患者，男性，25歲。因“發(fā)熱伴四肢無力、意識障礙1個月余”于2014年12月12日收入院。

現(xiàn)病史：患者于2014年11月5日著涼后發(fā)熱，體溫最高達39℃，不伴咳嗽、咳痰，次日出現(xiàn)周身皮疹，前胸及后背多發(fā)，無明顯瘙癢及疼痛，予降溫對癥治療后，體溫正常，皮疹減輕。1周后出現(xiàn)排尿困難，并再次發(fā)熱，體溫波動于38～39℃，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院留置導(dǎo)尿管。11月13日患者出現(xiàn)四肢無力，雙下肢為主。11月14日出現(xiàn)呼吸困難，予緊急氣管插管上呼吸機，此后病情逐漸加重，11月20日出現(xiàn)意識障礙，并逐漸加重至昏迷?；颊哂谕庠鹤≡褐委?，先后予更昔洛韋抗病毒（劑量及療程不詳）、血漿置換（2014年11月18日）、丙種球蛋白（2014年11月15日至20日，療程5天，劑量不詳）、甲潑尼龍沖擊治療（2014年11月21日至12月10日，起始劑量1g/d，每3日減半至60mg/d）?；颊哂?014年12月4日意識逐漸好轉(zhuǎn)，可自主呼吸，能間斷脫機，但四肢仍無自主活動，為求進一步診治轉(zhuǎn)入我科。

既往史：既往體健，否認自身免疫性疾病史。

個人史：無特殊。

家族史：否認家族性遺傳病史。

體格檢查：T 38℃，P 128次/min，R 20次/min，BP 127/87mmHg。氣管切開，留置鼻飼管和導(dǎo)尿管。形體消瘦，前胸及后背多發(fā)散在暗紅色皮疹。胸廓活動度低，咳嗽力弱，雙肺可聞及濕啰音，其余內(nèi)科查體未見異常。?？撇轶w：神志清楚，言語不能（氣管切開），雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3mm，對光反射靈敏。雙眼球各方向活動充分，無復(fù)視及眼震。雙側(cè)額紋及鼻唇溝對稱。四肢肌力0級，四肢肌張力減低，雙側(cè)腱反射未引出，雙側(cè)病理征未引出。深、淺感覺查體不合作。頸軟，Kernig征（?）。

化驗檢查：血腫瘤標(biāo)志物均正常。甲狀腺功能未見異常。自身免疫抗體全套均為陰性。

輔助檢查（外院）：

2014年11月21日腰穿：腦脊液壓力240mmH ₂O，WBC 96/mm ³，單核細胞55%；蛋白1.07g/L（正常范圍：0.15～0.45g/L），糖和氯化物正常。11月13日肌電圖檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，F(xiàn)波出現(xiàn)率低。12月10日頭顱MRI：腦內(nèi)白質(zhì)廣泛脫髓鞘改變（圖6-1）。12月12日胸部X線：左側(cè)大量胸腔積液，左肺大片狀實變影。

意識障礙伴四肢無力待查

急性播散性腦脊髓炎可能性大

2014年12月15日腰穿：壓力145mmH ₂O，WBC 6/mm ³，RBC 12/mm ³，蛋白正常，糖2.2mmol/L（正常范圍：2.5～4.4mmol/L），氯化物 114mmol/L（正常范圍：120～130mmol/L）；血及 CSF寡克隆區(qū)帶（OB）（?），IgG 指數(shù) 0.86（正常范圍：< 0.85），血髓鞘堿性蛋白（MBP）6.04μg/L（正常范圍：< 2.5μg/L），CSF 髓鞘堿性蛋白（MBP）7.82μg/L（正常范圍：< 3.5μg/L），IgG鞘內(nèi)合成率3.63mg/24h（正常范圍：< 7.0mg/24h）。CSF細菌、真菌、隱球菌、結(jié)核桿菌涂片及培養(yǎng)均陰性。腦脊液病毒抗體（?）。血腺病毒7型抗體IgM（+），余病毒抗體陰性。血自身免疫抗體（?）。血水通道蛋白抗體（?）。

2014年12月18日頭顱MRI：延髓、腦橋、雙側(cè)橋臂、雙側(cè)腦室周圍及大腦皮質(zhì)下白質(zhì)可見廣泛對稱性長T ₁、長T ₂異常信號，增強掃描未見明顯強化（圖6-2）。

入院后急予呼吸機輔助呼吸，加強痰液引流，先后予頭孢米諾、頭孢哌酮舒巴坦靜脈點滴治療肺部感染，阿昔洛韋0.5g/次，每8小時1次，靜脈滴注，潑尼松繼續(xù)30mg/d，并加強對癥營養(yǎng)支持治療。

病史特點：①青年男性，急性病程。發(fā)熱、尿便障礙、四肢無力、意識障礙為主要表現(xiàn)，免疫治療有效。②查體：神清，氣管切開呼吸機輔助呼吸，腦神經(jīng)未見異常，四肢肌張力低，四肢肌力0級，腱反射對稱低，雙側(cè)病理征陰性。胸廓活動度低，咳嗽力弱。③腰穿：壓力高，以單核細胞為主的白細胞增多，蛋白中度升高，糖及氯化物正常。④頭顱MRI示腦白質(zhì)廣泛長T _1、 長T ₂ 異常信號，考慮脫髓鞘病變。⑤肌電圖檢查F波出現(xiàn)率低。

定位診斷：四肢肌張力低，肌力下降，腱反射未引出，病理征陰性，定位于下運動神經(jīng)元病變；排尿障礙，定位于脊髓排尿中樞；病程中有意識障礙，定位于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或雙側(cè)半球。綜上定位于大腦、腦干、脊髓及周圍神經(jīng)。

定性診斷：青年男性，有感冒前驅(qū)病史，急性發(fā)病，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為以廣泛腦白質(zhì)、腦干、脊髓和周圍神經(jīng)受累，腦脊液白細胞中度增多，以單核細胞為主，蛋白中度升高，糖和氯化物正常，考慮為免疫介導(dǎo)的神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變，以急性播散性腦脊髓炎（acute?disseminated?encephalomyelitis，ADEM）可能性大，同時累及神經(jīng)根，免疫治療有效也支持此診斷。ADEM為一種免疫介導(dǎo)的，以腦和脊髓白質(zhì)脫髓鞘為主的疾病，與病毒感染、疫苗接種關(guān)系較大。患者病情及影像學(xué)的表現(xiàn)更像急性壞死性出血性腦脊髓炎（急性出血性白質(zhì)腦炎），但CSF紅、白細胞數(shù)都不夠多。此外，還應(yīng)進一步尋找脊髓受累的證據(jù)。

鑒別診斷：多發(fā)性硬化（multiple?sclerosis，MS），Marburg變異型，即瘤樣MS，該病以腦白質(zhì)脫髓鞘為主要表現(xiàn)，病灶比較大，病變不像ADEM廣泛彌漫，有開環(huán)狀強化。一般MS少見意識障礙，復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，而ADEM可以合并意識障礙，多為單相病程，重型病死率較高。

2014年12月19日頸椎MRI：C ₁～C ₇節(jié)段脊髓內(nèi)長節(jié)段等或長T ₁、長T ₂異常信號（圖6-3）；增強掃描未見強化。12月23日胸椎MRI：T ₃～T ₁₀節(jié)段脊髓內(nèi)長節(jié)段等或長T ₁、長T ₂異常信號（圖6-4）；增強掃描未見強化。

2014年12月31日肌電圖：針極肌電圖所見符合神經(jīng)源性病變，四肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，F(xiàn)波未引出，根性可能性大。住院期間繼續(xù)口服潑尼松30mg/d，患者四肢無力逐漸好轉(zhuǎn)。2015年1月10日查體：雙上肢遠端肌力3 ⁺級，雙下肢遠端肌力2級，近端肌力1級。1月11日下午6：50，患者無明顯誘因突發(fā)四肢抽搐，雙眼向上凝視，呼之不應(yīng)，持續(xù)約1分鐘后抽搐停止，考慮癥狀性癲癇。復(fù)查頭顱MRI見腦白質(zhì)脫髓鞘較前好轉(zhuǎn)，為預(yù)防病情波動再次予甲潑尼龍500mg/次，每日1次靜脈滴注，共5天，后改為潑尼松30mg/d口服，同時予苯妥英鈉100mg/次，每日3次口服?；颊呶丛侔l(fā)作抽搐，四肢無力及呼吸力弱亦逐漸好轉(zhuǎn)，于2015年1月19日拔出氣管套管。之后進行肢體康復(fù)訓(xùn)練，病情逐漸好轉(zhuǎn)。

2015年2月13日出院。出院時能自行進食，不需他人攙扶下可行走300m，排尿困難有所減輕，但有尿不盡感。出院查體：神清語利，雙上肢肌力5級，左下肢近端肌力4級，右下肢近端肌力3級，雙側(cè)遠端肌力5級，雙下肢腱反射亢進（+++），踝陣攣（+），雙側(cè)Babinski征（+）。

出院后激素逐漸減量，每2周減1片直至停用。患者四肢肌力繼續(xù)改善，排尿費力感逐漸減輕。生氣后癲癇發(fā)作2次，化驗發(fā)現(xiàn)苯妥英鈉濃度偏低，調(diào)整劑量后未再發(fā)作。

出院后1年5個月（2016年7月）門診復(fù)查，行走如常，但不能快跑，不能長時間憋尿。查體：神清，語利，腦神經(jīng)未見異常，高級皮質(zhì)功能正常，四肢肌力5級，雙下肢肌張力稍高，腱反射亢進，雙側(cè)病理征陽性，深、淺感覺無異常。復(fù)查頭顱MRI示雙側(cè)半球及腦干白質(zhì)病灶明顯減少，左側(cè)半球病變基本消失，增強掃描未見強化；腦白質(zhì)輕度萎縮性改變。頸椎及胸椎MRI脊髓內(nèi)病變消失。（圖6-5）

急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）

急性播散性腦脊髓炎（ADEM）是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫鞘性疾病，以腦和脊髓白質(zhì)受累為主要表現(xiàn)，亦可累及視神經(jīng)。病理學(xué)特征為靜脈血管周圍炎癥細胞浸潤及神經(jīng)纖維脫髓鞘改變。發(fā)病率0.3/10萬～0.6/10萬，多發(fā)于兒童和青壯年，男性略多于女性。冬春季節(jié)高發(fā)，常繼發(fā)于呼吸道或胃腸道病毒感染、疫苗接種后，50%～85% ADEM在發(fā)病前有病毒感染或疫苗接種史，平均潛伏期是4～12天。發(fā)生在疫苗接種后的稱為接種后腦脊髓炎，發(fā)生在感染性疾病后的稱為感染后腦脊髓炎，無明顯誘因的稱為特發(fā)性腦脊髓炎。該病起病急，病情進展迅速，一般2～5天達到高峰，如不及時診斷治療，多數(shù)會留有后遺癥，甚至死亡。因此早期診斷、早期治療尤為重要。本例患者存在明顯前驅(qū)呼吸道病毒感染病史。

目前病因尚不明確，病前多有疫苗接種史或感染史，鑒于病變區(qū)域無病原體檢出，目前普遍認為本病是由于自身免疫損傷所致，可能是由于某些病原體的氨基酸序列和人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘蛋白的氨基酸序列結(jié)構(gòu)相似。當(dāng)病原體感染人體激活T細胞免疫后，機體產(chǎn)生的抗體與中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘發(fā)生交叉反應(yīng)，導(dǎo)致髓鞘破壞。但仍有部分病例病前無明確誘因，推測可能存在隱源性感染，因此不能因缺乏前驅(qū)感染癥狀或接種史而否認ADEM的診斷。

ADEM廣泛累積于包括大腦、小腦、腦干、脊髓在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且近年來大量報道證實有周圍神經(jīng)損害，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。往往首發(fā)非特異性癥狀，如頭痛、易激惹、嗜睡、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，繼而出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀。根據(jù)受累部位的不同，ADEM有如下表現(xiàn)：單側(cè)或雙側(cè)錐體束征（60%～95%）、急性偏癱（76%）、共濟失調(diào)（18%～65%）、腦神經(jīng)麻痹（22%～45%）、癲癇（13%～35%）、偏身感覺障礙（2%～3%）等，腦干受累時會有11%～16%患者出現(xiàn)呼吸衰竭。上述癥狀均合并不同程度的意識障礙，嚴重程度從嗜睡到昏迷不等。雖然ADEM臨床癥狀較重，但多數(shù)患者可完全治愈。

最為嚴重的ADEM是急性出血性白質(zhì)腦炎（acute hemorrhagic leukoencephalitis，AHLE），主要表現(xiàn)為快速進展的CNS白質(zhì)出血性脫髓鞘，頭顱CT或MRI發(fā)現(xiàn)以大腦白質(zhì)受累為主的多發(fā)病灶，伴點狀或片狀出血，尤以磁敏感加權(quán)成像（SWI）顯示無移位髓內(nèi)靜脈伴點狀出血可作為一種獨特的AHLE早期診斷線索。該病致死率很高，幸存者后遺癥明顯，死亡原因為嚴重的腦水腫和顱內(nèi)壓升高。本例患者雖早期臨床癥狀嚴重，但影像學(xué)尤其SWI無出血表現(xiàn)，激素治療反應(yīng)好，且沒有明顯后遺癥，不支持AHLE診斷。ADEM時周圍神經(jīng)系統(tǒng)（peripheral nervous system，PNS）也可同時受累，表現(xiàn)為急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病。PNS多與中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）同時受累，或CNS首先受累，間隔很短時間后出現(xiàn)PNS受累。PNS的髓鞘和軸索受累比例相當(dāng)。本例患者入院后的體征存在下運動神經(jīng)元受累表現(xiàn)，肌電圖發(fā)現(xiàn)F波出現(xiàn)率低，提示合并周圍神經(jīng)受累。

MRI檢查對ADEM診斷至關(guān)重要。頭顱MRI T ₂加權(quán)成像及液體衰減反轉(zhuǎn)回波成像（FLAIR）表現(xiàn)為在大腦白質(zhì)、灰白質(zhì)交界區(qū)、小腦、腦干及脊髓多發(fā)、不對稱的大面積高信號改變，邊緣不清。深部灰質(zhì)也常常受累（40%～60%），且常為雙側(cè)性的，但皮質(zhì)受累少見。與多發(fā)性硬化（MS）相比，近皮質(zhì)、側(cè)腦室旁腦白質(zhì)和胼胝體病變發(fā)生率較低。ADEM起病時MRI可以正常，5～7天后病灶迅速出現(xiàn)并逐漸擴大，伴強化，是否出現(xiàn)強化與炎癥時期相關(guān)。強化類型包括環(huán)形強化、結(jié)節(jié)狀強化、線狀或點狀強化。腦脊膜卻少見強化。脊髓病變主要累及胸髓，為長節(jié)段、腫脹病灶，可伴有不同程度的強化。病灶強化一般會持續(xù)2個月左右。

腦脊液檢查：壓力輕到中度升高，白細胞可輕度升高，以淋巴細胞為主，蛋白水平輕度升高，但25%～33%的患者CSF無異常。與MS相比，ADEM的CSF白細胞水平更高，一般超過50/mm ³，蛋白水平較高，提示血腦屏障的破壞更嚴重。ADEM的IgG合成率不高，寡克隆區(qū)帶也不常見（0%～29%），而且也是短暫性的，這點與MS不同。ADEM的鞘內(nèi)存在Th1和Th2活化，伴隨鞘內(nèi)相關(guān)細胞因子和趨化因子的產(chǎn)生。

長期以來ADEM沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準，2012年國際兒童MS研究小組提出了針對兒童的ADEM診斷標(biāo)準如下：①首次發(fā)作的多灶性臨床中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件，病因可能是炎性脫髓鞘；②伴有不能用發(fā)熱解釋的腦病樣癥狀；③急性期存在典型腦部MRI病灶：彌漫性邊界不清的直徑大于1～2cm的大病灶，主要累及腦白質(zhì)的等或長T ₁、長T ₂異常病灶，也可累及丘腦或基底節(jié)的深部灰質(zhì)；④發(fā)病3個月或更長時間沒有出現(xiàn)新的臨床癥狀和MRI病灶。要求具備以上所有特點方可符合典型ADEM的診斷。

本例患者青年男性，平素健康；起病急，病情進展快，有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀；1周后出現(xiàn)排尿困難，隨后出現(xiàn)四肢無力、呼吸困難及意識障礙等腦和脊髓受累癥狀；MRI提示雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)下白質(zhì)、腦干及上胸段脊髓多發(fā)斑片狀長或等T ₁、長T ₂異常信號，F(xiàn)LAIR高信號，顱內(nèi)病灶直徑> 2cm；腦脊液壓力240mmH ₂O，白細胞96/mm ³，單核細胞55%，蛋白明顯升高，糖和氯化物正常，OB陰性；皮質(zhì)類固醇治療有效，恢復(fù)較好，MRI未見腦壞死病灶。以上特點支持ADEM的診斷。

ADEM沒有特異性生物學(xué)標(biāo)志物，需排除其他類似疾病方可診斷。臨床上與病毒性腦炎及經(jīng)典MS首次發(fā)作仍難以鑒別，MRI檢查可為大多數(shù)患者提供有價值的鑒別證據(jù)。①單純皰疹病毒性腦炎：病變主要發(fā)生在顳葉、島葉、額葉眶面，并累及灰質(zhì)，ADEM病變主要發(fā)生在皮質(zhì)下腦白質(zhì)。兩者均可出現(xiàn)意識障礙，但病毒性腦炎意識障礙出現(xiàn)早，而ADEM首先出現(xiàn)癱瘓、尿便障礙和共濟失調(diào)等局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本例患者起病時有高熱，腰穿壓力較高，白細胞數(shù)偏高，當(dāng)?shù)卦紤]病毒性腦炎。但患者以脊髓受累起病，隨后出現(xiàn)腦部癥狀，MRI提示顱腦和脊髓廣泛病變，肌電圖有周圍神經(jīng)受累，且抗病毒治療無效，不支持病毒性腦炎。②ADEM與MS均為中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病，二者的關(guān)系尚不明確，又因兩者均缺乏特異性診斷標(biāo)準，不典型或復(fù)發(fā)型病例可造成診斷上的困難。但ADEM多見于兒童，發(fā)病前多有誘因，為單時相，少有復(fù)發(fā)；彌漫性腦損害的癥狀明顯，如發(fā)熱、有腦膜刺激征、癲癇、失語和腦病表現(xiàn)等；MRI示病變廣泛，可出現(xiàn)大腦、小腦、腦干、脊髓甚至深部灰質(zhì)如基底節(jié)、丘腦病灶，特別是丘腦是否受累可作為鑒別ADEM和MS的重要依據(jù)。③自身免疫性腦炎：為亞急性病程，往往累及灰質(zhì)，影像學(xué)檢查結(jié)果對診斷有幫助，相應(yīng)的抗體陽性可以確診。

ADEM急性期治療首選類固醇皮質(zhì)激素，它可減少CNS的炎癥反應(yīng)，促進臨床好轉(zhuǎn)。皮質(zhì)類固醇一般選用激素沖擊療法，即甲潑尼龍1g/d，靜脈滴注，連用3～5d，繼而換為潑尼松1～2mg/（kg·d），口服，連續(xù)1～2周，隨后在2～6周逐漸減量，減量過程不能太快，維持用藥的時間最好不短于12周，否則可能會引起ADEM的復(fù)發(fā)。對緩解不明顯或早期復(fù)發(fā)的患者可予第二次激素沖擊治療。丙種球蛋白（IVIg）靜脈滴注或血漿交換是二線治療，適用于激素治療有禁忌、無反應(yīng)或病情進行性加重的患者。丙種球蛋白的用法是0.4g/（kg·d），連用5d。血漿置換有時用于重癥患者，標(biāo)準療法是隔日血漿交換，1∶1交換，治療5～7次。大多數(shù)ADEM對皮質(zhì)類固醇反應(yīng)良好，但對合并CNS和PNS損害者效果略差，有效率不到40%，對這類患者再予IVIg可能有半數(shù)患者有效。對于多次復(fù)發(fā)或持續(xù)進展的ADEM也可以考慮免疫抑制劑治療，包括環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤，但有效性尚不確定。

45%～65% ADEM患者預(yù)后良好，15%～30%遺留中重度功能障礙，病死率為0～15%。年齡大、起病殘疾程度重、血腦屏障破壞明顯、脊髓和PNS受累較重者預(yù)后較差。ADEM復(fù)發(fā)率為24%～30%，男性、年齡大、同時合并CNS和PNS受累者更易復(fù)發(fā)。

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