸困難，夜間陣發性呼吸困難、不能平臥等。檢查可發現左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、P₂亢進、兩肺尤其肺底部有濕啰音，還可有干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。

3. 急性肺水腫

起病急驟，病情可迅速發展至危重狀態。突發嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/min；頻繁咳嗽并咳出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。

4. 心源性休克

①持續性低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，且持續30分鐘以上，需要循環支持；②血流動力學障礙：肺毛細血管楔壓≥18mmHg，心臟指數≤2.2L/（min·m²）（有循環支持時）或1.8L/（min·m²）（無循環支持時）。

5. 組織低灌注狀態

可有皮膚濕冷、蒼白和發紺，尿量顯著減少（＜30ml/h），甚至無尿；意識障礙；代謝性酸中毒。

二、急性心力衰竭的治療

（一）治療目標與流程

改善急性心力衰竭的癥狀，穩定血流動力學狀態，維護重要臟器功能，避免急性心力衰竭復發，改善遠期預后。急性心力衰竭的處理流程見圖2-1。

（二）藥物治療

1. 基礎治療

阿片類藥物如嗎啡可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦。此類藥物也被認為是血管擴張藥，降低前負荷，也可減少交感神經興奮。主要應用品種為嗎啡注射液，應用時應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續低血壓、休克、意識障礙、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等的患者禁用。洋地黃類藥物能輕度增加心排血量、降低左心室充盈壓和改善癥狀。伴快速心室率房顫患者可應用毛花苷丙0.2～0.4mg緩慢靜脈注射，2～4小時可再用0.2mg。

2. 利尿藥

（1）袢利尿藥的應用指征和作用機制：

適用于急性心力衰竭伴肺循環和/或體循環明顯淤血以及容量負荷過重的患者。袢利尿藥如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應用可在短時間內迅速降低容量負荷，應首選，及早應用。臨床上利尿藥的應用十分普遍，但尚無評估療效的大樣本隨機對照試驗。

（2）袢利尿藥的種類和用法：

常用呋塞米，宜先靜脈注射20～40mg，繼以5～40mg/h靜脈滴注，其總劑量在起初6小時內不超過80mg，起初24小時內不超過160mg。也可應用托拉塞米10～20mg靜脈注射。如果平時袢利尿藥治療，最初靜脈劑量應等于或超過長期每日所用劑量。袢利尿藥的劑量過大可出現一過性腎功能不全。

（3）托伐普坦：

推薦用于充血性心力衰竭、常規利尿藥治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者，可顯著改善充血相關癥狀，且無明顯的短期和長期不良反應。對心力衰竭伴低鈉的患者能降低心血管病所致的病死率。建議劑量自7.5～15.0mg/d開始，療效欠佳者逐漸加量至30mg/d。

圖2-1　急性心力衰竭的處理流程

（4）利尿藥反應不佳或利尿藥抵抗：

輕度心力衰竭患者使用小劑量利尿藥即反應良好，隨著心力衰竭進展，利尿藥反應逐漸不佳。心力衰竭進展和惡化時常需要加大利尿藥的劑量，最終大劑量也無反應，即出現利尿藥抵抗。此時，可嘗試以下方法：①增加利尿藥的劑量。可在嚴密監測腎功能和電解質的情況下根據臨床情況增加劑量，應用過程中應監測尿量，并根據尿量和癥狀的改善狀況調整劑量。②靜脈推注聯合持續靜脈滴注。靜脈持續和多次應用可避免因為利尿藥濃度下降引起的水鈉重吸收。③2種及2種以上利尿藥聯合使用。臨床研究表明，低劑量聯合應用的療效優于單一利尿藥的大劑量，且不良反應更少。聯合應用利尿藥僅適合短期應用，并需要更嚴密監測，以避免低鉀血癥、腎功能不全和低血容量。也可加用托伐普坦。④應用增加腎血流的藥物，如奈西立肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確。⑤糾正低氧、酸中毒、低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。

3. 血管擴張藥

（1）應用指征：

此類藥物可用于急性心力衰竭早期階段。收縮壓水平是評估此類藥物是否適宜的重要指標。收縮壓＞110mmHg者通常可安全使用；收縮壓在90～110mmHg者應謹慎使用；收縮壓＜90mmHg者禁用。

（2）主要作用機制：

可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負荷，但并無證據表明可改善預后。

（3）種類與用法：

主要有硝酸酯類、硝普鈉和人腦利鈉肽等，不推薦應用CCB類。血管擴張藥應用過程中要密切監測血壓，根據血壓調整合適的維持劑量。各種血管擴張藥的特點及劑量見表2-1。

表2-1　血管擴張藥的特點及劑量比較

（4）注意事項：

下列情況禁用血管擴張藥，包括收縮壓＜90mmHg，或持續低血壓伴癥狀，尤其是腎功能不全患者，以避免重要臟器灌注減少；嚴重阻塞性心瓣膜疾病，如主動脈瓣狹窄或梗阻性肥厚型心肌病，有可能出現顯著低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應用，有可能造成心排血量降低。

4. 正性肌力藥

（1）應用指征和作用機制：

適用于低心排血量綜合征，如伴有癥狀性低血壓（≤85mmHg）或CO降低伴循環淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應。

（2）種類與用法：

見表2-2。

表2-2　正性肌力藥的特點及劑量比較

（3）注意事項：

急性心力衰竭患者應用此類藥物需要全面權衡利弊。血壓降低伴低心排血量或低灌注時應盡早使用，而當器官灌注恢復和/或循環淤血減輕時應盡快停用。使用劑量及靜脈滴注速度應根據患者的臨床反應個體化調整。此類藥物在治療的同時也可能誘發一些不良的病理生理反應，甚至導致心肌損傷和靶器官損害。用藥期間應持續心電、血壓監測。血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心力衰竭患者不宜使用。

5. 血管收縮藥

對外周動脈有顯著縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，多用于盡管應用正性肌力藥仍出現心源性休克，或合并顯著低血壓狀態時。這些藥物可以使血液重新分配至重要臟器，收縮外周血管并提高血壓，但以增加左心室后負荷為代價。這些藥物具有正性肌力活性，也有類似于正性肌力藥的不良反應。

三、急性心力衰竭的藥學監護

（一）利尿藥

利尿藥能夠促進尿鈉的排泄，消除水鈉潴留，有效緩解心力衰竭患者的呼吸困難及水腫，改善心功能。利尿藥是唯一能充分控制和有效消除體液潴留的藥物，恰當使用利尿藥是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關鍵和基礎。如利尿藥不足造成體液潴留，會降低患者對ACEI的反應，增加使用β受體拮抗劑的風險。此外，不恰當地大劑量使用利尿藥則會導致血容量不足，發生低血壓、腎功能不全、電解質紊亂。

利尿藥導致的低鉀血癥和低鎂血癥是心力衰竭患者發生嚴重心律失常的常見原因。低鈉血癥時應注意區別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿藥抵抗處理。低鈉血癥合并容量不足時可考慮停用利尿藥。低鈉血癥合并容量過多時應限制液體入量，考慮托伐普坦、正性肌力藥及超濾治療。

在開始利尿藥治療或增加劑量時易發生低血壓。出現低血壓時，應區分容量不足和心力衰竭惡化。利尿藥治療中可出現腎功能損害，可能的原因包括：①利尿藥的不良反應；②心力衰竭惡化、腎臟低灌注和腎靜脈充血；③容量不足；④合用某些腎毒性藥物，影響利尿藥的藥效且導致腎功能損害和腎灌注下降。

（二）洋地黃類藥物

洋地黃類藥物主要應用于急性心力衰竭伴快速心室率的患者，首選地高辛或毛花苷C靜脈注射，其中地高辛應用最為廣泛。

如果根據血清藥物濃度調整至合適的劑量，地高辛的不良反應很少。地高辛不降低血壓，不影響腎功能和電解質，可與其他抗心力衰竭藥聯用。但禁用于病態竇房結綜合征、二度及以上房室傳導阻滯以及未置入永久起搏器的患者；AMI急性期（＜24小時）患者，尤其是伴進行性心肌缺血者；預激房室旁路伴心房顫動或心房撲動的患者；梗阻性肥厚型心肌病患者。

地高辛的常用維持劑量為0.125～0.25mg/d，老年患者或腎功能受損者的劑量減半，甚至更少。應注意監測地高辛的不良反應及血藥濃度，建議地高辛的血藥濃度維持在0.5～1.0ng/ml。影響地高辛血藥濃度的因素包括劑量、年齡、性別（女性應用應更謹慎）、體重、腎功能、應用利尿藥、聯用其他可影響地高辛血藥濃度的藥物（如胺碘酮）等。

地高辛的不良反應主要見于大劑量時，包括心律失常、胃腸道反應、神經精神癥狀等。不良反應常見于血藥濃度＞2.0ng/ml時，也見于藥物濃度較低時，如低血鉀、低血鎂、心肌缺血、高血鈣等。當血清地高辛的藥物濃度升高時，應了解血樣采集時間，采樣時間在末次服藥6小時內，其檢測值反映地高辛的分布相，該值升高未必提示地高辛中毒。如血樣采集時間在末次服藥8小時以后，建議減少地高辛的劑量。

除上述藥物治療過程中的藥學監護外，臨床藥師還應注意心力衰竭患者應避免使用或慎用的藥物，包括α受體拮抗劑、抗心律失常藥，尤其是Ⅰ類抗心律失常藥、除氨氯地平和非洛地平外的CCB類（負性肌力作用）。